• Author / Uploaded
• Mile JT

Citation preview

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA

Apellidos y Nombres: Valerio Cotrina, Valeria Guadalupe Fecha de nacimiento: 12/12/14

HC: 1396880

Dirección: Av. Celestino zapota nº 174 – Chimbote Madre: Lubby Cotrina Garcia; estudios de superior completa Padre: Edwin Valerio Chang; estudios de superior incompleto Fecha de ingreso a emergencia: 12/01/15 Fecha de ingreso a hospitalización: 05/02/15 (Medicina C) Tiempo de enfermedad: 1 mes y 23 días Inicio: insidioso Curso: progresivo

ANTECEDENTES FISIOLOGICOS- PRENATALES Nº de gestación: 5

C.P.N. Si

Eventualidad en el embarazo 1er. Trimestre: niega ITU, niega hiperémesis gravídica 2do. Trimestre: niega ITU 3er. Trimestre: niega preeclampsia

ANTECEDENTES NATALES Parto: distócico – sufrimiento Atención: institucional - hospital regional de Chimbote Peso al nacer: 3730gr Apgar: al 1: 3 a los 5: 7 Talla:

cm

Alta: madre, bb permanece hospitalizado Complicaciones: si (sufrimiento fetal)

ANTECEDENTES POSTNATALES Alimentación: LM Exclusiva (lactancia materna por sonda) Inmunizaciones: paciente no cuenta con ninguna vacuna, ni al nacimiento.

RELATO CRONOLOGICO Lactante mujer de 1 mes y 23 días, que permanece hospitalizada en el hospital regional de Chimbote con el diagnostico de asfixia perinatal hipoxia isquémica, convulsión neonatal + sepsis neonatal, probable síndrome biomorfico, con tubo endotraquial y ventilación mecánica. Es traído a emergencia del INSN para el manejo multidisciplinario (referencia no coordinada). En emergencia se evalúa, no presenta ventilación no espontanea por lo cual requiere ventilación mecánica de emergencia. Se le realizo traqueotomía el día viernes 30/01/15, pasando luego a observación de emergencia

SOCIOECONOMICOS Vivienda: material de ladrillo; nº de habitaciones: 03; nº de personas habitantes: 05 personas. Servicio: luz (si); agua (si); desagüe (si) Animales domésticos (si) cuyes EPIDEMIOLOGICOS: ningún contacto con TBC; permanencia intrahospitalaria desde el nacimiento. EXAMEN FISICO: Peso: 3900gr

fecha: 05/02/15

hora: 12:00pm

PC. 37.5cm

Talla: 52cm FR: 56 resp/min

tº axilar: 37.2ºc

PA: 93/57mmhg

sat. o2 95%

FC: 147 lat/min

EXAMEN GENERAL: ECTOSCOPIA: Paciente despierta, fascias inexpresiva, portadora de tubo endotraquial unido a tubo en T y soporte de oxígeno. Piel y fanelas: tibias, húmedas, elásticas, llenado capilar + 2” TCSC: bien distribuido Sistema linfático: no adenopatías Sistemaoseomioarticular (SOMA): rangos articulares conservados excepto e MMII Extremidades: móviles, pie equino varo derecho, hipotonía.

EXAMEN REGIONAL: Cabeza: cráneo Ojos: isocoricos, reactiva a la luz Nariz: normal Oro faringe: no congestiva Maxilo-facial: micrognatia Cuello: cilíndrico, no móvil Tórax: móvil a la respiración, respiración toraco abdominal, MV, pasa por ambos campos pulmonares. Aparato respiratorio. MV: PASA POR AMBOS HEMITORAX Aparato cardiovascular: LC de buena intensidad IMPRESIÓN DIAGNOSTICA Diagnostico principal: -

Infección de vías urinarias Sd. Dismorfico Epilepsia Portador de tubo endotraquial

Diagnostico secundarios: -

Encefalopatía post isquémica Pie bot derecho Sepsis probable remitida micrognatia

Diagnostico nutricional: -

distrofias

PATOLOGICOS: Enfermedades anteriores: -

Hospitalizado desde el nacimiento hasta el momento por asfixia neonatal, convulsión neonatal. Convulsión neonatal Síndrome de aspiración meconial Sepsis neonatal probable Pie batt derecho Estasia renal

Intervenciones quirúrgicas -

Niega cirugías Procedimiento: traqueotomía

Alergias/ reacciones adversas a medicamentos/ transfusiones/ accidentes: -

Niega alergia medicamentosas Transfusiones sanguíneas (1 paquete globular) Niega accidentes

FAMILIARES: Padre: 40 años, aparentemente sano Madre: 36 años, aparentemente sana Hermanos: varón de 19 años sano; mujer de 9 años sana; varón de 3 años sano.