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HISTORIA CLINICA DENTAL A. ANAMNESIS

N°: Grado: Situación: (A)(R)(D) Parentesco: Unidad:

FILIACION: Nombre y Apellidos: ____________________________________________ Edad: ____ Sexo: (M)(F) DNI: __________ CIP: _________ Estado Civil:(S)(C)(V)(D) Lugar de Nacimiento: _______________ Fecha de Nacimiento:_____________ Grado de Instrucción: _____________ Religión:___________ Domicilio: Actual__________________________ Procedencia: __________ Ocupación _________ NOMBRE DEL PADRE, MADRE O APODERADO ________________________________________ DNI: ___________ Telf/Cel: _________________ Correo Electrónico: ________________________ ANTECEDENTES Antecedentes Generales: RAM ( )_______ Lidocaína ( ) Tabaco ( ) Alcohol ( ) OTROS _________ Antecedentes Fisiológicos: Sed_________ Apetito_________ Deposición _________ Micción _______ Antecedentes Inmunológicos: AR ( ) LES ( ) VIH ( ) OTROS _______________________________ Antecedentes Patológicos: HTA ( ) DM ( ) IAM ( ) Anemia ( ) Asma ( ) TBC ( ) OTROS ________ Antecedentes Familiares: HTA ( ) DM ( ) IAM ( ) Anemia ( ) Asma ( ) TBC ( ) OTROS _________ Antecedentes Epidemiológicos: Dengue____ Fiebre Amarilla____ ITS_______OTROS ___________ Antecedentes Ocupacionales: Stress ( ) Trauma acústico ( ) Mercurialismo ( ) OTROS __________ Antecedentes farmacológicos: ________________________________________________________ Especificación de Antecedentes: ______________________________________________________ _________________________________________________________________________________ ENFERMEDAD ACTUAL Fecha: __________ Hora de Atención: ____________ Motivo de la Consulta: __________________ ___________________________________________ Tiempo de la Enfermedad: _______________ Síntomas Principales: _______________________________________________________________ Relato Cronológico: ________________________________________________________________ Funciones Biológicas: ______________________________________________________________

B. EXAMEN CLINICO Estado General: ___________________________________________________________________ Signo vitales: PA: ________ PESO: _________ TALLA: ________ Tº: ________ FC: _______ FR: ________ EVALUACION ODONTOLOGICA Examen Extraoral: _________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ Examen Intraoral: __________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

Riesgo Estomatológico: _____________________________________________________________

C. PLAN DE TRABAJO: Modelo de estudio ( ) Registro fotográfico ( ) OTRO: _____________ D. EXAMENES AUXILIARES E INTERCONSULTAS EN HISTORIA CLINICA Examines Auxiliares: _______________________________________________________________ Interconsulta: _____________________________________________________________________ E. DIAGNOSTICO: Presuntivo: ______________________________________________________________________ CIE 10: _________________________________________________________________________ Definitivo: _______________________________________________________________________ CIE 10: _________________________________________________________________________ F. PRONÓSTICO: Favorable: _______________________________________________________________________ Reservado: _______________________________________________________________________ Desfavorable: _____________________________________________________________________ G. PLAN DE TRATAMIENTO: __________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Procedimiento realizado:____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Nombre del Medicamento

Presentación

Dosis

Frecuencia

Vías De Administración

Medidas generales _________________________________________________________________

Nombre del Profesional: ________________________________________ Firma: _______________

Sello

FICHA DE SEGUIMIENTO FECHA

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

MATERIALES

N° HC: OPERADOR

PA: FC: T:

PA: FC: T: PA: FC: T: PA: FC: T: PA: FC: T: PA: FC: T: PA: FC: T: PA: FC: T: PA: FC: T: PA: FC: T: PA: FC: T: PA: FC: T:

H. INDICACION DE ALTA BASICA Fecha de Alta Odontológica: _______________________ Nombre del Profesional: ________________________________________ Firma: _______________

Sello

CONSENTIMIENTO INFORMADO ODONTOLÓGICO Yo, ……………………………………………………….… autorizo al ……………………………….. …………..………………………………………….… con registro profesional ……………………… a realizarme ……………………………………………………………………………………………… El diagnóstico que se me ha dado es:…………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………… Por lo que el tratamiento consistirá en: ……………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………… Los beneficios del procedimiento son: …………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………... y mi negación al tratamiento traen consecuencia como: ………………………………………………………………… ……………………………………………………………………….……………………………..……….. Existen riesgos que pueden surgir en el curso del tratamiento como: ……………………………… ……………………………….……………………………………………………………………………… (NO) (SI) Autorizo para obtener fotografías, videos o registros gráficos en el pre – intra y pos – operatorio y para difundir resultados en Revistas Médicas y/o ámbitos científicos. Existe la posibilidad de revocar este consentimiento en cualquier momento del tratamiento, asumiendo las consecuencias de cualquier naturaleza que de ello puedan derivarse. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado, por tanto, me comprometo a seguir todas las indicaciones y recomendaciones que me realicen por este tratamiento que por este medio acepto.

___________ de ______________ del 20__

_____________________________ FIRMA DEL OPERADOR

_____________________________ FIRMA DEL PACIENTE