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• Sofia Aguirre

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3.2.

DILIGENCIAMIENTO

DE

LA

HISTORIA

CLÍNICA

ODONTOLÓGICA 3.2.1.

Identificación del paciente.

En este aporte se

consignan los datos de identificación del paciente y la fecha en que se elaboró la historia. 3.2.1.1. Fecha. Anotar en números arábigos el día, mes y año en que se elaboró la historia. Siempre deben ser dos dígitos. Ejemplo:

la historia se abrió el 7 de febrero de 1996, se

anotaría: Día:

07

Mes:

02

Año:

96

3.2.1.2. Nombre. Se anotará el nombre completo del usuario y el primero y segundo apellido o el apellido de casada. 3.2.1.3. registro

Registro. del

Anotar en forma clara el número del

usuario,

tomado

directamente

del

carné

correspondiente. 3.2.1.4.

Edad.

Anotar en números arábigos la edad del

paciente, en años cumplidos. Si es menor de 10 años, utilizar dos dígitos. Ejemplo: 06. 3.2.1.5.

Parentesco.

Colocar si el paciente es empleado

trabajador, jubilado, pensionado o beneficiario, según sea el caso. 3.2.1.6.

Teléfono.

Anotar el número telefónico del paciente

en el espacio correspondiente.

Si es empleado o trabajador,

colocar el número telefónico de la residencia y el de la oficina, identificando a cada uno de ellos. 3.2.1.7.

Dependencia.

Cuando se trata de empleados o

trabajadores, en el espacio correspondiente escribir en cuál dependencia labora el paciente. En los demás casos colocar la palabra ninguna. 3.2.2. Odontograma. Se debe diligenciar en forma completa de acuerdo con la siguiente simbología:

Símbo

Condiciones

Color

lo

= _X I

 S S

Se

deben

Caries o recurrencia Obturado Corona completa Necesita corona Prótesis existente Extracción indicada Sin erupcionar Perdido Necesita endodoncia Con tratamiento conductos Necesita sellantes Tiene sellantes

utilizar

los

colores

de

Rojo Azul Azul Rojo Azul Rojo Azul Azul Rojo Azul Rojo Azul

establecidos

para

su

diligenciamiento, sólo se utilizarán lápices, nunca bolígrafo. 3.2.3. Antecedentes médicos. En la casilla correspondiente se colocará una X si el paciente ha presentado o no una de las siguientes patologías: 

Problemas cardíacas



Alergias



Hemofilia



Fiebre reumática



Diabetes



Variaciones en la presión arterial

En caso de presentar el paciente uno o varios antecedentes médicos positivos, se debe ampliar la información anotándola en otros, indicando allí la droga que le están suministrando, el

tiempo de evolución, si está o no controlando, y todos los datos que se consideren pertinentes. 3.2.4. Antecedentes anestésicos. Colocar en este espacio si el paciente ha presentado reacciones adversos con la aplicación de cualquier solución anestésica.

En caso de no

haber presentado ninguna reacción anormal colocar la palabra ninguna. 3.2.5.

Higiene oral.

Marcar con una X en la casilla

correspondiente, si el paciente presenta buena, mala o regular higiene oral, según el concepto subjetivo del profesional. 3.2.6. Otros. Después de realizar el examen estomatológico al paciente, anotar en este espacio los hallazgos clínicos realizados, como serían:

lesiones de tejidos blandos, con su

correspondiente descripción; prótesis existentes y su estado; radiografías tomadas al paciente y los hallazgos en ellas encontrados, entre otros. En caso de no existir ningún hallazgo se debe escribir la palabra ninguno. 3.2.7. Consultas y tratamiento. 3.2.7.1. Fecha. Registrar en números arábigos el año, mes y día en que se brinda la atención al paciente. 3.2.7.2.

Diente.

Anotar en este espacio el o los dientes

tratados, de acuerdo con la nomenclatura del odontograma. Si se realiza una obturación, se deben identificar la o las superficies

tratadas,

de

acuerdo

correspondiente (M - D - O - I - V - L).

a

la

nomenclatura

Si es una zona, se identifica la estructura correspondiente. Ejemplo: dorso de lengua, piso de boca, paladar duro. 3.2.7.3. Operación ejecutada. Describir en forma precisa los procedimientos realizados.

Si el paciente no cumplió la cita, o la canceló, esto debe constar en este espacio.

Si no se pudo atender, también se debe

anotar, describiendo la causa de no atención. 3.2.7.4.

Odontólogo.

Colocar en este espacio la firma del

odontólogo que brindó la atención. 3.3. OBSERVACIONES GENERALES 

Toda

la

historia

clínica

debe

ser

completamente

diligenciada. 

El diligenciamiento debe hacerse con letra clara, legible, de modo que permita su fácil lectura.



El diligenciamiento se debe realizar con tinta. utilizarán

lápices

de

color

azul

y

rojo

Sólo se para

el

diligenciamiento del odontograma. 

Para el correcto diligenciamiento del odontograma, sólo será válida la simbología que se encuentra en este instructivo.



No se deben dejar renglones en blanco por ningún motivo.

El formato de la actual Historia Clínica Odontológica del Departamento Médico de las Empresas Públicas de Medellín, se encuentra como

Anexo F.