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• daisy eliza taday

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Historia Clínica Multimodal Adolescentes

Maribel López

Fecha DATOS GENERALES Nombres y Apellidos Edad Domicilio Referido por Acompañante

Día

Mes

Parentesco

Año Teléfonos

Sexo

M

F

Edad

MOTIVO DE CONSULTA a) Descripción de la naturaleza del problema y su duración por los padres o tutores

b) Descripción de la naturaleza del problema y su duración por el adolescente

c)Descripción del motivo de consulta

DESENCADENANTES DEL EPISODIO ACTUAL Padres o Tutores a) Datos Madre

Edad

Profesión

Ocupaci ón Padre Edad Profesión Ocupaci ón Tutor Edad Profesión Ocupaci ón b)¿Cuándo comenzó este problema? (Si es posible, citar fechas)

c) ¿A qué atribuye ese problema? ¿Cuál cree que es la causa del mismo?

d) Tache el número que mejor describa la severidad del problema 1 Levemente 2. Moderadamente 3. Muy . inquietante severo severo 4 Extremadamente 5. Totalmente . severo incapacitante e ¿Ocurrió algún evento o circunstancia cuando iniciaron los No ) problemas?

Sí

Descríbalo

f) Describa las conductas o comportamientos después que se iniciaron los problemas

g) Dígame cómo ha intentado solucionar este problema y cuáles han sido los resultados

Adolescente a)

¿Cuándo comenzó este problema? (Si es posible, citar fechas)

b) ¿Por qué crees que sucede eso? ¿Cuál crees que es la causa?

c) Dime el número que mejor describa la severidad del problema 1 Levemente 2. Moderadamente 3. Muy . inquietante severo severo 4 Extremadamente 5. Totalmente . severo incapacitante d ¿Ocurrió algún evento o circunstancia cuando iniciaron los No ) problemas?

Sí

Descríbelo

e) ¿Cómo te comportas después que se iniciaron los problemas? ¿Qué cosas haces? ¿Y qué sucede?

f) ¿Has intentado solucionar por ti mismo este problema? ¿Cómo? ¿Cuáles han sido los resultados?

ANTECEDENTES PERSONALES Padres o Tutores PRENATALES a Cantidad de partos anteriores ) Parto fue Inducido Cesárea

Abortos

No

Normal Término Prematuro Posmaduro ¿Hubo complicaciones durante el parto? Explique Neonato

b) Datos sobre la concepción del neonato Edad de la madre Edad del padre

Sí

Inducido

Espontáneo

Murió al nacer o poco después

Alimentación de la madre Control prenatal Sí Frecuencia Mensual Otro (especifique) No ¿Por qué? Hijo (a) fue: Planificado y deseado No planificado, pero deseadoNo deseado ¿Sufrió traumatismos? No Sí ¿Cuáles?

c) Durante el embarazo, ¿Tuvo alguna de estas complicaciones? Baja presión Malestar matutino sanguínea severo Hipertensión Anemia Infecciones vaginales Sangrado en el primer o segundo trimestre Placenta previa Anormalidades fetales Intervalo corto entre embarazos Incompetencia cervical (dilatación cérvix, expulsión niño) Estrés laboral, físico y psicosocialIngesta de alcohol, tabaco y otras sustancias Factor RH Mala incompatible nutrición Rubéola, sarampión Deficiencia de progesterona Irritabilidad uterina Poco apoyo conyugal Diabetes Violencia intrafamiliar Depresión Problemas económicos Otro (especifique) PERINATALES a Características y duración del ) trabajo de parto b ¿Hubo complicaciones durante la extracción del ) bebé? c Color Peso ) d ¿Tuvo alguna de estas ) complicaciones? Necesitó reanimación Uso de fórceps Anoxia Otro (especifique) e Datos sobre la ) alimentación Seno y fórmula

Tiempo

Talla

Convulsione s Infección Ictericia

No

Sí

¿Cuáles?

Respiró y lloró al nacer

Hipoglicemi a Anemia Hipertensión craneal

Seno materno Tiempo (solo) Edad en que dejó biberón

Inicio del destete y dieta utilizada POSTNATALES a ¿Ameritó el bebé estar en ) incubadora? ¿Por qué? b ¿Después del parto se sintió triste ) o decaída?

No No

Sí ¿Cuánto tiempo? Sí ¿Cuánto tiempo?

Sí

No

c ¿El bebé tuvo alguna de estas ) complicaciones? Hipotiroidismo Traumatismos craneales Intolerancia a lactosa

Convulsione s Meningitis/meningoencef alitis Mala nutrición

Enfermedades (especifique) DESARROLLO PSICOMOTOR a) ¿A qué edad pudo el niño (a) realizar las siguientes actividades? Sostén encefálico Rueda o gira Agarra objetos Sedestación (ayuda) Sedestación (solo) Gateo De pie, agarrado de Agarrar con pulgar e algo índice Mantenerse de pie, Caminar solo bien Subir/bajar escaleras ( sin alternar (alternando pies) pies) Brincar en un pie Brincar en dos pies Control de esfínteres

Cirugí as Infecciones

DESARROLLO DEL LENGUAJE a) ¿A qué edad pudo el niño (a) realizar las siguientes actividades? Balbuceo Monosílabo s Lenguaje Comprensión de cosas fluido abstractas DESARROLLO SOCIO-AFECTIVO a Describa como era la reacción de su ) después de cumplir 14 meses Ante ausencia de Normal padres Inquieto Ante personas extrañas

Sonrie Temor

Frases de 3 palabras

hijo (a) en las siguientes circunstancias, Muy ansioso A gusto Angustiad o Curiosida d

Espasmo de sollozo Berrinche cuando regresan Cautela y recelo Llora mucho

ESTADO SOMÁTICO a ) b )

¿Cómo es la salud de su Buena hijo (a)? ¿Qué enfermedades ha padecido? Asma Eccema Cefaleas Otitis

Regular

Anginas

Se enferma mucho

Dolores abdominales Alopecia Migraña Cólicos Neumonía Diabete Rubéola, s sarampión Pica Vómitos Anorexia Rumiación Bulimia Encopresis/Enuresi s c) ¿Durante su infancia tuvo alguno de estos comportamientos por un período prolongado? Fobia Depresió Aislamien Absorto Apático Irritable Fatiga n to do Dilalia Disfonía Tics Tartamude Farfulle Insomnio Retraí z o do Pesadillas Terror nocturno Se pasa durmiendo la mayor parte del día No soporta estar Hace rituales para Si se interrumpe se sucio acostarse irrita y enoja No soporta estar solo Chuparse el dedo Dice frases negativas sobre sí mismo No mira a los ojos Olfatea las cosas Retraso en control de esfínteres/habla No soporta estar solo Chuparse el dedo Dice frases negativas sobre sí mismo Miente Roba Agresivo con otros Agresivo contra sí mismo No puede Inquietud motora Dificultad para seguir concentrarse instrucciones Ambidiestr Lateralidad cruzada Torpeza de o movimientos Adolescente a) Dime cuáles de estos términos se aplicaron a tu infancia Mojar la Problemas médicos Problemas

cama Infancia feliz Problemas emocionales y de conducta Problemas escolares

Depresión Abuso sexual Tartamude z Comer tiza, tierra, etc. Sonambulismo Otro (especifique) No Sí ¿Cuál?

Miedos a animales o lugares Chuparse el dedo Abuso de alcohol b) ¿Padeces alguna enfermedad actualmente? c ¿Eres alérgico a algo? N Sí ¿Cuál? ) o d) ¿Tomas algún No Sí ¿Cuál? medicamento? f) ¿Has recibido alguna vez tratamiento psicológico o psiquiátrico? Causa Tratamiento Duración

legales Abuso de drogas Terrores nocturnos Comerse las uñas Retraído, aislado Pesadillas

No

Sí

g) ¿Tuviste en tu infancia problemas con: (Explíquelos) Sueño Alimentación Molestias o dolores corporales h)Hábitos / Consumos ¿Cómo es tu sueño? Normal Inquiet Imsomn o io ¿Cuántas horas ¿Duermes duermes? siesta? ¿Cómo es tu alimentación? ¿Cuántas comidas por día haces con tu familia? ¿Consumes Tabaco Edad inicio ? Alcohol Edad inicio Otra Edad inicio sustancia i) Ginecológico Urológico Menarqui Edad Fecha última (D/M/A) a inicio Ciclo Regular Irregul Dismenorre ar a ¿Tuviste información o fue un choque emocional para ti? ¿Padedes malestar durante este perídodo?

¿Afecta tu estado de ánimo?

No

No

Sí

Sí

Otro Sí

No

Comidas/dí a Frecuencia Frecuencia Frecuencia

No conoce

¿Cuáles ?

¿En qué forma?

¿Presentas alguna secreción que consideres anormal?

¿Has Embaraz tenido: os Espermaq Edad inicio uia (D/M/A) ¿Tuviste información o fue un choque emocional para ti?

No

Sí

Abortos

¿Presentas alguna secreción que consideres anormal?

Descríbela

Hijos No conoce

No

Sí

Descríbela

VALORACION DEL SOPORTE SOCIO-FAMILIAR a) ¿Cómo reacciona tu familia tus problemas? ¿Cuál es su comportamiento?

b)¿Cómo te sientes con esas manifestaciones?

c)¿Cómo describes tu relación con: Padre Madre Hermano Hermana Abuelo Abuela Familiares Amigos

a)

¿Cómo reaccionan tus amigos ante sus problemas? ¿Cuál es su comportamiento?

b)¿Cómo te sientes con esas manifestaciones?

c) ¿Qué palabras utilizan sus amigos para describirte a ti y a tu comportamiento?

d) ¿Haces amigos Sí No ¿Por qué? fácilmente? ¿Conservas la amistad? Sí No ¿Por qué? e) Marque el grado de conformidad que siente en situaciones sociales Muy relajado (a) Relativamente incómodo (a) Relativamente Muy ansioso(a) cómodo (a) f) ¿Cómo expresas tus sentimientos, opiniones y deseos a otras personas? Directa y No suelo expresarme bien adecuadamente Indirectamente No los digo g) ¿Tienes uno o más amigos con los que te sientas cómodo (a) compartiendo tus pensamientos y sentimientos más íntimos?

Sí

No¿Por qué?

h) ¿Cuándo estas con tus amigos y familia cómo te sientes? Amigos Aceptado Ignorado Rechazado No sé Familia Aceptado Ignorado Rechazado No sé j) Completa las siguientes frases con el primer pensamiento que te llegue a la mente * Una de las formas en que la gente me lastima es * Puedo fastidiar a alguien a través de * Una madre debería * Un padre debería * Un verdadero amigo debería ANTECEDENTES FAMILIARES a) ¿Tienes hermanos? No Sí Hermanos Hermanas b Lugar que ocupas entre Primero Segundo Tercero Cuarto ) hermanos c) Dime las enfermedades o trastornos que padezcan o hayan padecido padre, madre, abuelos Diabetes Asma Cánc Depresió Alergias Gota Hipertensi er n ón Tiroides Renale Próstata Cefaleas Glaucom Epilepsia Alcoholism s a o Falcemia Sorder Tartamud Retraso Fobias Ansiedad Esquizofre a o nia Tabaco Drogas Infeccion Ansiedad Obesida Alzheime Sonambuli es d r smo Otro (especifique) d) ¿Quién te Madre Padre Abuelos Madre y crió? abuelos Madre y padrastro Padre y madrastra Otro (especifique)

e ¿Con quién ) convives? Ambos padres Madre Padre Madre y padrastro Padre y madrastra Hermanos Hermanas Abuelos

En la casa En la casa En la casa En la casa En la casa En la casa En la casa En la casa

En la misma habitación

Comparte la cama

En la misma habitación

Comparte la cama

En la misma habitación

Comparte la cama

En la misma habitación

Comparte la cama

En la misma habitación

Comparte la cama

En la misma habitación

Comparte la cama

En la misma habitación

Comparte la cama

En la misma habitación

Comparte la cama

e) ¿Con quién convives? (continuación) Comparte la cama Pareja En la casa En la misma habitación Comparte la cama Hijo (a) En la casa En la misma habitación Otro (especifique) f) Descríbeme cómo es tu casa (distribución de habitaciones, baño, etc.)

g)

¿Cuál es la percepción que tienes sobre la relación con tu familia? Buena Regular Mala No hay relación ¿Cómo te hace sentir eso? Sí h) ¿Ves frecuentemente a tus padres discutir o pelear? No

i) Para ti quién es tu modelo a seguir, la persona con la que te identificas más (Referente adulto) Madre Padre Otro familiar (especifique) Amigo (fuera del hogar) (especificar) EDUCACIÓN/OCUPACIÓN a) ¿Estudias? Sí Nivel

No ¿Por qué?

Sin Primaria ecolarización Escuela/Universida d Años aprobados Problemas en la No Sí Causa escuela Violencia No Sí Causa escolar Deserción No Sí Causa Educación no No Sí ¿Cuál? formal ¿Cómo dicen tus maestros que te comportas en

Secundaria Técnico

Años repetidos

el salón de clases?

En relación a tus estudios, qué es lo que más te Gusta Disgusta b) Trabajo Trabaja Busca 1a vez No y no Pasantía por busca Desocupado No trabaja y no estudia Edad inicio de Horas/Seman trabajo a Razón de Económic Autnomía Me gusta trabajo a Tipo de trabajo PERFIL MULTIMODAL

Universit ario

Trabaja y estudia Dias/semana Otra

ÁREA COGNITIVA a)

¿Cómo describes tu temperamento?

b) Dime cuales consideras tus cualidades más: Positivas Negativas c)¿Cómo te sientes con tu cuerpo (imagen corporal)? Conforme Me agrada mucho No me Impide relación con los demás gusta Otro (especifique)

Me preocupa

d) ¿Tienes planes para tu futuro? Sí ¿Cuáles? No ¿Por qué? Confuso Explícate e) Díme cuál o cuáles de estos pensamientos se aplican a ti Soy un don nadie La vida es vacía No valgo nada, no me siento útil No hay nada que valga la pena La vida es un desperdicio Me da lo mismo estar vivo que muerto Evitaría tomar las medidas necesarias para salvarme la vida Las razones para vivir o morir me son indiferentes f) Dime el número que más refleje tu manera de pensar, según la siguiente escala: 1. Total desacuerdo - 2. Desacuerdo - 3. Neutral - 4. Acuerdo - 5. Total acuerdo * No debo proporcionar información personal * Soy víctima de las circunstancias * Mi vida está controlada por fuerzas externas * No merezco ser feliz * Es mi responsablidad hacer felices a otros g) Por favor responde si has tenido alguna de estas situaciones ¿Ha sentido que su mente o cuerpo estaban siendo controlados de alguna manera en contra de su voluntad? ¿Ha creído que otras personas quieren hacerle daño o apresarle porque usted posee secretos especiales? Le ocurren cosas extrañas, raras o muy peculiares Ha visto u oído cosas que los demás no podían ver ni oir Hay temporadas en las que se siente más animado de lo normal Hay ocasiones en que se siente muy irritable o cansado la mayor parte del tiempo, sin ninguna razón Ha habido días en que siente al mismo tiempo nervioso, ansioso, tenso, sin una razón especial Ha tenido que ir a distinto médicos por problema físicos, sin que éstos encuentren la causa Ha perdido mucho peso por una dieta voluntaria, que la gente empieza a preocuparse por su salud Come con voracidad, rápido, hasta el punto de sentir náuseas Ha sentido que ha sido acosado, tratado injustamente o discriminado Tiene la sensación de que las demás personas no son como usted Los demás piensan que tiene ideas extrañas Le incomoda ser observado por un grupo de personas Tiene que ejecutar acciones en contra de lo que quiere h)¿Cuáles son sus sueños y fantasías? Agradables Desagradables i) De las siguientes cualidades, dime cómo te consideras a sí mismo

Fuerte Admirable El "alma" de la fiesta Descontento Justo, recto Distante Desamparado

Satisfago mis necesidades Extraordinario Inepto

Necesito apoyo de los demás Sociable Inadecuado

Maltratado Nervioso Introvertido Vacío

Escrupuloso Rechazado por otros Complaciente Sin sentido en mi vida

i) De las siguientes cualidades, dime cómo te consideras a sí mismo (continaución) Inseguro No sabe quién es No tiene metas, proyecto de vida Envidiado por Perjudicado por las intenciones de los otros otros Dominante Maravilloso Seductor Encantador Retraído No me importan los sentimientos de los demás j) Dime las situaciones que se apliquen a ti Incapacidad para concentrarse Distraído Preocupado por comida/dieta Irritabilidad Uso de laxantes Píldoras de dieta Palpitaciones, pulso Tensión muscular Sudoración excesiva rápido Adormecimiento durante el día Pesadillas Comer en exceso Incapaz de relajarse Vomitar Ejercicio excesivo Sentimientos de Ensimisma Ojos llorosos culpa do Dolor de espalda Pérdida de la Escuchar voces conciencia Preocupación y Dolor de pecho Sensación de desmayo aprehensión No disfruta las cosas Melancolía Sin sentido del humor Problemas de Problemas Boca seca audición intencionales Problemas Negligencia, desinterés Pérdida de control estomacales Visión borrosa Mareo Nerviosismo, agitación Estado de ánimo activado, con Problemas de la piel Malestar estomacal energía Sueño sin descanso Dolor de cabeza Fatiga Disgusto al ser Espasmos musculares Tics tocado Entumecimiento Hormigueo Miedo a enloquecer o morir Sensación de parálsis, estando Ronquidos Dolor en las acostado articulaciones Correr riesgos Beber en exceso Explosiones temperamentales No conserva el Aislamient Problemas con la trabajo o alimentación Inmsomnio Fumar Conducta extravagante ÁREA AFECTIVA a) ¿Cuál es tu estado de ánimo más frecuente? Enojado Fastidiado Feliz Temeroso Excitado Infeliz Normal Fluctuante b) Dime cuáles de estos sentimientos afectivos predominan en ti Agresión, hostilidad, dureza, rechazo de ternura

Ansioso Contento Aterrorizad o Desanimado

Deprimido Aburrido Indiferente Tranquilo

Indiferencia, optimista, exhuberante

Dramático, llamativo, cambiante Irritación fácil, impaciencia, ansiedad Angustia, irritación, temor a las relaciones Apático, insensible, apagado Enfado, desconfianza hacia los demás c)Enlista tus cinco principales temores

Pacífico, tímido Solemne, serio, triste Indiferencia a las situaciones Desde la normalidad a la ira intensa, luego euforia (voluble, de un extremo a otro)

d) ¿En qué situaciones y actividades es más probable que pierdas el control de sus sentimientos, que te hagan sentir ira?

e) ¿Con cuáles personas es más probable que pierdas el control de tus sentimientos, que to hagan sentir enojado?

f) Describe una situación y actividad que te haga sentir calmado, relajado

g)

¿Con cuáles personas te sientes calmado, relajado?

h)Por favor completa las siguientes frases: Si pudiera decir como me siento ahora, diría que Una de las cosas por las que me siento orgulloso (a) Una de las cosas por las que me siento culpable es Me siento de lo más feliz cuando Una de las cosas que más triste me pone es Me enojo muchísimo cuando

i) Describe como expresas tus emociones más intensas y a quién Conductual Corporal * Enojo * Alegría * Tristeza * Ansieda d * Amor * Temor * Odio

A quien

ÁREA SOMÁTICA a ¿Tienes alguna preocupación acerca de ) tu salud?

No

Sí (Descríbela)

b) ¿Has tomado medicamentos, prescritos o no por un médico, en los últimos seis meses? ¿Cuáles?

c) ¿Practicas algún ejercicio físico? No ¿Por qué? Sí ¿Cuál? ¿Con qué frecuencia? d) ¿Practicas alguna actividad relajante? No ¿Por qué? Sí ¿Cuál? ¿Con qué frecuencia? e) ¿Tienes algún pasatiempo o actividad recreativa? No ¿Por qué?

No

Sí

Sí

¿Cuál? ¿Con qué frecuencia?

f) Horas por día utilizadas en Televisión Televisión Juegos virtuales

Computadora Computador Red Social a Otras actividades (incluso grupales) ¿Cuáles?

g) Sexualidad ¿Te han hablado o te hablan de sexo en tu hogar? No ¿Por qué? Sí ¿Qué información te dieron?

¿Tienes relaciones sexuales? No Sí Edad de inicio Voluntaria Bajo coerción Hetero Homo Ambas Pareja única Varias parejas ¿Experimentas alguna dificultad en tus relaciones sexuales? No Sí ¿Cuál? Uso método anticonceptivo (MAC) No Sí Edad de inicio Condón Diafragma Ritmo DIU Orales Inyecciones después ¿Te masturbas? No ¿Por qué? Sí ¿Experimentas ansiedad o culpa por eso?

Día

Dime cualquier preocupación de índole sexual que tengas y que no hayamos contemplado hasta ahora

ÁREA INTERPERSONAL Y CONDUCTUAL a Datos relativos a la pareja / cónyugue ) ¿Cuánto tiempo utilizaron para conocerse, antes de ser pareja/vivir juntos? ¿Cuánto tiempo llevan juntos como pareja? Edad Ocupación Describe la personalidad de su pareja

¿Hay o ha habido alguna clase de violencia entre ustedes?

b Dime una descripción de ti, según un ) * Amigo * Pareja * Alguien que no te quiera c ¿Te preocupa perder a alguien o ser rechazado ) por alguien?

d)¿Qué hábitos desearías * Aumentar * Disminuir

No

Sí (Descríbela)

No

Sí (Descríbela)

e) Actualmente ¿Cuáles son las actividades más Gratificantesreforzantes Desagradables-aversivas e) ¿Con quién te llevas (o relacionas) mejor? ¿Por qué crees que sucede esto?

f) ¿Con quién te llevas peor? ¿Por qué crees que sucede esto?