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• Paulo Vitor

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HISTORIA CLINICA DE PACIENTE EN CARDIOLOGIA FILIACION Nombre: Ángel Mendoza Barrio Edad: 82 años Sexo: masculino Lugar de nacimiento: Chuquisaca- Tolacasa-Padilla Residencia actual: 05/10/1936 Dirección actual: Santa Cruz- Provincia Cordillera- Comunidad Topera Estado civil: casado Grado de escolaridad: sin escolaridad Ocupación: desocupado (cuando le preguntamos a la familia dijeron que era agricultor) Religión: Católico Teléfono: 73138539 Carnet de identidad: 2826260 Datos obtenidos: hijo Grado de confiabilidad: confiable MOTIVO DE CONSULTA Alteración de la conciencia, hemiparesia, afasia. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD Cuadro clínico de aparentemente 3 días de evolución, caracterizado por presentar alteración de la conciencia acompañado de Hemiparesia braquio crural izquierda, además de afasia motora por lo que es llevado al hospital de Camiri el 12 de julio en el cual recibe hidratación y posteriormente es trasladado a emergencia en mal estado general (embolia), es valorado mediante estudios de laboratorio e imágenes y es internado en medicina interna. Al hospital de Camiri en el cual recibe hidratación y posteriormente es trasladado a emergencias en mal estado en general y es valorado mediante estudios de laboratorios e imágenes, y es internado en medicina interna. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS Dietas.- normocalorica, normoproteica Alcohol.- si, en ocasiones especiales Tabaco.- si Alergias.- no refiere Drogas.-no refiere Transfusiones.- un paquete globular hace varios años por un cuadro clínico de disentería en el cual fue hospitalizado en centro de salud. Inmunizaciones.Medicamentos.- enalapril 10mg de forma irregular

Hábitos higiénicos Diuresis.- debito urinario calculado a través de sonda Foley vesical Catarsis.ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS Enfermedades de infancia.- no recuerda Enfermedades de adolescencia.- no recuerda Enfermedad de adulto.Chagas.- no refiere VIH.- no refiere HTA.- si, diagnosticada hace años, medicada con PP Diabetes mellitus.- no refiere ANTECENDETES HOSPITALARIOS Clínicos.- hospitalizado hace 10 años por presentar Quirúrgicos.- no refiere Traumáticos.- no refiere ANTECEDENTES FAMILIARES Madre.- fallecida, causa desconocida Padre.- fallecido, causa desconocida AP. Paterno: Mendoza 56/591 No. cama:10

AP. Materno:Barrios

Nombres: Angel

No. DP. HC

ANTECEDENTES PSICOSOCIALES Pcte. vive en casa propia en companhia de su esposa, vivienda construida con material, piso de cemento, techo de calaminas; cuenta con 3 habitaciones, 1 banho, 1 cocina, ademas de servicios basicos de luz, agua potable. Pcte. depende economicamente de su renta dignidad y el aporte de su hijo quien colabora en el sustento de su casa generando recursos economicos bajos.

Anamnesis por sistemas S. Nervioso central: Hemiparesia S. cardiovascular: S. Respiratorio: sin peculiaridad S. Gastrointestinal: sin peculiaridad S. Genitourinario: sin pecularidad

S. Ganglionar: sin peculiaridad EXAMEN FISICO GENERAL Estado general: regular estado general Estado nutricional: regular Estado de conciencia: Posicion: Decubito dorsal Actitud: Pasivo Biotipo: Ectomorfo Facie: Alógica Piel y mucosas: semihidratadas SIGNOS VITALES Presión arterial: 90/55 mmHg Pulso: 63 lat/min Temperatura: Sat O2: 92%eneral EXAMEN FISICO SEGMENTARIO Cabeza Ojos: Simétricos con pupilas isocóricas fotorreactivas Con disminución visual de forma bilateral Nariz: Simétrica, mediana, normocrómica con tabique nasal centrado y fosas nasales permeables Oídos: Simétricos, con buena implantación, permeabilidad del conducto auditivo externo, audición conservada. Boca: Asimétrica con desviación de la comisura hacia el lado izquierdo. Mucosa oral semihidratadas y piezas dentarias incompletas. Cuello: Inspección: Centrado, simétrico, cilíndrico, movimientos de flexión extensión y rotación conservados. Palpación: Sin presencia de adenopatías, pulsos carotideos presentes y regulares. Percusión: Matidez en espacio supraclavicular conservado. Auscultación: Sonido laringotraqueal conservado Torax anterior Inspección: Simétrico Palpación: Percusión: Matidez de área cardiaca que se extiende desde el segundo espacio intercostal al borde superior del tercer cartílago costal derecho, luego se extiende l

cuarto espacio intercostal derecho y desde ahí al quinto espacio intercostal izquierdo Auscultación: Tonos cardiacos Tórax posterior Inspección: Simétrico, columna vertebral centralizada Palpación: Elasticidad y expansibilidad Conservada Percusión: Auscultación: Murmullo vesicular con disminución en campo pulmonar izquierdo Abdomen Inspección: Plano, ombligo centralizado Auscultación: Ruidos hidroaéreos normoactivos, positivos Palpación: Blando, depresible, no doloroso a la Palpación superficial y profunda Percusión: Matidez hepatica conservada, timpanismo gastrico conservada GENITOURINARIO Genitales externos característicos del genero masculino, puño percusión bilateral negativa EXTREMIDADES Tono y trofismo (Observado en HC) conservado en ambos miembros inferiores sin presencia de edemas. Miembros superiores con tono y trofismo conservado sin presencia de edemas, hemiplejía braquioradial izquierda. EXAMEN NEUROLOGICO Paciente en regular estado general, orientado en persona y espacio Glasgow: /15 (Incompleto) Respuesta Ocular: puntos Respuesta Verbal: puntos Respuesta Motora: puntos Pupilas isocóricas fotoreactivas SIGNOS MENINGEOS Kerning I y I: Brudzinsky: Rigidez de nuca:

PARES CRANELAES I Par Olfatorio: Conservado II Par Óptico: Disminución visual de forma bilateral III Par Motor Ocular Común: Conservado IV Par Troclear: Conservado V Par Trigémino: Conservado VI Par Motor Ocular Externo: Conservado VII Par Facial: VIII Par Vestíbulo-Coclear: Conservado IX Par Glosofaríngeo: Conservado X Par Neumogástrico/Vago: Conservado XI Par Espinal: Conservado XII Par Hipogloso: Conservado HIPOTESIS DIAGNOSTICA 1. Accidente Cerebro vascular isquémico, hemisferio derecho 2. Hipertensión arterial 3. Fibrilación auricular de adecuada respuesta ventricular