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EXPERIENCIAS DE LA PRÁCTICA

2004 1

Vargas-Daza Emma Rosa, 2Pacheco-Rodríguez Alicia

CASO CLINICO EN HISTERECTOMIA RADICAL Investigación en salud, agosto, año/vol., V, número 004

Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc 2004; 16(1): 37-44

CASO CLINICO: Paciente María Guadalupe de 39 años de edad de sexo femenino, estado civil casada con 2 hijos de 5 y 6 años de edad, con domicilio en Calle cedro MZA 13 lote 18 col. Lagunilla, vive en casa propia, de ocupación ama de casa, con escolaridad de secundaria terminada, religión católica, con antecedentes familiares de madre hipertensa, recibió tratamiento radiante completo por un carcinoma de cuello uterino localmente avanzado en la pelvis (estadio Ib). El tratamiento fue insuficientemente administrado por la concurrencia irregular de la paciente a las sesiones de radioterapia. Al cabo de un año, en un control rutinario, se diagnosticó la persistencia de la enfermedad. Un estudio tomográfico mostró la dilatación de ambos uréteres y pelvis renal, con compresión del parénquima renal. Los estudios de la función renal mostraron un marcado deterioro de la misma. En los días siguientes la paciente presentó un sangrado vaginal importante que cedió con maniobras de compresión, la paciente ingresó a las 20:00h en la unidad de cirugía de especialidades del Hospital General Regional de Cuba, para ser intervenida quirúrgicamente al día siguiente de histerectomía Radical. A su ingreso se encuentra consciente, hidratada, ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad, campos pulmonares con buena entrada y salida de aire, abdomen blando depresible, genitales íntegros, extremidades íntegras, sin edema con buen llenado capilar, con signos vitales dentro de lo normal. La paciente tiene como diagnóstico cáncer de cérvix y ha recibido tratamiento de quimioterapia y radioterapia antes de la intervención quirúrgica. En el momento del ingreso la temperatura es de 36.2, la tensión Arterial de 112/75., F.C. 93. Sin alergias conocidas. Tras el procedimiento de acogida se le canaliza una vía periférica, se le cursan las pruebas cruzadas y se le coloca una sonda vesical. El médico pauta que antes de subir a quirófano ha de realizarse profilaxis antibiótica con Amoxicilina/Ac. Clavulánico y premedicación anestésica con Diazepam de 5mg. VALORACIÓN A SU INGRESO AL EL AREA DE RECUPERACION Condiciones generales: Consciente, en posición decúbito lateral con palidez de tegumentos, en ayuno, refiere dolor en herida quirúrgica, con SV.: TA: 80/50, FC: 91; FR18, T:36.5, con venoclisis en MSI pasando solución de hemacel, con sonda Foley a derivación , sin datos de sangrado trasvaginal. Con las siguientes indicaciones medicas:

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Soluciones: Hemacel 500 ml carga rápida, solución hartman de 1000 p/4 hrs, solución mixta de 1000 p/8 hrs. Ceftazidima 1 GR IV, ketorolaco 30 mg IV. VALORACIÓN EN EL AREA DE RECUPERACION: Condiciones generales: María se encuentre consciente, en posición semifowler con palidez de tegumentos, tolerando dieta líquida, refiere dolor en herida quirúrgica, con SV.: TA: 100/70, FC: 91; FR: 22, T.:36.7, con venoclisis en MSI, su herida quirúrgica se encuentra limpia sin datos de infección, con sonda Foley a derivación, sin datos de sangrado trasvaginal. Con el siguiente tratamiento: Dieta líquida progresiva.CGE SVPT, solución glucosa al 5% de 1000 para 12 hrs, sol mixta de 1000ml para 12 hrs, Cefotaxima 1 g IV cada 8 hrs, Ketorolaco 30 mg IV cada 6 hrs, Metamizol 1 gr IV cada 6 hrs, Ranitidina 50 mg IV cada 12 hrs. VALORACIÓN DE CABEZA A PIES Aspecto General: Paciente de sexo femenino de 39 años de edad, se observa en posición semifowler, acostada, consiente, orientada en tiempo, lugar y persona, refiere dolor, con lipotomia, facies de angustia e inquietud, uñas cortas y limpias, cabello sin brillo, palidez cutánea acentuada, piel clara, hidratada, normotérmica, Tensión arterial: 100/60 mmHg, Pulso: 90 x’ Respiración: 22 x’ Temperatura: 36,5º C axilar. Cabeza: A la inspección normocefálica sin lesiones ni cicatrices, cabello negro, largos bien implantado, sucio y sin brillo, cuero cabelludo sin seborrea ni pediculosis. Piel: Se encuentra hidratada, con resequedad, con palidez de tegumentos. Ojos: A la inspección, simétricos, color negro, sin secreciones lagrimales, cejas simétricas, delineadas, bien pobladas, pupilas isocóricas. Nariz: A la inspección perfilada, simétrica, fosas nasales permeables sin presencia de secreción alguna. Boca: A la inspección grande, labios gruesos e hidratados, lengua móvil, húmeda, pálida, piezas dentales completas sin presencia de caries dental con ligera halitosis, encías normales.

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Oídos: A la inspección pabellón auricular simétrico, no se observa cerumen, ni secreción alguna. A la palpación pabellón auricular bien implantados sin presencia de anormalidad alguna, ni zonas dolorosas. Cuello: A la inspección corto, movimientos voluntarios, sin presencia de edema o lesiones ni cicatrices. Sin anomalías, ganglios no inflamados ni dolorosos. Uñas: Sin cambios en la coloración, integras, con textura lisa, buen llenado capilar, sin presencia de micosis. Tórax: Campos pulmonares sin estertores, buena simetría, se contrae con un poco de dificultad no es muy visible, buenos movimientos rítmicos. Abdomen: A la inspección globoso, con ligero tejido adiposo reseco, no flácido, buena coloración, con herida Qx por histerectomía suprapúbica no presenta datos de infección, a la palpación doloroso, a la auscultación ruidos peristálticos presentes. Sistema genitourinario: Sin alteraciones, labios mayores sucios con restos de sangre, sin mal olor.  Miembros torácicos: A la inspección simétricos, movimientos voluntarios ruidos cardiacos rítmicos de buena intensidad, campos pulmonares con buena entrada y salida de aire, en las manos no presenta edema, dedos de las manos completas , unas cortas y poco sucias, vía periférica vena permeable en mano izquierda y recibe hidratación parenteral. • Miembros pélvicos: A la inspección Con fuerza muscular, tamaño regular, resecos, sin mal olor, uñas con buen groso y color, limpias. VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES. I PATRON PERCERCION DE LA SALUD: La paciente refiere que en este momento considera su estado de salud como deficiente, sus hábitos higiénicos son adecuados, aseo personal diario, aunque en este momento en el hospital no le es posible bañarse por qué no tolera la actividad física, cambio de ropa diario. Sin antecedentes de adicciones. Dentro de los antecedentes patológicos hereditarios se encuentra madre con hipertensión arterial del padre niega enfermedades crónico degenerativas., niega .Procedimientos quirúrgicos anteriores 2 cesáreas.

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Actualmente fue sometida a una Histerectomía Radical, por presentar cáncer de cuello uterino. II PATRON NUTRICION METABOLICO: La paciente refiere que anteriormente en su casa su alimentación es equilibrada, consumo de frutas y verduras diarias, carne 3 veces a la semana, cereales y lácteos diarios, ingesta de agua de aproximadamente 2 litros al día, consumo ocasional de refresco. Su peso corporal es de 57.5 kg, su talla es de 1.51 cm. Actualmente en su estancia en el hospital, ha tolerado la dieta blanda. Como dato importante durante el postoperatorio presento una hemorragia que se controlo teniendo al final de la cirugía una perdida sanguínea de 2300ml, durante este tiempo se ingresaron un total de 3550ml de solución parenteral y se trasfundieron 3 paquetes eritrocitarios con un total de 827ml posteriormente se le siguió ingresando soluciones en el área de recuperación. Laboratorios del 25-03-10 Biometria Hematica. Eritrocitos 3.75, hemoglobina 11.4 gr/dl, hematocrito 34.1, leucocitos 11.8 mm3, neutrofilos 95, linfocitos 4, monocitos 0, eosinofilos 0, Basofilos 0, neutrofilos: 11.2, linfocitos 0.5, plaquetas 4.60. III PATRON ELIMINACION: La paciente refiere que actualmente no ha evacuado debido a que solo ha consumido algunos líquidos, presenta peristalsis y gases intestinales. Ha podido miccionar sin problema coloración amarillo claro drenando entre 600ml cada 4 horas aproximadamente. IV PATRON DE ACTIVIDAD EJERCICIO: Dentro de sus actividades de la vida diaria la paciente menciona que practica la caminata con su familia, su actividad en el hogar le permite estar siempre activa, dentro de su tiempo libre se dedica cocinar e ir a fiestas y atender a sus hijos. Actualmente la paciente refiere que se siente cansada y débil no ha tolerado la actividad ya que al incorporarse para poder caminar se hipotenso. V PATRON SUEÑO Y DESCANSO: La paciente menciona que duerme durante su estancia en el hospital le es imposible dormir y conciliar el sueño por lo menos 8 horas. V I PATRON COGNOSCITIVO- PERCEPTIVO: Dentro de este patrón la paciente menciona que no tiene problemas con algunos de sus sentidos ya que puede ver, escuchar, oír, tocar, degustar sin ningún problema, no tiene dificultades para concentrarse ni tampoco para memorizar .Se encuentra Rev Enferm Inst Mex Seguro Soc 2004; 16(1): 37-44

orientada en tiempo y espacio . Presenta dolor en la herida quirúrgica lo describe en la escala del 1 al 10 en el número 5 como un de dolor cólico, y lo refiere del lado derecho al movimiento. VII PATRON AUTOIMAGEN –AUTOCONCEPTO: Se considera una persona amigable, social, comprensiva, sabe escuchar a los demás, se molesta solo en situaciones que lo ameritan, adora su cuerpo, se siente satisfecha de sí misma. Ella menciona que como todo ser humano tiene sus defectos dentro de los que menciona ser enojona, perfeccionista, pero sin exagerar. Actualmente su preocupación es su marido y sus hijos. Aunque no hace referencia de la tristeza es importante proporcionar apoyo psicológico y la orientación de acudir apoyo de grupo. VIII PATRON ROL RELACIONES INTERPERSONALES: La paciente refiere que vive en casa propia con su familia de su esposo, no tiene diferencias, con sus parientes y vecinos, cuenta con el apoyo incondicional de todos sus familiares. Menciona que no le agradan las personas hipócritas, groseras, le gusta decir lo que siente y acepta sus errores. Ella espera llegar a ser una mejor persona salud y felicidad y seguir con vida. IX PATRON SEXUALIDAD REPRODUCCION. Menciona que es una mujer casada antes de ingresar al hospital tenia vida sexual activa con su marido, sin utilizar ningún método anticonceptivo, es importante mencionar que la paciente refiere haber tenido problemas para poder embarazarse ya que continuamente tenia abortos, ha tenido atención medica en la clínica de fertilidad, actualmente dice tener 2 hijos de 5 y 6 años de edad y estar feliz con ellos. Se realiza su autoexploración de mama y papanicolao. X PATRON AFRONTAMIENTO TOLERANCIA ESTRÉS: Actualmente ha tenido una pérdida importante para ella, lleva tiempo de casada y espera seguir así por muchos años. Esta feliz con su vida y su familia. XI: PATRON VALORES Y CREENCIAS: La paciente se considera una persona con muchos valores humanos aprendidos de sus padres, es católica no tiene ningún problema con eso. Asiste a las actividades de la iglesia, la religión para ella es de suma importancia. LISTA DE PATRONES ALTERADOS.

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• II Patrón Nutrición Metabólico ▪ III Patrón Eliminación • IV Patrón De Actividad Ejercicio • V I Patrón Cognitivo • VII Patrón Autoimagen -Autoconcepto Cognitivo- Perceptivo PLAN DE CUIDADO DE ENFERMERIA: DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

OBJETIVO INTERVENCIONES ESPECIFICO DE ENFERMERÍA

Paciente DOMINIO 12: evitará Confort movimientos CLASE 1: Confort bruscos. físico Dolor agudo (00132)



Valorar el grado de dolor de la paciente según escala del 1 al 10.



Características definitorias: Expresión verbal de dolor, (quejidos) e irritabilidad





Factor relacionado: Procedimiento quirúrgico

FUNDAMENTO



Administrar analgésico según indicación médica, utilizando los 5 correctos. Fomentar la distracción.

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

Para tener una idea del grado de dolor y actuar según eso. El analgésico calmará el dolor. Que evitará concentrar los pensamient os enfocados en el dolor.

EVALUACION

Con los cuidados brindados paciente disminuye dolores por procedimiento quirúrgico durante y después de hospitalización

DIAGNÓSTIC O DE ENFERMERÍA DOMINIO 9: Afrontamiento/t olerancia al estrés CLASE 2: Respuesta al afrontamiento Ansiedad (00146)

Características definitorias: Irritabilidad, desesperación

La será dada de alta gracias a los cuidados brindados.

INTERVENCIONE S DE ENFERMERÍA 



Factor relacionado: Lesión de herida Qx, Tratamiento, dolor y a estancia hospitalaria.

OBJETIVO ESPECIFICO

la al al la



Valorar el grado de ansiedad de la paciente, para ello es necesario tener conversacione s previas. Facilitar la expresión de sus sentimientos. Facilitar el desarrollo de una perspectiva positiva ante la situación actual.

FUNDAMENTO







 

 

Fomentar la aceptación del hecho. Fomentar la distracción. Administrar calmantes según resultado de la valoración e indicación médica.

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

Según los hallazgos obtenidos durante una conversación sencilla y de confianza se podrá establecer el plan de acción. Para ello es importante la confianza. Ya que sentimientos de negatividad y culpa retardará su pronta recuperación. Es necesario su enseñanza para que valore en la fase que se encuentra. Los calmantes le ayudarán a relajarse y descansar.

EVALUACION

Paciente disminuye ansiedad gracias a los cuidados brindados durante hospitalización y apoyo de familia.

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA

OBJETIVO

INTERVENCIONES

ESPECIFICO DE ENFERMERÍA

DOMINIO 11: Seguridad CLASE 1: Infección Riesgo de infección (00004)

La

Factor relacionado:

paciente



Valorar

los

mantendrá

factores

de

limpia

riesgo

tejido

FNDAMENTO



Al

encontrar Con

riesgo podrán brindados

presentes

zona en que se

conllevan a una

para

encuentra

infección

infección.

catéter

(pérdida así

que

ser eliminados paciente durante

de

hospitalización

higiene, presencia

de



Los

tratamiento

catéter

antibióticos

oportuno.

endovenoso).

evitan

y

Administrar

combaten

la

tratamiento

infección.



antibiótico 

según



Prevendrán

indicación

una

médica.

infección.

Cambiar catéter periférico cada 2 días y con ubicación distinta

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a

la

evita

evitar infección

sangre, falta de

Herida quirúrgica como también y accesos venosos. recibirá

los

los factores de cuidados

traumatizado y

periférico

EVALUACION

posible

anterior. 

Fomentar higiene

la diaria

de ducha.

Bibliografía. 1. Johnson M., Bulechek G.,McCloskey J.,Maas M.,Moorhead S. Diagnósticos enfermeros, Resultados e Intervenciones. Interrelaciones NANDA,NOC y NIC. Ed. Mosby-Harcourt. Barcelona 2002. 2. McCloskey, J.C. Bulechek, G.M. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. 4ª Ed. Mosby- Elsevier. Madrid. 2004. 3. Morread S, Johnson M, Maas M. Clasificación de resultados de enfermería (NOC). 3ª edición. Ed. Mosby- Elsevier. 2004

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