• Author / Uploaded
• Carlos Alfredo Vargas Quintero

Citation preview

HIPOTIROIDISMO COMA MIXEDEMATOSO

PAMELA PABON TSUKAMOTO RESIDENTE MEDICINA DE URGENCIAS PONTIFICIA UNIVERSIDAD JAVERIANA CALI

1. Etiologia 2. Mx. Clinicas

HIPOTIROIDISMO

3. Diagnóstico 4. Tratamiento

INTRODUCCIÓN 5% Coexistencia con

Producción disminuida de hormonas tiroideas o defecto en la actividad de los receptores

Prevalencia ♀, > 65años, raza blanca, común en sd Down y Turner.

Fumar e ingesta

patolog autoinmunes:

moderada de alcohol

DM I, LES, AR,

asociado a

vitiligo, atrofia gástrica

reducción de riesgo

autoinmune,

de hipotiroidismo

endocrinopatia múltiple autoinmune

3 Chaker, L., Bianco, A. C., Jonklaas, J., & Peeters, R. P. (2017). Hypothyroidism. The Lancet, 390(10101), 1550–1562.

Chaker, L., Bianco, A. C., Jonklaas, J., & Peeters, R. P. (2017). Hypothyroidism. The Lancet, 390(10101), 1550–1562.

ETIOLOGIA PRIMARIO deficiencia H tiroidea •

Deficiencia de Yodo → cretinismo

•

Tiroiditis autoinmune cr: Enf

•

Hashimoto y Tiroiditis no Bociogena •

•

•

Hipotiroidismo por consumo

Hipofisis (50%)

•

Hipotiroidismo tejido especifico por ↓ sensibilidad a H tiroidea mutaciones

Mdmentos: efecto Wolff Chaikoff:

•

amiodarona (14%), medio de

•

Apoplejía de hipófisis, sd Sheehan

en MCT8 [SLC16A2], SECISBP2,

contraste, litio (6%), sunitunib,

•

Disfuncion hipotalámica

THRA, THRB

interferon alfa y beta, talidomida, ac

•

Radioterapia

monoclonales, fenitoina

•

Enf Infiltrativa

Yodoterapia (80%), hemitiroidectomia

•

Resistencia a TSH

(20%), radiotpia, qx cuello, bocio

•

Mdmentos: dopamina, somatostatina,

Tiroiditis subagudas: genética o ambiental

4 •

Tumor de hipofisis. Adenoma de

•

TCE

mutinodular toxico (55%) •

PERIFERICO Extratiroideo Asintomático

HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO

TSH 4,5 - 10 UI/l TSH >10: >riesgo de falla cardiaca, eventos IAM y stroke post PCI. Dar tto a TSH>10 ó TSH 4,5 -10 antiTPO +, colesterol ↑, prolactina ↑, deseos de embarazo Chaker, L., Bianco, A. C., Jonklaas, J., & Peeters, R. P. (2017). Hypothyroidism. The Lancet, 390(10101), 1550–1562. 5

DIAGNOSTICO ↓precision en hipoalbuminemia, embarazo y enfermo crítico

HIPOTIROIDISMO PRIMARIO

TSH T4L

•

Anti TPO 11% de pob tiene [ ] altas

TPO + Hashimoto 95%

Ac Antitiroglobulina

9 Chaker, L., Bianco, A. C., Jonklaas, J., & Peeters, R. P. (2017). Hypothyroidism. The Lancet, 390(10101), 1550–1562. 5

DIAGNOSTICO BAJA NORMAL ALTA

TSH

MUY BAJA

T4L

HIPOTIROIDISMO CENTRAL

10 Chaker, L., Bianco, A. C., Jonklaas, J., & Peeters, R. P. (2017). Hypothyroidism. The Lancet, 390(10101), 1550–1562.

DIAGNOSTICO TSH

SD DE ENFERMEDAD NO TIROIDEA EUTIROIDEO ENFERMO

Pte CRITICAMENTE ENFERMO + TSH con elevación TRANSITORIA NO se benefician de reemplazo hormonal, manejar patología base 11 Chaker, L., Bianco, A. C., Jonklaas, J., & Peeters, R. P. (2017). Hypothyroidism. The Lancet, 390(10101), 1550–1562. 5

12

TRATAMIENTO

13 Chaker, L., Bianco, A. C., Jonklaas, J., & Peeters, R. P. (2017). Hypothyroidism. The Lancet, 390(10101), 1550–1562.

1. Mx. Clinicas - Dx

COMA MIXEDEMATOSO

2. Tratamiento 3.Predictores mal px

Expresión extrema del Hipotiroidismo severo que pone en riesgo la vida Mujer hospitalizada, >60 años (80%), pero también jóvenes y embarazadas

PRECIPITANTES: sepsis, alt mtb, trauma, medicamentos, falla cardiaca, ACV, IAM, abandono tpia hormonal, invierno.

15

Ylli D, Klubo-Gwiezdzinska J, Wartofsky L. Thyroid emergencies Pol Arch Intern Med. 2019;129(7-8):526-534. Tsai SL, Lin CC, Lin CY, Keng-Wei C, Chien CY. Comatose patient with hypothermia, dyspnea, and general edema in the emergency department: a case report. J Int Med Res. 2018;46(10):4338-4342.

SIGNOS CARDINALES HIPOTERMIA ALT DE ESTADO DE CONCIENCIA BRADIPSIQUIA, BRADILALIA, LETARGO, COMA

16 Papi, Giampaolo. Clinical concepts on thyroid emergencies. Front. Endocrinol., 01 July 2014

↓TA, arritmias, ↓FC, contrac, y GC, Taponamiento cardiaco. Sustitución T4 agresiva ⇢ IAM

Hiponatremia por ↑ADH. Hiponatremia severa ⇢coma ↓TFG y flujo plasmatico renal ↑agua corporal total. Edema sin fovea Atonia vejiga Insuf renal por rabdomiolisis, ↑CPK

CLÍNICA

Hipoglicemia

Edema en capa muscular por infiltración mucopolisacaridos, Atonía gastrica, ileo, ascitis Sangrado Sangrado por sd vonWillebrand adquirida, ↓ fact V, VII, VIII, IX, X CID Agranulocitopenia Anemia micro o macrocítica

Joanna Klubo-Gwiezdzinska; Leonard Wartofsky. Thyroid Emergencies. Med Clin N Am 96 (2012) 385–403

Obst parcial VA - ↑reactividad, derrame pleural

Maxwell P. Kwaku and Kenneth D. Burman Myxedema Coma. J Intensive Care Med 2007 22: 224

Hipoxemia - hipercapnia

Observacional retrospectivo N: 149 ptes

Mayor mortalidad a mayor edad y requerimiento catecolaminas SIN DIFERENCIA ESTADISTICA EN TTO DE T4 ENTERAL SOLO Vs T4 + T3

18

TRATAMIENTO VIA AEREA VMI AC RESPIRATORA

TPIA HORMONAL

DEPLECION DE VOLUMEN LEV SSN0,9%

HIPOTENSION

HIPOTERMIA

Hidrocortisona 100mg ev bolo y

Cobijas

continuar 50mg/6h

NO manta eléctrica

Medir cortisol Vasopresor?

HIPONATREMIA 20 SOFA >6

Mortalidad 20 - 25%

23 Joanna Klubo-Gwiezdzinska; Leonard Wartofsky. Thyroid Emergencies. Med Clin N Am 96 (2012) 385–403

Observacional 1999 - 2006 N: 23ptes

11 (45%) sobrevivieron.  9 (50%) de 18 pacientes que recibieron T 4 oral murieron, y que 3 de 5 (60%) murieron en el grupo de T 4 IV ( p = 0,782). Sin diferencias en los parámetros clínicos y bioquímicos en el grupo de T 4 IV u oral 24

CONCLUSIONES Hipotiroidismo tiene importantes EFECTOS

El coma mixedematoso es una forma severa del

CARDIOVASCULARES que

hipotiroidismo, presentación

llevan a aumento de riesgo

INFRECUENTE con ALTA MORTALIDAD

Considerar C Mixedematoso en ptes con alt de conciencia, hipotermia y compromiso

Las recomendaciones en tto C mixedematoso sobre tipo de hormona, vía admin y las

cardiopulmonar en ptes con o sin

medidas de resultado se

diagnóstico de enfermedad

basan únicamente en la

tiroidea

opinión de expertos y los informes de casos 

25

Gracias

TEXT PAGE

27 Irwin Klein. Circulation. Thyroid Disease and the Heart, Volume: 116, Issue: 15, Pages: 1725-1735

EFECTOS EN LIPIDOS

28 Udovcic, M., Pena, R. H., Patham, B., Tabatabai, L., & Kansara, A. (2017). Hypothyroidism and the Heart. Methodist DeBakey Cardiovascular Journal, 13(2), 55–59.