• Author / Uploaded
• mosa170986

• Categories
• Sodio
• Orina
• Enfermedades y trastornos
• Agua
• Medicina

Citation preview

HIPONATREMIA Definición: Se define a la hiponatremia como la concentración plasmática de sodio (natremia) inferior a 135mEq/l. Indica exceso de agua en relación con el soluto total. Los síntomas clínicos aparecen con cifras inferiores a 130mEq/l. Es el trastorno hidroelectrolitico mas frecuente en el paciente hospitalizado, pudiendo ser causa de daño cerebral permanente, demencia y muerte. La gravedad de las manifestaciones clínicas está determinada por el tiempo de instauración de la hiponatremia y su intensidad. Los síntomas están determinados por la hiperhidratación neuronal por el paso del agua al interior de la célula, secundaria a la hipoosmolaridad del espacio. Hiponatremia aguda: Cuando su instauración se produce en menos de 48 horas. Habitualmente es causada por aporte de agua o líquidos hipotónicos en las últimas horas, y puede producir sintomatología neurológica aguda y florida. Hiponatremia crónica: Su tiempo de instauración es superior a 48 horas y no suele producir clínica neurológica. En función de la cuantía la hiponatremia se clasifica en: Leve: Natremia entre 125-135mEq/l. Moderada: Natremia entre 115 y 125mEq/l. Grave: Concentraciones de sodio menores a 115mEq/l, o cuando independientemente de la natremia existen síntomas neurológicos acompañantes. ACTITUD EN URGENCIAS: Ante el hallazgo de hiponatremia, en primer lugar hay que confirmarlo con una segunda determinación analítica y solicitar Osm.p (Osmolaridad plasmática) además de iones y osmolaridad en orina (Osm.u). Existe una fórmula de cálculo para osmolaridad:

Osm.p : 2(Na + K) + glucosa /18 + urea /5.2 Osm.p normal: 280-295m0sm/l. El valor de la Osm.p nos permitirá distinguir entre hiponatremia falsa (Osm.p normal o aumentada) e hiponatremia verdadera (Osm.p baja). FALSA HIPONATREMIA: -Pseudohiponatremia inducida por moléculas osmóticamente activas (Glucosa, manitol o glicina): Estas sustancias al llegar al espacio extracelular provocan un desplazamiento del aguda desde el espacio intracelular sin alterar la cantidad de sodio; que hace descender su

concentración (hiponatremia dilucional). En el caso de la glucosa un aumento de 100gr/dl de glucemia provocara el descenso de 1.7 mEq/l de la natremia. -Pseudohiponatremia inducida por moléculas no osmóticamente activas (triglicéridos, proteínas, etc): Estas moléculas reducen el porcentaje relativo de aguda de un volumen determinado de plasma. La elevación de 1gr/dl de triglicéridos desciende la natremia en aproximadamente 1.7mEq/l; y la elevación de 1gr/dl de proteínas plasmáticas desciende 1mEq/l de la natremia. En estos casos la osmolaridad plasmática estará dentro de los valores normales. Causas de hiponatremia: Tabla: Causas de Hiponatremia Perdidas de sodio Renales Digestivas -Diuréticos -Diuresis osmótica Hipoaldosteronismo -Nefropatía pierde sal -Diuresis postobstructiva -NTA

-Vómitos -Tubos de drenaje -Fistulas -Obstrucción -Diarreas

Aumento de agua Cutáneas

Aumento de sodio y agua

-Sudoración -Quemaduras

-Polidipsia primaria -Insuficiencia cardiaca -Menor ingestión de -Cirrosis hepática solutos (potomania de -Síndrome nefrótico cerveza) -Secreción de ADH secundaria a dolores, etc. -Déficit de glucocorticoides -Hipotiroidismo -Insuficiencia renal crónica (NTA: Necrosis tubular renal. ADH: Hormona antidiuretica. SIADH: secreción inapropiada de ADH)

Fuente: Curso 2012 de Urgencias del COMA. Dr. Carbajosa Dalmau. HGUA. PERDIDAS DE SODIO: a)Diuréticos: Principal causa de hiponatremia (especialmente los tiazídicos). Provocan hiponatremia a través de diversos mecanismos. b)Diuresis osmótica: Son situaciones en que se produce una perdida excesiva de solutos a nivel urinario, que arrastran agua y sodio provocando la perdida de ambos (hipovolemia e hiponatremia). Ejemplos: Glucosuria, desobstrucción tras insuficiencia renal obstructiva, perfusión de manitol, bicarbonaturia (propia de alcalosis metabólica, acidosis tubular renal proximal), cetonurias importantes (diabetes y alcoholismo). c)Hipoaldosteronismo: Con el descenso de mineralocorticoides viene un descenso de la capacidad renal (distal) para reabsorber agua y sodio con perdida renal de ambos (Hipovolemia e hiponatremia). Esta hipovolemia y el déficit de cortisol produce aumento de la secreción de ADH que potencia mas la hiponatremia. d)Nefropatía pierde sal: Cuadro con perdida renal (y agua) que desencadena una hiponatremia hipovolémica. Asocia a cierto grado de insuficiencia renal (valorar la función renal). e)Otras causas: digestivo (vómitos, diarreas) y cutáneo (quemaduras, sudoración excesiva, etc) que deben ser muy importantes para provocar la hiponatremia.

AUMENTO DE AGUA a) Polidipsia primaria: Cuadro clínico asociado habitualmente a patología psiquiátrica. Consumo excesivo de agua que supera la capacidad máxima de eliminación del riñón (12 litros/día aprox.) Se produce hiponatremia por acumulación de liquido en el organismo, por dilución de sodio en el organismo. b) Potomania de cerveza: Se da en grandes bebedores de cerveza, asociado a bajo aporte proteínas y electrolitos, al exceder la capacidad de eliminacion de liquido por parte del riñón. c) C)SIADH: Producción excesiva de ADH a nivel central (Hipófisis) o periférico (producción ectópica). La ADH se encarga de la retención de liquido (no de sodio) a nivel renal, y esto origina en estos casos un cuadro de Hiponatremia Hipovolemica. Principales causas: Procesos neuropsiquiatricos, procesos pulmonares, tumores malignos, Cirugía mayor y algunos fármacos (citalopram, amiodarona, etc). d) Hipotiroidismo: El hipotiroidismo se caracteriza por un descenso de la actividad orgánica, con descenso del gasto cardiaco y del filtrado glomerular, que provocan hiponatremia.

AUMENTO DE SODIO Y AGUA Estas situaciones se asocian con edema por el importante aumento de agua en el compartimiento extracelular. Estas situaciones se caracterizan por la disminución de la volemia arterial circulante eficaz (no real, porque gran cantidad del agua corporal se ubican en los edemas) provocando un aumento de sed y de secreción de ADH. De este modo se genera un aumento de agua y no de sodio, desencadenándose la hiponatremia. OTRAS CAUSAS Existen otras causas menos frecuentes. a)Fármacos: trimetroprim, antiepilépticos, fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, teofilina, risperidona, heparina, etc. b)Ejercicio físico. c)Alteraciones del sistema nervioso central: hemorragia subaracnoidea, astrocitoma, hipopituitarismo, etc. SINTOMAS La sintomatología aparece en situaciones agudas, cuando el riñón no ha tenido tiempo de compensar el pH. La clínica es variada, pero aparecen habitualmente parestesias, espasmos musculares, taquicardia, taquipnea, arritmias, alteraciones del nivel de consciencia y sincopes. En las hiponatremias crónicas se dan mecanismos adaptativos diseñados para defender el volumen celular y se tiende a minimizar el aumento de volumen en el LIC y sus síntomas. E

estas formas crónicas no suelen presentarse síntomas neurológicos, excepto en aquellos casos que presentan cifras de natremia inferiores a 120mmol/l. CRITERIOS DE INGRESO: -Hiponatremia leve: (135-125mEq/l) El ingreso o no depende de la patología subyacente y de la situación clínica (valorar cada caso). -Hiponatremia moderada (125-115mEq/l) o grave (