• Author / Uploaded
• Maira Espinosa Pineda

Citation preview

Universidad de Concepción Facultad de Medicina Departamento de Enfermería

Manejo clínico: Heparina e Insulina

Integrantes: Jazmín Fernández Lucia Farías Maira Espinoza Consuelo Contreras Javiera Cerda Docente: Roxana Enríquez Fecha de entrega: 04 septiembre 2009 Fecha de exposición: 09 septiembre 2009

INTRODUCCION Dentro de la clínica realizada por los alumnos de 2° Año, uno de los procedimientos mas comunes a realizar es la administración de medicamentos por vía subcutánea. Esta es una de las cuatro vías parenterales que existen para la inyección de medicamentos. Clásicamente, esta vía estaba representada por la administración de insulina, heparina y vacunas. A la hora de administrar una medicación se debe de actuar sistemáticamente, cumpliendo una serie de pasos: Preparar el material necesario. Preparar el medicamento. Elegir el lugar de inyección. Administrar el medicamento. Además debe tenerse claro los cinco exactos: Paciente exacto Dosis exacta Medicamento exacto Vía exacta Hora exacta

Cabe destacar la importancia existente en el hecho del correcto lavado de manos antes y después de realizar cualquier procedimiento o de haber tenido contacto con el paciente, para poder así disminuir el riesgo del contagio de enfermedades nosocomiales. Cada uno de los procedimientos realizados deben ser registrados en la hoja de enfermería, para que no se de la posibilidad de que exista confusión al momento de la intervención de otro profesional durante la hospitalización del paciente, lo que podría traer nefastas consecuencias. Esto lo ejecutamos cada día en las prácticas clínicas, y junto con la administración de medicamentos, son conceptos y acciones básicas que debemos recordar, por consiguiente, en el presente trabajo expondremos el manejo clínico de la heparina e insulina, sus efectos, tipos, dosis y cuidados de enfermería en la aplicación de ellos.

HEPARINA

Definición: La heparina es una sustancia que interfiere con el proceso de la coagulación sanguínea, la encontramos naturalmente en pulmones, hígado y piel. Esta sustancia es un polisacárido, que tiene un efecto anticoagulante. Actúa como cofactor de la antitrombina III potenciando sus efectos, logrando de esta forma inhibir los efectos de la trombina, sustancia que juega un importante papel en la formación del coágulo en la sangre. Puede administrarse por vía intravenosa y/o subcutánea con fines preventivos en personas con factores de riesgo de enfermedad o con fines terapéuticos en personas con enfermedades tromboembólicas.

Estructura y mecanismos de acción de la heparina: 

Estructura: La heparina es un glicosaminoglicano compuesto de cadenas, en las que se alternan residuos de D-glucosamina y ácido urónico. Su efecto anticoagulante está determinado por un pentasacárido único con alta afinidad por la antitrombina III (ATIII), que está presente en sólo un tercio de las moléculas de heparina.



Mecanismo de acción: La interacción de la heparina con la ATIII induce un cambio conformacional en esta última, acelerando en forma importante su capacidad para inactivar la trombina y los factores IXa, Xa, XIa y XIIa; de éstos. Esta inactivación se realiza tras la formación de un complejo ternario en que la heparina como ya mencionamos, a través de un pentasacárido, se une a la antitrombina, y este complejo heparina-antitrombina se une finalmente a la trombina. Aquí la trombina y el factor Xa son los más sensibles a la inhibición. De esta forma pequeñas porciones de heparina combinada con antitrombina III pueden inhibir la trombosis por inactivación del factor Xa suprimiendo la conversión de protrombina a trombina, y dosis mayores de heparina en presencia de trombosis activa pueden inhibir la progresión de la coagulación inactivando la trombina evitando o previniendo la conversión de fibrinógeno en fibrina.



Absorción: La heparina no se absorbe en el tracto gastrointestinal y en consecuencia se administra por vía parenteral.



Administrada por vía intravenosa, la heparina comienza su acción de inmediato; en cambio, existe una variación considerable en su biodisponibilidad si se administra por vía subcutánea y en este caso su acción comienza después de 20 a 60 min. La actividad anticoagulante de la heparina desaparece de la sangre con una cinética de primer orden. Sin embargo la vida media del fármaco depende de la dosis administrada y la mas común a administras es de 5000UI y tiene una vida media de 6 horas aprox., pero esto es solo cuando se trata de heparina sódica no fraccionada ya que la HBPM tiene una vida media mayor.



Distribución: La heparina se distribuye aparentemente en forma amplia en lipoproteínas de baja densidad, globulina y fibrinógeno. El medicamento no cruza la placenta y no se distribuye en la leche materna.



Eliminación: La heparina es depurada y degradada principalmente por el sistema reticuloendotelial; una pequeña parte de la heparina no degradada aparece en la orina. Es parcialmente metabolizada en el hígado a uroheparina, que es parcialmente heparina desulfatada. Una pequeña fracción de cada dosis de heparina es excretada en la orina sin cambios. La heparina no es removida por hemodiálisis.

Casos en que hay que aplicarla La heparina es efectiva y está indicada para la prevención y tratamiento del tromboembolismo venoso, tratamiento precoz de la angina inestable e infarto agudo del miocardio, síndromes coronarios agudos, en cirugía cardiaca con circulación extracorpórea, hemodiálisis, cirugía vascular, durante y después de la angioplastía coronaria y en casos seleccionados de coagulación intravascular diseminada, entre otras indicaciones. La heparina es utilizada para la profilaxis y tratamiento de la trombosis venosa y su prevención, tratamiento de embolismo pulmonar, Tratamiento de la fibrilación arterial con embolismo, tratamiento de embolismo arterial periférico, prevención de coágulos en cirugía cardiovascular, anticoagulante en transfusiones sanguíneas, en la circulación extracorpórea, diálisis y muestreos sanguíneos del laboratorio.

Tipos

Presentación

Vía de

Nombre

administración

de Fantasia

1-. Heparina sódica no En frascos multidosis

-. I.V. intermitente

fraccionada

-. I.V. continua

(5ml contienen 25.000 UI)

-. Heparina sódica

-. subcutánea 2-. Heparina de bajo peso

molecular En jeringa prellenada

-. Fragmin -. Solo subcutánea

fraccionada (HBPM)

-. Clexane -. Fraxiparin

1-. Heparina sódica no fraccionada:

Mecanismo de acción: La heparina no fraccionada es un mucopolisacárido heterogéneo, lo que le confiere un efecto anticoagulante y unas propiedades farmacocinéticas muy complejas. Se une de forma no específica a proteínas plasmáticas, macrófagos y células endoteliales, por lo que el efecto anticoagulante varía ampliamente entre pacientes y es difícil de predecir, ya que parte de la heparina queda inactivada. También puede unirse a osteoblastos y osteoclastos y producir osteoporosis, así como al factor 4 plaquetario e inducir trombocitopenia (HIT). Además, en pacientes con procesos tromboembólicos, la cantidad de heparina que se une a las proteínas aumenta, por lo que se requieren a menudo dosis muy elevadas de heparina para obtener un efecto anticoagulante óptimo.

Esta es heterogénea con respecto a su tamaño molecular, actividad anticoagulante y propiedades farmacocinéticas. La actividad anticoagulante de la heparina es heterogénea porque: - Sólo 1/3 de las moléculas de heparina administradas tiene actividad anticoagulante mediada por ATIII. - La propiedad anticoagulante está fuertemente influenciada por el largo de las cadenas de la molécula. - Su excreción depende del tamaño molecular.

Administración, farmacocinética y farmacodinámica Esta se puede administrar por vía IV o subcutánea. Cuando es administrada en forma intermitente por vía IV se asocia con mayor frecuencia a complicaciones hemorrágicas, por lo que actualmente se prefiere su administración por vía IV continua. La eficacia y seguridad de la heparina utilizada por vía SC o IV son equivalentes, siempre y cuando las dosis usadas sean las adecuadas. Sin embargo, si se elige la vía subcutánea, la dosis inicial debe ser lo suficientemente alta para contrarrestar su menor biodisponibilidad. La heparina en la circulación se une a varias proteínas plasmáticas, células endoteliales y macrófagos, lo que contribuye a su complicada farmacocinética. La heparina es aclarada desde el plasma a través de un mecanismo rápido saturable y otro más lento de primer orden. La fase saturable se debe a la unión de la heparina a los receptores en las células endoteliales y macrófagos, donde es internalizada y depolimerizada; el aclaramiento lento es principalmente renal. En dosis terapéuticas, una proporción considerable de la heparina administrada es removida de la circulación por el mecanismo rápido saturable. Debido a esta cinética, la respuesta anticoagulante de la heparina no es lineal, por lo que a medida que se aumenta la dosis, crece en forma desproporcionada tanto la intensidad como la duración de su efecto. Por ejemplo, la vida media biológica aparente de la heparina aumenta de aproximadamente 30 minutos con un bolo IV de 25 U/kg. a 60 minutos con un bolo de 100 U/kg.

Relación dosis-respuesta de la heparina El efecto anticoagulante de la heparina es comúnmente controlado mediante el tiempo de tromboplastina parcial activado (TTPA), prueba sensible al efecto inhibitorio de la heparina sobre la trombina, factor Xa y factor IXa. La respuesta del TTPA a la acción anticoagulante de la heparina se reduce en el embarazo,

neoplasias, trombosis aguda y cirugía mayor, situaciones que se asocian a aumento de factores procoagulantes. La reconocida eficacia de la heparina en el tratamiento de la trombosis venosa depende de alcanzar un adecuado nivel anticoagulante, efecto que se puede monitorizar tanto con el TTPA como con la medición del nivel de heparina. Los resultados de diferentes estudios aleatorios han mostrado que para ser efectiva, la heparina debe administrarse en una dosis inicial de 5.000 U seguida por al menos 30.000 U en 24 horas, ajustando la dosis según el rango terapéutico del TTPA. Durante las primeras 24 horas se debería controlar un TTPA 6 horas después del bolo inicial y cada 24 horas después de estabilizar la dosis. La dosis habitual en el tratamiento de los síndromes coronarios agudos es un bolo de 5.000 U seguido de una infusión de 1.000 U/h en pacientes que pesan > 80 kg y 800 U/h en pacientes con peso < 80 kg, durante al menos 48 h.

2-. Heparina de bajo peso molecular: Mecanismo de acción Son derivados de la heparina no fraccionada obtenidos mediante la degradación enzimática o química de ésta, y tienen un tamaño heterogéneo. La principal ventaja sobre la heparina no fraccionada estriba en su menor unión a proteínas, lo que les da un efecto anticoagulante más predecible; tienen también una vida media más larga, permite una administración cada 12 h. y además a pesar de tener un efecto antitrombótico equivalente, tienen una menor producción de sangrado. Se unen también a la antitrombina para ejercer su efecto anticoagulante y son mejores inhibidores del FX a que la heparina no fraccionada. Algunas de las HBPM actualmente disponibles para uso clínico: Agente

Nombre comercial

Dalteparina

Fragmin

Enoxaparina

Clexane

Nadroparina

Fraxiparin

Dosis: En la prevención de la trombosis venosa en pacientes sometidos a cirugía general, han demostrado ser tanto o más eficaces que la heparina no fraccionada. En cuanto al tratamiento de la trombosis venosa, las HBPM administradas en dosis subcutánea fija son al menos tan efectivas como la heparina no fraccionada. En la Tabla se muestran algunos de los esquemas que utilizan HBPM para profilaxis y tratamiento de la trombosis venosa.

Uso clínico de las heparinas de bajo peso molecular Dosis recomendada Cirugía general

Cirugía ortopédica

Tratamiento de la

(riesgo bajo)

(riesgo alto)

trombosis venosa

Enoxaparina

20 mg.

40 mg.

1 mg/kg/12 horas

Daltaparina

2.500 UI

5.000 UI

200 U/kg/24 horas

Tinzaparina

3.500 UI

50 U/kg/24 horas

175 U/kg/24 horas

Agente

Uso clínico de las heparinas de bajo peso molecular Dosis recomendada Tratamiento de cardiopatía

Agente

Vía

Enoxaparina

SC

1 mg/kg/12h.

Daltaparina

SC

120 U/12h.

Isquiemica.

Ambas deben ajustarse (reducir a mitad de dosis) en pacientes con insuficiencia renal, de edad avanzada y coadministración con fármacos antiinflamatorios no esteroideos. Siempre se deben administrar asociadas con aspirina.

Descripción de la inyección de Heparina:



Vía Intravenosa directa: 1. Preparar jeringa con dosis indicada de heparina y una jeringa con 2 o 3ml. de solución fisiológica (suero fisiológico 0.9%) y colóquelo en un riñón estéril. 2. Reúna el equipo y llévelo al paciente, leyendo en la ficha clínica, asegúrese que coincida el tratamiento al que aplicará. 3. Explique el procedimiento al paciente. 4. Lávese las manos y colóquese guantes de procedimiento. 5. Si el paciente no tiene vía I.V. disponible proceda según procedimiento de punción venosa y administre la heparina, luego introduzca lo 2 o 3ml. De solución fisiológica.

6. Si el paciente tiene vía venosa instalada, desinfecte el extremo y el tapón o puncione la goma, verifique la permeabilidad de la vía y administre la heparina, en dosis y velocidad indicada y a continuación introduzca de 2 a 3ml. de solución fisiológica. 7. Deje cómodo al paciente 8. Elimine material corto punzante. Retire el equipo, y envíe para su procesamiento 9. Retírese los guantes y lávese las manos 10. Lea nuevamente la indicación en la ficha y regístrela 11. Registre: fecha, hora, zona de punción, dosis, observación del paciente, presencia de complicaciones y persona responsable.



Vía Intravenosa continua: 1. Prepare un matraz con la solución que va a infundir, equipo de fleboclisis y bomba de infusión. 2. Use de preferencia una dilución de 25.000 UI de heparina en 250ml de solución fisiológica al 0.9% o solución glucosada al 5% o según indicaron medica. Cada ml. de esta solución contiene 100UI de heparina 3. Reúna el equipo y llévelo al paciente, leyendo en la ficha clínica, asegúrese que coincida el tratamiento al que aplicará. 4. Explique el procedimiento al paciente. 5. Lávese las manos y colóquese guantes de procedimiento. 6. Si el paciente no tiene vía I.V. instalada proceda según procedimiento de perfusión continua. 7. Administre con bomba infusora. Mantener constante la velocidad de infusión indicada (ml/h) 8. Realice control tiempo parcial de protrombina (TTPA) durante tratamiento. Según indicación o protocolo de la institución. 9. Deje cómodo al paciente 10. Retire el equipo, y envíe para su procesamiento 11. Retírese los guantes y lávese las manos 12. Lea nuevamente la indicación en la ficha y regístrela 13. Registre: fecha, hora, zona de punción, dosis, observación del paciente, presencia de complicaciones y persona responsable.



Vía Subcutánea: 1. Reúna el equipo y llévelo al paciente, leyendo en la ficha clínica, asegúrese que coincida el tratamiento al que aplicará. 2. Explique el procedimiento al paciente. 3. Lávese

las

manos

y

colóquese

guantes

de

procedimiento. 4. Proceda según procedimiento de inyección. 5. Utilice la jeringa de 1ml. Y aguja Nº 24 a 27 si administra heparina no fraccionada. Utilice la jeringa prellenada, si administra heparina fraccionada (HBPM). 6. Al aspirar la heparina HNF del frasco deje una burbuja de aire en la jeringa. 7. Sitios de punción: zona periumbilical, región lateral y posterior del brazo y parte anterior del muslo. 8. Pellizque un pliegue de tejido abdominal, e inserte la aguja en un ángulo de 90º en tejido subcutaneo profundo y sin aspirar inyecte la heparina lentamente. 9. Al finalizar la inyección de líquido, inyecte la burbuja de aire que tiene la jeringa. 10. Retire la aguja y no masajee el sitio de punción. 11. Deje cómodo al paciente 12. Elimine material cortopunzante. Retire el equipo, y envíe para su procesamiento 13. Retírese los guantes y lávese las manos 14. Lea nuevamente la indicación en la ficha y regístrela 15. Registre: fecha, hora, zona de punción, dosis, observación del paciente, presencia de complicaciones y persona responsable.

Efectos Colaterales: Las preparaciones comerciales de heparina no son tóxicas en sí, y sus efectos colaterales son poco frecuentes. En todo caso para prevenir complicaciones posteriores daremos a conocer una lista de posibles efectos adversos en el tratamiento con heparina: 

Hipersensibilidad: Se debe observar siempre la reacción del paciente al comienzo del tratamiento con heparina, puesto que esta se obtiene de tejido animal, sobre todo si tiene antecedentes de alergia.



Antes de comenzar con una dosis terapéutica, se recomienda una dosis de prueba de 1000 IU de inyección de heparina como examen cutáneo. La hipersensibilidad se manifiesta con escalofríos, fiebre, erupciones en la piel y, rara vez asma, rinitis, aumento en el lagrimeo de los ojos, dolor de cabeza, náuseas, vómitos y choque anafiláctico.



Trombocitopenia (Reducción del conteo de plaquetas): En la sangre la heparina en pequeñas dosis por vía I.V. puede causar una reducción leve del recuento de plaquetas. Se recomienda el monitoreo regular plaquetario y hematocrito durante la heparinización. Si se aumenta la dosis, se debe realizar, exámenes de coagulación de sangre con frecuencia.



Hemorragias: Puede presentarse hematuria (sangre en la orina), sangre en la materia fecal por aparición de sangramiento significativo GI o del tracto urinario, epistaxis (hemorragia nasal) y tendencia equimosis. En casi todos los pacientes aparecen pequeños moretones en el lugar donde se inyecta, pero si aparecen en otra parte del su cuerpo, no es normal, pues durante la terapia anticoagulante puede indicar la presencia de una lesión oculta o subyacente y estaríamos en presencia de hemorragias internas.



Osteoporosis: Cuando se ha tratado a largo plazo (más de 6 meses) con heparina a mujeres en periodo de gestación se le ha visto asociado con la osteoporosis, presentando

fracturas

espontáneas al recibir 15.000 unidades o más de heparina en forma diaria. Esto ocurre por aumento de la actividad de osteoclastos y desmineralización del hueso. Se recomienda usar calcio suplementario en la dieta y ejercicio. 

Otros: La inyección I.M. de heparina sódica causa frecuentemente irritación local, dolor moderado, hematoma. La administración crónica y en dosis elevadas puede producir supresión de la síntesis de aldosterona, alopecia y priapismo (persistente e indeseada erección del pene).

Complicaciones del tratamiento Complicaciones

Intervención Prevenir golpes y traumatismos, comprimir al menos 10 minutos después de

Equimosis

las punciones o al retirar accesos vasculares. Control de examen de sangre (TP, TTPA) Prevenir y traumatismos, comprimir al menos 10 minutos después de las

Hematomas

punciones o al retirar accesos vasculares. Control de examen de sangre (TP, TTPA) Evitar golpes y traumatismos, comprimir al menos 10 minutos después de las

Hemorragias

punciones o al retirar accesos vasculares. Control de examen de sangre (TP, TTPA)

Plaquetopenia

Control de exámenes (recuento plaquetario).

Casos Especiales: 

EMBARAZO La heparina ha sido el anticoagulante de preferencia para ser utilizado por los profesionales de la salud para tratar con embarazadas, ya que no se le atribuyen a ésta defectos congénitos y tampoco atraviesa la placenta. Se ha determinado que la heparina puede influir en los nacimientos prematuros (20%) con 37 semanas en vez de 40 y en ocasiones partos de feto muerto. Pero se debe tener en cuenta que estos hechos han sido presentados en mujeres embarazadas con enfermedades graves y que necesitaban un tratamiento con altas dosis de anticoagulantes.



AMAMANTAMIENTO La heparina no es excretada en la leche materna, por lo tanto es seguro amamantar al bebé durante este tratamiento. El tratamiento se termina a las 34 semanas de embarazo.

Sobredosis Existen efectos adversos ocasionados por una sobredosis, esto se debe al exceso de U.I de heparina respecto a lo que el paciente necesita. Se deben conocer los síntomas para poder actuar rápidamente antes este tipo de emergencias; Estos son:

Epistaxis Hematuria Melena (Heces negras o con aspecto de alquitrán) Equimosis Sangrado anormal Sangre fresca en las heces Hematemesis (Vómito sanguinolento o parecido a posos de café) ANTIDOTO: Protamina sulfato, es un antihemorrágico utilizado para el tratamiento de pacientes

con hemorragias por sobredosis de heparina, en pacientes sometidos a cirugía cardiovascular con circulación extracorpórea que requieren neutralizar el efecto de la heparina y en pacientes sometidos a procedimientos de hemodiálisis. La Protamina funciona uniéndose a la heparina impidiendo que esta actúe sobre la antitrombina III . La dosis es de 1 mg/100 UI de heparina administrada en las últimas 4 horas o bien 1 ml (10mg) de Protamina antagoniza 1000 UI de heparina, donde 1 ml equivale a 1000 UI de Protamina, o sea la dosis

es 1:1 en UI. Puede ser por vía IV lenta o IM (hasta 50 mg en 10 min. como máximo). Presentaciones: Envase de 25 y 5 ml. Se puede administrar con suero fisiológico con dextrosa al 5% o NaCl al 0,9%, y en paralelo con medicamentos como ranitidina y nunca con penicilina.

Dentro de las intervenciones (NIC) del proceso de enfermería en tratamientos con heparina se encuentra la administración del medicamento y también la vigilancia en el proceso, por lo tanto debemos tener ciertas precauciones: Antes de comenzar, durante el tratamiento y posterior a él; Estos son los cuidados de enfermería. No se debe olvidar que además de los cuidados en el tratamiento se debe recopilar la mayor cantidad de información posible sobre los medicamentos o hierbas que el paciente está utilizando para prevenir interacciones farmacéuticas.

Cuidados de enfermería: 

-

Antes:

No se recomienda el tratamiento con heparina en pacientes con antecedentes de: 1.- Hipersensibilidad a este medicamento 2.- Hemorragias continuas 3.- Hemofilia 4.- Púrpura (hemorragia en los tejidos) 5.- Trombocitopenia (recuento bajo de plaquetas) 6.- Tuberculosis bacteriana activa 7.- Lesiones en la úlcera del tracto gastrointestinal 8.- Diverticulitis (inflamación en la pared intestinal) 9.- Colitis ulcerativa 10.- Hipertensión grave 11.- Enfermedades del hígado y riñón 12.- Diabetes

-

Tomar en cuenta los siguientes acontecimientos en el paciente: 1.- Reciente punción espinal por el riesgo de hematoma con compromiso medular 2.- Periodo menstrual 3.- Deficiencia de antitrombina III 4.- Paciente fumador (le resta función al tratamiento)

Si es muy necesario el uso de heparina debe ser tomando todas las precauciones y observaciones pertinentes, así se evitarán complicaciones posteriores.

Una contraindicación que por ningún motivo se debe pasar por alto, o sea, NO USAR HEPARINA son los antecedentes de Hemorragia activa incontrolable o hemofilia e historias de alergia al medicamento. 

Durante y posterior al tratamiento:

1.- Durante el último trimestre del embarazo o post-parto. 2.- Vigilancia a pacientes ancianos mayores de 60 años, ya que son más sensibles a las hemorragias durante la terapia con heparina Control a pacientes heparinizados: Se debe hace un control constante a los pacientes en tratamiento con heparina para ver como se mantiene la capacidad de coagulación sanguínea y cerciorarse de que no esté ocurriendo ningún tipo de problemas, como hemorragias internas. 

TPT o TTPA (tiempo parcial de tromboplastina o tiempo de tromboplastina parcial activado): Este examen consiste en una prueba de sangre que examina el tiempo que le toma a la sangre coagularse y ayuda a establecer si uno tiene problemas de sangrado o de coagulación. Cuando uno sangra, el cuerpo inicia una serie de actividades que ayudan a que la sangre se coagule, lo cual se denomina cascada de la coagulación. Hay tres rutas para que ocurra este evento; El examen de TPT examina proteínas especiales, llamadas factores, que se encuentran en dos de estas rutas. Tiempo de coagulación: Debe ocurrir entre 25 a 35 segundos. Si la persona está tomando anticoagulantes, como es el caso, la coagulación tarda hasta 2 ½ veces más tiempo.



TP (tiempo de protrombina): Aquí se examina a las proteínas especiales, llamadas factores de coagulación, que están involucradas en este evento, y mide su capacidad para ayudar a coagular la sangre. En sí mide el tiempo que tarda la porción líquida de la sangre (plasma) en coagularse. Mide: Factor I (fibrinógeno), Factor II (protrombina), Factor V, Factor VII y Factor X. Tiempo de coagulación: El rango normal es de 11 a 13.5 segundos. El tiempo de protrombina será más prolongado en personas que toman anticoagulantes.



Examen físico: Por otro lado no podemos dejar de efectuar el examen físico presente en la valoración de cada día de nuestro paciente, puesto que en su piel, mucosas, secreciones y desechos se podría ver evidenciada la presencia de hematomas, ulceraciones y presencia de sangre, derivadas de problemas hemorrágicos internos



Además deben tener especial cuidado en la compresión posterior a alguna punción por el riesgo de sangramiento, así como también en, los controles de presión muy cercanos a la administración de heparina en lo referente a la presión que ejerce el cuff, o manguito.



También el cepillado de dientes respecto a las encías ya que hay pacientes que son más delicados que otros. La respuesta es individual. Estos cuidados específicos son los que también tienen que tener presentes

INSULINA Definición: La insulina es una hormona polipeptídica,

producida por las células beta de los islotes de

Langherhans de una glándula denominada páncreas. La insulina interviene en el aprovechamiento metabólico de los nutrientes, sobre todo con el anabolismo de los carbohidratos.

Estructura y mecanismos de acción de la insulina: 

Estructura: Hormona polipeptídica formada por 51 aminoácidos. Producida en forma de precursor activo denominado proinsulina que luego pasará al aparato de Golgi donde se elimina un parte y se unen los dos fragmentos restantes mediante puentes de disulfuro. La insulina es sintetizada y almacenada en el cuerpo en forma de un hexámero, es decir, una unidad compuesta por seis insulinas, mientras que su forma activa es la de una hormona monomérica, es decir, la molécula de insulina sola.



Mecanismo de acción: Las células beta de los islotes de Langerhans liberan la insulina en dos fases. La primera fase de la liberación de insulina se desencadena rápidamente en respuesta al aumento de los niveles de glucosa en la sangre. La segunda fase produce una liberación sostenida y lenta de de las recién formadas vesículas que se activan independientemente de la cantidad de azúcar en la sangre. Cuando el nivel de glucosa se reduce al valor fisiológico normal, la liberación de insulina de las células beta frena o se detiene. Si los niveles de glucosa se vuelven inferior a ese nivel, especialmente a valores peligrosamente bajos, la liberación de hormonas hiperglicémicas, la más conocida glucagón secretada de los mismos islotes de Langerhans pero de células alfa,

obligan a la liberación de glucosa en la sangre a partir de los almacenes celulares, principalmente el almacenamiento de glucógeno en el hígado. Mediante el aumento de glucosa en la sangre, las hormonas hiperglicémicas previenen o corrigen la hipoglicemia que pone en peligro la vida del individuo. La liberación de insulina está fuertemente inhibida por la hormona del estrés noradrenalina, lo que conduce a un aumento de los niveles de glucosa en sangre durante momentos de estrés. Al viajar por la sangre la glucosa necesita combinarse con insulina para penetrar en las células. Al no existir insulina (Diabetes Mellitus tipo 1 ) o al no ser esta reconocida por las células ( Diabetes Mellitus tipo 2 ), la glucosa no ingresa a las células y su concentración aumenta, elevando la glicemia y dando lugar a lo que denominamos Hiperglicemia. Su exceso provoca hiperinsulinismo con hipoglucemia. 

Absorción: La insulina ingresa a la sangre a diferentes velocidades dependiendo del sitio en que haya sido inyectada. Los disparos de insulina trabajan más rápidamente cuando es administrada en el abdomen. La Insulina llega a la sangre un poco más lentamente si es inyectada en los brazos y mucho más lentamente cuando se inyecta en los muslos o en los glúteos. Al inyectar insulina en la misma área general (por ejemplo, el abdomen) dará mejores resultados con la administración de la insulina. Esto se debe a que la insulina penetrará a la sangre con más o menos la misma velocidad en cada disparo o inyección. No debe inyectarse exactamente en el mismo lugar en cada ocasión, pero si en la misma área para lograr mejores resultados. Por ejemplo, al administrar una inyección de insulina antes del desayuno en el abdomen, y otra inyección antes de la cena en la pierna cada día, da como resultados similares niveles de azúcar en la sangre. Cualquiera de los dos problemas producen inconformidad y hacen que la acción de la insulina sea menos confiable.



Distribución: Una vez que se inserta la aguja bajo la piel y es inyectado el fármaco subcutáneamente, se introduce en los capilares y es transportado por la sangre.

Casos en que hay que aplicarla: Cuando el paciente no produce insulina se debe a que las células beta del páncreas sufrieron algún daño, lo que deriva en diabetes tipo 1. Asimismo, hay quienes sí producen dicha hormona, incluso hasta en cantidades mayores a las normales, pero no la utilizan en forma adecuada, problema conocido como diabetes tipo 2.

Por lo anterior, la aplicación de insulina en los pacientes con diabetes tipo 1 es fundamental, en tanto que las personas que sufren la enfermedad en el tipo 2 requieren hipoglucemiantes (medicamentos que disminuyen los niveles de glucosa) y, en ocasiones, también insulina. En ambos casos es necesario que se siga dieta baja en azúcares simples (aquellos que tienen sabor dulce) y se practique ejercicio.

Administración de la insulina: La mayoría de las personas que utilizan insulina, usan una jeringa. Otras posibilidades son la carga de insulina en pluma y la terapia con bomba. Las jeringas de insulina están diseñadas para un uso único. Con capacidad de 100 unidades o 50 unidades, graduadas de dos en dos. Las plumas de insulina pueden ser de dos tipos, unas con carga de insulina que es insertada en el interior de la pluma y luego se administra; y otras que vienen con la carga lista de insulina y son desechadas después de que la insulina ya ha sido utilizada. La dosis de insulina es administrada en la pluma y la insulina se inyecta a través de una aguja, mucho mejor utilizada que una jeringa. Los cartuchos y plumas prellenadas solamente contienen un tipo específico de insulina. La Bomba de infusión de insulina sustituye en algunos casos a las clásicas jeringas, utiliza sólo insulinas análogas de acción rápida y consigue liberaciones de insulina más fisiológicas y adecuadas a la ingesta.

Descripción de la inyección de insulina: Se pueden utilizar las vías subcutánea, intramuscular y endovenosa dependiendo del tipo de insulina y el fin de su administración. La vía intramuscular podría ser utilizada para administración de tipos de insulina de acción regular como Actrapid ® (vía poco utilizada). Por vía endovenosa se administra insulina en casos de manejo de cetoacidosis. Y quedando por último la vía subcutánea, la cual es la de uso mas común.

Foto: Zonas para punción de insulina S/C preferentemente pared abdominal, también región anterior del muslo o dorso del brazo.

Por lo tanto en administración de insulina vía subcutánea es importante que este simple procedimiento se haga correctamente: 1. Limpiar la goma del frasco con alcohol 70º. 2. Soltar la tapa de la aguja con mucho cuidado, ya que no se utilizará aguja de recambio. Introducir la aguja en el tapón de goma y extraer la solución indicada retirando el embolo hacia atrás. 3. Ubicar la jeringa con insulina lista para ser administrada en riñón estéril. 4. Limpiar el área de la inyección con torulas de algodón con alcohol de 70º. 5. Sujetar la jeringa como un bolígrafo en una mano. Con la otra mano formar un pliegue de 2,5 cm. entre los dedos pulgar e índice. Pinchar a unos 45º. 6. Empujar la aguja dentro del tejido subcutáneo e

inyectar la solución dentro del tejido

lentamente. 7.

Después de inyectar la insulina cubrir el pinchazo con un algodón y apretar suavemente unos segundos, pero no raspar o apretar demasiado pues esto puede producir que la insulina se absorba dentro del flujo sanguíneo demasiado pronto.

Dosis de administración La dosis inicial, el tipo de insulina y el esquema de administración se basan en el tipo de diabetes y en las necesidades individuales del paciente. El modelo de dosis única no es adecuado para la administración de insulina. Se pueden necesitar 5 o 10 unidades de insulina o más de 100 para controlar la glucosa en sangre. Cuando se usan combinaciones fijas, la administración se individualiza según las necesidades y hábitos para las comidas. Si el paciente come a intervalos regulares, esta insulina llegará a un “pico máximo” o estará trabajando más en el momento de la comida. En muchos casos, dos tercios de la dosis diaria se administran antes del desayuno para cubrir el desayuno y el almuerzo, y un tercio se administra antes de la cena para cubrir la cena y un refrigerio. En la diabetes tipo 2, es posible que comience con la insulina glargina, una insulina basal cada 24 horas, o con insulina de acción intermedia (NPH), que muchas veces se agrega a la hora de acostarse. La dosis inicial suele ser de 10 o 15 unidades de insulina administradas una vez al día a aproximadamente la misma hora. Al inicio de la insulinización 

Para Diabetes mellitus 1: 0.4-0.6 UI/Kg de peso/día los cuales se repartirán :

En terapia convencional (dos dosis y preferentemente insulinas mixtas): 60 % antes del desayuno y 40 % antes de la cena. En terapia intensiva ( basal-bolo) : a) Si la insulina rápida es Humana (regular): 50% Insulina Basal 50 % Insulina Humana Rápida 20-30 minutos antes de la ingesta (distribuida preprandialmente 30%-40%-30%) b) Si la insulina rápida es un análogo (lispro, aspart y glulisina): 60% Insulina Basal 40 % Insulina Ultrarrápida Análogo cinco o inmediatamente antes de la ingesta (distribuida preprandialmente 30%-40%-30%) 

Para diabetes mellitus 2:

En terapia convencional (dos dosis, insulinas intermedias o mixtas): 60 % antes del desayuno y 40 % antes de la cena. No obeso o anciano : 0.2-0.3 UI/Kg de peso/día Obeso : 0.4-0.6 UI/Kg de peso/día

En Única Pauta nocturna (utilizar insulina intermedia o análogos de acción prolongada, no recomendable utilizar insulinas mixtas): 0.10-0.20 UI/Kg de peso/día. Administrar al acostarse por la noche ( I. Lantus se puede administrar a cualquier hora del día). También se le puede ofertar la terapia intensiva

Terapia de mantenimiento: Rango de insulina que se alcanza DM 1 = 0,5-1 UI/Kg/día DM 1 en prepuber = 0,7-1 UI/Kg/día DM 2 suelen tener necesidades mayores que en DM 1

Tipos Según la fuente de obtención, la insulina se puede clasificar en dos: 

Insulina natural: porcina, bovina, combinación de bovina y porcina. Esto es posible debido a que en los animales la estructura de la insulina es parecida y difieren de la humana solo en algunos aminoácidos, siendo la más similar las dos nombradas anteriormente.



Insulina sintética o análoga: Insulina humana genética (HM GE), a través de tecnología ADN recombinante. Hay dos, las obtenidas de primera generación, provenientes de E. Coli; y las de segunda generación a partir de levaduras.

Las dosificaciones de la insulina se expresan en unidades, lo preparados se presentan en solución o suspensión con 100U/ml, en frasco ampolla de 10 ml multiuso, y penfill. Tienen pH neutro, lo cual aumenta la estabilidad y permite que el frasco ampolla se pueda mantener a temperatura ambiente una vez abierto, se deben evitar temperaturas extremas o luz directa del sol. Y para mayor seguridad se recomienda mantener bajo refrigeración a 2-8 ºC. Fecha de vencimiento: 24 meses.

Ahora dependiendo de cuan rápido comiencen a actuar en el organismo después de ser inyectados, las insulinas se clasifican en:



Insulina de acción muy rápida o ultrarrápida: - Características: Solución clara, Inicio de acción: 10min Máxima actividad: 1 hra Duración de acción: 3-4 Hras Se administra preferentemente 15 minutos antes de comidas Se puede mezclar con Insulina NPH, ultra lenta y lenta. Ej: LISPRO (nombre comercial Humalog ® Mix25), ASPART (nombre comercial Novolog ®)



Insulina de acción regular (R ) o acción rápida: - Características: Solución clara e incolora, llamada insulina zinc-cristalina, mas estable, única Hidrosoluble, viene en solución sin proteína y sin búfer, para su administración vías S.C, I.M y E.V. Inicio de acción: 30 min Máxima actividad: 1-2 hras Duración de acción: 5-8 hras Se puede mezclar con Insulina NPH, lente, y ultralente. Ej: Actrapid ® HM



Insulina de acción intermedia: - Características: Suspensiones turbias de insulina cristalina, llamada también insulina isófana, es un complejo insoluble de protamina y zinc en buffer fosfato, complejo que va cediendo lentamente la insulina después de inyectada. Se debe frotar suavemente antes de administración. Inicio de acción 2-4 hras Máxima actividad: 4-12 hras Duración de acción: 18-24 hras Se administra antes de desayuno o al ir a dormir Se puede mezclar con insulina regular, lispro y aspart. NPH y Lente Ej: Insulatard ® HM



Insulina de acción prolongada: - Características: Suspensión turbia Inicio de acción: 4-6 hras Máxima actividad: 14-20 hras Duración de acción: 20-36 hras Se puede mezclar con Insulina regular. Ej: Un tipo de insulina prolongada es Glargine o Lantus: clara, inicio de acción 1 hra, no existe un pick máximo, pequeñas cantidades son liberadas lentamente por más de 24 horas. Es la excepción ya que no se puede mezclar y los cambios deben ser de estricta vigilancia médica.



Insulinas mezcladas: - Características: Son mezclas de insulinas de distinta duración de acción. Generalmente: Inicio de acción: 30 min Máxima actividad: 2-8 hras Duración de acción: 24 hras. Mezclas comunes son: 70% NPH y 30% Regular 50% NPH y 50% Regular 75% NPH y 25% Humalog

Planes de administración de insulina

Foto 1: 1 inyección de insulina de acción larga o intermedia este plan se usa mucho para personas con diabetes tipo 2 que también toman píldoras para la diabetes. La inyección se usa a la hora de acostarse para brindar protección de insulina durante la noche y evitar niveles altos de glucosa en la sangre en la mañana causados por el ayuno.

Foto 2: 2 inyecciones de insulina Regular y NPH: este plan requiere mezclar insulina Regular y NPH. Una inyección se usa en la mañana 30 minutos antes del desayuno y la otra antes de la cena. La insulina Regular, de acción corta, reduce rápidamente la glucosa en la sangre después de una comida (posprandial). La insulina NPH, de acción intermedia, brinda protección de insulina para el resto del día. Para conveniencia del paciente se puede usar la fórmula de insulina premezclada. La insulina premezclada de uso más común contiene 70% de insulina NPH y 30% de insulina Regular.

Foto 3 : 2 inyecciones de una insulina premezclada análoga: este plan puede darle más control al paciente sobre el horario de sus comidas y su actividad. La parte análoga de insulina de acción rápida de la mezcla (30%) comienza a funcionar de inmediato. Puede comer en cuanto usa la insulina. La parte de acción intermedia (70%) le brinda protección de insulina a plazo más largo.

Foto 4 : Terapia intensiva de insulina: este plan puede darle aún más flexibilidad al paciente en cuanto a las comidas y el nivel de actividad. Por lo general significa usar una insulina de acción larga o intermedia con una insulina análoga de acción rápida 3 o más veces al día. Un ejemplo de un plan de 4 inyecciones incluiría 3 inyecciones de insulina análoga de acción rápida antes de las comidas y 1 inyección de insulina de acción larga o intermedia. Este plan pretende imitar el flujo natural de liberación de insulina en su cuerpo.

Efectos Colaterales Dentro de los efectos secundarios que puede traer consigo la administración de insulina en una persona diabética, ya sea por sobredosis o no, son los siguientes: Hipoglucemia: es el efecto adverso más frecuente del tratamiento con insulina, se puede deber insulina activa en el cuerpo, también se da por diarreas o vómitos. Dentro de los síntomas que se manifiestan por el bajo nivel de azúcar en la sangre incluyen: sensación de ansiedad, cambio de comportamiento parecido a estar borracho, visión borrosa, escalofríos, sudores, fríos, confusión, piel fría y pálida, dificultad para concentrarse sueño, hambre excesiva, dolor de cabeza y náuseas. Para contrarrestar este efecto el paciente debe comer o tomar algo que contenga azúcar y consultar al

un médico inmediatamente si aparecen algunos de los síntomas indicados

anteriormente. Alimentos y cantidades que el paciente debe consumir en caso de hipoglucemia. Cantidades: azúcar 15gr o 3 terrones de 5gr. bebidas azucaradas 150cc miel una cucharada zumos 150cc Pasados unos minutos la sensación de malestar se habrá pasado, pero si no queremos volver a tener una bajada de glucosa, tenemos que tomar alimentos de absorción lenta o llamados azúcares complejos, como por ejemplo: 20 ó 40 gr de pan (un pequeño montadito) 3 ó 6 galletas María Con esto conseguimos, mantener nuestra glucosa en unos niveles aceptables para que no vuelva a ocurrir la bajada.

En caso de diarrea · Las verduras pueden sustituirse por purés de zanahoria y papas, las legumbres por arroz blanco, las frutas por plátano y manzana y la leche por yogures naturales desnatados. · Si los carbohidratos los administramos reglados por la pauta de raciones de 10 gr, el peso de los alimentos astringentes más habituales que contienen esa ración son: Alimento

Peso aproximado que contiene 10 gr de HC

Arroz blanco cocido

30 gr

Zanahoria cocida

150 gr

Plátano

50 gr

Manzana

100 gr

Leche sin lactosa

200 gr

Yogurt desnatado

2 unidades

En caso de vómitos · Si la glucemia es inferior a 180 mg/dl: Dar 200cc de zumo de fruta frío más 1 cucharadita (5 gr) de azúcar en 1-21 horas. · Si la glucemia no se corrige debe acudir a un centro hospitalario.

Ganancia ponderal: Los pacientes tratados con insulina tienden a aumentar de peso. En los pacientes con diabetes tipo 1 ó 2 que inician tratamiento con insulina, la ganancia de peso registrada después de 6 meses no parece relacionarse con modificaciones en el gasto energético en reposo, la actividad física o la glucosuria, sino que podría deberse al aumento del consumo de energía. Convulsiones e inconsciencia: Si ocurren estos síntomas, los pacientes diabéticos no deben comer ni tomar nada. Existe una posibilidad de que puedan atragantarse porque los alimentos quizás no puedan pasar adecuadamente, estos pacientes requieren de una ayuda de emergencia inmediata.

Empeoramiento de la retinopatía diabética: La retinopatía diabética es una complicación ocular de la diabetes, causada por el deterioro de los vasos sanguíneos que irrigan la retina del fondo de ojo. Estos vasos sanguíneos debilitados pueden dejar salir líquido o sangre, formar ramas frágiles en forma de cepillo, y agrandarse en ciertos lugares. Cuando la sangre o líquido que sale de los vasos lesiona o forma tejidos fibrosos en la retina, la imagen enviada al cerebro se hace borrosa. Se ha descrito que una mejora rápida del control glucémico puede acompañarse de un empeoramiento en la evolución de la retinopatía diabética. Esta es una complicación crónica derivada de los males controles del paciente, debido quizás a las fluctuaciones de sus glicemias, a un mal metabólico. Alergias: Algunas personas son alérgicas a la proteína que contienen las insulinas de vaca y de cerdo. En ese caso, puede haber irritación y picazón en el sitio de inyección, cuando una persona comienza a utilizar insulina. Generalmente, estas reacciones tienden a desaparecer luego de algunas semanas. Por otro lado, las insulinas de hoy en día son más puras y reducen la incidencia de reacciones alérgicas. En algunas ocasiones una persona con Diabetes puede ser alérgica a la propia insulina. Estas personas, deberán ser desensibilizadas mediante una terapia de inyecciones con incremento progresivo de dosis, es decir, que se les inyectan pequeñas cantidades de insulina y, poco a poco, se les incrementa la dosis hasta alcanzar la dosis de insulina indicada. Resistencia a la insulina: Para las personas con Diabetes tipo 1 (insulina-dependiente), la resistencia a la insulina ocurre cuando sus organismos producen mucha cantidad de anticuerpos a la insulina que se inyectan. Las nuevas insulinas pueden reducir este problema. En el caso de las personas con Diabetes tipo 2 (no insulina-dependiente), la obesidad es, generalmente, la causa de la resistencia a la insulina. Mantener el peso corporal apropiado, puede ayudar a que desaparezca el problema. Otros efectos: Piel hundida en el lugar de la inyección (Lipoatrofia), hinchazón de la cara, dedos, tobillos o pies; piel más gruesa en el lugar de la inyección. Estos síntomas son de baja aparición debido a las purezas de la insulina.

Efectos secundarios locales asociados con la administración de la Insulina Dentro de los efectos secundarios locales de la administración de insulina tenemos:

Hipertrofias insulínicas: Las lipohipertrofias son prominencias que pueden aparecer en las zonas donde se administra la insulina. Aunque las causas de las lipohipertrofias no se conocen con exactitud, existen factores predisponentes, como son: La propia insulina Microtraumatismos producidos por las agujas, sobretodo si se reutilizan. Inyectacción de insulina siempre en la misma zona. Diversos estudios han demostrado que entre el 30% y el 50% de los pacientes que se inyecta insulina tiene hipertrofias en las zonas de inyección. Las lipohipertrofias son antiestéticas. Además la insulina inyectada en las zonas hipertróficas tiene una absorción errática, lo que se traduce en un deterioro del control de glucosa, y con frecuencia se incrementan las necesidades diarias de insulina.

Para prevenirlo, es fundamental lo siguiente: Una adecuada rotación de las zonas de punción: brazos, abdomen, piernas y nalgas. Recambio periódico de las agujas. Infecciones cutáneas en las zonas de inyección: Las infecciones asociadas con la administración de insulina con una jeringa o “boli” de insulina son muy raras, aunque pueden constituir un importante problema en aquellas personas que se tratan con una infusión continua subcutánea de insulina (bombas de insulina). Estas personas llevan un catéter insertado permanentemente, por lo que el riesgo de infección es mayor si no se realiza una adecuada prevención. Estas personas además de rotar en la zona de inyección para evitar las lipohipertrofias han de prevenir las infecciones locales desinfectando muy bien la zona de inyección en cada cambio de catéter (en general se requiere un cambio cada tres días).

Cuidados de Enfermería Dentro de los cuidados de Enfermería para el paciente diabético tenemos:



El ejercicio Físico El ejercicio físico es, junto con el régimen, la medicación y la educación diabetológica, uno de los

pilares sobre el que se sustenta el tratamiento. Mejora el control glucémico: El ejercicio provoca un descenso de glucosa en sangre, al ser utilizada por el músculo como fuente de energía. Favorece la pérdida de peso: En el trabajo muscular también se consumen grasas, y ayudamos a combatir la obesidad Disminuye el riesgo de enfermedades cardiovasculares: Con la actividad física disminuye el colesterol y otras grasas y se previene las enfermedades cardiovasculares. Tiene efectos psicológicos positivos y aumenta la autoestima: Produce una sensación de bienestar psicofísica. Es fundamental en el tratamiento de la diabetes.

Recomendaciones del ejercicio: El ejercicio físico debe de ser regular (todos los días, a la misma hora, con la misma intensidad y duración) Se evitará la coincidencia de la máxima acción de la medicación. Un buen momento es después de las comidas. Debe de hacerse acorde con la edad, condición física y estado de salud de la persona. Después de los 40 años antes de realizar ejercicio físico es recomendable realizarse un examen general y del sistema cardiocirculatorio. Situaciones desaconsejadas: Lesiones de los grandes y pequeños vasos. Lesiones de los nervios.

Lesiones renales o de la retina avanzadas. Diabetes descompensada (+ 300 mgr./dl ) La propia naturaleza del deporte o del ejercicio, como: -Alpinismo (por el peligro de hipoglucemia y pérdida de conciencia). -Pesca submarina (por el peligro de hipoglucemia y pérdida de conciencia). -Los que implican un riesgo de traumatismo (boxeo). -Los que conllevan alta competividad (excesiva tensión emocional). En el caso de personas con la diabetes descompensada (+ de 300 mgr./dl y /o la presencia de acetona en la orina), se recomienda la no realización de ejercicio porque incrementa la descompensación.

El cuidado de los pies Los pacientes diabéticos tienen mayores probabilidades de tener problemas con sus pies que el resto de las personas. Cuando se padece diabetes, el cuidado de los pies es imprescindible. Ya que la circulación en los pies está disminuida, los nervios se vuelven menos sensibles y existe una mayor propensión a las infecciones. Los niveles altos de glucosa en la sangre causados por la diabetes provocan dos problemas que pueden dañar los pies. 1. Daño a los nervios: Uno de los problemas es el daño a los nervios de las piernas y los pies. Cuando los nervios están dañados, es posible que no sienta dolor, calor ni frío en las piernas y los pies, es decir hay pérdida de sensibilidad. Cuando no se tiene sensación en estas áreas, una llaga o cortadura de los pies puede empeorarse porque no sabe que la tiene. La falta de sensación surge por el daño a los nervios, que también se llama neuropatía diabética (Se denomina neuropatía diabética a los signos y síntomas producidos por la afectación de los nervios periféricos como consecuencia de la diabetes. Se presenta entre el 30 y el 60% de los pacientes diabéticos, aumentando la posibilidad de afectación nerviosa al aumentar la edad del paciente y los años de evolución de la enfermedad). Esto puede provocar una lesión grandes infecciones.

2. Mala circulación de la sangre: El segundo problema ocurre cuando no hay suficiente flujo de sangre en las piernas y los pies. La mala circulación impide la curación de las llagas o las infecciones. Este problema se llama enfermedad vascular periférica (La enfermedad vascular periférica (EVP) consiste en un daño u obstrucción en los vasos sanguíneos más alejados del corazón: las arterias y venas periféricas, las cuales transportan sangre hacia y desde los músculos de los brazos y las piernas y los órganos del abdomen. Estos dos problemas juntos pueden causar problemas de los pies.

Los problemas empiezan por cualquier pequeño traumatismo (rozadura, herida, grieta, etc.) pudiendo llegar a infectarse. Los tejidos infectados se inflaman, requiriendo mayor aporte de sangre, al no estar siempre disponible, como consecuencia de una circulación inadecuada, se favorece la extensión de la infección.

Recomendaciones para el cuidado de pies que debe tener la persona diabética: Se debe mantener los pies limpios diariamente con agua tibia y jabón. Secarlos bien sin frotar especialmente entre los dedos, que puede se con toalla o papel higiénico, teniendo en cuenta de no dejarlos húmedos. Si la piel está seca y escamosa utilizar vaselina (pelarmina). Observarse los pies a diario, si observa una anormalidad debe de consultarlo con el médico o con la enfermera. Mantener las uñas limpias y cortas, recortándolas en sentido horizontal sin apurar en las esquinas, para esto se aconseja utilizar lima. Lleva bien abrigados los pies, usando calcetines de lana fina o algodón, los cuales deben cambiarse a diario. Utilizar un calzado flexible, cómodo y bien ajustado. Procurar que la puntera sea ancha para evitar roces. Si utiliza un calzado nuevo, su uso debe de ser gradual para evitar rozaduras. Ojala sin costuras. Ya que, los zapatos pueden causarle una ampolla cuando no le calzan bien. Pero debido al

daño en los nervios del pie, no nota el dolor causado por la ampolla. Luego, la ampolla se infecta. Si los niveles de glucosa en la sangre son altos, el exceso de glucosa alimenta los microbios que causan la infección. Los microbios se multiplican y la infección empeora. La mala circulación de la sangre en las piernas y los pies retrasa la curación de la infección. En algunos casos las infecciones extensas nunca sanan. Este tipo de infección podría causar gangrena. No caminar descalzo o con sandalias. No Utilizar callicidas para eliminar callos y durezas, no usar tijeras o instrumentos afiliados. Consultar al medico o a un podólogo especializado. No Acercar los pies a estufas y braseros o aplicar bolsas de agua caliente. No utilizar medias, ó calcetines que compriman demasiado.

Dieta del diabético La dieta del diabético es un pilar fundamental del tratamiento de la diabetes, todos los pacientes deben de cumplirla. No todos los alimentos elevan el nivel de azúcar por igual, con la dieta se pretende conseguir el peso ideal, favorecer el desarrollo normal en el caso de los niños, y mantener los valores de azúcar lo más cercanos a la normalidad. Consideraciones que se deben tener presentes en la dieta de una persona diabética: Se deben de evitar los hidratos de carbono simples o azúcares simples. Las proteínas deben ser al menos el 50% de origen animal. Las grasas deben de provenir en su mitad de vegetales. El número de comidas recomendado es de las tres comidas principales: desayuno, almuerzo y cena y otras tres intermedias: media mañana, merienda y antes de acostarse, para evitar las variaciones bruscas de azúcar. Los alimentos ricos en fibra son recomendables ya que ayudan a disminuir, las oscilaciones de azúcar. Se debe de evitar tomar alimentos con azúcar como tartas, galletas y endulzar con sacarina.

No debe de tomar bebidas alcohólicas ya que aportan calorías y pueden desequilibrar la dieta. No son recomendables bebidas refrescantes, por su alto contenido en azúcar. Puede utilizar tablas de equivalencia para cambiar alimentos por otros.

CONCLUSIÓN

Concluyendo con la presentación de este trabajo, podemos decir que el manejo clínico de medicamentos como Heparina e insulina, son de suma importancia para nuestra labor, especialmente por nuestras actividades actuales en las visitas a clínica.

Los tratamientos mencionados tienen gran relevancia para pacientes hospitalizados, y esto lo podemos confirmar como grupo en las salas en donde realizamos nuestra experiencia clínica. La mayoría de los pacientes que hemos valorizado, del servicio de cirugía hombres (salas 21-22), se les administra heparina para evitar la formación de coágulos sanguíneos durante su estadía, como riesgo de la inmovilidad, y a la vez en pacientes que requieren de anticoagulante para evitar posibles complicaciones como embolia pulmonar o trombosis venosa profunda, relacionadas con sus propias patologías.

Por otra parte, la aplicación de insulina se puede observar para el tratamiento mismo de la diabetes mellitus, en pacientes que la padecen y también utilizada como estabilizador inicial de la diabetes, durante situaciones de estrés tales como infecciones severas y cirugía mayor en pacientes hiperglucémicos.

En resumen la aplicación de este trabajo colabora con nuestro aprendizaje actual, y su posterior demostración práctica en taller, el día miércoles 09 de septiembre del presente, tendrá como fin que el tema sea de una absoluta comprensión.

BIBLIOGRAFÍA

Articulo: “Introducción a la insulina, su guía su uso”, Keeping Well, with diabetes de Laboratorio Novo Nordisk. Mantik Lewis, Sharon. “Enfermería medico quirurgica”. 6º Edición. Elsevier España. 2004 Castells Molina, Silvia y Hernández Pérez, Margarita. “Farmacología en Enfermería”. 2º edición ElSevier España. 2007 Blanca Vial, Ingrid Soto, Marta Figueroa. “Procedimiento de enfermería medicoquirúrgica”. 2º edición. Mediterraneo 2007 Klaus Mohr “Atlas de Farmacología”, pág. 148, 2ª Edición. Ed Masson J Sans-Sabrafen, C. Besses Raebel, J. L. Vives Corrons. “Hematología Clínica”, 5ª Edición, ElSevier

http://www.geosalud.com http://www.medscape.com/ http://www.prvademecum.com http://www.salud.com http://www.saludymedicinas.com.mx