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• Danahe Navar

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HEMORRAGIAS OBSTETRICAS

INDICE Presentación: ___________________________________________ 2 Importancia para el anestesiólogo. _________________________ 3 Comentario personal sobre el curso. _______________________ 3 Introducción. ___________________________________________ 4 Desarrollo ______________________________________________ 5 Hemorragias del primer trimestre _____________________________________________ 5 Hemorragias del preparto ____________________________________________________ 6 Hemorragias del postparto ___________________________________________________ 7 Manejo anestésico. _________________________________________________________ 10 Manejo de líquidos _________________________________________________________ 11 Manejo de hemoderivados __________________________________________________ 12 Alteraciones de la hemostasia. ______________________________________________ 13

Conclusiones __________________________________________ 14 Bibliografia _______________________ Error! Bookmark not defined.

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Presentación: El presente documento describe las hemorragias obstétricas, su clasificación y su correcto tratamiento, esto con base a una recopilación de información obtenida de diversos documentos y artículos científicos recientes, así como también de libros actualizados; ambos de procedencia virtual, obtenida de bases de datos con orientación médica nacional e internacional. Para esta investigación además se utilizaron libros de medicina existentes en las diferentes bibliotecas de mi ciudad, este informe fue llevado a cabo durante el invierno de 2013 y para la materia de anestesiología, impartida en el IV semestre de la carrera de Médico Cirujano. El producto es un ensayo descriptivo e informativo y analiza de manera profunda la información referente a dichas complicaciones como las causas, consecuencias y tratamientos de las mismas. El principal objetivo de esta investigación es analizar y comparar información proveniente de diversas fuentes seleccionando cuidadosamente su procedencia para asegurar la fiabilidad de la misma, y presentarla de una manera organizada, clara y precisa.

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Importancia para el anestesiólogo. Es de vital importancia que el anestesiólogo este consiente del estado de la paciente obstétrica, ya que en caso de hemorragia el médico deberá determinar el método anestésico a utilizar siempre teniendo como prioridad la correcta oxigenación de los órganos y evitando complicaciones como broncoaspiración y neumonitis química por lo que se recomienda en estos casos la anestesia general con abordaje artificial de la vía aérea, también debe poner especial cuidado en la elección de los fármacos a utilizar cuidando su efecto farmacológico sobre el tono uterino y la viabilidad del producto, además de mantener una correcta reposición de líquidos y de sangre.

Comentario personal sobre el curso. El curso de anestesiología me pareció sumamente interesante ya que me di cuenta de que el papel del anestesiólogo no solo recae en administrar sedantes y relajantes musculares, sino que juega un papel muy importante en el mantenimiento de la homeostasis corporal y en el monitoreo de los signos vitales antes, durante y después de la intervención quirúrgica. Durante las guardias pudimos ver algunas de las técnicas anestésicas más utilizadas y algunas de sus complicaciones así como también las soluciones que cada médico aplicó ante dichos problemas.

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Introducción. Durante el embarazo ocurren una gran cantidad de cambios fisiológicos en prácticamente todos los órganos y sistemas de la economía materna encaminados a preservar las condiciones óptimas para el producto de la gestación durante todas las etapas de la misma. Concediendo la debida importancia que tienen los factores de riesgo que pueden aparecer tanto en el curso del embarazo como en el momento del parto y que pueden ser tan significativas que pongan en riesgo tanto la viabilidad materna como fetal; es obligado considerarlos enfáticamente al valorar a la paciente obstétrica con riesgo potencial de hemorragia durante o después del embarazo, y así tomar las medidas necesarias para incidir favorablemente en la interrupción del proceso morboso. Actualmente la hemorragia obstétrica es una de las principales causas de morbimortalidad materna, fundamentalmente en países subdesarrollados, en donde se han reportado rangos de hasta 421 muertes por 10 000 nacimientos: mientras que en países desarrollados el índice de mortalidad por esta causa es de 1 -2 por 100 000 nacimientos. En general el 25% de las muertes maternas se deben a hemorragia con la hipovolemia consecuente, presentando una recurrencia en futuros

partos del

10%. Es común también la infravaloración de las pérdidas sanguíneas durante el parto (500 ml parto vaginal, 900 ml parto gemelar, 900 ml cesárea). Además, debido al aumento de la tasa de cesáreas en los

países

desarrollados, la

hemorragia periparto tiende a aumentar.

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Al tener conciencia de la magnitud del problema de salud pública que representa, se hace necesario establecer estrategias para incidir oportuna y eficazmente en el control de las causas antes que en los efectos, que muy lamentablemente son los que representan la principal causa de muerte en la paciente obstétrica.

Desarrollo Tradicionalmente el embarazo se define como un estado de hipercoagulabilidad minimizando

el

riesgo

de

hemorragia

(hipercoagulabilidad

sanguínea,

hipervolemia, contracción miometrial de las arterias radiales uterinas). Por otro lado, existen otra serie de factores que facilitan el sangrado tales como el mayor aporte sanguíneo al útero grávido, mayor facilidad para el sangrado durante la instrumentalización sin olvidar el mayor riesgo de coagulopatía de consumo. Según la mayoría de autores, las hemorragias

hemorragias

del primer trimestre, del preparto y

obstétricas

se dividen en

del posparto aunque en la

práctica clínica habitual algunas pueden debutar en cualquiera de los períodos. Aunque las hemorragias

del periparto no se consideran anomalías

de la

hemostasia a menudo pueden complicarse con la aparición de CID más o menos notable. Los mejores resultados se obtienen con la colaboración precisa de obstetras, anestesiólogos y hematólogos. Hemorragias del primer trimestre Es

la pérdida hemática antes de las 12 primeras

semanas

de gestación.

Requieren un estudio diagnóstico completo para descartar fundamentalmente un proceso de aborto, embarazo extrauterino o enfermedad trofoblástica. El 5

embarazo molar es

en el que podemos

prever una

mayor pérdida de sangre, debido a la gran cantidad de vellosidades trofoblásticas existentes. Hemorragias del preparto Se caracterizan por la presencia del binomio materno-fetal. Las

entidades

características del tercer trimestre que pueden generar hemorragia severa son: placenta previa, desprendimiento prematuro de placenta normalmente insertada y rotura uterina. 

La placenta previa ocurre en 1/200 partos. Es una inserción anómala de la placenta. Su clasificación depende del grado de ocupación que tenga del orificio cervical interno (total, parcial o marginal). Su clínica es de sangrado rojo intenso, sin dolor y creciente. Son factores predisponentes la edad materna

avanzada,

embarazo

múltiple,

multiparidad, cirugía uterina previa, tabaquismo, antecedentes

de placenta previa. La actitud

obstétrica depende del grado de madurez fetal y de la hemodinámica materna. En caso de hemorragia incoercible o feto madurado, se finaliza la gestación mediante cesárea. 

El desprendimiento prematuro de placenta ocurre en el 10% de los partos

siendo infrecuente el abruptio severo.

Consiste en la separación de la placenta con inserción normal antes del nacimiento del feto.

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Se clasifica en leve, moderada y severa dependiendo de la cantidad de sangre perdida y

de que exista evidencia de shock

o coagulopatía.

Además del sangrado que se produce, la morbimortalidad fetal es del 7% debido fundamentalmente a hipoxia por la pérdida del intercambio feto placentario de oxígeno. Se presenta con dolor intenso abdominal, sufrimiento fetal y sangrado (15% hematoma retroperitoneal sin sangrado). Son factores predisponentes

la HTA crónica, antecedentes

de

desprendimiento, pre-eclampsia, multiparidad, tabaquismo y drogas). Se procederá a cesárea emergente. 

La

rotura

uterina

y

vasa

previa

son

relativamente infrecuentes (1/2300 partos) pero se asocia a una alta morbi-mortalidad maternofetal (6% materna y 35% fetal). Son factores predisponentes

la

existencia

de

cicatrices

uterinas, uso indebido de oxitocína, desproporción pélvico-fetal. Se presenta con dolor intenso, hipertonía uterina, hemorragia vaginal, bradicardia fetal e hipotensión materna grave. Se procederá a cesárea emergente. Hemorragias del postparto Son las que acontecen desde el momento del parto hasta la sexta semana. Las más graves suelen ser las primarias, que aparecen en las primeras 24 horas. Las más frecuentes son laceraciones del tracto genital, retención de placenta o

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placenta

anormalmente

adherida,

inversión

uterina,

atonía

uterina

y

coagulopatías. 

Las laceraciones del tracto genital son las más frecuentes de todas las hemorragias obstétricas aunque suelen ser autolimitadas (1/8). Debe sospecharse cuando persiste el sangrado vaginal a pesar de un tono uterino adecuado. Pueden ser bulbares (origen en las arterias pudendas), vaginales (por instrumentación en el canal del parto) y retroperitoneales que aunque son las menos frecuentes son las más graves ya que suelen deberse a lesiones de ramas de las arterias hipogástricas que a veces requieren embolización selectiva.



La atonía uterina es la segunda causa en frecuencia (1/20-1/50). Aunque el sangrado vaginal sea poco llamativo el útero puede albergar en su interior más de 1 litro de sangre. Supone el 80% de las hemorragias del postparto y es la causa más frecuente de transfusión sanguínea periparto. Puede acabar en coagulopatía, embolización y/o histerectomía. El tratamiento inicial consiste en masaje uterino e inyección de oxitocina. Ante cualquier atonía uterina lo primero que hemos de hacer es descartar que estemos administrando a la paciente fármacos útero-relajantes tales como halogenados, bloqueadores de los canales del calcio, sulfato de magnesio, nitroglicerina, nitroprusiato, dantrolene.



La placenta anormalmente adherida (accreta, increta o percreta) se produce cuando la placenta se adosa anormalmente al miometrio o lo invade en zonas donde no hay decidua basal o ésta es deficiente. La 8

clasificación se basa en el grado hasta el cual las vellosidades coriónicas penetran en el miometrio. En la placenta accreta las vellosidades se adhieren a la superficie del miometrio, en la increta las vellosidades invaden a través de la superficie miometrial y en la percreta las vellosidades erosionan toda la pared uterina pudiendo incluso invadir órganos vecinos. Son la causa más

frecuente de histerectomía periparto. Factores que

predisponen son: cesárea previa, extracción manual de placenta, placenta previa anterior, multiparidad, endometritis, síndrome de Asherman. 

La inversión uterina consiste en la procidencia del útero a través del orificio cervical interno. Se caracteriza por dolor muy intenso. Como comentábamos anteriormente, aunque el embarazo supone unos cambios fisiológicos de hipercoagulabilidad con la finalidad de limitar las pérdidas sanguíneas en el parto, hay también una

predisposición

especial

a

la

aparición de CID. Existen situaciones que nos deben alertar sobre la posible aparición de coagulopatía en el postparto como son desprendimiento de placenta, pre-eclampsia, muerte fetal intraútero, sepsis, embolia de líquido amniótico etc. Cuando el anestesiólogo se enfrenta a una situación de alarma por hemorragia masiva en la paciente obstétrica, durante el parto o la cesárea, debe establecer un manejo adecuado y oportuno, lo que representa un gran reto ya que se cuenta con 9

muy poco tiempo para la toma de decisiones y de estas dependen directamente la viabilidad del binomio y en todas ellas la vida materna. De esto se desprende que el profesional deba tener amplio conocimiento de la etiología, la fisiopatología y de las medidas terapéuticas a emplear para incidir acertada y efectivamente en el manejo correcto de este tipo de pacientes. Las metas que se persiguen en el manejo de la hemorragia obstétrica son:  Restaurar y mantener el volumen sanguíneo  Mantener el adecuado transporte de oxígeno a los tejidos  Mantener la homeostasia  Controlar el sitio de sangrado  Mantener una adecuada interacción en el quipo medico (obstetra, anestesiólogo, periatologo, intensivista, laboratorio y banco de sangre). Manejo anestésico. En cuanto a las técnicas de elección ideales para este tipo de pacientes, dependerá del momento y de la etapa en que se presente el evento; considerando que la anestesia regional puede ser la opción en presencia de estabilidad hemodinámica, en el entendido de alcanzar un nivel de difusión anestésica mínimo a T6, ante la posibilidad de que el resultado final sea una histerectomía. En pacientes con inestabilidad hemodinámica, o bien, que sean sometidos a laparotomía exploradora, habrá que considerar anestesia general, con abordaje artificial de la vía aérea, ya que el riesgo de broncoaspiración y neumonitis química es alto. Se considerara también la inducción de secuencia rápida, la 10

oxigenación suplementaria y la ventilación mecánica para optimizar el aporte de oxígeno a los tejidos. Se elegirá el agente anestésico apropiado, endovenoso versus inhalatorio en razón de efecto farmacológico sobre tono uterino y viabilidad fetal. Manejo de líquidos La reposición enérgica de volumen y el reemplazo rápido de las perdidas es crucial en el tratamiento de la hemorragia obstétrica, sin embargo las manifestaciones clínicas de hipovolemia tienden a aparecer de manera tardía en la paciente embarazada dado que su volumen sanguíneo circulante se incrementa hasta en un 60% al final de la gestación. Aunado a esto, frecuentemente se subestima la perdida hemática real, lo que hace más complejo establecer un tratamiento oportuno y eficiente. El flujo sanguíneo uterino promedio al final de la gestación es de 700 ml/min, y durante cada contracción, en presencia de vasos uterinos dilatados al máximo, se considera que en un parto normal la perdida promedio sea de 300 – 500 cc de sangre y durante una cesárea pueda alcanzar los 1000 cc. Cuando existe una pérdida del 20% del volumen sanguíneo circulante, se recomienda restaurar con soluciones cristaloides y coloides, siendo las de elección el ringer lactado y el penta-almidon; la relación de reposición será de 3:1 y de 2:1 respectivamente. El coloide señalado interactúa en menor grado con las proteínas de la coagulación comparado con otros y se recomienda no exceder los 1500 cc en 24 horas.

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Manejo de hemoderivados Cuando la hemorragia representa una pérdida en el rango de 30 - 40% del volumen sanguíneo circulante, siendo mayor de 1500 cc y repercutiendo contundentemente sobre el valor de hematocrito y hemoglobina, manifestado por un descenso mayor de 15% o de 5 gr respectivamente, es indicación para el uso de hemoderivados. Dado el impacto multisistémico que conlleva la pérdida de un gran volumen, se justifica el uso de sangre no cruzada ni tipada, debiendo utilizar unidades de sangre O, Rh negativo en casos urgentes, cuando ya previamente se hayan infundido más de 3500 cc de líquidos; esta medida se utiliza para preservar la vida y

reducir

la

morbilidad,

posteriormente

deberán

administrarse

unidades

específicas para grupo y Rh. La función prioritaria de la sangre es el transporte de oxígeno a los tejidos y durante una hemorragia masiva esta se ve comprometida, la transfusión de concentrados de eritrocitos es el tratamiento ideal para corregir este defecto. Las unidades de concentrado de eritrocitos se almacena entre 1 – 6° C, por lo que su administración rápida puede conducir a hipotermia y esto suele provocar enlentecimiento del metabolismo hepático, lo que dificulta la eliminación del citrato, aunque el riesgo de acidosis, favorece la hipercalemia y aumenta la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno; disminuyendo así la capacidad de extracción del mismo hacia los tejidos.

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Alteraciones de la hemostasia. La pérdida de factores de la coagulación para la hemorragia y el efecto dilucional secundario a la administración de cristaloides, coloides y concentrados eritrocitarios, son factores que suelen ocasionar severas alteraciones de la hemostasia. La principal complicación vinculada a la importante pérdida hemática, la hipoperfusión y la hipoxia-tisular es la coagulación intravascular diseminada (CID). La liberación de sustancia con actividad pro-coagulante como son enzimas placentarias, materia tisular placentario o fetal, así como sustancias proteolíticas, se asocian con una incidencia elevada de coagulopatía relacionada directamente con la presencia de estas sustancias en la circulación. El pH menor de 7, la temperatura menor de 34° C y una presión sistólica menor de 70 mmHg, se asocian frecuentemente con la aparición de CID, degenerando en la activación del proceso de coagulación que conduce a fibrinólisis. El plasma fresco en suficiente cantidad es eficiente para corregir el déficit de fibrinógeno y otros factores de la coagulación; si a pesar de lo anterior, el fibrinógeno persistiera críticamente bajo, la terapia con crioprecipitado debe ser considerada. Dentro de las innovaciones en la hemoterapia, el factor VII activado recombinante es de gran utilidad, ya que interactúa con el factor tisular iniciando asi la generación de trombina y el desarrollo del coagulo en el sitio de daño endotelial. Se describen corrección de la hemorragia en dos tercios de los pacientes, con 13

marcada reducción en el índice de concentrados eritrocitarios, plasma fresco y plaquetas, después de una o dos dosis de factor VII a razón de 60 – 120 mcg/kg.

Conclusiones Dada la condición crítica que representa la manifestación de una hemorragia durante el embarazo y el riesgo que implica para la madre y el producto de la gestación, se ha protocolizado una secuencia de manejo, encaminado a estandarizar acciones que otorguen un máximo beneficio en su tratamiento. a) Cruzar cuando menos 4 paquetes de eritrocitos. En casos de placenta previa, acreta, diagnosticada por ultrasonido y doppler, cruza al menos 6 unidades y mantenerlas disponibles. b) Preparación de la paciente mediante la administración de bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones, como profilaxis de broncoaspiración ácida. c) Colocar 2 vías venosas de grueso calibre (16 o 14 Fr) d) Calentar varios litros de cristaloides a 37°C e) Contar con dos gíneco-obstetras entrenados en cirugía vascular f) Contar con 2 anestesiólogos g) Monitoreo no invasivo continuo e invasivo h) Disponer de agentes vaso activos i) Carro rojo con desfibrilador j) Recursos para técnica anestésica elegida k) Inicialmente se pasaran 1000 cc de cristaloides por cada via gruesa 14

l) Continuar con coloides m) Disponer de hemoderivados n) Considerar el uso de factor VII recombinante o) Disponibilidad de unidad de cuidados intensivos en el postoperatorio

Bibliografía Miller, Ronald D. Anestesia. Barcelona, Ediciones Doyma S.A. edición española, 1993, Galindo, Javier. Manejo anestésico de la paciente con hemorragia obstétrica. IX curso de actualización en anestesiología ginecológica y obstétrica. 2009 Senetec.salud.gob.mx. Diagnóstico y tratamiento de la hemorragia obstétrica. Secretaria de salud pública. 2009 Vélez-Álvarez, Gladis Adriana. Código rojo: guía para el manejo de la hemorragia obstétrica. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología, vol. 60, núm. 1, 2009, pp. 34-48

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