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INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA

Ginecología y Obstetricia ll

HEMORRAGIA OBSTETRICA

ALUMNO: Colorado Rodríguez Fernando

Docente titular: Dr. Tolentino López José Adrián

GRUPO: 9CM24

FECHA: 10/04/2018

INTRODUCCIÓN La hemorragia posparto (HPP) es la principal causa de mortalidad materna. Todas las mujeres que llevan un embarazo de más de 20 semanas de gestación están en riesgo de HPP y sus secuelas. Aunque las tasas de mortalidad materna han disminuido mucho en el mundo desarrollado, la HPP sigue siendo una de las principales causas de mortalidad materna en otros lugares.

La tasa de mortalidad relacionada con el embarazo en los Estados Unidos fue de 17,3 muertes por cada 100,000 nacidos vivos en 2013. Las estadísticas nacionales sugieren que aproximadamente el 11.4% de estas muertes son causadas por HPP. En los países industrializados, la HPP usualmente se ubica en las 3 causas principales de mortalidad materna, junto con la embolia y la hipertensión. En el mundo en desarrollo, varios países tienen tasas de mortalidad materna superiores a 1000 mujeres por cada 100.000 nacidos vivos, y las estadísticas de la Organización Mundial de la Salud sugieren que el 60% de las muertes maternas en países en desarrollo se deben a HPP, lo que representa más de 100.000 muertes maternas por año . Un boletín de práctica del Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos califica el cálculo en 140,000 muertes maternas por año o 1 mujer cada 4 minutos.

La tasa de HPP aumentó de 1.5% en 1999 a 4.1% en 2009, y la tasa de HPP atónica aumentó de 1% en 1999 a 3.4% en 2009. El riesgo de HPP con una placenta mórbida adherida es marcadamente más alto.

La definición de PPH es algo arbitraria y problemática. La PPH se define como la pérdida de sangre de más de 500 ml después del parto vaginal o más de 1000 ml después del parto por cesárea. Una pérdida de estas cantidades dentro de las 24 horas posteriores al parto se denomina PPH precoz o primaria, mientras que tales pérdidas se denominan PPH tardía o secundaria si se producen 24 horas después del parto. Este artículo se centra en la PPH temprana.

Las estimaciones de pérdida de sangre en el momento del parto son subjetivas y generalmente inexactas. Los estudios han sugerido que los cuidadores sistemáticamente subestiman la pérdida de sangre real. Otra propuesta sugiere usar una reducción del 10% en el valor del hematocrito para definir la PPH, pero este cambio depende del momento de la prueba y de la cantidad de reanimación con líquidos administrada. Más importante aún, el diagnóstico sería retrospectivo, tal vez útil para la investigación, pero no así en el entorno clínico.

Otra consideración es la diferente capacidad de los pacientes individuales para hacer frente a la pérdida de sangre. Una mujer sana tiene un aumento del 30-50% en el volumen sanguíneo en un embarazo normal único y es mucho más tolerante a la pérdida de sangre que una mujer que tiene anemia preexistente, una afección cardíaca subyacente o un trastorno por volumen secundario a deshidratación o preeclampsia. . Por estas razones, varios autores han sugerido que la HPP debe ser diagnosticada con cualquier cantidad de pérdida de sangre que amenace la estabilidad hemodinámica de la mujer. El diagnóstico de HPP generalmente se reserva para embarazos que han progresado más allá de las 20 semanas de gestación. Las entregas con menos de 20 semanas de edad gestacional son abortos espontáneos. El sangrado relacionado con el aborto espontáneo puede tener etiologías y manejo en común con los de HPP.

Epidemiología

Frecuencia en Estados Unidos y países industrializados La frecuencia de PPH está relacionada con el manejo de la tercera etapa del parto. Este es el período desde la entrega completa del bebé hasta la entrega completa de la placenta. Los datos de varias fuentes, incluidos varios ensayos aleatorizados grandes realizados en países industrializados, indican que la tasa de prevalencia de HPP de más de 500 ml es aproximadamente del 5% cuando se usa el tratamiento activo frente al 13% cuando se usa administración expectante. La tasa de prevalencia de HPP de más de 1000 ml es aproximadamente del 1% cuando se usa el tratamiento activo frente al 3% cuando se usa administración expectante.

Países en vías de desarrollo La mayor frecuencia de PPH en el mundo en desarrollo se refleja más probablemente en las tasas indicadas anteriormente para el manejo expectante debido a la falta de disponibilidad generalizada de medicamentos utilizados en el manejo activo de la tercera etapa. Varios factores también contribuyen a los resultados mucho menos favorables de la HPP en los países en desarrollo. El primero es la falta de cuidadores experimentados que puedan manejar con éxito la HPP si ocurriera. Además, los mismos fármacos utilizados para la profilaxis de la HPP en el tratamiento activo de la tercera etapa son también los principales agentes en el tratamiento de la HPP. La falta de servicios de transfusión de sangre, servicios de anestesia y capacidades operativas también juega un papel. Finalmente, las

comorbilidades mencionadas anteriormente se observan con mayor frecuencia en los países en desarrollo y se combinan para disminuir la tolerancia de la mujer a la pérdida de sangre.

Etiología La HPP tiene muchas causas posibles, pero la más común, por un amplio margen, es la atonía uterina, es decir, la falla del útero para contraerse y retraerse después del parto. La PPH en un embarazo anterior es un factor de riesgo importante y debe hacerse todo lo posible para determinar su gravedad y causa. En un ensayo aleatorizado reciente en los Estados Unidos, el peso al nacer, la inducción y el aumento del parto, la corioamnionitis, el uso de sulfato de magnesio y la HPP previa se asociaron positivamente con un mayor riesgo de HPP.

En un gran estudio poblacional, los factores de riesgo significativos, identificados mediante el análisis multivariable, fueron los siguientes:

Placenta retenida Incapacidad para progresar durante la segunda etapa del trabajo de parto Placenta acreta Laceraciones Entrega instrumental Recién nacido macrosómico para la edad gestacional Trastornos hipertensivos Inducción del trabajo de parto Aumento del trabajo de parto con oxitocina.

La PPH también está asociada con la obesidad. En un estudio de Blomberg, el riesgo de hemorragia uterina atónica aumentó rápidamente al aumentar el IMC; en mujeres con un IMC mayor de 40 años, el riesgo fue de 5.2% con parto normal y 13.6% con parto instrumental.

Un estudio de Hanley et al informó que la exposición al inhibidor de la recaptación de serotonina-norepinefrina al final del embarazo se asoció con un aumento del riesgo de hemorragia posparto de 1,6 a 1,9 veces.

Como una forma de recordar las causas de la PPH, varias fuentes han sugerido utilizar las "4 T 's como mnemotécnico: tono, tejido, trauma y trombosis.

Tono La atonía uterina y la falta de contracción y retracción de las fibras del músculo miometrial pueden provocar una hemorragia rápida y grave y un shock hipovolémico. La sobredistensión del útero, ya sea absoluta o relativa, es un factor de riesgo importante para la atonía. La sobredistensión del útero puede ser causada por gestación multifetal, macrosomía fetal, polihidramnios o anormalidad fetal (p. Ej., Hidrocefalia grave); una anormalidad estructural uterina; o una falla en el suministro de la placenta o distensión con sangre antes o después de la administración de la placenta.

Una contracción del miometrio deficiente puede ser el resultado de la fatiga debida a un trabajo de parto prolongado o un trabajo forzado rápido, especialmente si se estimula. También puede ser el resultado de la inhibición de las contracciones por fármacos tales como agentes anestésicos halogenados, nitratos, fármacos antiinflamatorios no esteroideos, sulfato de magnesio, beta-simpaticomiméticos y nifedipina. Otras causas incluyen sitio de implantación placentaria en el segmento uterino inferior, toxinas bacterianas (p. Ej., Corioamnionitis, endomiometritis, septicemia), hipoxia por hipoperfusión o útero Couvelaire en abruptio placentae e hipotermia debida a reanimación masiva o exteriorización uterina prolongada. Datos recientes sugieren que la gran multiparidad no es un factor de riesgo independiente para la HPP.

Tejido La contracción y la retracción uterinas provocan el desprendimiento y la expulsión de la placenta. El desprendimiento completo y la expulsión de la placenta permiten la retracción continua y la oclusión óptima de los vasos sanguíneos.

La retención de una porción de la placenta es más común si la placenta se ha desarrollado con un lóbulo succenturiado o accesorio. Después del parto de la placenta y cuando hay un sangrado mínimo, se debe inspeccionar la placenta en

busca de signos de vasos fetales que cursen hacia el borde de la placenta y que terminen abruptamente en una rotura en las membranas. Tal hallazgo sugiere un lóbulo succenturiado retenido.

Es más probable que la placenta se retenga en gestaciones prematuras extremas (especialmente 99%) se manejan sin lo que tradicionalmente se consideraría intervención quirúrgica. En la mayoría de los casos, la intervención quirúrgica es un último recurso. Una excepción son los casos en que se ha producido una ruptura uterina o traumatismo del tracto genital y está claramente indicada la reparación quirúrgica.

La transfusión de glóbulos rojos empaquetados y otros productos sanguíneos puede ser necesaria en el tratamiento de la HPP grave. Algunas mujeres pueden rechazar tal intervención por motivos personales o religiosos. El grupo más conocido que no acepta transfusiones de sangre es el de los testigos de Jehová. Los deseos del paciente deben ser respetados en este asunto. Se ha observado un aumento significativo del riesgo de mortalidad materna por hemorragia obstétrica en la población de los Testigos de Jehová. El aumento del riesgo de muerte fue 6 veces mayor en una revisión nacional reciente de 23 años de experiencia en los Países Bajos y 44 veces en un estudio mucho más pequeño de 391 partos en un centro de nivel terciario de los EE. UU. El debate sobre las implicaciones de tales prohibiciones debe realizarse al inicio del embarazo siempre que sea posible y posteriormente revisarse.

En casi todos los casos en que se elige el tratamiento quirúrgico después de que el tratamiento médico ha fallado, no intentar la cirugía llevaría a la muerte materna. Incluso una condición inestable no se puede considerar una verdadera contraindicación. Se puede elegir un tipo de cirugía sobre otra, pero cuando el tratamiento médico ha fallado, es muy probable que la cirugía sea la única opción para salvar vidas.

Procedimientos de diagnóstico La HPP generalmente se manifiesta con tanta rapidez que los procedimientos de diagnóstico se limitan casi por completo a un examen físico de las estructuras afectadas.

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La evaluación del tono y el tamaño uterinos se realiza con una mano que descansa sobre el fondo y palpa la pared anterior del útero. La presencia de un útero blando con sangrado vaginal abundante o aumento del tamaño uterino establece el diagnóstico de atonía uterina. La presencia de atonía uterina y hemorragia resultante usualmente previene el diagnóstico de HPP por otras causas debido a la incapacidad de visualizar otros sitios. Por esta razón, y debido a la rapidez de la pérdida de sangre secundaria a la atonía, la gestión y el control de la atonía son fundamentales. Si se ha entregado la placenta, los hallazgos de la inspección sugieren si se han conservado partes de la misma. Si no se ha entregado o si los coágulos retenidos o los fragmentos de la placenta están distendiendo el útero y la hemorragia persiste a pesar del tratamiento continuo adecuado, se debe realizar una exploración y extracción manual. Esto es simultáneamente terapéutico al vaciar el útero y permitir la contracción, al mismo tiempo que ayuda a diagnosticar la placenta acreta y la ruptura uterina. Las laceraciones cervicales y vaginales también pueden palparse en este momento. Si se ha controlado la atonía uterina y el sangrado del útero es mínimo, la inspección cuidadosa del tracto genital inferior revela sitios de hemorragia en esta área. La palpación e inspección también pueden revelar hematomas que requieren tratamiento. El cuello uterino y la vagina deben visualizarse por completo después de todos los partos vaginales operatorios.

Terapia medica El tratamiento de pacientes con HPP tiene 2 componentes principales: resucitación y tratamiento de la hemorragia obstétrica y, posiblemente, shock hipovolémico e identificación y tratamiento de la (s) causa (s) subyacente (s) de la hemorragia. Para el propósito de discusión, estos componentes se discuten por separado; sin embargo, recuerde que el manejo exitoso de PPH requiere que ambos componentes se aborden de forma simultánea y sistemática.

Manejo de hemorragia obstétrica Los pacientes con HPP requieren medidas agresivas para restaurar y mantener el volumen de sangre circulante (y por lo tanto la presión de perfusión) a las

estructuras vitales. Todas las unidades médicas involucradas en la atención de las mujeres embarazadas deben tener un protocolo para el tratamiento de la hemorragia obstétrica grave. El tratamiento de la hemorragia obstétrica masiva delinea un protocolo de este tipo para una mujer embarazada en el período anterior o posterior al parto. Implemente el protocolo de manera similar a un protocolo de paro cardíaco, con la misma atención a los detalles y la documentación. Al igual que con otros protocolos avanzados de soporte vital, realice revisiones periódicas y simulacros de práctica.

El diagnóstico de PPH se establece al observar la cantidad de sangrado y el estado clínico del paciente. La cantidad de sangre perdida y el nivel de conciencia y signos vitales del paciente se evalúan continuamente. Una vez que se realiza el diagnóstico, notifique inmediatamente a los miembros del personal apropiados. La magnitud y la causa subyacente del sangrado hasta cierto punto determinan a qué personal especializado se llama, pero se necesita un mínimo de 1 obstetra y 1 anestesista. Las parteras o enfermeras calificadas pueden ser indispensables. La notificación de los servicios de transfusión de sangre es esencial porque es probable que la disponibilidad oportuna de productos sanguíneos sea crítica. Como en un paro cardíaco, designe a una persona con experiencia para que documente la información y los horarios críticos. Asegurar la disponibilidad de una sala de operaciones. La velocidad con la que se produce la HPP, se vuelve potencialmente mortal y puede manejarse con éxito con intervenciones relativamente simples que a veces dificultan decidir cuándo instituir el protocolo completo.

Resucitación con fluidos La reanimación con líquidos de mujeres con hemorragia obstétrica a veces es demasiado conservadora. Las posibles razones para esto incluyen la pérdida de sangre generalmente subestimada tanto en volumen como en rapidez, las mujeres inicialmente compensan bien las pérdidas debido a su buena salud y la hipervolemia del embarazo, las preocupaciones de que la resucitación conduce a edema pulmonar y no apreciar la dinámica de los cambios de fluidos en el cuerpo.

Inmediatamente comenzar la resucitación. Levantar las piernas mejora el retorno venoso y es consistente con el posicionamiento utilizado para diagnosticar y tratar las causas subyacentes del sangrado. Administre oxígeno y obtenga acceso intravenoso. Todas las líneas intravenosas iniciadas en la sala de partos por otras razones deben colocarse con cánulas de calibre suficiente si se desarrolla HPP. El doble de líquido se puede infundir a través de una vía intravenosa de calibre 14 en comparación con una vía intravenosa de calibre 18 durante el mismo período de

tiempo. Durante el trabajo de parto, coloque al menos 1 línea intravenosa en mujeres en riesgo de HPP; considere una segunda línea en pacientes con un riesgo muy alto.

Transfusión de sangre Ordene las transfusiones de sangre si la pérdida de sangre está en curso y se cree que excede los 2000 ml o si el estado clínico del paciente refleja un shock en desarrollo a pesar de la resucitación agresiva. Los datos de diversas fuentes sugieren que 1 de cada 16-40 mujeres que experimentan HPP requiere una transfusión de sangre si se utiliza el tratamiento activo de la tercera etapa, mientras que aproximadamente 1 de cada 9 requiere una transfusión si se usa administración expectante. Los estudios más nuevos tienden a tener tasas de transfusión más bajas que los estudios más antiguos.

Respuesta a la resucitación Preste mucha atención al nivel de conciencia, pulso, presión sanguínea y producción de orina del paciente durante el curso del tratamiento de la hemorragia masiva. Una producción de orina de 30 ml/h más probablemente indica una perfusión renal adecuada. Controle de cerca el recuento de plaquetas, la coagulación y los valores de gas en sangre además del estado ácido-base. La oximetría de pulso es útil para evaluar la perfusión tisular y la saturación de oxígeno. La auscultación frecuente de los campos pulmonares ayuda a detectar el edema pulmonar o el desarrollo del síndrome de dificultad respiratoria del adulto. Para pacientes en estado crítico con sangrado continuo, la colocación de una línea venosa central puede ser útil para la reanimación. La colocación de la línea arterial también puede ayudar a controlar la presión sanguínea y permitir un fácil acceso para el análisis de sangre. Pocos pacientes que experimentan PPH requieren tal monitoreo invasivo; sin embargo, la consulta con especialistas apropiados y la colocación en un entorno de cuidados intensivos son preferibles para aquellos que sí lo hacen.

REFERENCIAS

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Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos. Boletín de práctica de ACOG: Directrices de gestión clínica para obstetras y ginecólogos Número 76, octubre de 2006: hemorragia postparto. Obstet Gynecol. 2006, oct. 108 (4): 1039-47. Begley CM, GM Gyte, Devane D, McGuire W, Weeks A. Manejo activo versus manejo expectante para mujeres en la tercera etapa del parto. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Mar 2. Hanley GE, Smolina K, Mintzes B, Oberlander TF, Morgan SG. Hemorragia posparto y uso de antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina en el embarazo. Obstet Gynecol. 2016 Mar. 127 (3): 553-61. Westhoff G, Cotter AM, Tolosa JE. Oxitocina profiláctica para la tercera etapa del trabajo de parto para prevenir la hemorragia posparto. Cochrane Database Syst Rev. 2013 30 de octubre. OMS. Reducir la Carga Global: Hemorragia Postparto. Hacer el embarazo más seguro. 2007.