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• Carolina LópezCampero

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Rev Esp Anestesiol Reanim. 2012;59(8):452---455

Revista Española de Anestesiología y Reanimación www.elsevier.es/redar

CASO CLÍNICO

Hemorragia obstétrica masiva en una paciente con placenta pércreta J. Rodríguez-Gómez ∗ , B. Mompó, E. Gredilla, M.A. López y F. Gilsanz Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario Maternal La Paz, Madrid, Espa˜ na Recibido el 2 de diciembre de 2011; aceptado el 8 de marzo de 2012 Disponible en Internet el 26 de mayo de 2012

PALABRAS CLAVE Hemorragia obstétrica; Hemorragia postparto; Placenta ácreta; Placenta pércreta

Resumen Presentamos el caso de una paciente de 38 a˜ nos con diagnóstico prenatal de placenta previa. Al iniciar la cesárea programada se evidenció una placenta pércreta. Tras un sangrado masivo incoercible a pesar de haberse realizado una histerectomía de urgencia, fue necesario embolizar los vasos mediante radiología intervencionista, evolucionando posteriormente sin incidencias. © 2011 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS

Massive obstetric haemorrhage in a patient with placenta percreta

Obstetric haemorrhage; Postpartum bleeding; Placenta accreta; Placenta percreta

Abstract We present a case of a 38 year-old patient with prenatal diagnosis of placenta praevia. When the elective caesarean began it was found a placenta accreta. In spite of an emergency hysterectomy, embolisation using interventional radiography was needed after a massive obstetric haemorrhage. The post-operative period progressed without incidents. © 2011 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción El acretismo placentario es una entidad caracterizada por una inserción anormal de la placenta en la pared uterina. Se clasifica en función de la profundidad de invasión de la pared uterina, pudiendo ser ácreta (adherida al miometrio), íncreta (infiltración de miometrio) o pércreta (invasión de

∗

Autor para correspondencia. Correo electrónico: jorge ro [email protected] (J. Rodríguez-Gómez).

miometrio, serosa y estructuras vecinas), la presentación más grave. Su incidencia está en aumento por el incremento progresivo de la práctica de cesáreas y de la presentación de placenta previa. Todo ello, sumado a que la hemorragia periparto es una de sus complicaciones más importantes, que puede llegar a comprometer la vida de la madre y el feto, es fundamental el conocimiento de esta enfermedad, sus factores de riesgo, las herramientas diagnósticas disponibles y su abordaje óptimo. Presentamos el curso clínico y tratamiento de una paciente gestante que sufrió placenta ácreta que desencadenó hemorragia grave.

0034-9356/$ – see front matter © 2011 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.03.011

Hemorragia obstétrica masiva en una paciente con placenta pércreta

Caso clínico Una primípara de 38 a˜ nos con embarazo de 36 semanas de gestación que tenía como antecedente una mutación genética protrombótica de la enzima metilen tetrahidrofolato reductasa ([MTHFR] que resulta en un aumento de los niveles de homocisteinemia), fue sometida a fecundación in vitro por fracaso ovárico precoz. Durante la gestación acudió a urgencias por metrorragia autolimitada, diagnosticándose de placenta previa oclusiva total sin ningún otro hallazgo ecográfico rese˜ nable, por lo que se decidió reposo y se programó para cesárea. El día de la intervención, se monitorizó a la paciente según las medidas habituales con presión arterial no invasiva, pulsioximetría, electrocardiograma, cateterización vesical y canalización de vía venosa periférica 14 G. Se practicó una anestesia regional combinada subaracnoideaepidural con 8 mg de bupivacaína hiperbara 0,5% y 20 ␮g de fentanilo intratecal, sin incidencias. Tras la incisión se objetivó una placenta pércreta. Se canalizó otra vía periférica 14 G conectada a un sistema de perfusión con calentador de fluidos y se colocó una manta de aire caliente. Tras la extracción fetal (a los 40 min del inicio de la cesárea) nació un varón vivo, Apgar 8 y 9 al minuto y 5 minutos y pH 7,31. La paciente inició una hemorragia profusa de difícil control. Se activó el protocolo de hemorragia obstétrica masiva de nuestro centro, se reconvirtió la técnica en anestesia general y se canalizaron la arteria radial y un acceso venoso central. En inducción de secuencia rápida se administraron midazolam 2 mg, fentanilo 3 ␮g kg−1 , propofol 2,5 mg kg−1 y rocuronio 1,2 mg kg−1 . Se intubó con maniobra de Sellick y tubo orotraqueal del 7 con fiador, sin incidencias. La anestesia se mantuvo con sevoflurano 0,7 CAM y óxido nitroso 60% en oxígeno. El inicio del protocolo de hemorragia obstétrica masiva comienza con el aviso a banco de sangre y hematólogo, envío de 2 concentrados de hematíes isogrupo, descongelación de tres unidades de plasma fresco congelado y administración de 2 g de fibrinógeno. A los 5 minutos de la extracción fetal el equipo quirúrgico decidió practicar una histerectomía, que resultó ineficaz para el control del sangrado, realizándose entonces presión mediante paquetes de gasas y compresión manual sobre el campo durante 10 min. En este tiempo persistió la inestabilidad hemodinámica necesitando dosis crecientes de soporte inotrópico llegando a dosis máximas de noradrenalina de 1 ␮g kg−1 min−1 ; administración de cristaloides, coloides, fibrinógeno 9 g, politransfusión de hemoderivados y finalmente ante la situación crítica, factor vii recombinante con una dosis inicial de 90 ␮g kg−1 que se repitió una hora después. Al seguir siendo las medidas inefectivas se hizo nueva presión mediante paquetes de gasas, cierre de plano cutáneo y traslado a radiología para embolización arterial. La diuresis se mantuvo > 1 ml kg−1 min−1 sin apoyo diurético. El traslado se realizó con soporte inotrópico (noradrenalina), fluidos y compresión manual sobre el hipogastrio. Durante la embolización se siguieron administrando hemoderivados, 6 g de fibrinógeno, complejo protrombínico 1.500 UI y 1 g de ácido tranexámico. El procedimiento duró aproximadamente una hora y 15 min, y se embolizó la arteria hipogástrica izquierda y vasos difusos, cesando el sangrado activo 2 h después de su inicio y 2 h y 40 min después del inicio de la cesárea. El ritmo de noradrenalina fue

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disminuyéndose, pero precisó FiO2 del 90% para mantener saturaciones en torno al 94%. Se realizó un nuevo traslado a Reanimación para estabilización y optimización de la coagulación. A la llegada la paciente se encontró estable hemodinámicamente con dosis bajas de noradrenalina. Los resultados de la analítica fueron Hb: 11,7 g dl−1 ; plaquetas: 86.000 microL; tiempo de protrombina: 9,7 s; Tcf: 34,6 s y fibrinógeno: 281 mg dl−1 . Se transfundió un pool de plaquetas y furosemida para una diuresis mayor de 1 ml kg−1 min−1 . Tras una hora y media, se trasladó de nuevo al quirófano para extracción de la presión mediante paquetes de gasas, se realizó hemostasia y se observó infiltración de trofoblasto sobre el resto del cuello uterino, pared de vejiga y otras áreas vecinas sin sangrado activo. Se decidió actitud conservadora, colocación de un drenaje sobre el lecho quirúrgico, cierre por planos y vigilancia. Se trasladó a Reanimación, en donde hay que destacar que precisó otros 2 concentrados de hematíes, 2 g fibrinógeno y furosemida. A las 6 h y sin signos de sangrado, se inició tratamiento con heparinas de bajo peso molecular a dosis profilácticas. Fue extubada a las 24 h. Fue dada de alta de Reanimación a las 48 h. Desde el inicio de la hemoragia se transfundieron 20 concentrados de hematíes, 12 unidades de plasma fresco congelado y 7 pools de plaquetas.

Discusión La hemorragia es la causa de mortalidad obstétrica más importante en todo el mundo (del 25 al 30% de todas las muertes maternas). En EE. UU., de 1991 a 1999, el 17% de las muertes registradas en embarazadas fueron debidas a esta causa. El riesgo de muerte tras un episodio hemorrágico se ha reducido considerablemente, siendo evitable de un 60 a un 90%, con un abordaje óptimo1 . Es difícil establecer una definición adecuada de hemorragia obstétrica. En función del volumen de las pérdidas, se estima que las esperables tras un parto vaginal se encuentran alrededor de los 500 ml, mientras que las de una cesárea son menores a 1.000 ml. Dado que no siempre es fácil cuantificarlas, comúnmente la hemorragia obstétrica es diagnosticada cuando los especialistas estiman que el sangrado excede la «normalidad»2 . La placenta pércreta llega a infiltrar el trofoblasto todo el miometrio, la serosa y en ocasiones otras estructuras vecinas3-5 . Su incidencia estimada varía en los estudios de 2,5 a 8,3 cada 10.000 embarazos3,6 . El origen de esta anormalidad parece estar en un defecto de la decidua basal en el momento de la placentación. Existen numerosos factores de riesgo asociados, pero los 2 más relevantes son la historia de cesáreas anteriores y la presencia de placenta previa. Estos factores están íntimamente relacionados, pues a mayor tasa de cesáreas, mayor incremento del riesgo de placenta previa y acretismo5,7 . El aumento progresivo de esta práctica en estos últimos a˜ nos explicaría la elevación de su incidencia. Eller et al. en un trabajo retrospectivo con 76 casos observan que la incidencia se eleva de 5,4 a 11,9 cada 10.000 embarazos los últimos 6 a˜ nos del estudio6 . Otros factores relacionados son la multiparidad, la edad materna y los antecedentes de procesos quirúrgicos como la ablación, el legrado del miometrio, embolizaciones e histeroscopias8 .

454 En nuestro caso los factores relacionados fueron la presencia de una placenta previa oclusiva total y la edad de 38 a˜ nos. El acretismo placentario conlleva una importante morbimortalidad, destacando el aumento de las necesidades transfusionales, coagulopatías, histerectomía periparto, lesiones ureterovesicales, ingreso en unidades de cuidados críticos, reintervenciones e infecciones tardías. Esta morbilidad se eleva en las pacientes con las formas más graves como la placenta pércreta6 . En toda la bibliografía se subraya la importancia del diagnóstico prenatal del acretismo. Por ello, la American College of Obstetricians and Gynecologists recomienda una planificación adecuada de las pacientes diagnosticadas o de alto riesgo, para reducir la morbilidad: centro especializado, equipo quirúrgico y anestesiológico experimentado, unidad neonatológica, banco de sangre capacitado, equipo de radiología intervencionista, identificación de los casos de mayor gravedad y el planteamiento de posibles medidas profilácticas como la implantación de catetéteres con balón en las arterias hipogástricas o catéteres ureterales9 . La ultrasonografía es fundamental para el diagnóstico, a partir de la semana 18-20 de gestación, ya que identifica del 50 al 80% de los casos. En las embarazadas con factores de riesgo es recomendable realizar un estudio detallado del miometrio y vejiga y la ecografía transvaginal es interesante en casos de inserción baja o placenta previa10 . En un estudio con casos de alto riesgo, se estima una sensibilidad del 77% y una especificidad del 96%11-13 . La combinación de criterios diagnósticos (power doppler, doppler color y escala de grises) parece dar los mejores resultados5 . Por ahora la RM solo se indica en presencia de placentas posteriores y casos dudosos10 . En nuestra paciente no se objetivó ningún dato que pudiera hacer sospechar el acretismo, diagnosticándose únicamente de placenta previa oclusiva total. Una vez realizado el diagnóstico se plantean algunas cuestiones fundamentales: cómo y cuándo planificar el parto, y el uso de medidas profilácticas para disminuir el sangrado. A mayor edad gestacional, mayor es el número de cesáreas urgentes en la población diagnosticada. Por otro lado, a menor edad gestacional existe un incremento de la morbimortalidad neonatal. Se debe establecer un balance riesgo-beneficio sobre el momento óptimo, sin que hasta ahora exista ningún consenso. En cuanto a la vía del parto, muchas publicaciones están de acuerdo en tomar una actitud agresiva indicando una cesárea e histerectomía en los casos diagnosticados, aunque abordajes más conservadores como el parto vaginal o la cesárea con preservación del útero están descritos14,15 . En la series de Eller et al. se establece que la variable con mayor peso en el pronóstico de las pacientes fue si hubo o no intento de extraer la placenta previamente a la histerectomía, incrementándose la morbilidad del 36 al 67%6 . Se recomienda por ello evitar la desinserción de la placenta si esta se encuentra adherida5 . Por otra parte Timmersman et al., en un estudio de 60 pacientes en las que se trataba de preservar el útero, se observaba una incidencia de complicaciones elevada. Por tanto, la decisión de tomar una actitud conservadora se debe realizar en casos cuidadosamente seleccionados3,6,15 . En lo relativo al uso profiláctico de catéteres con balón en las arterias hipogástricas o embolización previa, no existen estudios concluyentes, con resultados positivos, pero sí

J. Rodríguez-Gómez et al múltiples efectos adversos (perforaciones arteriales, necrosis vaginales, hematomas, dolor pélvico, pseudoaneurismas y desplazamiento de los balones, etc.)16,17 . El Royal College of Obstetricians and Gynaecologists no establece una recomendación clara al respecto3-6,8 . No existen publicaciones en cuanto a la técnica anestésica más adecuada. En los grupos con factores de riesgo como cesáreas anteriores y placenta previa sin diagnóstico de acretismo, la práctica más común es la técnica regional1 . Cuando este se detecta prenatalmente, algunos grupos comienzan con una técnica regional reconvirtiéndola a general posteriormente y otros plantean desde el inicio una anestesia general3,6 . Parece razonable pensar que en los casos diagnosticados con mayor riesgo de sangrado y eventos hemodinámicos adversos, la anestesia general sería la indicación más adecuada. Dado que nuestra paciente solo presentaba diagnóstico prenatal de placenta previa oclusiva total se decidió realizar una anestesia regional, necesitando reconvertir en general por sangrado incoercible e inestabilidad hemodinámica. En nuestra experiencia, creemos esencial el estrecho seguimiento de protocolos en casos de hemorragia obstétrica. Son múltiples las publicaciones que detallan la actuación inicial del anestesiólogo ante este cuadro, pero el protocolo ORDER es uno de los más difundidos. Se fundamenta en la detección de la hemorragia y organización del personal implicado, restablecimiento de la volemia, corrección de los defectos de coagulación, evaluación de la respuesta y tratamiento etiológico con uterotónicos, mediante embolización o medidas quirúrgicas4,18 . Sumado a este, la realización de protocolos específicos en cada centro facilita el trabajo rápido y coordinado de anestesiólogos, obstetras, neonatólogos, hematólogos, banco de sangre, radiólogos intervencionistas y enfermería, de vital importancia para un tratamiento óptimo19 . Uno de sus puntos fundamentales es el reconocimiento previo de las pacientes de alto riesgo, siendo en nuestro caso programada cesárea electiva cuando fue diagnosticada de placenta previa. La falta de diagnóstico no permitió plantear técnicas profilácticas de hemorragia o la indicación de una anestesia general desde el comienzo.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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