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Nombre: Luis Iván Zamora Reyes NL 45 registro 2424055 Oftalmología grupo 8040 Fecha: Miércoles 27/04/2016 Jueves 14/04/16 10am Historia clínica

I. Ficha de identificación: Nombre: Esperanza León Salgado Edad: 47 años Sexo: Femenino. Edo. Civil: casada. Ocupación: ama de casa. Escolaridad: secundaria terminada.

Domicilio: Los Bancos, Paracuaro, Michoacán. Fecha de Nacimiento: 20/07/1967 Lugar de Residencia: Los Bancos, Paracuaro, Michoacán. Religión: Católica Alergias: negadas Gpo. Sanguíneo: desconoce Acompañante: Ninguno.

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II. Perfil del paciente: Paciente femenino acude sin compañía, no usa de anteojos, no presenta parches en los ojos y no presenta alteraciones evidentes de la apariencia ocular.

III. Motivo de consulta: Paciente refiere disminución de la agudeza visual cercana y lejana, también presencia de un velo en la vision

IV. Anamnesis ocular: Paciente que refiere disminución de la agudeza visual bilateral de manera incidiosa con 6 meses de evolución refiere miodisopsias con evolución de 3 meses asi como la presencia de una cortina negra en la visión bilateral en algunas ocasiones resequedad ocasional con prurito que mejora al lavar su cara refiere lagrimeo al forzar mucho la vista en sus actividades diarias y cefalea en región temporal ocasionalmente 1 o 2 veces por semana. Refiere utilizar unos lentes graduados pero no están adaptados a sus dioptrías personales refiere que con estos noto mejoría en la agudeza visual cercana niega haber utilizado medicamentos o remedios. Síntomas acompañantes:

V. Interrogatorio por aparatos y sistemas. Órganos de los Sentidos Visión: refiere uso de lentes por miopía o astigmatismo, niega diplopía, fosfenos. Audición: niega otalgia. tinitus, acufenos, otorrea, e hipoacusia. Cardiaco y vascularización: niega varices, taquicardia, bradicardia, hipotensión arterial, hipertensión arterial. Nervioso: Refiere dormir un promedio de 7 horas. Con sueño reparador y constante, niega: estrés. Resto no se interrogado por irrelevancia al motivo de consulta

VI. Antecedentes Personales Patológicos Refiere haber presentado neumonía hace 5 años con remisión. Refiere haber sido diagnosticada hace un año con resistencia a la insulina refiere no llevar control médico. Refiere pérdida de peso de 16kg en 3 meses Niega haber recibido transfusiones sanguíneas

VII. Antecedentes Personales No Patológico. Paciente refiere vivir con su familia, su hogar cuenta con todos los servicios, agua. Luz, electricidad, piso con azulejo, considera que su alimentación no es buena en calidad ni en cantidad, Niega tabaquismo y otras toxicomanías. Alcoholismo (+) social sin llegar a la embriaguez.

VIII. Antecedentes Heredofamiliares. Padre: finado, presento pancreatitis y DM. Madre: vive, aparentemente sana. Hermanos: con HTA y DM. Abuelo paterno: finado desconoce casa. IX.- Exploración Física Ocular SIGNOS VITALES Y SOMATOMETRIA: T/A: Talla: 1.50m FC: Peso: 72kg FR: IMC: 32.2 kg/m2 Temperatura:

1. AGUDEZA VISUAL AV lejana: AO AV sin corrección: OD.13/30 OI. 13/20 AV con Estenopeico: OD. 13/20-2 OI. 13/20-1 AV con la corrección: no se realizó.

AV cercana: Cartilla de Jaeger: AO. Jaeger 5 Cartilla de Amsler: OD. OI. Normal sin corrección

2. Inspección y palpación de anexos oculares: Cejas: se observan integras y simetrías, sin presencia de madarosis y/o poliosis Pestañas: se encuentran integras y simetrías, sin presencia de madarosis y/o poliosis Parpados: se observan bordes libres, hendidura palpebral normal, no se observa ptosis y se observan medidas de acuerdo a lo establecido. Área periorbitaria: no se observan tumores y/o fracturas. Conjuntivas: se observan conjuntiva bulbar y tarsal con buena coloración e hidratación, no se observa vascularidad anormal y tampoco eversión de parpado superior. Saco lagrimal: se observa integro sin orificios lagrimales no se observan obstrucciones anormales por compresión del saco lagrimal.

3. Inspección del segmento anterior: Córnea: se observa transparente son presencia de leucoma. Cámara anterior: se observa de tamaño mediano sin presencia de pus y/o sangre. Esclerótica: se observa de color blanco sin presencia de manchas y /o tejido extra. Iris: de color café sin presencia de vascularización. Pupila: se observa con 3cm de diámetro e isocoricas. Cristalino: se observa transparente sin presencia de Leucocoria.

4. Reflejos pupilares: Fotomotor, acomodación y convergencia: reflejos luminosos y de acomodación: presentes de buena intensidad sin limitaciones. Consensual o indirecto: presente sin limitación

5. Pruebas de estrabismo:

Posición primaria de la mirada (P.P.M): en ortoposición sin presencia de desviaciones anormales Prueba de oclusión (monocular y alterna): ortoforia sin presencia de desviación en la dirección.

6. Movimientos oculares: Versiones: presentes sin limitación. Ducciones: presentes sin limitación.

7. Campimetría por confrontación: Sin limitaciones. 8. Fondo de ojo (reflejo rojo): Reflejo rojo: endotropia 15°, incompleto en ambos ojos. Enfoque: lente con luz blanca con 5 dioptrías Fondo de ojo: se observa disco óptico sin alteraciones, con ligera proliferación en vasos retinianos, mácula sin alteraciones. 9. Tonometría digital: no refiere ni presenta tonometría previa.

X. Paraclínicos previos: no presenta ni refiere ningún estudio previo. Luis Ivan Zamora Reyes ______________________________________________ Nombre completo y firma (de quien realiza la HCB)

SOAP La paciente refiere miopsias y cortina negra que progresa así como una disfunción en el metabolismo de la glucosa sin un seguimiento correcto refiere perdida de 16 kg en 3 meses también refiere una disminución de la AV cercana progresiva que mejora con la utilización de lentes, refiere inicio de la cortina negra en la visión cuando realizo esfuerzo en actividades del hogar. Se observa ligera proliferación vascular en oftalmoscopia indirecta

Análisis Considero como diagnostico principal el desprendimiento regmatogeno de retina por la presencia de miopsias y la disminución de AV con escotoma así como por su gravedad y mejor recuperación en un diagnóstico temprano, en el artículo anexado habla sobre una correcta reparación del desprendimiento de la retina siendo un factor de buen pronóstico el diagnóstico temprano. La retinopatía diabética no proliferativa como diagnóstico diferencial por que presenta manifestaciones e historial de patologías en el metabolismo de la glucosa. Y la miopía la considero como otro diagnóstico diferencial por la presencia de la disminución de la AV cercana y la mejoría que refiere al utilizar lentes.

Plan

Dx:

Realizar oftalmoscopia indirecta en paciente con midriasis medicamentosa buscando intencionadamente desgarros periféricos, opérculos, lesiones en empalizada, sinéresis vítrea. Realizar ultrasonografía B scan Realizar curva de tolerancia a la glucosa

Tx:

se deben de realizar los estudios diagnósticos para poder clasificar y concluir en un diagnostico asi mismo poder dar un tratamiento indicado.

Tx. tópico: pegabtamib sódico, Macugen, Gragoudas. se adm via intravitrea .3mg durante 6 semanas

Tx. sistémico: tomar 500mg de metformina cada 12hrs, no tiene efectos adversos.

Tx. Quirúrgico: fotocoagulación en caso de desgarro.

Ex: explicar sobre la importancia en

realizar control de la alteración en la glucosa, así como utilizar lentes adecuados a las dioptrías que requiere.

________________________ Nombre y firma del médico que elaboro el documento