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• Sarahí Vásquez

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INTRODUCCIÓN En este capítulo se consideran una serie de Ítems que permiten realizar una primera inspección general del paciente, que podría llamarse "evaluación clínica rápida”. Su utilidad aumenta con la experiencia y con el desarrollo del “ojo clínico” dado que muchas veces, solo con esta impresión general, se puede hacer una aproximación diagnóstica o por lo menos definir un síndrome La impresión general, Antecede al examen fisico meticuloso por aparatos y sistemas. Los ítems que la componen son en cierto modo arbitrarios ya que pueden agregarse otros, como la temperatura corporal, la frecuencia respiratoria, la frecuencia cardíaca y la tensión arterial, y puede incluir hallazgos que, por su relevancia condicionan los pasos para seguir, como por ejemplo la presencia de signos de shock. Se consideran a continuación el estado de conciencia, la actitud o postura, el decúbito, el hábito, la facies, el estado de nutrición y el estado de hidratación. ESTADO DE CONCIENCIA Muchos de los términos involucrados para definir el estado de conciencia se prestan a ambigüedades ya que se han ganado un lugar en el lenguaje cotidiano; es por eso que se intentará dar una definición práctica dentro del enfoque médico. En realidad, el estado de la conciencia se evalúa de manera instintiva antes de iniciar la anamnesis porque de él depende la relevancia que se dará a las respuestas del paciente; incluso puede surgir la necesidad de realizar la anamnesis a un familiar. Conciencia es el estado de percepción del paciente, de sí mismo y del ambiente y la capacidad de reacción a un estímulo tanto externo como interno. En su evaluación se pueden distinguir dos aspectos: el nivel de la conciencia, que hace referencia a las variaciones del estado de alerta normal (depende del sistema activador reticular ascendente o SARA), y el contenido de la conciencia, en cuanto a la calidad del pensamiento y de la conducta (reside en la corteza cerebral en forma difusa). El nivel de la conciencia se evalúa mediante la inspección; así el nivel más alto se denomina vigilia y el paciente se halla despierto; el segundo nivel es el paciente somnoliento; con mayor deterioro, el paciente se halla dormido pero se despierta brevemente con el estímulo nociceptivo y se llama estupor; por último, cuando el paciente no se despierta se denomina coma. La progresión a través de cada uno de estos niveles indica un deterioro rostro caudal en el SARA del tronco encefálico. Para evaluar el contenido de la conciencia debe haber una conexión de diálogo con el paciente que permita evaluar la conservación de la orientación autopsíquica y alopsíquica del individuo. La orientación autopsíquica hace referencia al correcto conocimiento de quién es él e incluve su historia personal: nombre, edad, estado civil, profesión, etc., mientras que la orientación alopsiquica hace referencia al reconocimento de los demás, a la orientación espacial, es decir, del lugar donde se halla (dirección, ciudad, provincia, país) y a la temporal (hora del dia, dia de la semana, día del mes, estación, año). Se evalúa mediante las preguntas: — ¿Cuál es su nombre? Orientación autopsíquica. — ¿Quiénes son los que lo rodean? Orientación alopsíquica. — ¿Dónde se encuentra? Orientación en el espacio. — ¿Qué día es hoy? Orientación en el tiempo.

La lucidez implica estar frente a un paciente vigil que se halla orientado autopsiquicamente y alopsiquicamente, es el estado máximo de nivel y contenido de la conciencia. La confusión es una alteración de los contenidos de la conciencia con un nivel de conciencia de vigilia. Se caracteriza por un marcado déficit en la orientación autopsiquica y, en especial, la alopsíquica, con profunda desorientación temporoespacial. La valoración global de la conciencia se realiza de manera práctica mediante la escala de Glasgow que explora y cuantifica las respuestas motoras, verbal y de apertura palpebral otorgando un puntaje dado a la mejor respuesta obtenida en cada item. Esta escala, de fácil realización, permite no solo definir la situación inicial del paciente sino también su evolución en el tiempo. La obtención de una respuesta de 15 puntos implica estado de lucidez; la obtención de 3 puntos, coma profundo. ACTITUD O POSTURA La actitud o postura está dada por la relación armónica que mantienen los distintos segmentos del cuerpo entre sí, Si no se observan anormalidades, se denomina actitud compuesta. Determinadas actitudes o posturas tienen un indudable valor semiológico. La ortopnea es la posición sedente (o de sentado) obligada del paciente con disnea grave, ante la imposibilidad de permanecer acostado por la exacerbación de la sensación de falta de aire. Es típica de la insuficiencia cardíaca descompensada. Los grandes derrames pericardicos obligan la posición genupectoral o en plegaria mahometana(de rodillas y agazapado sobre los brazos flexionados para facilitar la respiración). También son características las posturas antálgicas, como la hiperextensión de la columna ante el dolor lumbar intenso. DECÚBITO El decúbito (del latín decumbere, yacer) es la postura o actitud que adopta el enfermo acostado. Permite conclusiones de gran valor diagnóstico, algunas patognomónicas. Una de las características de la salud es la posibilidad de adoptar y mantener una actitud de pie erguida, caminar o correr, sentarse, agacharse, arrodillarse o acostarse, con total libertad de movimientos. Sin embargo, diferentes situaciones patológicas son capaces de modificar algunas de esas actitudes. Al inspeccionar al paciente en decúbito se debe constatar en primer lugar si este es activo o pasivo. Es activo cuando puede adoptarlo y modificarla voluntariamente. Es pasivo en la situación contraria (p. ej. pérdida de la conciencia, caquexia, parálisis diversas, fracturas inmovilizadas). Es decir, implica la inmovilidad del paciente. El decúbito activo puede ser, a su vez, indiferente, preferencial u obligado. Es indiferente cuando se lo puede variar a voluntad sin impedimentos. Es preferencial si al adoptarlo el enfermo se siente mejor y disminuyen o desaparecen sus molestias (dolor, disnea, palpitaciones), y obligado cuando la patología que padece imposibilita otras posiciones (afecciones articulares, parálisis, contracturas, dolores).En cualquiera de estas variedades, el paciente puede colocarse en decúbito dorsal, ventral o lateral. El decúbito dorsal o supino se adopta de manera preferente u obligatoria en estados de astenia, adinamia, consunción, deshidratación, coma, parálisis, distensión abdominal (ascitis, LOE, tumores) o peritonitis, es decir, en afecciones generalmente graves.

El decúbito ventral o prono se observa en muchas enfermedades dolorosas del abdomen, cólicos intestinales y hepáticos, úlcera gastroduodenal (en especial la forma penetrante en el páncreas), pancreatitis y tumores del páncreas y pericarditis. La adopción del decúbito lateral tiene gran significación diagnóstica en algunas enfermedades. El paciente cardíaco con cardiomegalia importante se acuesta sobre el lado derecho para atenuar la sensación desagradable de los latidos contra la cama y la disnea. En la pleuresía, en sus primeras etapas, el paciente se acuesta sobre el lado sano para atenuar la fricción de las pleuras inflamadas, lo que disminuye el dolor. Cuando se instala el derrame, lo hace sobre el lado enfermo para aumentar la amplitud respiratoria del hemitórax sano y atenuar la disnea. Los enfermos con grandes hepatomegalias se inclinan hacia la derecha para evitar que el hígado comprima el estómago. En el síndrome meníngeo, se produce una contractura intensa de los músculos cervicodorsales y lumbares que provoca una hiperextensión dorsal, Esto, sumado a la flexión de las piernas y los muslos sobre el abdomen, produce la postura en “gatillo de fusil” u “opistótonos”. Es un elemento diagnóstico precoz y también puede aparecer en el tétanos. En síntesis, la inspección del decúbito permite observaciones de significativa proyección diagnóstica, fáciles de apreciar, por lo cual debe figurar siempre en la historia clínica. CONSTITUCIÓN La constitución está dada por las modalidades morfológicas y aun funcionales (hábito), como la predisposición Orgánica a contraer ciertas enfermedades más que otras (diátesis), y también las expresiones o modo de ser (temperamento). Todo esto diferencia a las personas entre sí y conforma la individualidad de cada una o de un grupo de ellas, es decir, el fenotipo. El fenotipo depende de factores genotípicos, es decir, la herencia transmitida de generación a generación, y de factores paragenotípicos endógenos, por ejemplo, las secreciones internas, exógenos. Por ejemplo, alimentación, clima, género de vida, educación, etc., es decir, la ontogenia. Los factores genotípicos están regidos por las leyes mendelianas de la herencia. Los caracteres paratípicos se agregan y pueden llegar a modificar fundamentalmente a los anteriores. Por ejemplo, gemelos univitelinos idénticos al nacer por depender de cromosomas similares pueden, sin embargo, presentar en la edad adulta una constitución diferente, a pesar del parecido fisonómico, si las condiciones de ambiente no han sido las mismas, como clima, alimentación, género de vida y educación e, incluso, mínimas modificaciones genéticas. HÁBITO El hábito o tipo constitucional El hábito corporal se refiere al aspecto particular del cuerpo, dependiente de la especial combinación morfológica de sus segmentos (fenotipo) , como resultado en todo individuo de los caracteres constitucionales trasmitidos por herencia (genotipo) y modificados por el medio ambiente.

Es uno de los tres caracteres que conforman la constitución. El valor clínico del hábito constitucional ha declinado en los últimos años, cuando la medicina comenzó a hacer buen uso del método estadístico. Se observó entonces que los grupos humanos biotipológicos. tan utilizados en la clínica clásica de inicios de este siglo, tenían múltiples defectos puesto que ciertos caracteres considerados casi patognómicos se entremezclaban y no definían grupo alguno. Otro error frecuente es pretender encasillar en estos grupos a los niños, a los adolescentes y a las mujeres. Se distinguen tres tipos de hábito: brevilineo, mediolíneo y longilíneo. El hábito brevilíneo, macroesplácnico o pícnico: Se caracteriza por una estatura inferior a la envergadura, es decir, talla inferior a la distancia entre la extremidad de los dedos medios manteniendo los brazos abiertos en

cruz, tiende a la baja estatura. Se caracteriza por la cabeza corta (braquicefalia), el cuello corto y grueso, el tórax redondeado, las costillas horizontalizadas, el ángulo epigástrico obtuso, el corazón horizontalizado (radiográficamente, puede simular cardiomegalia), el abdomen voluminoso predomina sobre el torax, la distancia xifoumbilical aumentada y los miembros cortos, el hígado es ancho y el colon grueso. Suelen ser musculosos, con tendencia a la obesidad. Sinonimos: a) macrosplácnico, por el predominio de las vísceras abdominales; b) pícnico, por grueso, condensado. El hábito longilíneo, microesplácnico o asténico: es el contrapuesto al brevilíneo, Se caracteriza por ser la talla mayor que la envergadura. Los diámetros longitudinales predominan sobre los transversales, Tiende a la alta estatura, la cabeza alargada (dolicocefalia), el cuello largo y delgado, el tórax alargado y aplanado en sentido anteroposterior, las costillas verticalizadas, los espacios intercostales son estrechos y oblicuos, el ángulo epigástrico agudo, el diafragma descendido con el corazón alargado (en gota), el abdomen plano y las extremidades largas, el estómago también alargado (en jota) con curvatura mayor en posición vertical por debajo de la línea biilíaca y el borde inferior del hígado rebasando ampliamente el reborde costal. La columna alargada tiende a la cifosis y la escoliosis. Estas personas suelen ser poco musculosas y delgadas. Sinonimias: a) microsplácnico, por el poco desarrollo del contenido abdominal; b) hiposténico y aun asténico de Stiller, por el escaso desarrollo muscular esquelético y la hipotonía muscular lisa generalizada (lejastenia); c) taquitrófico, por predominar el catabolismo sobre el anabolismo; d) paralítico, por el aspecto de debilidad y saliente de los omóplatos (escápula alada). El hábito mediolíneo o normoesptácnico es el término medio entre los anteriores. características más salientes son la estatura igual que la envergadura, Tienden a una estatura mediana. Son proporcionados y armónicos. El tórax se parece a un cono truncado invertido, el ángulo epigástrico es de 90”. El aspecto general es fuerte y atlético. A pesar de la amplia bibliografía sobre el tema, se considera que el hábito en sí carece de correlación con enfermedades y personalidades psicopáticas determinadas FACIES: Se llame facies a los rasgos faciales del sujeto. Indica circunstancialmente enfermedades, la cara del sujeto puede expresar el estado anímico del paciente Una expresión facial atenta, con un tinte acorde a las variantes étnicas y de transparencia de la piel, y simétrica, es considerada normal o compuesta. De la alteración de la anatomía y la morfología, de la coloración, y de la expresión, surgen una serie de indicios que pueden orientar sobre patologías subyacentes. Son ejemplos: Facies anémica: palidez cutaneomucosa más notable en labios, nariz y mejillas Facies en “alas de mariposa” o Lupica: eritema malar que respeta los surcos nasogenianos, frecuentemente acompañada de alopecia, característica del lupus eritematoso sistémico (LES). Facies en heliotropo: coloración azul-violácea de los párpados (se observa en la dermatomiositis). Facies cianótica: coloración azulada de mejillas, labios, lóbulos de la orejas y punta de la nariz por aumento de la concentración de hemoglobina reducida en sangre capilar, mayor de 5 g/dL. (insuficiencia cardíaca, cardiopatías congénitas, hipoxemia en general). Facies mitral: palidez general, cianosis peribucal y eritrosis malar (estenosis mitral). Sardónica: el paciente contrae los músculos de la cara, específicamente los risorios imitando una risa sin emotividad, típico del tétanos

Facies ictérica: coloración amarillenta que tiñe las escleróticas y el paladar duro en su etapa inicial y que luego impregna todos los tegumentos, con tintes más o menos intensos según la concentración de bilirrubina. Facies hipotiroidea o cara abotagada: se caracteriza por edema palpebral, es cachetudo y la piel es pálida o amarillento. Comparte similitud con la facies megaloblástica y la facies renal (marcado edema matinal bilateral de párpados). se observa en el síndrome nefrótico, hipotiroidismo y la desnutrición Facies hipertiroidea: mirada brillante y vivaz; retracción de los párpados (aumento de la hendidura palpebral) que permite ver un segmento de esclerótica alrededor del iris; protrusión del globo ocular (proptosis) e inyección conjuntival. Facies cushingoidea: cara redonda “en luna llena” con hairsutismo (distribución anómala de pelo facial y acompañada de giba dorsal, piel delgada y de color rojo, papada submentoniana. Aparece en el Sindrome de Cushing Facies acromegálica: protrusión de arcos superciliar de maxilar inferior por crecimiento óseo (tumores de hipófisis) Facies parkinsoniana: inexpresiva, con pérdida de mímica ("facies de jugador de póquer”), piel seborreica y lustrosa. Facies miasténica: “expresión somnolienta”, con párpados superiores descendidos (ptosis palpebral) que se acentúa con el correr del día; cabeza inclinada hacia atrás para poder ver mejor (miastenia grave) Facies caquéctica: cara adelgazada, estructuras óseas prominentes por fusión de masas musculares y pérdida de depósitos de grasa; fosas temporales excavadas, arcadas zigomáticas prominentes, globos oculares hundidos. Se observa en las enfermedades terminales. Facies depresiva: acentuación de pliegues gestuales frontales, simulando la letra griega “omega”; expresión poco vivaz, apatía. Leonina: infiltración de la piel de la frente, arcos superciliares, mejillas y mentón; además alopecia de las cejas, nariz aplastada y ensanchada por perforación del tabique es patoneopmonica de la Lepra lerpromatosa Hipocratica: cara demacrada Anhelante: el paciente tiene una mirada perpleja, ojos desorbitados, aleteo de la nariz y con cianosis peribucal, se observa en la insuficiencia cardaca y respiratoria descompensada Facies edematosa: el edema de la cara se hace muy prominente en los párpados debido a la laxitud de su tejido celular subcutáneo. Es muy característica de la glomerulonefritis difusa aguda y del síndrome nefrático. Facies mogólica: la cara se redondea, con epicanto en el ángulo interno de los ojos, orejas pequeñas, nariz en silla de montar, macroglosia relativa. Pletorica: cara congestiva o rubicunda, se ve en la fiebre, poliglobulia y alcolismo ESTADO DE NUTRICIÓN El estado de la nutrición se aprecia cuantitativamente por la relación de la estatura con el peso y la edad, pero teniendo cuidado de que no intervengan factores que la falseen, como edemas, colecciones líquidas en las cavidades naturales, quistes o tumores. La valoración completa del estado nutricional supera a la simple evaluación de distribución del tejido adiposo; implica la anamnesis alimentaria, la determinación de algunos

marcadores de laboratorio y las mediciones antropométricas. Al respecto, la utilización del índice de masa corporal (IMC) es una primera, rápida y sencilla aproximación al estado nutricional del paciente y debe estar presente en toda historia clinica. Su cálculo se realiza mediante la fórmula: IMC = peso/(talla)2. Se define como sobrepeso la presencia de un IMC > 25. Para aumentar su sensibilidad, se agrega la medición del perímetro de la cintura, cuyos valores > 102cm en el hombre y > 88cm en la mujer, indican un aumento de la grasa intrabdominal y son un factor de riesgo cardiovascular. Interpretación del índice de masa corporal Valor

interpretación

18,5 a 25

Peso normal

< 18,5

Bajo peso

>25

Sobrepeso

> 30

Obesidad

Principales causas de pérdida ponderal     

Endocrinas: Hipertiroidismo, diabetes descompensada Infecciosas: Sepsis, infección por HIV, tuberculosis Oncológicas: Tumores sólidos, enfermedades linfohematoproliferativas (leucemias, linfomas) Malabsortivas: Diarrea, insuficiencia pancreática, enfermedad celíaca. Nutricionales: Falta de aporte Renales: Pérdida de proteínas, vómitos Psiquiátricas: Anorexia, cuadros psicóticos

Independientemente del peso y del IMC, la inspección y la palpación del panículo adiposo y del volumen muscular son puntos clave del examen. A simple vista, el redondeamiento de los segmentos corporales con prominencia del abdomen en el hombre y las caderas y mamas en la muy avalan el diagnóstico de obesidad. La pérdida de peso que no es la consecuencia inmediata de un plan alimentario hipocalórico o de la instauración de actividad física con ese mismo fin debe ser analizada para descartar morbilidad y deberán investigarse patologías asociadas, conocidas e que debutan con pérdida ponderal. Los enfermos portadores de una patología oncológica terminal suelen presentar el llamado síndrome de impregnación constituido por astenia, anorexia y pérdida de peso. En la impresión general se observa disminución del tejido celular subcutáneo y de las masas musculares, con resaltos óseos muy marcados (arcos costales, espinas ilíacas anterosuperiores, espinas del omóplato), fosas temporales excavadas y mejillas hundidas. Se debe tener en cuenta que todo aumento o disminución rápida de peso puede deberse a modificaciones del volumen del líquido extracelular (edema-deshidratación). Estado de Hidratación Debe tenerse en cuenta que debería expresarse con más propiedad cómo estado del volumen del líquido extracelular ya que el agua es siempre acompañante del sodio y, en conjunto, determinan este volumen. Son excepcionales las pérdidas de agua libre, que es la verdadera deshidratación o desecación, y la ganancia de agua libre que es la verdadera sobrehidratación o intoxicación hídrica. Sin embargo, el lenguaje médico cotidiano ha consagrado el uso de estado de hidratación como sinónimo de evaluación del volumen del

líquido extracelular. Las alteraciones del estada de hidratación general mente traducen perturbaciones significativas del medio interno y del equilibrio hidroelectrolítico. Es por eso que la detección de las dos situaciones fundamentales, sobrehidratación y deshidratación, debe remitir tempranamente a su estudio. Sobrehidratación: Su signo fundamental es la presencia de edema, definido como el aumento del líquido extracelular a nivel del intersticio. El movimiento de fluidos y solutos entre el espacio vascular y el extravascular está regulado básicamente por la presión hidrostática y la presión oncótica. La complejidad de este intercambio explica los diversos mecanismos fisiopatológicos que se traducen en edema. Para que el edema se haga aparente, se necesita un aumento de 2 a 4 litros del agua corporal; por lo tanto, en esta etapa el signo más sensible es el incremento del peso, que debe evaluarse a diario. Así, antes de que el edema se haga manifiesto, se deberá prestar atención a la ganancia de peso previa (edema oculto) y a la impronta que dejan en el cuerpo la ropa de cama y la vestimenta. Cuando el edema es manifiesto se lo puede poner en evidencia mediante una técnica sencilla que es la búsqueda del signo de la fóvea o del godet. Se realiza mediante la presión digital sobre un plano óseo del paciente (cara anterior de la tibia, maléolos, plano de los interóseos en el dorso del pie). La valoración se establece en grados (1 a 4) según la depresión (fóvea) dejada por la presión digital. Deshidratación Es el déficit de agua corporal que frecuentemente se acompaña de déficit de sodio; en este caso recibe la denominación depleción de volumen. Las causas más frecuentes de deshidratación son:      

Falta de aporte o de ingesta. Uso excesivo de diuréticos. Diarrea intensa. Vómitos. Sudoración excesiva Poliuria (diabetes, insuficiencia renal). Grandes quemados (lesión capilar).

Su signo fundamental es la disminución de la turgencia de la piel que se investiga mediante la búsqueda del signo del pliegue. Para ponerlo de manifiesto, se toma un pliegue de piel del paciente, entre los dedos del examinador, en la región anterior del tórax. En caso de ser positivo, al soltarlo el pliegue permanece durante un tiempo en lugar de desaparecer rápidamente.       

Signos de desidratacion Signo del pliegue: Pellizco de la piel en la cara anterior del tórax Sequedad de mucosas orales: Observación de los labios y carrillos secos, lengua costrosa Disminución de sudoración: Axilas secas Globos oculares blandos: Palpación Taquicardia de reposo: Palpación del pulso Hipotensión ortostática: Registro de la tensión arterial en decúbito dorsal y sentado Oliguria. Diuresis por debajo de 500 mL/día Letargo confusión: Exploración de la conciencia, se observa en la deshidratación moderada a severa

MARCHA La marcha o locomoción es la traslación del cuerpo por el paso, es decir, primero elevación del pie del suelo con proyección hacia adelanté del miembro correspondiente por flexión de sus partes; luego, extensión del miembro con apoyo del pie por el talón, para recibir el peso del cuerpo, propulsado hacia adelante por extensión

del otro pie; entonces idéntico movimiento con el miembro inferior opuesto, y así sucesivamente. Al mismo tiempo, se efectúan movimientos compensadores con el resto del cuerpo, destinados al mantenimiento del equilibrio, como braceo contralateral y ligero balanceo con rotación homolateral del tronco y cabeza. En otras palabras, la marcha está constituida por movimientos elementales destinados al transporte del cuerpo por los pies, con perfecta conservación del equilibrio, para lo cual deben ser simultáneos (sinergia), sucesivos (diadococinesia) y de la misma magnitud (isometría). El examen de la marcha se realiza observando el caminar de frente y de perfil, haciéndolo tornar hacia uno y otro lado, así como también con los ojos cerrados y fuese necesario. Mejor, aunque no es indispensable, con el paciente desnudo. Las alteraciones de la marcha, o disbasias, pueden ser temporarias o permanentes, y revisten grados y modalidades diversos, desde la incapacidad parcial, como subir escaleras o necesidad de apoyarse, hasta la incapacidad completa. Sus causas pueden ser separadas en fisiológicas y patológicas. Entre las primeras figura la permanencia prolongada en cama, más si ha sido con inmovilidad, la aprensión y la senectud. Se trata de una marcha insegura, hasta titubeante, a pequeños pasos, con los pies más abiertos y los brazos extendidos, pronto a asirse. Su causa es la debilidad muscular. Las causas patológicas dependen de procesos localizados en los miembros inferiores o enfermedades del sistema nervioso. Procesos de los miembros inferiores. Los procesos de los miembros inferiores que alteran la marcha son: su desigual longitud, aumento de volumen, dolores, anquilosis, luxaciones o fracturas, aunque estas dos últimas condiciones por lo general la imposibilitan del todo. Cuatro son las alteraciones fundamentales de la marcha: Marcha coja: De observación frecuente, por dolor, acortamiento o inutilización de un miembro inferior. Se caracteriza por pasos asimétricos, más cortos del lado enfermo, con balanceo corporal también asimétrico, más acentuado hacia el lado enfermo, avance discontinuo y desigual, propulsión del cuerpo más amplia, seguida de otra más breve, y así sucesivamente. Marcha pesada. Por aumento de volumen de los miembros inferiores por obesidad o edemas acentuados. Marcha lenta, a pequeños pasos, los pies algo separados y rotados hacia fuera; puede haber cierto arrastre de ellos, balanceo lateral del tronco algo más notable, todo esto dependiente de la dificultad para la flexión de pies, piernas o muslos. Marcha de palo: Por anquilosis de tobillo, rodilla o Cadera; a esta última es a la única que le corresponde la designación de marcha renca. Flexión incompleta de un miembro inferior, más ostensible si es la rodilla, con necesidad de una mayor inclinación contralateral del busto para la propulsión del pie hacia adelante (pierna de palo).

Marcha de pato: Por luxación congénita bilateral de la cadera o amiotrofia. Balanceo homolateral exagerado del tronco por deslizamiento de la articulación de la cadera debido a falta de sostén óseo o muscular, respectivamente. Enfermedades del sistema nervioso. Las enfermedades del sistema nervioso que alteran la marcha son aquellas que originan paresia o parálisis fláccidas o espásticas de los miembros inferiores, o incoordinación o rigidez en estos. De acuerdo con la etiopatogenia y con sus aspectos, se diferencian las siguientes marchas: parética, espástica, atáxica, bradicinética, histérica, de payaso y de sapo. Marcha parética: Se debe a la paresia o parálisis de uno o los dos miembros inferiores, generalmente por lesión de la neurona motora periférica (polineuritis, poliomielitis) y menos frecuentemente de la neurona motora central (mielitis, accidente vascular cerebral, tumores). Se trata de una marcha dificultosa e insegura, con arrastre de la punta de uno o los dos pies, según sea unilateral o bilateral, pero cuando la paresia o parálisis se limita a los flexores dorsales —extensores del pie (ciático poplíteo externo), toma aspecto muy característico y, por sus semejanzas, se la denomina paso de parada o estepaje. El pie cuelga y, para no ser arrastrado o tropezar cuando es propulsado hacia adelante, se realiza una flexión exagerada con la rodilla, para luego retomar contacto con el suelo por la punta y por el talon. Marcha espástica: Se debe a la parálisis espástica por lesión de la neurona motora central, unilateral (hemiplejía) o bilateral (paraplejía). La primera variedad, marcha espástica unilateral es la clásica marcha de Todd de la hemiplejía capsular, también denominada helicópoda por el recorrido curvo en guadaña u hoz que hace el miembro afectado al ser proyectado hacia adelante, debido a su posición fija en extensión. El pie muchas veces no puede ser separado del todo del suelo, arrastrándose por su punta y borde externo y originando un ruido tan característico que por sí mismo permite el reconocimiento (marcha con ruido de pie arrastrado). La segunda variedad, marcha espástica bilateral, también es una marcha helicópoda, pero doble, es decir, de ambos miembros inferiores. Pequeños pasos con los pies rotados hacia fuera y arrastrándolos por el borde interno al ser llevados hacia adelante; además, manifiesto balanceo contralateral para facilitar tal movimiento. Cuando la contractura de los miembros inferiores se realiza en cierta flexión, como acontece en las diplejías cerebrales congénitas ( enfermedad de Little) las rodillas rozan y se entrecruzan al ser proyectadas alternativamente hacia adelante, valiéndole por tal motivo la designación de marcha en tijera. Marcha atáxica. Se debe a la incoordinación de los movimientos por lesiones de las vías de la sensibilidad profunda (nervios y cordones posteriores) o del cerebelo, y sistema vestibular, diferenciándose la variedad tabética, la cerebelosa, la vestibular y la mixta. La marcha tabética: por tabes dorsal sifilítica, se caracteriza por pies separados, tronco inclinado hacia adelante y mirada fija en el suelo, con proyección súbita y desmedida del pie hacia adelante y afuera, debiendo volver hacia atrás golpeando con el talón contra el suelo (taconeo) Es una entidad que excepcionalmente se observa en la actualidad. La marcha cerebelosa: por lesión de las vías cerebelosas o del propio cerebelo, parece el andar de un

ebrio vacilante y en zigzag, con tendencia a caer hacia adelante (anteropulsión), atrás (retropulsión) o a los lado (lateropulsión). La marcha vestibular: por alteración de cualquier sector del sistema vestibular, incluido el laberinto. se caracteriza por inseguridad y desviación del recorrido hacia un lado, con tendencia a caer hacia el mismo lado, abriendo cada vez más las piernas e inclinando cada vez más el cuerpo para evitarlo. La marcha mixta: combinación de atáxica y paretica (marcha ataxoparética), por lesión de los nervios mixtos, motores y sensitivos de los miembros inferiores (polineuritis infecciosas o tóxicas). Combinación de atáxica y espástica (marcha ataxoespástica), por lesiones de la vía piramidal y cordones posteriores (síndrome neuroanénico de Lichtheim). Finalmente, combinación de manifestaciones tabéticas y cerebelosas (marcha tabetocerebelosa), por lesión de los cordones posteriores y las vías cerebelosas medulares (enfermedad de Friedreich). Marcha bradicinética. Se debe a la rigidez muscular por lesión del cuerpo estriado (parkinsonismos y enfermedad de Parkinson), o por lesiones diseminadas de las formaciones blancas y grises de la base (seudobulbar) Cuerpo ligeramente inclinado hacia adelante, miembro inferiores siempre en flexión ligera, pasos pequeños y lentos, aunque progresivamente puede hacerse más rápidos apoyándose sobre la punta de los pies, ausencia absoluta de los movimientos compensadores del balanceo del tronco y brazos. Marcha de payaso. Se debe a la existencia de movimientos involuntarios (corea aguda de Sydenham o coreacrónica de Huntington). Andar desordenado, con tropiezo entre sí de los miembros inferiores. dando la impresión de caída, que no llega a producirse por movimientos compensadores. Marcha de sapo. Se debe a la imposibilidad de mantenerse en pie por impotencia muscular (distrofia muscular progresiva, enfermedad de Heine-Medin o parálisis infantil). Se avanza en cuclillas, apoyando los dedos de las manos y de los pies. Otras marchas. Existen otros tipos ligados, sobre todo con el aparato locomotor. Mencionaremos algunas de ellas. Marcha senil: Debería ser el tipo de marcha que caracteriza a la vejez, pero no todos los ancianos caminan así. Es lenta y a pequeños pasos (bradibasia). El temor a caer hace al anciano cauteloso. Se lo ve como flexionado, con los brazos ligeramente separados del tronco y en actitud de tensión muscular. Anda tembloroso, vacilante e inseguro. La cifosis fisiológica senil ayuda a conformar esa imagen. La marcha rígida presenta pasos intercalados (marcha de Petren). Es manifestación de una lesión cerebral difusa. CRECIMIENTO Y DESARROLLO Es el aumento de la masa corporal por multiplicación e hipertrofia celulares, con diferenciación de las formas (morfogénesis) y de las funciones (fisiogénesis), pero manteniéndose la armonía entre las partes y conservándose la unidad del todo. Es rápido en la vida embrionaria y en la fetal. Ta bién es rápido, aunque mucho menos, hasta la pubertad, alrededor de los 13 años, y aun hasta la adolescencia es decir, de los 16 a los 18 años, esto último particularmente en el sexo masculino, para proseguir muy lentamente hasta la mayor edad, por la soldadura de los cartílagos de conjunción de los huesos largos. Por otra parte, es mayor en el sexo masculino que en el femenino. Predomina la cabeza sobre el resto del cuerpo en el feto (conformación fetal), el tronco en el niño (conformación infantil) y los miembros en la adolescencia y

la juventud (conformación adulta). A fin de justipreciar estas variaciones, se han establecido tablas con los términos medios aritméticos del peso, talla y todas las medidas imaginables del cuerpo humano, en las diversas edades y en los dos sexos por separado, valiéndose de largas series de observaciones, la mayoría efectuadas por las compañías de seguros de vida. Más que un interés médico ofrecen un interés antropológico: sin embargo, prestan también su utilidad en la medicina, especialmente infantil y, por ello transcribimos una tabla realizada en nuestro medio, consignando únicamente la estatura y el peso: Promueven el crecimiento y el desarrollo los siguientes factores: a) genéticos (herencia y etnia) b) endocrinos (lóbulo anterior de la hipófisis, tiroides, timo y glándulas sexuales) c) medio (clima, género de vida, alimentos y vitaminas). En cambio, lo limitan: a) madurez de los órganos de reproducción b) infecciones c) trastornos nutritivos d) enfermedades del metabolismo. Las alteraciones del crecimiento y del desarrollo son de dos tipos: el aumento de la estatura y del desarrollo o el retardo de una y otro. Aumento de la estatura y del desarrollo: Comprende el gigantismo y la macrosomía precoz. Gigantismo. Es el exceso de crecimiento simétrico, que sobrepasa ampliamente el término medio normal de la edad, sexo y etnia. Reviste tres tipos: generalizado, localizado y fetal. El gigantismo generalizado es el crecimiento del esqueleto y de las vísceras, sobrepasando de modo tal que la talla supera los 2 m. Puede ser armónico, y entonces es hereditario familiar (gigantismo simple), o bien disarmónico, con predominio de cara, manos y pies (gigantismo acromegaloide), o con predominio de los miembros y falta de caracteres sexuales secundarios (gigantismo eunucoide). El primero es debido a una hiperfunción prepuberal del lóbulo anterior de la hipófisis y el segundo también a la misma causa, pero con retardo genital por deficiencia de la gonadotrofina hipofisaria El gigantismo localizado se caracteriza por aumento del término medio normal de algunas de las partes de organismo, generalmente el esqueleto; por ejemplo: la acromegalia, aumento de la cara, manos y pies por hiperfunción pospuberal del lóbulo anterior de la hipófisis b) la arachodactilia o enfermedad de Marfa, aumento de longitud de las extremidades, con luxación de los cristalinos y, a veces, lesiones cardiovascular y degeneración quística arterial, particularmente de la aorta; c) la enfermedad de Ollier, agrandamiento tu; lateral de huesos y extremidades d) en algunos casos; un rápido crecimiento coincide en el niño con la aparición de caracteres sexuales secundarios antes de los y 9 años en los varones y de los 8 en las niñas. Se considera precocidad sexual y se denomina isosexual cuando corresponde al fenotipo sexual del paciente. Se considera tres tipos: 1) los síndromes de autonomía gonadal;

2) los testitoxicosis, que se debería a un trastorno hereditario autosómico dominante con actividad autónomica de las células de Leydig y producción basal escasa de gonadotropinas 3) la displasia fibrosa (antes sindrome Albright), con pubertad precoz por funciónovárica prematura, displasia ósea fibrosa poliostica y manchas cutáneas de color café con leche. En el 90% de los casos son mujeres.