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• Ana Milena Britto Granados

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TABLA DE CONTENIDO

I. JUSTIFICACIÓN E INTRODUCCIÓN I I. EXAMEN CLINICO ODONTOLÓGICO I I I. ENFERMEDADES TEJIDOS DUROS DENTALES I I I. 1. Caries Dental I I I. 1.

a. Caries Incipiente (No Cavitacional)

I I I. 1. b. Caries Avanzada (Cavitacional) I I I. 2. Atrisión I I I. 3. Lesiones Cervicales No Cariosas I I I. 3. a. Abrasión I I I. 3. b. Abfracción I I I. 3. c. Erosión I I I. 4. Reabsorción Radicular I I I . 5. Hipercementosis I I I . 6. Fluorosis Dental IV. PATOLOGIA PULPAR IV. 1. Pulpitis IV. 1. a. Pulpitis Reversible IV. 1. b. Pulpitis Irreversible IV. 1. C. Pulpitis Hiperplasica

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IV. 2. Necrosis Pulpar V. PATOLOGIA PERIAPICAL V. 1. Periodontitis Apical Crónica V. 2. Periodontitis Apical Aguda Supurativa V. 3. Absceso periapical Agudo- Crónico V. 4. Quiste periapical VI.

ENFERMEDADES PERIODONTALES VI. 1. Gingivitis VI. 2. Gingivitis Ulcero Necrosantes (GUN) VI. 3. Periodontitis VI. 4. Pericorontitis VI. 5. Periodontitis Juvenil

VII. OTRAS ENFERMEDAD PERIODONTALES VII. 1. Granuloma Periférico de células grandes VIII. ENFERMEDADES DE LOS MAXILARES VIII. 1. Alveolitis IX. ENFERM. RELACION. SIST. INMUNOLÓGICO IX. 1. VIH IX. 1. a. Manifestaciones Orales X. XI.

PROFILAXIS ANTI MICROBIANA URGENCIAS ODONTOLOGICAS XI. 1. Hemorragias

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XI. 2. Trauma de los Alvéolos XI. 3. Fractura del esmalte XI. 4. Fractura complicada de la corona XI. 5. Fractura no complicada de la corona XI. 6. Fractura corono radiales XI. 7. Fractura de la Raíz XI. 8. Concusión XI. 9. Subluxacion XI. 10. Luxación XI. 11. Avulsión XI.12. Recomendaciones para manejo Diente Avulsionado XI. 13. CELULITIS ODONTOGÉNICAS XI. 14. COMPLICACIONES ANESTESICAS XII.

HERIDAS TEJIDOS BLANDOS RELACIONADOS XII. 1. Contusión XII. 2. Abrasión XII. 3. Laceración

XIII. FRACTURA DE MAXILARES XIII. 1. Fractura Maxilar (Le-fort I ) XIII. 2. Fractura Mandibular XIV. URGENCIAS ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR XIV. 1. Articulación Temporomandibular Dolorosa

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XIV. 2. Luxación Mandibular

XV. MANEJO DE PACIENTES CON COMPROMISO SISTÉMICO

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I. JUSTIFICACIÓN E INTRODUCCIÓN DE LAS GUIAS SALUD ORAL Las guías de atención en salud son documentos técnicos de referencia útiles para el manejo de las mas frecuentes enfermedades orales y es una herramienta utilizada para unificar criterios clínicos odontológicos en una Institución de prestación de servicios de salud, además de servir como orientación a los profesionales del área de la salud oral, para tomar conductas y decisiones acorde a cada caso presentado.

Estas guías además de la parte técnica son de cumplimiento por la normatividad vigente de la ley 100/93, por cuanto exige que se deban crear Guías de atención en salud oral de las patologías mas frecuentes en consulta externa como estándares mínimos de calidad en los procesos prioritarios asistenciales que hace parte integral del Sistema Único de Habilitación en las IPS para poder prestar sus servicios. (Decreto 1011 DE 2006). Estas Guías de salud Oral permiten la estandarización de la gestión asistencial para sus usuarios y su aplicación garantiza la calidad de la asistencia, la reducción de la variabilidad de las prácticas odontológicas no explicadas por la morbilidad de las poblaciones y el aumento de la eficiencia y equidad en el despliegue de sus objetivos de aseguramiento.

Igualmente les ofrece garantía de que se establecen acciones y mecanismos que permitan evaluar en forma previa las acciones y mecanismos utilizados en IPS para auto controlar los estándares e indicadores de calidad de los procesos prioritarios de prestación de servicios, definidos en forma conjunta para ser recibidos por sus afiliados.

En estas guías se establecen las actividades, procedimientos e intervenciones a seguir y el orden secuencial y lógico para el adecuado diagnóstico y tratamiento de las enfermedades orales epidemiológicamente frecuentes en la IPS de acuerdo a los servicios de odontología general en promoción y prevención, operatoria, endodoncia, cirugía oral y periodoncia.

Estas guías de salud oral junto con sus contenidos serán actualizados periódicamente, de acuerdo con los cambios que presenta la normatividad vigente.

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I I.

EXAMEN CLÍNICO ODONTOLÓGICO

Conjunto de actividades clínicas encaminadas a diagnosticar y controlar la situación de salud que presenta el sistema estomatológico.

Desarrollo de la consulta.

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Motivo de la consulta. Antecedentes médicos familiares. Examen estomatológico, además de la inspección visual, para identificar cambios de volumen, de colaboración, presencia de fisuras, fístulas, ulceraciones, textura de los tejidos, se debe practicar, palpación y comparación para establecer las posibles asimetrías que puedan indicar presencia o no de alguna alteración.

El siguiente orden debe seguirse para realizar este procedimiento:

-

Simetría facial Labio inferior Labio superior Comisuras labiales Mucosa oral Surcos vestibulares Procesos alveolares y gingival Paladar duro Paladar blando Piso de la boca Dorso de la lengua Vientre de la lengua

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Simetría facial

Se observara con detenimiento las proporciones faciales del individuo en el plano vertical y horizontal, registrando cualquier anormalidad. Labios

Observe labios, pidiéndole al paciente que mantenga los dientes en contacto. Examine primero el labio inferior y luego el superior. Inmediatamente ordene al paciente que abra la boca y examine las comisuras. Mucosa oral

Si el paciente usa prótesis removible, hacer que la retire y con ayuda del baja lenguas y espejo bucal, inspeccione la mucosa así: Inicie en la zona retroalveolar superior derecha (tuberosidad) surco vestibular superior derecho, frenillo labial, surco vestibular superior izquierdo, zona retroalveolar izquierda, pase luego al lado izquierdo del maxilar inferior, siguiendo el mismo orden hasta llegar a la zona retromolar inferior derecha. En esta etapa, además de los frenillos labiales, deben incluirse los procesos alveolares en su parte vestibular.

Paladar duro y paladar blando:

Observe posibles cambios de la arquitectura, tono y coloración tanto del paladar duro como del blando.

Lengua

Examine en primer lugar el dorso pidiendo al paciente que la lleve hacia delante, para revisar los bordes; pídale que la lleve a la derecha y a la izquierda, o hágalo usted mismo tomándole la punta con una gasa. Luego solicite al paciente que coloque la punta de la lengua en la parte posterior del paladar e inspeccione la parte ventral. Aproveche esta posesión para revisar también el piso de la boca.

Piso de boca

En la posición que ya se mencionó revise el piso de la boca, frenillo lingual, zona lingual de procesos alveolares salida de los conductos de las glándulas salivares.

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Relaciones funcionales

Examen extraoral -

Palpación muscular Palpación articular Auscultación articular Función de músculos oro faciales

Examen intraoral -

Oclusión (relación entre arcos dentarios, posición dentaría, contactos prematuros, áreas edéntulas). Función de músculos linguales. Hábitos nocivos (succión digital, lengua protráctil, (otros).

Examen funcional Movimientos mandibulares (apertura, cierre, céntrica, protusión, retrusión y lateralidad).

Nota: Generar órdenes de servicio correspondientes, cuando el caso amerite confrontación para el diagnóstico.

III.

ENFERMEDADES DE LOS TEJIDOS DUROS DENTALES

III. 1. Caries Dental

Definición:

Enfermedad microbiana de los tejidos calcificados de los dientes, caracterizada por la desmineralización de la parte inorgánica y destrucción de la parte orgánica del diente. Es la enfermedad crónica del diente más frecuente que afecta a la humanidad, de todos los sexos y razas, todos los estratos socioeconómicos y grupos de edad. Empieza tan pronto hace erupción los dientes en la cavidad oral.

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Etiología: Se explica la etiología de la caries dental como un problema complejo multicausal.

Clasificación:

Para facilitar el manejo de esta patología se ha clasificado de la siguiente manera: - Caries activa - Incipiente - Avanzada - Caries detenida La nueva clasificación de la caries se clasifica de acuerdo a:

Progresión (lenta – Rápida) Actividad (Activa – Detenida) Compromiso Tisular (Superficial – Cavitacional) Localización (de fosetas y fisuras – de superficies lisas)

III. 1. a. Caries incipiente

Manifestaciones clínicas: No hay. Examen clínico:

Se le hace individualmente para todos los dientes cada superficie (oclusal, lingual, mesial, distal y vestibular) se debe recorrer con el explorador completamente, no confiarse en la inspección visual. Se encuentra esmalte opaco, fondo de foseta y fisuras reblandecidas, puede existir placa bacteriana.

Como ayudas clínicas tenemos la transiluminación y la tinción. *No incluidas en el POS.

Examen radiográfico Se observan pequeñas zonas radio lúcida.

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En transimulación cambio de opacidad del esmalte. Tratamiento -

Utilizar todos los métodos de higiene oral. (Promoción, educación y prevención). Remineralización del esmalte mediante la aplicación tópica de fluoruros neutros idealmente. Control de la superficie en tres meses, si el proceso de la caries está igual o ha mejorado, repetir la topicación con el fluor. Si el proceso ha continuado y el esmalte ha perdido sustancia superficialmente realizar operatoria convencional en resina o amalgama de acuerdo al caso.

Evaluación del tratamiento -

Control de medidas de higiene oral. Vigilar aparición de caries nuevas o recurrentes. (control trimestral o semestral).

iii. 1. b. . Caries avanzada

Manifestaciones clínicas -

Dolor a cambios térmicos, dulces, ácidos o a la presión. Hipersensibilidad.

Examen clínico -

Destrucción del esmalte y dentina. Pigmentación. Dentina infectada y afectada. Compromiso individual o múltiple. Presencia o no de placa bacteriana.

Examen radiográfico Se toman radiografías coronales que nos muestran destrucción de esmalte, dentina y su relación con cámara pulpar.

Tratamiento - Utilizar todos los métodos de higiene oral. - Procedimiento inicial para dientes anteriores y posteriores: Anestesia local Remoción tejido infectado

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Raspado con cucharilla Lavar y secar Aislamiento del campo Colocación de fondo tipo: ionómero de vidrio, adhesivo con liberación de fluor o Hidróxido de calcio. Base intermedia (cemento o ionómero de vidrio).

En dientes anteriores continuar con: Profilaxis Desmineralización Lavar, secar Agente enlace Resina Control de oclusión y contactos Pulido.

En dientes posteriores con: Colocación de banda Empacado de amalgama Tallado Control de oclusión Pulido y brillado -

Restauración con ionómero tipo II, en cavidades clase III y V. Preparar cavidad Aislar campo operatorio Aplicación Ionómero Terminado y pulido.

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Evaluación del tratamiento -

Control de medidas de higiene oral. Vigilar aparición de caries nuevas y recurrentes realizando citas para control semestral.

III. 2. ATRISIÓN

Definición

Desgaste patológico de la sustancia dental en las superficies incisales y oclusales causado por fuerzas de la masticación.

Etiología Generalmente es causada por desarmonías en la oclusión o por apretamiento patológico tipo bruxismo.

III. 3. LESIONES CERVICALES NO CARIOSAS

Se agrupan aquí las lesiones de tejidos duros dentales no ocasionadas por acción cariogénica, tales como la Abrasión, Abfracción y la Erosión.

III. 3. a. ABRASION

La causa más común de abrasión está asociada a una técnica inadecuada de cepillado más la utilización de cremas dentales abrasivas. Otra forma está asociada a la ocupación del paciente (personas que tiene el hábito de coger elementos de trabajo con los dientes) como son los carpinteros, zapateros, sastres, etc.

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Examen clínico Por lo general la abrasión se manifiesta como una ranura en forma de canal en la unión ámelo cementaría de los dientes con alguna retracción gingival. Las abrasiones en borde incisal y superficie interproximal se presentan de acuerdo al hábito del paciente. Tratamiento Según la sintomatología del paciente y el criterio del profesional se utiliza: - Cremas dentales desensibilizantes - Aplicación de Hidróxido de Calcio - Ionómero de vidrio - Resina de foto curado - Enjuague con fluoruros - Control de hábitos

III. 3. b. ABFRACCION

Definición

Perdida de sustancia dental en la unión ameló cementaría asociada a un proceso traumático de fuerzas de oclusión.

Examen Clínico Por lo general la abfracción se manifiesta como una ranura en forma de V en la unión ámelo cementaría de los dientes con o sin alguna retracción gingival. Tratamiento Operatoria convencional, con sistemas adhesivos puesto que las superficies involucradas son generalmente lisas y no permiten retención física. III. 3. c. Erosión

Definición Perdida de sustancia dental por un proceso químico.

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Etiología -

Medicamentosa Vómito persistente Ingestión periódica de ácidos

Cuadro clínico La pérdida de sustancia dental se manifiesta por una depresión, poco profunda, lisa sobre la superficie del esmalte cerca de la unión cemento esmalte. Generalmente afecta varios dientes llegando hasta la dentina y estimulando la formación de dentina reparativa.

Tratamiento Operatoria convencional, en iguales condiciones a la anterior.

III. 4. Reabsorción radicular

Definición Pérdida de sustancia dental, ya sea en la parte interna (dentina) por reacción del tejido pulpar o externa (cemento y dentina) por reacción tisular en el tejido periodontal como respuesta a varios estímulos.

Etiología III. 4. A. Reabsorción externa -

Inflamación pariapical Reimplante de dientes Tumores y quistes Fuerzas oclusales o mecánicas exageradas, impactación de dientes. Idiopática.

III. 4. B. Reabsorción interna -

Trauma

Manifestaciones clínicas

Reabsorción externa El estado inicial no da manifestaciones clínicas, pero en casos avanzados o pérdida radicular se presenta con movilidad dental.

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Reabsorción interna Cuando se presenta en la raíz no se aprecian datos clínicos importantes. En casos avanzados se presenta la fractura radicular y posterior movilidad. En la corona el primer signo de lesión se manifiesta por el aspecto rosado que nos indica la invasión por tejido pulpar.

Examen radiográfico En tomas radiográficas de rutina se puede descubrir la enfermedad y se observan áreas radiolúcidas que corresponden a tejido pulpar hiperplásico inflamado (interno) o radiopacos de tejido óseo que invade y el diente se observa con uno o múltiples sacabados. (externa).

Tratamiento Reabsorción externa Tratamiento No.1. - Remoción de restos necróticos. - Irrigar con hipoclorito de sodio al 5% - Instrumentación del conducto. - Irrigación con Hipoclorito de sodio al 5% - Irrigación de solución Salina para retirar restos de Hipoclorito. - Obturar con Hidróxido de Calcio en polvo (puro). - Cambiar el Hidróxido de Calcio c/45 días. - Si no se ha detenido la reabsorción, obturar nuevamente con Hidróxido de calcio hasta que ésta se detenga. - Obturación convencional con cemento de endodoncia y conos. - Obturación de la corona con material definitivo. (Amalgama o resina).

Tratamiento No.2 -

Remoción de restos necróticos Irrigar bien con hipoclorito de sodio al 5% Realizar endodoncia convencional con cemento de endodoncia y conos. Obturación de la corona con material definitivo. (Amalgama o resina).

Reabsorción interna Tratamiento -

Pulpectomía Irrigar bien con hipoclorito de sodio al 5% Instrumentación del conducto.

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Irrigación con hipoclorito de sodio al 5% tratando de que el líquido llegue a la reabsorción. Irrigación con solución salina para retirar restos de hipoclorito. Obturar con hidróxido de calcio en polvo (puro) llegando a la reabsorción. Cambiar el hidróxido de calcio c/45 días y se hace cambio hasta que radiográficamente se detenga la reabsorción. Endodoncia convencional con cemento para endodoncia y conos. Obturación de la corona con material definitivo (Amalgama o resina).

III. 5. Hipercementosis

Definición Es una deposición de cemento en las superficies radiculares de los dientes que afecta el ápice o toda el área radicular.

Etiología -

Inflamación periapical (infección pulpar) Reposición dental al trauma Enfermedad de Paget u osteítis deformante. Desconocida.

Cuadro clínico No produce signos o síntomas que lo identifique. No hay sensibilidad a la percusión.

Examen radiográfico Se observa: -

Engrosamiento radicular. El diagnóstico se hace por el contorno redondeado de la raíz.

Tratamiento -

Endodoncia Exodoncia Endodoncia convencional por conducto en permanentes. Exodoncia sencilla Exodoncia complicada

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III. 6. FLUOROSIS DENTAL

La FLUOROSIS DENTAL en el departamento del Huila constituye una patología en salud bucal de alta prevalencia e incidencia, lo cual la clasifica de interés en salud pública.

La E.S.E. CARMEN EMILIA OSPINA, de acuerdo con las directrices impartidas a nivel nacional por el ministerio de la protección social, en articulación con los programas AIEPI, CONTROL GESTANTES realiza el siguiente plan de intervenciones.

- GESTANTES. - Niños DE 6 MESES A 5 Años - Niños DE 5 Años A 19 Años - 19 Años Y MAS.

GESTANTES La gestante una vez identificada por algún servicio de la empresa realiza la adherencia al programa materno infantil, para su inscripción y seguimiento lo más temprano posible. Así debe pasar por los diferentes controles incluyendo el de odontología, donde se evalúa el riesgo a fluorosis, se educa e instruye sobre el tema y se dan recomendaciones respecto al consumo de sal fluorada, aguas fluoradas y dieta.

Se inscribe en el programa de odontología, donde se le asignan citas para terminar su tratamiento integralmente. Si la usuaria no es de nuestros asegurados integralmente se remite a su E.P.S. que realice lo que no

6 MESES A 5 Años La materna debe acudir con su infante de 6 meses de edad al primer control odontológico. Se determina el riesgo a fluorosis, se dan recomendaciones, y se instruye sobre cuidados de higiene oral a esta edad.

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Debe continuar controles cada 6 meses, con la aplicación de medidas de protección específica según resolución 412, de acuerdo al riesgo. A 15 Años

Controles cada seis meses, con la aplicación de medidas de protección específica, control placa, aplicación de sellantes y fluor de acuerdo a la norma.

APLICACIÓN DE FLUOR

Se aplicará a partir de los 5 años, con fluor neutro y técnica de pincelado con buen aislamiento.

15 Y MAS Años Se hace énfasis en el auto-cuidado para el alto riesgo predisponerte a enfermedades de los tejidos duros dentales. Se aplican sellantes hasta los 15 años y topicaciones de fluor hasta los 19 años.

IV. PATOLOGIA PULPAR Conceptos básicos: Definición La inflamación es una reacción de un tejido vivo vascularizado a una agresión local. Es una respuesta inespecífica, que tiene un efecto saludable para el huesped.

Clasificación Inflamación aguda De duración relativamente corta, desde unos minutos a varias horas o a uno o dos días. Sus principales características son el exudado líquido y proteínas plasmáticas (edema) y la emigración leucocitaria predominantemente de neutrófilos. Independientemente del agente lesivo es bastante estereotipada. Los signos clínicos son: Rubor, Tumor, Calor, Dolor y pérdida de la función.

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Inflamación crónica. Es menos uniforme que la aguda, de mayor duración e histológicamente se asocia a la presencia de linfocitos y macrófagos y a la proliferación de vasos sanguíneos y tejido conjuntivo. Muchos factores modifican el curso y aspecto histológico. Terminología Exudado Líquido inflamatorio extravascular con alta concentración proteica, abundantes detritos celulares. Implica alteración importante en la permeabilidad de los vasos sanguíneos de pequeño calibre.

Trasudado Líquido con bajo contenido proteico. Es un ultrafiltrado de plasma sanguíneo producido por el desequilibrio hidrostático a los lados del endotelio vascular. La permeabilidad del endotelio es normal.

Edéma Es el exceso de líquido en el tejido intersticial en las cavidades serosas. Puede ser exudado o trasudado.

Pus Es el exudado purulento, inflamatorio rico en leucocitos y detritos de células parenquimatosas. En el pus existen enzimas lisosómicas y el grado de proteolisis que producen determina su viscosidad.

Absceso Son acúmulos localizados de pus, producidos por supuración limitada de un tejido, órgano o espacio cerrado. Se producen por implantación profunda de bacterias piógenas en los tejidos.

Ulcera Excavación en la superficie de un órgano o tejido, producida por la descamación del tejido necrótico inflamatorio. Solo se puede producir cuando existe un área inflamatoria necrótica sobre o cerca de una superficie. Luego de una inflamación aguda, se presenta una inflamación crónica así:

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LA INFLAMACIÓN CRÓNICA ES RESULTADO DE: -

Seguir a una inflamación aguda.Por ataques repetidos de una inflamación aguda. Comenzar en forma poco activa latente que nunca tiene características clásicas de infección aguda.

LA INFLAMACIÓN CRÓNICA OCURRE POR: Infección persistente Exposición prolongada degradables. Reacciones auto inmunes.

a

sustancias

Inflamación crónica granulomatosa Es una forma específica de inflamación crónica, caracterizada por la acumulación de macrófagos modificados, que puede deberse a diversos agentes infecciosos o no. Para su formación parece necesaria la presencia de irritantes poco digeribles, de la inmunidad medida por células T frente al irritante o ambos.

Inflamación aguda y crónica según el exudado Según la intensidad, la causa, y la localización se produce el tipo de exudado: Serosa, Fibrosa, Supurativa.

Serosa Caracterizada por salida de liquido poco denso que, dependiendo de su localización, puede proceder del suero sanguíneo o de secreción de revestimiento mesotelial.

Fibrinosa Exudado de grandes proteínas plasmáticas incluyendo fibrinógeno, y la precipitación de masas de fibrina; es característico de respuesta inflamatoria que afecta cavidades corporales como la cavidad pleural y el saco pericárdico.

Supurativa Producción de gran cantidad de pus o exudado purulento. Ciertos microorganismos producen este tipo de supuración localizada y por ello se denominan bacterias piógenas (Estafilococos). El Absceso es un ejemplo de inflamación aguda supurativa localizada. Efectos generales -

Fiebre: Manifestación general más prominente, especialmente cuando la inflamación se asocia a infección. Escalofríos Aumento del sueño de ondas lentas

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Disminución del apetito Incremento de degradación de proteínas Hipotensión Síntesis de proteínas de la fase aguda en el hígado como la Proteína C Reactiva. Amieloide sérico A, complemento, proteínas de la coagulación y cambios en leucocitos periféricos.

Inflamación pulpar: diagnóstico radiográfico

Se ha encontrado que los dientes con pequeñas zonas radiolúcidas periapicales, pueden responder a pruebas pulpares y cambios inflamatorios periapicales pueden ocurrir antes de la inflamación total o necrosis de la pulpa. Se han descrito situaciones en las cuales la pulpa coronal es inflamada, y la pulpa radicular es histológicamente normal, y los dientes presentan evidencia radiográfica de lesión periapical. Esta condición es vista en adolescentes y en adultos jóvenes. La inflamación pulpar histológicamente se presenta como una acumulación de PMN alrededor del sitio de la lesión. Es reconocido que los componentes básicos son el proceso de inflamación pulpar. -

La microcirculación Actividad nerviosa sensitiva Presión intrapulpar

IV. 1. .Pulpitis

IV. 1. A. Pulpitis reversible Definición Denominada también como hiperemia pulpar (dilatación vascular) es consecuencia de un irritación dentinal y pulpar. Etiología -

Caries Iatrogénica Trauma

Manifestaciones clínicas Dolor intenso al frío y leve al calor, dulces, ácidos, desapareciendo al retirar la causa. Examen clínico -

Pruebas positivas de vitalidad al frío Pérdida de tejidos dentarios Dentina reblandecida Posiblemente exposición pulpar

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Operatoria defectuosa

Examen radiográfico En radiografía periapical se observa destrucción del esmalte y dentina y posiblemente solución de continuidad en el techo de la cámara pulpar.

Tratamiento -

Anestesia Remoción de causa irritaria y tejido infectado Recubrimiento pulpar indirecto con hidróxido de calcio. Obturación temporal Alivio de oclusión en restauraciones Recomendaciones

Evaluación del tratamiento Si el paciente no presenta sintomatología se debe hacer obturación definitiva después de noventa días, si hubo exposición pulpar se procede a criterio del profesional, teniendo en cuenta las condiciones especiales de la exposición que ha sido ocasionada por el profesional en el debido proceso de la excariación total y no preexistente lo que indica tejido pulpar infectado y afectado irreversiblemente.

IV. 1. B. Pulpitis irreversible

Etiología -

Caries Iatrogénica Trauma

Manifestaciones clínicas

a. Aguda -

Se presenta en dientes con caries amplia o caries recurrente. Dolor intenso a cambios térmicos (al calor y de más larga duración). Persiste después de desaparecer el estímulo. Dolor fuerte en posición acostado y nocturna. El umbral para el dolor esta disminuido.

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b. Crónica -

Signos y síntomas leves. El dolor puede ser sordo y moderado e intermitente. El umbral para la estimulación nerviosa esta aumentando. Puede originar: pulpitis hiperplásica, calcificaciones y reabsorción.

Examen clínico -

Pérdida de tejidos dentarios. Caries extensa clínicamente visible. Exposición pulpar. Posiblemente puede existir fractura coronal.

Examen radiográfico La radiografía periapical muestra solución de continuidad en el techo de la cámara pulpar, posible engrosamiento de ligamento periodontal, obturaciones profundas y sin fondo, fracturas coronales y caries recurrentes.

Tratamiento -

-

-

Anestesia local. Apertura de la cavidad Pulpectomía Localización de conductos Irrigación con hipoclorito de sodio al 5% o hidroxido de calcio con agua destilada. Colocación de apósitos, técnica de hidróxido de calcio puro y obturación temporal (Removerlo si hay dolor). Dieta blanda. Si no hay sintomatología posterior, hacer endodoncia convencional en dientes con ápice completamente formado; cuando el ápice no ha cerrado completamente obturar con hidróxido de calcio en polvo y agua destilada, verificar cierre del ápice. Control radiográfico a los seis meses. Formulación de analgésicos tipo ácido acetilsalicílico de 500 mg o acetaminofen 500 mg, tableta cada seis o cuatro horas, o Ibuprofen tabletas de 400 mg una cada ocho horas (según evolución).

IV. 1. C. Pulpitis Hiperplásica (Pólipo pulpar) Definición Proliferación exuberante, excesiva de tejido pulpar dental crónicamente inflamado con epitelio plano estratificado.

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Etiología Caries extensas en pacientes jóvenes con pulpitis irreversibles.

Manifestaciones clínicas -

No hay dolor al trauma (pobremente inervado) Ricamente vascularizado. Sangra fácilmente.

Examen clínico -

Grandes caries abiertas Aumento exagerado de tejido pulpar Los pacientes son niños y jóvenes Puede presentarse o no cambio de dolor del diente. Generalmente se da en el primer molar inferior.

Examen radiográfico En radiografía periapical se observa: -

Destrucción de tejidos dentales. Solución de continuidad en el techo de la cámara pulpar. Puede observarse reacción apical.

Tratamiento -

Exodoncia Pulpectomia

Pulpectomía En dientes temporales y dientes jóvenes permanentes con ápice abierto: -

Anestesia Pulpectomía Irrigación con hipoclorito de sodio al 5% Control de hemorragia Apexificacón con hidróxido de calcio en polvo (puro). Obturación temporal Control Rx cada seis meses y evaluar si necesita repetir el procedimiento anterior. Cuando este cerrado realizar endodoncia convencional.

En dientes temporales -

Anestesia

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Pulpectomía Irrigación con hipoclorito de sodio al 5% Obturación convencional de conductos con hidróxido de calcio puro más vehículo.

En dientes permanentes adultos -

anestesia local con vasoconstrictor pulpectomía irrigación con hipoclorito de sodio. Obturación del conducto convencionalmente. Obturación coronal en próxima cita. Según evolución.

IV. 2.. Necrosis pulpar

Definición Una pulpitis aguda o crónica no tratada, con el tiempo se transforma en una necrosis completa.

Etiología -

Caries extensa Trauma Idiopática Pulpitis irreversible sin tratamiento

Manifestaciones clínicas -

Cerrada Dolor intenso, producción de pus, edema. Abierta No presenta manifestaciones clínicas.

Examen clínico -

Destrucción extensa del tejido dentario Antecedentes de trauma.

Examen radiográfico En radiografías periapicales se observa: -

Ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal Puede presentarse reabsorción externa.

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Tratamiento

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Endodoncia convencional en dos citas.

V.

PATOLOGIA PERIAPICAL

V. 1. Periodontitis apicál crónica

Definición La periodontítis apical crónica es una de las secuelas más comunes de la pulpitis que se forma como respuesta al proceso infeccioso, originando una masa o tejido de granulación. Etiología -

Infecciosa Iatrogénica Trauma

Manifestaciones clínicas. Presencia o no de fístula Poca sensibilidad estimulada por la hiperemia, edema y la inflamación del ligamento periodontal. A veces asintomático. Posible extrusión y movilidad dentaria.

Examen clínico -

Destrucción del tejido dental Obturaciones profundas Movilidad Halitosis Con o sin fístula

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Examen radiográfico

En la radiografía periapical -

Engrosamiento del espacio correspondiente al ligamento periodontal Zona radiolúcida de tamaño variable, unida al ápice o lateral al ápice, bien circunscrita. A veces zona radiopáca de hueso esclerótico que delimita la lesión.

Tratamiento -

-

Remoción de tejidos infectados Localización de conductos Irrigación con hipoclorito de sodio al 5% Si existe fístula (absceso Fénix), hacer endodoncia convencional y curetaje de la fístula. Si no hay fístula, colocar apósito intracameral, obturación temporal y hacer endodoncia después de 72 horas. Si la destrucción es grande hacer exodoncia y curetaje de la lesión apical. Control radiográfico a los seis meses.

V. 2. Periodontitis apical aguda supurativa

Definición Es un proceso supurativo agudo de la región periapical que surge de la infección que sigue a la caries y a la infección pulpar.

Etiología -

Caries o pulpitis Lesión traumática

Manifestaciones clínicas -

Dolor a la masticación, palpación y percusión Presenta movilidad y extrusión Rara vez se presentan manifestaciones generales graves aunque hay linfadenitis regional y fiebre. En muchos casos hay edema de tejidos vecinos.

Examen clínico -

Destrucción de tejidos dentales.

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Movilidad Producción de exudado purulento. Halitosis Aumento de color y volumen de la encía Asimetría facial

Examen radiográfico En radiografía periapical vemos ligero engrosamiento de la membrana periodontal.

Tratamiento -

-

Remoción de restos pulpares, si hay Irrigación del conducto con hipoclorito de sodio al 5%. Alivio de oclusión en restauraciones Drenaje si hay fluctuación Formular antibiótico provisional mientras llega el resultado del antibiograma. Si el paciente ha o está tomando antibióticos no debe tomarse muestras para el laboratorio. Endodoncia convencional o exodoncia. La periodontítis apical subaguda nos muestra una entidad intermedia entre las dos anteriores, donde hay manifestaciones clínica y radiografía. Puede evolucionar desfavorablemente en celulitis orofacial, cuyo tratamiento requiere manejo antibiótico por vía parenteral con paciente hospitalizado, (generar orden de hospitalización en la empresa, ver manejo en urgencias odontológicas)

Tratamiento farmacológico Adultos -

Penicilina Procainica: Ampolla 800.000 U. IM diaria durante siete días, previa prueba de sensibilidad, o: Amoxicilina: Capsula de 500 mg. V.O. C/ 8 horas por 7 dias. Eritromicina: Tableta de 500 mg No.21 VO c/6 horas. Acetaminofen: Tableta de 500 mg No.12 VO c/6 horas.

Niños -

Penicilina procainica: Ampolla 400.000 U. IM diaria durante siete días, previa prueba de sensibilidad, o: Amoxicilina: Suspensión 50 mg/kg/dia, via oral, (en 3 dosis), Por 7 días.

Acetaminofen: suspensión por 125 mg o 250 mg una cucharada dulcera cada 6 horas durante 3 ó 4 días. Actividades -

Exodoncia Endodoncia convencional

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V. 3. Absceso periapical agudo o crónico

Definición Proceso supurativo agudo o crónico de la región periapical.

Etiología -

Caries, infección pulpar Lesión traumática Irritación de los tejidos peri apicales Manipulación mecánica Aplicación de sustancias químicas.

Manifestaciones clínicas -

Diente doloroso y extruido Linfadenitis y fiebre Progresa rápidamente a osteomielítis El crónico no da sintomatología

Examen radiográfico -

Agudo, muestra leve ensanchamiento del espacio correspondiente al ligamento periodontal. Crónico con progreso a granuloma periapical.

Tratamiento Agudo: Drenaje y endodoncia convencional Crónico: Endodoncia convencional Actividad -

Drenaje Endodoncia convencional.

V. 4. Quiste periapical Definición Es un estado más avanzado de la periodontítis apical crónica. Es un quiste verdadero.

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Etiología -

Caries Pulpitis Trauma

Manifestaciones clínicas -

Generalmente asintomáticos Rara vez duelen o son sensibles a la percusión. Ocasionalmente se agudiza Expansión ósea Desplazamientos radiculares Cambio del color de la corona.

Examen clínico -

Caries extensas Restos radiculares Dientes con endodoncias deficientes o conductos accesorios no detectados.

Examen radiográfico -

Al examen radiográfico es difícil diferenciarlos del granuloma. El hueso presenta línea radiopaca como reacción del quiste.

Tratamiento *Si el diente está muy destruido y está indicada la exodoncia, recuerde hacer un curetaje muy bueno para evitar la formación de quistes residuales. *Si el diente debe permanecer en boca, hacer el siguiente procedimiento: -

-

Anestesia local Diseño del colgajo Incisión Levantar colgajo Osteotomía Curetaje de la lesión Si la endodoncia es corta, hacer apicectomia y obturación opical con amalgama sin zinc o nuevamente el tratamiento. Lavado abundante con solución salina En caso de existir fístula, eliminarla Reposición del colgajo Suturar

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Tratamiento farmacológico

Adultos -

Penicilina Procainica: Ampolla 800.000 U. IM diaria durante 7 días, previa prueba de sensibilidad. Amoxicilina: tableta de 500 mg. No. 21 V.O. c/8 horas por 7 días. Eritromicina: Tableta de 500 mg. No. 21 VO c/8 horas. Acetaminofen: Tableta de 500 mg No. 12 VO c/6 horas.

Niños -

Penicilina procainica: Ampolla 400.000 U. IM diaria durante 7 días, previa prueva de sensibilidad. Amoxicilina: suspensión 125 mg- 250 mg. (50 mg/kg/dia) VO por 7 días. Acetaminofen: Suspensión 125 mg- 250 mg. una cucharada dulcera cada 6 horas durante 3 ó 4 días.

Evaluación del tratamiento -

VI.

enviar la muestra a patología a los tres y seis meses radiografía periapical de control.

ENFERMEDADES PERIODONTALES

VI. 1. Gingivitis

Definición: Es la inflamación localizada del periodonto de protección o unidad dentó gingival la cual no compromete el soporte del diente (unión Dentó alveolar). El periodonto se divide en U Dento gingival comprende Margen gingival, epitelio de unión y diente (hacen parte también las fibras gingivales y el corion*) y en U Dentó alveolar donde se encuentra el cemento radicular, el ligamento periodontal y el hueso.

Etiología La etiología de la gingivitis y perodontitis es siempre la placa bacteriana pues se ha demostrado que sin placa bacteriana no hay gingivitis sea cual fuere la condición del huésped.

Existen factores que pueden favorecer o agravar la periodontitis pero no iniciarla por sí solos, estos factores se dividen en locales y sistémicos.

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Dentro de los factores locales que retienen placa y por ello favorecen la aparición de gingivitis, se encuentran las restauraciones defectuosas, los cálculos, los mal posiciones dentarias, aparatología ortodóntica.

Factores locales -

Bacterismo Cálculos Comida impactada Restauraciones o prótesis defectuosas Respiración bucal Mal posición dental Aplicación de medicamentos

Factores sistémicos -

Factores nutricionales Acción de medicamentos Disfunciones endocrinas (embarazo y diabetes) Herencia Infecciones granulo matosas específicas Disfunción neutrófila Inmunopatias VIH – SIDA.

Manifestaciones clínicas Hemorragia al sondaje es el signo clínico para diagnosticar; si no hay hemorragia no hay gingivitis. Como toda inflamación puede verse acompañada de los cuatro signos cardinales calor, rubor, tumor, dolor. Es condición necesaria que no se encuentren bolsas periodontales, profundización patológica del surco, en cuyo caso el diagnóstico no sería gingivitis.

-

Esporádicamente se presenta halitosis En ocasiones hay dolor.

Examen clínico El diagnóstico de gingivitis se hace con sonda periodontal delgada, se inspecciona uno a uno todos los surcos gingivales para observar profundidad y condición del surco, hemorragia, exudado, presencia de cálculos, defectos anatómicos, caries, localización del margen gingival respecto al diente y en algunas ocasiones grosor de la encía insertada.

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Tratamiento Fase de higiene oral Encargada de controlar el agente etiológico y eliminar los irritantes locales -

Promoción, motivación y educación Control de placa bacteriana Remoción de cálculos supragingivales Fisioterapia

Fase clínica -

Remoción de cálculos supragingivales Corrección de operatoria defectuosa Refuerzo fase de higiene oral.

Evaluación del tratamiento Puede estar presente en pacientes con VIH.

VI. 2. Gingivitis ulcero necrosante (GUN)

Definición Es un tipo de gingivitis generalmente aguda y dolorosa, en la que se ha observado invasión de las bacterias fusoespiroquetas al conectivo periodontal y se presenta en personas con mala higiene oral o con deficiencia en la función de defensa.

Etiología Es causada por una asociación fusoespiroquetal, generalmente asociada a una enfermedad sistémica subyacente. Además existen factores predisponentes como son el tabaco, traumatismos dentales, crisis emocionales y endocrinopatía.

Cuadro clínico Presencia de inflamación, eritema, edema y necrosis de la papila interdental en forma de sacabocado. Presenta una membrana amarilla grisácea que desprende al raspado, dejando una superficie cruenta. Hay hemorragia espontánea y la halitosis fétida característica. Puede comprometer el hueso subyacente produciendo una osteomielítis localizada.

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Exámenes auxiliares de diagnóstico -

Extendido directo Antibiograma

Tratamiento

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Control de factores predisponentes Limpieza superficial de la cavidad bucal. Eliminar la seudo membrana con un copito y enjuagues con clorhexidina. A partir del segundo día terapia básica.

Tratamiento farmacológico Antibióticos Como primera elección vía oral: AINES TIPO Naproxeno 550 mg c/12 horas, Acetaminofen 500 mg c/6 horas, Ibuprofeno 400 mg c/6 horas, Diclofenaco sodico 100 mg c/24 horas. En pacientes sistémicamente comprometidos, fiebre y linfoadenopatías se administran antibióticos tipo Amoxicilina 500 mg c/8 horas o Metronidazol 250 mg c/8 horas. Por 7 días.

Cuando los microorganismos se han vuelto penicilinoresistentes o cuando el paciente es alérgico a las penicilinas se indica un macrólido. -

ERITROMICINA: Tableta de 500 mg No. 21 VO c/8 horas.

Antisépticos Se pueden combinar enjuagues tipo Yodopovidona (Isodine), clorhexidina o (benzirin) dos veces al día.

VI. 3. Periodontitis

Definición Inflamación de los tejidos de soporte con pérdida de los mismos, generalmente precedida por gingivitis.

Etiología Tienen los mismos factores etiológicos de la gingivitis.

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Manifestaciones clínicas -

Presenta gingivitis generalizada Hipersensibilidad dentinal Hemorragia espontánea o provocada Halitosis fétida y desagradable Movilidad y migración de los dientes

Examen clínico -

Presencia de cálculos sub y supragingivales Formación de bolsas periodontales Al presionar hay salida de material purulento Encía inflamada y edematizada Hay movilidad moderada Hay retracción gingival.

El examen clínico se hace con sonda periodontal delgada, se inspecciona uno a uno todos los surcos gingivales para observar profundidad y condición del surco, hemorragia, exudado, presencia de cálculos, defectos anatómicos, caries, localización del margen gingival respecto al diente y en algunas ocasiones grosor de la encía insertada, si es necesario debe incluir radiografías periapicales de los dientes afectados por movilidad o bolsas periodontales mayores a 6 mm por lo general.

Una vez se diagnostica la periodontitis de uno o más dientes se debe evaluar el tipo de oclusión puede estar generando fuerzas lesivas para el periodonto. Examen radiográfico Radiograficamente se observa pérdida ósea vertical u horizontal en la región de la creta ósea alveolar.

Tratamiento Fase de higiene oral -

Promoción, educación y motivación Control de la placa bacteriana Remoción de cálculos supragingivales Fisioterapia

Fase clínica -

Remoción de cálculos subgingivales Corrección de operatoria defectuosa

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Eliminar bolsa periodontales mediante curetaje y/o gingivectomia. Refuerzo de higiene oral.

Evaluación del tratamiento Está presente en pacientes con VIH.

Actividad Fase de higiene oral y clínica Es importante analizar la conveniencia de referir al paciente a segundo nivel especialista periodoncista para valoración y monitoreo ya que esta patología suele ser muy recurrente.

VI. 4. Pericorontitis

Definición Infección aguda, con inflamación del tejido blando alrededor de la corona de un diente parcialmente erupcionado.

Manifestaciones clínicas -

Dolor e inflamación del tejido que cubre la superficie oclusal, a veces con ulceración. Fiebre y malestar general. Trismus Linfadenitis regional

Examen radiográfico En la radiografía periapical se observa erupción parcial del diente que nos origina la pericoronitis. (Los más comunes son los terceros molares interiores).

Tratamiento Eliminar placa bacteriana y restos alimenticios con cureta, irrigar con solución salina o un antiséptico local, realizar enjuagues frecuentes con antisépticos bucales (clorhexidina –Benzirin).

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Tratamiento farmacológico Cuando hay fiebre e inflamación administración de antibióticos vía oral tipo Amoxicilina 500 mg c/8 horas por 10 días, Azitromicina 500 mg c/24 horas por 3 días, Clindamicina 300 mg c/6 horas por 8 –10 días. Para el dolor leve a moderado Aines tipo Acetaminofen 500 mg c/6 horas, Ibuprofeno 400 mg c/6 horas. Actividad Una vez controlada la fase aguda se decide extraer el diente involucrado o eliminar el capuchón pericoronario.

VI. 5. Periodontitis juvenil (periodontosis)

Definición Es un tipo de periodontitis que aparece en personas jóvenes usualmente con alguna inmunopatia o alteración en la función del neutrófilo, la cual puede ser temporal, es decir, se presenta durante un tiempo usualmente en la juventud y después desaparece, dependiendo de que tanto tiempo se vea afectado el paciente por este tipo de alteración; la pariodontitis puede tener mayor o menor extensión.

Etiología -

Alteraciones sistémicas Placa bacteriana subgingival Predisposición familiar Alteración de las defensas del huésped.

Adicional a todas las anteriores se ha aislado un microorganismo característico el Actinomyces actinomicetus camitans el cual no hace parte de la flora oral normal. Manifestaciones clínicas -

Periodo adolescente (de 12 a 20 años) Predomina en mujeres

Examen clínico -

Movimiento patológico, simétrico y repentino. En estados tardíos o avanzados. Formación de bolsa profunda Desviación patológica de los dientes.

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Examen radiográfico -

Se observa formación vertical de bolsa con pérdida localizada del hueso alveolar. Característica la imagen en espejo. Síndrome incisivo molar

Tratamiento Dientes con pronóstico reservado se debe hacer la endodoncia.

Evaluación del tratamiento Hacer remisión completa Periodoncista Cuando la enfermedad apenas está iniciando.

Actividad -

Fase higiénica Fase clínica Exodoncias Remitir a especialista

En pacientes adéntulos es una hinchazón vascular ovoide, fusiforme del reborde.

Examen radiográfico -

Puede presentar o no manifestaciones de que esté afectado el hueso. En pacientes edéntulos muestra erosión superficial del hueso. En pacientes dentados, la radiografía revela destrucción superficial de la cresta alveolar en la zona interdental.

Diagnóstico diferencial -

Granuloma piogeno Fibroma

Tratamiento Escisión quirúrgica, retirando completamente la lesión para evitar recurrencia. En pacientes edéntulos se debe alisar el tejido óseo.

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Evaluación del tratamiento -

Remitir al paciente al nivel II (no POS) Hacer control permanente y observar si se presenta residiva.

VII. OTRAS ENFERMEDADES PERIODONTALES

VII.1. Granuloma periférico de células gigantes

Definición Lesión proliferativa que se presenta como respuesta de los tejidos al daño.

Etiología -

Trauma Irritación protésica Infección crónica

Manifestaciones clínicas -

Se presenta en la encía o en el proceso alveolar, más a menudo en la parte anterior. Tamaño variable entre 0.5 y 1.5 cms. Se puede ulcerar superficialmente Más frecuente en mandíbula, sexo femenino, grupo de edad de los 5 a los 15 años.

Examen clínico -

Lesión pediculada o sésil Color roja oscura, vascular y hemorrágico En pacientes edéntulos es una hinchazón vascular ovoide y fusiforme del reborde.

Examen radiográfico -

Puede presentar o no manifestaciones de que esté afectado el hueso. En pacientes edéntulos muestra erosión superficial del hueso. En pacientes dentados, la radiografía revela destrucción superficial de la cresta alveolar en la zona interdental.

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Diagnóstico diferencial -

Granuloma piógeno Fibroma

Tratamiento Excisión quirúrgica, retirando completamente la lesión para evitar recurrencia. En pacientes edéntulos se debe alisar el tejido óseo.

Evaluación del tratamiento -

Enviar muestra al laboratorio de patología. Remitir al paciente al NIVEL 2 (NO POS) Hacer control permanente y observar si se presenta residiva.

Farmacológicamente en las periodontitis no son muy usados los antibióticos, solo cuando se reagudizan.

VII. ENFERMEDADES DE LOS MAXILARES

VII.1. Alveolitis

Definición Es una irritación ósea focal en la que se ha desintegrado o perdido el coagulo sanguíneo con infección del hueso expuesto. Reacción inflamatoria que ocurre en el alvéolo dentario, debido a una alteración en la cicatrización de una exodoncia. Conocida también como alvéolo seco, osteítis, alveolar, alveolalgia, osteomielitis alveolar localizada aguda.

Manifestaciones clínicas -

Dolor intenso post – exodoncia, sordo y localizado Trismus Halitosis Calor local y/o general

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Dolor continuo, pulsátil e irradiado; el alvéolo presenta paredes total o parcialmente descubiertas, con coágulos desorganizados y adheridos en forma dispareja.

Examen clínico -

Alvéolo en procesos de cicatrización Halitosis Inflamación leve o nula de tejidos adyacentes

Examen radiográfico Se utiliza para localizar restos radiculares, restos óseos, cuerpos extraños o lesiones residuales.

Tratamiento Local: Irrigar con solución salina o un antiséptico, eliminar cuerpos extraños sin raspar las paredes de alvéolo, colocar un apósito sedante que se debe cambiar cada dos días.

-

Anestesia Curetaje suave Irrigación con solución salina Sutura como retención mecánica Apósito (ALVOGIL, GASA YODOFORMADA) impregnada en EUGENOL). Dieta blanda, líquida o licuada completamente.

Tratamiento farmacológico En dolor leve a moderado: AINES: Tipo Naproxeno 550 mg c/12 horas, Acetaminofen 500 mg c/6 horas, Diclofenac 100 mg c/24 horas, ibuprofeno 400 mg c/6 horas. En dolor severo KETOROLACO tab. de 10 mg 1 tab. C/6 horas, ampollas de 30 mg 1 c/8 horas. I.M. por dos días máximo. No está indicado el uso de antibióticos. IX. ENFERMEDADES QUE SE RELACIONAN CON EL SISTEMA INMUNE

IX.1. VIH (SÍNDROME DE INMUNODEFICIENCIAS ADQUIRIDAS)

Definición Síndrome de enfermedades que se relacionan con un alteración del sistema inmune.

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Criterios clínicos -

Perdida de peso de más de 10% en tres meses. Fiebre intermitente o continua mayor de 38,5 C. Diarrea mayor de 1 mes Linfadenopatías Candidiasis Herpes recurrente Herpes zoster Mononucleosis infecciosa Neumonía por N. Carinni Endocarditis bacteriana Endocarditis bacteriana PTI. (Púrpura trombocitopénica) TBC Nocardiasis Linfoma no Hodgkin Sarcoma de Kaposi.

Examen de laboratorio En caso de encontrar dos o más signos anteriores, consultar historia y enviar exámenes a laboratorio: Elisa, Hemoleucograma, velocidad de sedimentación globular y recuento de plaquetas.

Tratamiento Portador asintomático Se deben realizar todos los procedimientos que el paciente necesite, cumpliendo las normas de sanitización, desinfección y esterilización reforzando normas de bioseguridad.

Paciente sintomático -

Premedicación antibiótica Control de habitad oral incluyendo desfocalización. En operatoria utilizar con cuidado la pieza de mano de alta velocidad. procedimientos periodontales Practicar sencillos.Tratamiento farmacológico

Si el paciente presenta lesiones de cavidad oral, debe tratarlas de acuerdo a recomendaciones del grupo INTERSIDA.

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IX.1.1. MANIFESTACIONES ORALES DEL SIDA Candidiasis oral Tratamiento inicial -

KETOCONAZOL: 200-400 mg VO día NISTATINA: 500.000 U. 5/día en juagatorios. ANFOTERICINA B: 0,3-0, 5mg/kg.IV día

Este tratamiento se hará de 7-10 días y se continuará con terapia de mantenimiento así: -

KETOCONAZOL: 200 mg VO c/12 horas NISTATINA: igual dosis inicial FLUCONAZOL: 50 mg VO día.

HERPES SIMPLE Tratamiento inicial -

ACYCLOVIR: 200 mg VO 5/día por 10 días hasta la curación.

Casos severos -

ACYCLOVIR: 15 mg / kg IV por 7 días en 3 dosis en infusión IV por una hora.

Mantenimiento -

ACYCLOVIR: 400 mg c/12 horas ó 200 mg 3/día.

Herpes zorter Dermatinico -

ACYCLOVIR: 800 mg por día durante 10 días o hasta la curación. ACYCLOVIR: 30 mg/kg./día IV por 7 días.

Leucoplasia vellosa oral No requiere tratamiento Sarcoma de kaposi Referencia a III nivel Gingivitis, periodontitis y estomatitis

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METRONIDAZOL: 250 gm VO c/8 horas por 7-14 días. ANTISÉPTICOS ORALES: /Ver anexo farmacológico)

Aftas orales Juagatorios con -

DIFENHIDRAMINA TETRACLICINA BICARBONATO DE SODIO

Recomendaciones especiales

-

Uso de protección adecuada La ropa y desechos manejarlas en bolsas rotuladas. La ropa se debe sumergir en hipoclorito de sodio antes del lavado, las basuras se deben incinerar. Utilizar eyectores desechables. El material desechable, cortante y punzante se debe colocar en el respectivo guardián.

Instrumental -

Inmersión en jabón trienzimático (Aniosyme) por 30 min. Lavarlo, usando guantes de caucho. Esterilizar a calor seco de 180 grados C por dos horas o en calor húmedo a 120 grados C 14 atm. y 20 a 30 min. Lavar la escupidera con hipoclorito de sodio al 5% Con papel de aluminio o papel encerado, proteger las manijas de la lámpara, jeringa triple, piezas de mano, RX, etc. Después de utilizar la pieza de mano de alta velocidad y la jeringa triple activarlas por 30” para eliminar los posibles residuos que queden en su interior.

Evaluación del tratamiento Se debe hacer ínter consulta al grupo VIH institucional para manejo adecuado y atención integral. X. PROFILAXIS ANTIMICROBIANA Definición Implica la administración de medicamentos antimicrobianos para prevenir la infección, o el empleo de medicamentos antimicrobianos poco después de la adquisición de microorganismos patógenos, pero antes del desarrollo de la infección.

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Pacientes a tratar Tetralogía de fallot, cardiopatías congénitas, cianógenos completas o estenosis pulmonar, estenosis pulmonar o aórtica)

Tratamiento farmacológico

Situación del paciente

Antibiótico

Dosis máxima

Profilaxis general estándar

Amoxicilina

50 mg/kg V.O. 1 hora antes del procedimiento (2.0 g).

Incapaz de tomar por via oral

Ampicilina

50 mg/kg. IM/IV. 10 minutos antes del procedimiento (600 mg).

Clindamicina

20 mg/kg V.O. 1hora antes del procedimiento (600 mg)

50 mg/kg V.O. 1 h. antes del procedimiento Alérgico a la penicilina

Cefalexina o cefradoxil 15 mg/kg V.O. 1 h. antes del procedimiento (500 mg). Azitromicina

Alérgico a la penicilina e incapaz de tomar via oral

Clindamicina

Cefazolina

20 mg/kg I.V. 30 minutos antes del procedimiento (600 mg). 25 mg/kg IM./ IV. 30 min. Antes del procedimiento (1.0 g).

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XI. URGENCIAS ODONTOLÓGICAS

XI.1. Hemorragia

Definición Sangrado profuso arterial, venoso o capilar (Prolongado o masivo), durante o posterior a la realización de un procedimiento quirúrgico o un trauma.

Prevención o detención de la hemorragia durante la operación con medidas quirúrgicas.

-

Hacer incisiones nítidas, evitar romper tejidos y fragmentar el hueso. Preparación correcta de los colgajos. Las incisiones deben atravesar toda la mucosa y el periostio. El periostio debe separarse limpiamente del hueso. Si se cortan grandes vasos deben ser cauterizados y ligados. Si el sangrado es de un vaso intra alveolar, lo podemos controlar mediante presión, con grasa, durante 5-10 minutos, gasa absorbible o cera ósea.

Tratamiento postoperatorio de la hemorragia

Aislamiento del sitio de sangrado -

Retirar coágulos para tratar de ubicar el sitio de sangrado, tipo de vaso que lo produce (Arterial, venoso, capilar) y tipo de tejido que lo está originando (Óseo, gingival). Colocar tapones para el control temporal de la hemorragia.

Atención general del paciente -

Si hay signos de choque: Palidez, sudoración fría, pulso rápido e irregular. Presión sistólica menos de 80 mm. Iniciar la administración de líquidos IV y hacer ínter consulta con el médico de urgencias para recuperación total del paciente.

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Medidas para determinar la hemorragia -

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Aplicar un anestésico local en el sitio de sangrado (A veces es suficiente). Si la hemorragia proviene de un vaso en tejido blando debe ligarse y cerrarse la herida fuertemente con suturas. En caso de ser una hemorragia capilar puede controlarse con una esponja absorbible o con sulfato de hierro (Solución de Monsel). El sangrado capilar de los vasos óseos se puede controlar por el mismo método anterior o con cera para hueso. En vasos nutricios intra óseos se puede detener la hemorragia por aplastamiento o introduciendo un apósito a presión en el sitio de sangrado.

XI. 2. Trauma dentó alveolar

Dos estudios prospectivos de Escandinavia en los cuales fueron registrados todos los eventos traumáticos, han mostrado que el 30% de los niños han sufrido lesiones traumáticas dentales en la dentición primaria y un 22% en la dentición permanente, resultando en un 50% de todos los niños con lesiones traumáticas dentales antes de la edad escolar.

El trauma de los huesos faciales en alguna forma es trasmitido a la base del cráneo. El letargo, dolor de cabeza severo, vómito, pupilas fijas o dilatadas son signos de trauma neurológico. El trauma de los maxilares puede traer problemas complejos que pueden manifestarse inmediatamente, semanas, meses y muchas veces hasta años después. Entre ellos la erupción ectópica como la erupción en el labio superior, o extra oralmente.

Los registros son importantes desde el punto de vista científico y legal. Adelante se presentan cinco aspectos básicos de la historia clínica: Acceso inicial, historia del trauma, historia médica, examen físico de estructuras oro faciales y las secuelas del trauma.

Generalidades

En los registros del trauma dentó alveolar, son importantes dos componentes: Pulpar y periodontal. Una gran ayuda para estudios clínicos de trauma, debe ser una clasificación estandarizada, que abarque las formas esenciales de lesión a la pulpa y periodonto, y registro de complicaciones tales como necrosis pulpar, obliteración del canal, reabsorción de la raíz y pérdida de soporte.

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Diagnóstico pulpar

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Cuando un paciente ha sufrido trauma dental es frecuentemente difícil diagnosticar el estado de la pulpa y los tejidos periapicales y las respuestas de los dientes traumatizados son inconsistentes. La prueba pulpar eléctrica puede predecir la vitalidad de la pulpa hasta en un 74%. Necrosis pulpar: las lesiones por luxación tienen un alto índice de necrosis pulpar.

Clasificación de las lesiones dentales. Organización mundial de la salud.

Incluye fracturas del esmalte únicamente completas e incompletas.

FRACTURAS DEL ESMALTE

FRACTURA DE CORONA ALTERACION PULPAR

(Esmalte-dentina)

SIN Fractura no complicada que afecta esmalte y dentina; sin exposición pulpar.

FRACTURA DE CORONA CON ALTERACIÓN PULPAR

Fractura complicada que afecta el esmalte, dentina y la exposición de la pulpa.

FRACTURA RADICULAR

Fracturas que solo incluyen la raíz. Incluye cemento, dentina y pulpa llamada también fractura horizontal.

FRACTURA CORONO-RADICULAR

Fractura dental que incluye esmalte, dentina y cemento. Simple: sin exposición pulpar Complicada: Con exposición pulpar.

LUXACION DENTAL

CONCUSIÓN: Sin movilidad SUBLUXACIÓN:Conmovilidadpero desplazamiento. Sangrado por surco gingival. LUXACIÓN: Movilidad con desplazamiento.

INTRUSIÒN – EXTRUSION

INTRUSIÒN: Desplazamiento del hueso dentro del

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hueso alveolar EXTRUSIÓN: Desplazamiento parcial del diente fuera del alvéolo. AVULSIÓN (Desarticulación)

Desplazamiento total del diente fuera del alvéolo.

OTRAS LESIONES

Incluye laceración de los tejidos blandos o la cavidad bucal.

FRACTURA DEL PROCESO ALVEOLAR

Fractura o segmentación del alvéolo o proceso alveolar.

(Mandíbula o maxilar) FRACTURA DEL CUERPO DE LA MANDÍBULA O HUESO Afecta la mandíbula o el maxilar y puede incluir el MAXILARborde alveolar y posiblemente un alvéolo dentario.

Clasificación basada en los planos horizontales

Clasificación de las fracturas subgingivales basados en el nivel de la fractura del diente con relación a varios planos horizontales del periodonto.

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES DENTALES FRACTURAS SUBGINGIVALES CLASE I

Línea de fractura que no se extiende debajo del nivel de unión de la encía.

CLASE II

Línea de fractura se extiende debajo del nivel de unión de la encía, pero no debajo del nivel de la cresta alveolar.

CLASE III

Línea de fractura se extiende debajo del nivel de la cresta alveolar.

CLASE IV

Línea de fractura dentro del tercio coronal de la raíz, pero debajo del nivel de la cresta alveolar.

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XI. 3. FRACTURAS DEL ESMALTE FRACTURAS DEL ESMALTE Llamada infracción incluye fracturas de esmalte únicamente completas o incompletas. Grietas y fisuras que no cruzan la unión entre el esmalte y la dentina DIAGNÒSTICO

TRATAMIENTO

Crack (infracción) Específicos: Transiluminación colorantes No hay pérdida del tejido dental Las pruebas pulpares son necesarias para determinar el daño pulpar. Puede o no tener tratamiento -

Incluyen aislamiento o grabado ácido. PRONÓSTICO

INFRACCIÓN Necrosis pulpar: 0.5% a 1% FRACTURA DE ESMALTE Necrosis pulpar 1% Son de buen pronóstico para el diente y el tejido pulpar

CONTROLES

Controles clínicos Controles radiográficos Las pruebas pulpares son necesarias para determinar el daño pulpar.

nfracción (Línea de fractura del esmalte)

Manifestaciones clínicas No da sintomatología dolorosa.

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Examen clínico Presenta líneas de fractura del esmalte

Examen radiográfico Se toman radiografías para buscar fracturas en tercios radiculares, proceso alveolar o maxilar, pues la infracción no da imagen radiográfica. A la trasiluminación únicamente son detectables. Tratamiento Este trauma no requiere habitualmente tratamiento ni interconsulta.

XII. 4. Fractura no complicada de corona (Pérdida de esmalte y/o dentina) FRACTURAS DE CORONA (Esmalte dentina) SIN ALTERACIÓN PULPAR Fractura no complicada que afecta esmalte y dentina; sin exposición pulpar. Se caracteriza por la exposición de gran número de túmulos dentinales. DIAGNÓSTICO TRATAMIENTO

- Examen clínico - Examen radiográfico Urgencia: Protección dentinal (CaOH2) y técnicas adhesivas con gravado ácido.

Definitivo: Después de 2 meses (6 a 8 semanas) del trauma. Durante el primer mes se da marcada producción de dentina irriacional, la cual disminuye marcadamente después de 48 días. Así mismo durante este periodo los tejidos cicatrizan plenamente.

Así como el uso de instrumentos rotatorios que podrían. PRONÒSTICO

Necrosis pulpar: 1 -7%

CONTROLES

-

Las pruebas pulpares son necesarias para determinar el daño pulpar, 1,3 y 6 meses.

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Si en un principio la reacción pulpar es positiva (Inmediatamente después del trauma) el pronóstico será muy bueno. Meno el 20% de los casos pierde la vitalidad de la pulpa.

Manifestaciones clínicas Según la extensión de la fractura y la intensidad de golpe pueden presentar sensibilidad a cambios térmicos y a la masticación.

Examen clínico Hay pérdida de esmalte, sin dentina expuesta.

Examen radiográfico Se toma radiografía periapical para evaluar la profundidad de la fractura con relación al tejido pulpar.

Tratamiento -

Circunscrita al esmalte, basta pulir los bordes. Si afecta dentina, obturar con ionómero de vidrio o resina.

Actividad Pulido y/o resina de fotocurado.

XI. 5.

FRACTURA COMPLICADA DE LA CORONA.

FRACTURAS DE CORONA (Esmalte – dentina) CON ALTERACIÓN PULPAR Fractura no complicada que afecta esmalte y dentina; con exposición pulpar. Puede ocurrir en diente

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inmaduros o con ápice completamente formado y en dientes inmaduros el objetivo principal es mantener la vitalidad de la pulpa. DIAGNÓSTICO

-

Examen clínico Examen radiográfico

Considerar:

TRATAMIENTO URGENCIA

1.Tiempo de exposición de la pulpa. 2.madurez del diente 3.edad del paciente 4.extensión de la fractura coronaria Diente maduro Representado porque el diente tiene el ápice completamente formado: en donde el tamaño de la pulpa es más estrecho que en los estados previos. El tratamiento indicado es Tratamiento Convencional de Conductos. Valorar el grosor de las partes dentinarias.

Diente inmaduro: Pulpotomía PRONÓSTICO

90.5% Estudio en 84 dientes. El éxito disminuyó cuando hubo completa formación de la raíz (88 vs. 94%)

96% Estudio en 60 dientes con pulpotomía parcial 72% Estudio en 93 dientes. Pulpotomía cervical CaOH2 CONTROLES

El paciente debe ser llamado a controles periódicos hasta por 4 años.

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Manifestaciones clínicas Dolor a cambios térmicos y a la masticación

Examen clínico -

Perdida de esmalte, dentina y exposición pulpar Hemorragia Posible movilidad y dolor de la corona Sin tratamiento oportuno: Muerte pulpar.

Examen radiográfico Se toman las radiografías periapicales de los dientes afectados para decidir el procedimiento a seguir, teniendo en cuenta: -

Grado de desarrollo radicular Profundidad de la fractura Extensión de la fractura y de la exposición pulpar.

Tratamiento Recubrimiento pulpar directo Indicaciones - Exposición pulpar pequeña de hemostasis fácil - Ausencias de luxaciones y cambio de color Técnica - Anestesia - Limpieza del diente con solución salina - Aplicación de hidróxido de calcio disuelto - Restauración - Control a los seis meses. Pulpotomia

Indicaciones -

Exposición externa con foramen abierto Exposición pequeña con sangrado profuso

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Técnica -

Anestesia, aislamiento del campo operatorio Penetración con fresa de alta velocidad y amputación con cucharilla. En diente permanente hidróxido de calcio disuelto En diente temporal se hace momificación con glutaraldehído al 8% por 3 minutos Una vez terminada la formación radicular hacer endodoncia convencional.

Pulpectomia Indicaciones -

Cuando no se cumplen los criterios para protección pulpar o pulpectomía. Desarrollo radicular completo. Necesidad de corona con núcleo. (NO POS)

Técnica - Endodoncia convencional Tratamiento farmacológico

Adultos -

ACETAMINOFEN: Tableta de 500 mg No. 12 VO c/6 horas durante 3 ò 4 días. TOXOIDE TETANICO o antitoxina tetánico.

TÈCNICA DE PULPOTOMIA 1. Anestesia y aislamiento

Aislamiento absoluto Anestesia intrapulpar está contraindicada

2. Corte de la pulpa

Fresa de diamante Nueva Alta velocidad Mucha refrigeración Estéril

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3. Profundidad del corte

Anteriores: Únicamente 2 o 3 mm de la pulpa por debajo del lugar expuesto Posteriores: Toda la pulpa de la cámara pulpar.

4. Control de hemorragia

Torunda de algodón impregnada en solución anestésica 1:50000 o adrenalina 1:10000

NOTA: NO utilizar agentes momificantes. 5. Recubrimiento pulpar

Hidróxido de calcio de 1 a 2 mm Oxido de zinc eugenol (ZNO) IRM consistencia firme Posteriores: Amalgama de plata Anteriores: Ionómero, resina compuesta.

6. Tratamiento definitivo

Una vez terminado el éxito clínico radiográfico

7. Verificación del éxito

La formación del puente de dentina. Continuidad del desarrollo de la raíz. Ausencia de patología: Resorción interna, necrosis pulpar, metamorfosis cálcica, lesiones periopicales.

XI. 6. FRACTURA CORONORADICULAR

Es conocida como fractura en cincel u oblicua. Rara vez la pulpa no está afectada y en dientes posteriores han sido atribuidas a traumatismo indirecto. Se clasifican en simples y complicadas según exista o no exposición pulpar.

FRACTURA CORONORADICULAR FRECUENCIA

Dentición permanente 5% Dentición temporal 2%

DIAGNÓSTICO

Examen clínico

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Examen radiográfico: diferente angulación. TRATAMIENTO

varias

exposiciones

Eliminar los fragmentos. Tener en cuenta que la mayoría tienen un escalón lingual.

Simple: Protección de la dentina y restauración Complicada: Se aplican las consideraciones descritas anteriormente. Pulpotomía, pulpectomía y TCC según el caso.

Definición temporal: Exodoncia RESTAURACIÓN FINAL

Extrusión ortodóncica y fibrotomía Cirugía periodontal (Alargamiento de corona). Exodoncia (Alternativa el trasplante)

AYUDAS DIAGNÒSTICAS

Múltiples exposiciones radiográficas con diferente angulación El dolor especialmente al mover los fragmentos o con cambios térmicos A la manipulación provoca gran sangrado y movilidad, alarma al paciente y se convierte en una situación de urgencia.

CONTROLES

Clínico Radiográfico Fotográfico Seis, doce y 24 meses

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Fractura no complicada de corona y raíz (Pérdida de esmalte, dentina y cemento)

Manifestaciones clínicas Dolor al remover el segmento fracturado

Examen clínico -

Línea de fractura que se extiende por debajo del surco. Movilidad coronal Hemorragia gingival El diente puede estar extruido.

Examen radiográfico Se toman RX peri apicales para descartar lesiones adicionales de tejido óseo alveolar o del folículo permanente en caso de estar lesionado un diente temporal. Tratamiento Dientes permanentes Reposición quirúrgica: -

Anestesia Reposición del diente Férula semirrígida de Nylon o alambre por 7 días Seguimiento 6 u 8 semanas Antes de retirar férula hacer endodoncia Restauración después de 3 meses.

Gingivectomía, plastia -

Circunscrita a la zona afectada Osteotomía en caso necesario Aislamiento con rollos y eyector Reconstrucción con ionómenos o resina Controles periódicos

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Dientes temporales Se decidirá entre la conservación y la exodoncia

Tratamiento farmacológico

Adultos ACETAMINOFEN: Tableta de 500 mg No. 12 VO c/6 horas

Niños ACETAMINOFEN: Suspensión 250 mg. una cucharada dulcera c/6 horas, durante 3-4 dìas Toxoide tetánico, según el compromiso de los tejidos blandos vecinos. XI. 7.

FRACTURA DE LA RAIZ

FRACTURAS DE RAÍZ FRECUENCIA

Son relativamente poco comunes Comprender 0.5 – 7% de las lesionesdeladenticióndentro del trauma dental permanente.

DIAGNÓSTICO

Aspectos básicos en el diagnóstico Diagnóstico diferencial de fracturas radiculares Eldiagnósticodiferencial radiográfico depende de la técnica, e influye en la posterior *Movilidad evaluación de los eventos de cicatrización. Cambios en la *Desplazamiento del segmento angulación vertical del rayo central coronal pueden resultar en variaciones en la apariencia de la línea de fractura*Aspecto radiográfico y de esta manera afectar la evaluación de la cicatrización de la fractura, esto conduce a confusión en la diferenciación entre tejido duro y la unión de tejido

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conectivo. TRATAMIENTO

Tercio apical: Usualmente no hay Numerodeexposiciones movilidad y no requiere de ningún radiográficas:Senecesitan múltiples exposiciones para eltratamiento. diagnóstico de dientes con Tercio medio o coronal: Reducción desplazamientos traumáticos y y fijación cambios en el periodonto. Tiempo: 8 a 16 semanas (2 a 4 meses)

PRONÓSTICO

CONTROLES

Necrosis pulpar en un 20% - 44%

TECNICA RADIOGRAFICA

A.

Sonnecesariasmúltiples exposiciones y variaciones en la angulación para realizar un buen diagnóstico.

Grado de desplazamiento y movilidad del segmento. B. Etapa de desarrollo radicular C. Localización de la fractura D. Calidad del tratamiento Clínico

Radiográfico 6,12 y 24 meses

Angulación oclusal: Es mejor para diagnosticar fractura radicular del tercio apical.

Técnica de Bisectríz: Es mejor para diagnosticar fracturas del tercio cerviacal.

COMPLICACIONES

1. Reabsorción de la superficie externa: Redondeamiento de los bordes de la fractura mesial y distal.

2. Reabsorción de la superficie interna:Manifestadas centralmente alrededor de los bordes de la fractura, en los canales radiculares coronales y apicales cerca a la intersección entre la pulpa del canal y la línea de la fractura.

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3. Reabsorción de túnel interno: Pasa detrás de la capa de predestina y entra a lo largo de las paredes del canal del fragmento coronal

4. Rompimiento apical transitorio (TAB): De la lámina dura apical. Se hademostradoqueel desplazamiento del diente del alvéoloconlesiónde aplastamiento en el hueso de soporte (por ejemplo luxación lateral) puede producir TAB del hueso marginal.

Manifestaciones clínicas Dolor a la percusión, presión y manipulación del segmento oral.

Examen clínico -

Diente extruido Movilidad variable A veces luxado hacia vestibular o lingual Dolor intenso

Examen radiográfico El pronóstico está determinado por el tercio donde se presente la fractura (1/3 apical mal pronóstico) se toman radiografías periapicales en distintas angulaciones para un mejor diagnóstico.

TIPOS DE REPARACIÓN EN FRACTURA DE RAIZ ANÀLISIS RADIOGRÁFICO TIPO I

Línea de fractura es visible.

REPARACIÓN CON TEJIDO CALCIFICADO

Aunque los fragmentos se encuentran en íntimo contacto.

TIPO II

Fragmentos parecen estar separados por

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REPARACIÓN CON INTERPROXIMAL

TEJIDO

CONECTIVO una línea radiolúcida angosta. Losbordes redondeados.

parecen

Fragmentos están separados por un puente óseo definido

TIPO III REPARACIÓN CON HUESO CONECTIVO INTERPROXIMAL

fracturados

Y

TEJIDO

Formación de zona radiolúcida entre los fragmentos.

TIPO IV TEJIDO INTERPROXIMAL SIN REPARACIÓN

Indica necrosis y suele observarse de 3 a 12(TEJIDO DE GRANULACIÓN) semanas después.

Tratamiento

Dientes permanentes -

Si la fractura está próxima al surco gingival se retirará la corona, endodoncia convencional, perno y extrusión por medio ortodónticos Si la fractura está localizada más ampliamente se debe reducir los fragmentos desplazados inmediatamente, inmovilización con férulas semirrígidas de 4 a 12 semanas. Controles radiográficos periódicos y pruebas de vitalidad pulpar. Dieta blanda o licuada completa según la tolerancia del paciente. Endodoncia: Se realizará hasta donde llegue la fractura, dejando el resto apical intacto.

Dientes temporales -

Exodoncia Pueden ser conservados teniendo en cuenta edad del paciente, proceso de erupción y cooperación del mismo.

Tratamiento farmacológico Adultos -

ACETAMINOFEN: Tabletas 500 mg. No.12 VO c/6 horas.

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Niños -

ACETAMINOFEN: Suspensión 250 mg. Tomar 5 c.c. cada c/6 horas durante 3-4 días.

XI. 8. CONCUSIÓN (Movilidad por trauma sin daño periodontal)

CONCUSIÓN Lesión de las estructuras de soporte DIAGNÓSTICO

Clínico: -Presenta sensibilidad sólo a la percusión, debido a que presenta inflamación aguda del ligamento periodontal apical.

-No existe movilidad. -No hay desplazamiento Radiográfico TRATAMIENTO

Importante determinar el estado pulpar antes de instaurar algún tratamiento Inicialmente no necesita ningún tratamiento Consiste en un ligero alivio de oclusión aunque no necesariamente Manejo farmacológico (AINES) Indicación al paciente de no utilizar el diente hasta que pase la sensibilidad.

PRONÓSTICO

Respuestas positivas a las pruebas pulpares inmediatamente y 3 meses después del trauma tienen una elevada correlación de conservar la vitalidad del diente.

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Necrosis pulpar 2% Obliteración del canal 2.2% CONTROLES

Clínico Radiográfico A largo plazo

Manifestaciones clínicas Hipersensibilidad del diente afectado

Examen clínico -

Percusión positiva horizontal y vertical A veces inflamación de la encía marginal

Examen radiográfico Se toma radiografía periapical como control para observar posibles calcificaciones o reabsorciones.

Tratamiento En caso de existir contactos prematuros, practicar ajustes de oclusión por medio del tallado en restauraciones o levantar mordida por 2 ó 3 días.

Tratamiento farmacológico

Adultos -

ACETAMINOFEN: Tableta de 500mg No.12 VO c/ 6 horas.

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Niños -

ACETAMINOFEN: Suspensión 250 mg. Tomar 5 c.c. cada 6 horas por 3-4 días.

XI. 9. SUBLUXACION (Movilidad por trauma con daño del ligamento periodontal) SUBLUXACIÓN Con movilidad pero sin desplazamiento DIAGNÓSTICO

Clínico: Sensibles al morder (Presión) Sensible a percocion Movilidad anormal pero sin desplazamiento Hemorragia periodontal

por

daño

vascular

de ligamento

Radiográfico: Puede observarse ligero ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal. TRATAMIENTO

Importante determinar el estado pulpar antes de instaurar algún tratamiento No necesita ferulización Manejo farmacológico (AINES) Explicar al paciente el no uso del diente hasta que pase la sensibilidad Aproximadamente el 50% de los pacientes necesitan tratamiento endodóntico.

PRONÓSTICO

Respuestas positivas a las pruebas pulpares inmediatamente y 3 meses después del trauma tiene una elevada correlación de conservar la vitalidad del

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diente. Necrosis pulpar 26-47% Obliteración del canal 26% Reabsorción progresiva de raíz 4% La necrosis ocurre más frecuentemente en dientes que han terminado completamente su desarrollo radicular que en dientes inmaduros.

CONTROLES

Clínico Radiográfico A largo plazo

Manifestaciones clínicas -

hipersensibilidad del diente afectado

Examen clínico -

Movilidad anormal en dirección horizontal Sensibilidad a la percusión y fuerzas oclusales Puede hacer ligera hemorragia del ligamento.

Examen radiográfico Se ordena radiografía periapical para buscar fracturas periapicales o de tejido óseo pues la subluxación no se evidencia.

Tratamiento -

Alivio de la oclusión levantando la mordida Si la movilidad es exagerada, colocar férula Controles periódicos radiográficos y pruebas para detectar muerte pulpar.

Tratamiento farmacológico

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Adultos - ACETAMINOFEN: Tableta de 500 mg No.12 VO c/6 horas. Niños -

ACETAMINOFEN: Suspensión 250 mg. Tomar 5 c.c. cada 6 horas por 3 ó 4 días.

XI. 10. Luxación LUXACIÓN LATERAL Desplazamiento excéntrico del diente. Cuando las luxaciones son mayores y presentan movilidad grado 3 usualmente están acompañadas de fractura del hueso alveolar. Además son pocas probabilidades de que la pulpa permanezca vital.

DIAGNÒSTICO

Clínico: Pruebas pulpares eléctricas son impredecibles Desplazamiento del diente en dirección M,D,L o P. Puede o no presentar movilidad Radiográfico

TRATAMIENTO

Puede no necesitar tratamiento (Grado 1) Si la movilidad es mayor (Grado 2 o 3) se debe ferulizar Será necesario reubicar el diente en su sitio Tiempo de ferulización: 2 a 6 semanas Tipo de férula: Elástica (No rígida) El TCC: Se puede instaurar entre los 7 y 14 días para los grados 2 y 3

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PRONÓSTICO

Incluye el tiempo entre el trauma y la reposición del diente Si es reposicionado antes de 90 min. Menos reabsorción de la raíz ocurre y daño del soporte periodontal que la reposición retardada.

CONTROLES

Clínico Radiográfico A largo plazo para determinar estado pulpar. Monitorear 1, 3 y 12 meses para determinar el estado de la pulpa en las lesiones pequeñas (Grado 1) si ocurre necrosis pulpar o signos y síntomas de pulpitis irreversible, el TCC está indicado.

LUXACIÒN EXTRUSIVA Desplazamiento parcial fuera de su alvéolo a lo largo del eje longitudinal. Presenta gran movilidad DIAGNÓSTICO

Clínico: Pruebas pulpares eléctricas son impredecibles Desplazamiento parcial del diente fuera del alvéolo radiográfico.

TRATAMIENTO

Si la movilidad es mayor (Grado 2 o 3) se debe ferulizar Será necesario reubicar el diente en su sitio Tiempo de ferulización: 2 a 6 semanas Tipo de férula: Elástica (No rígida) El TCC: Se puede instaurar entre los 7 y 14 dìas

PRONÓSTICO

Incluye tiempo entre el trauma y la reposición del diente. Si es reposicionado antes de 90 min. Menos reabsorción de la raíz ocurre y daño del soporte

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periodontal que la reposición retardada. Necrosis pulpar 64 98% Obliteración del canal 24% Reabsorción radicular progresiva 7% CONTROLES

Clínico Radiográfico A largo plazo para determinar estado pulpar. Monitorear 1,3 y 12 meses Si ocurre necrosis pulpar o signos y síntomas de pulpitis irreversible, el TCC está indicado.

LUXACIÒN INTRUSIVA Desplazamiento del diente dentro de su alvéolo en dirección axial o apical, Usualmente no presenta movilidad DIAGNÓSTICO

Clínico: Desplazamiento parcial del diente dentro de su olvéolo Radiográfico

TRATAMIENTO

Inmaduro: ningún erupcione el sólo

tratamiento.

Se

deja

Maduro: Además del TCC que se debe instaurar entre 7 y 14 días seguido al trauma. Extrusión ortodóncica y en ocasiones reposición quirúrgica.

Cicatriz gingival fibrosa: Puede impedir la reerupción por lo cual debe ser retirada quirúrgicamente.

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PRONÓSTICO

Es tan severa como la avulsión Puede ocurrir anquilosis y la reabsorción externa se incrementa con la presencia de necrosis pulpar Si el impacto es fuerte el incisivo central puede llegar hasta las fosas nasales. Necrosis pulpar 96% Obliteración del canal 4%

CONTROLES

Clínico Radiográfico Fotográfico

Manifestaciones clínicas Hipersensibilidad del área afectada

Examen clínico Luxación intrusita -

Desplazamiento del diente al interior del alvéolo

Luxación extrusiva -

Desplazamiento parcial fuera del alvéolo

Luxación lateral -

Desplazamiento en dirección diferente a la axial con posible fractura conminuta alveolar En todos los casos hay dolor a la manipulación y hemorragia

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Examen radiográfico

Luxación intrusiva -

desaparición total o parcial del espacio del ligamento.

Luxación extrusiva -

Aumento en el espesor del ligamento.

Luxación lateral -

Espesor aumentado del espacio periapical en el lado opuesto al desplazamiento.

Tratamiento -

Anestesia Lavado con solución salina estéril Reponer el diente a línea normal de oclusión Suturar tejidos blandos traumatizados, haciéndolo por planos Inmovilizar con férula y nylon o alambre por 7 días Control radiográfico y prueba de vitalidad pulpar

-

Dieta blanda Control radiográfico Seguimiento por 1 año

Tratamiento farmacológico

Adultos -

ACETAMINOFEN: Tableta de 500 mg No. 12 VO cada 6 horas

Niños -

ACETAMINOFEN: Suspensión 250 mg. Tomar 5 c.c. cada 6 horas por 3 ó 4 días.

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XI. 11. Avulsión AVULSIÓN (Desarticulación) Desplazamiento total del diente fuera del alvéolo Los incisivos centrales superiores son los más frecuentemente afectados en las dos denticiones, temporal (7 al 13%) y permanente (0.5 al 16%)

FRECUENCIA

Mientras que los inferiores son raramente afectados. DIAGNÓSTICO

Registros Clínicos Registros Radiográficos

TRATAMIENTO

ALTERNATIVAS Reimplantación Autotrasplante Implante Restauración fija o removible

PRONÓSTICO

DEPENDE DE:

TERAPEUTICA

Edad Profilaxiscontra profilaxis antibiótica

Tiempo extraoral

el

Medio de mantenimiento Analgésicos antinflamatorios Medio transporte Preservación periodotal TRATAMIENTO

PARA

del

ligamento

LA Hidróxido de calcio: A corto plazo

CONTROLES

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tétano

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REABSORCIÓN

Calcitonina Antibióticos

Clínico

Corticoesteroides

Radiográfico

Combinaciones

Fotográfico

Eventos que pueden ocurrir según el estado de desarrollo del diente INMADURO

MADURO

La revascularización puede ocurrir

La revascularización es rara

La pulpa no puede sobrevivir después de un periodo extraoral de 2 horas Por lo tanto todos Si hay evidencia de necrosis se debe instaurar el TCC endodónticamente (CaOH2), el pronóstico es pobre.

deben

ser

Tener en cuenta que la reaparición de las fibras nerviosas se restablece aproximadamente 35 días después de la reimplantación.

Tratamientos para prevenir y tratar la reabsorción

Hidróxido de calcio

Calcitonina

Antibióticos

Corticoesteroides

COMBINACIONES

Pronóstico 1 EDAD

La rata de reabsorción de la raíz está relacionada con la edad, siendo más rápida en persona jóvenes que en viejos. Existen reportes que muestran la permanencia del diente reimplantado por 42 años.

2. TIEMPO EXTRAORAL

Entre menor tiempo extraoral el pronóstico será mejor. El 95% de los dientes reimplantados luego de 2 horas demostraron reabsorción radicular.

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3. MEDIO DE MANTENIMENTO Saliva EXTRAORAL

4. MEDIOS DE TRANSPORTE

Inconveniente la presencia de bacterias. Leche

Suele ser mejor que la saliva. Por más de 6 horas nos es conveniente.

Secado del diente

Papel secante. Servilletas es muy malo.

Agua

No es conveniente

Solución salina

No es tan buena como la leche.

Fluoruro de Na acidulado 1% -2%

La inmersión antes de ser reimplantados podría disminuir la severidad de la reabsorción.

Compuestos biodegradables

Ácido poliláctico benéfico.

Leche

Tiene una relativa osmolaridad fisiológica y con poco contenido de bacterias. Puede ser efectivo por un periodo hasta de 3 horas.

Solución salina balanceada (HBSS)

Superior a la leche y comparable al viaspan

Viaspan

Nuevo medio el cual es utilizado para prolongado almacenamiento de órganos humanos antes de la trasplantación.

Save o tooth

Contiene una canastilla en que el diente es suspendido en HBSS

puede

5. PRESERVACIÓN DEL LIGAMENTO La presencia de un ligamento periodontal intacto y viable es el facto PERIODONTALmás importante para asegurar curación sin reabsorción Se ha postulado que el ligamento periodontal y el cemento contienen una potente colagenasa inhibidora que probablemente representa un factor antinvasivoque resiste a la invasión del hueso.

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Respuesta de los tejidos periapicales

TIPOS DE RESPUESTA DE LOS TEJIDOS PERIAPICALES DE DIENTES REIMPLANTADOS CURACIÓN CON LIGAMENTO

Completa reparación

PERIODONTAL NORMAL

Apariencia normal del espacio del ligamento periodontal. Pequeñas áreas de reabsorción usualmente en cemento, ocasionalmente dentina (reabsorción superficial)

CURACIÓN CON ANQUILOSIS O REABSORCIÓN POR Áreas de reabsorción de raíz son reparadas por REEMPLAZOhueso, las cuales pueden ser: *Transitoria *Progresiva Observable histológicamente a las 2 semanas y radiográficamente a los 2 meses. REABSORCIÓN INFLAMATORIA

Tejido de granulación adyacente a grandes áreas de reabsorción. Mecanismo de acción: Bacterias y productos bacterianos a través de los lóbulos dentinarios. La reabsorción es más rápida. Es demostrada una semana después. Depende de: *Daño del ligamento periodontal *Exposición de túbulos dentinarios *Comunicación de estos túbulos con material necrótico pulpar o con leucocitos de la zona con

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bacterias *Presencia de un factor de maduración más frecuentemente en dientes inmaduros.

XI. 12. RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE DIENTE AVULSIONADO I.MANEJO DEL SITIO DE LA INJURIAII. Reimplante inmediatamente. Si está contaminado 1. agua antes de reimplantar. Cuando la reimplantación inmediata no es posible, 4. colocar el diente en el mejor medio de transporte 5.

MEDIO DE TRANSPORTE Solución salina de Hanks Balanceada (HBSS) 2.lavar Leche con solución salina 3. vestíbulo bucal (saliva) si no existe otra posibilidad use agua.

provechoso. III.MANEJO EN EL CONSULTORIO DENTAL A.Reimplantación del diente *Si el tiempo en seco extraoral es menor de 1 hora, con o sin medio fisiológico: REIMPLANTE INMEDIATAMENTE

IV. CONSIDERACIONES DE TERAPEUTICA CON DROGAS ADJUNTAS A. B.

Si es más de 1 hora, remoje el diente en solución de C. fluoruro dental por 20 min, lavar con solución salina D. y reimplantar

Antibióticos sistémicos Referir al médico para consulta sobre el tétano entre las 48 horas Enjuagatorios con clorexina Analgésicos

V. A. B.Manejo de la superficie de la raíz *Sostenga el diente húmedo todo el tiempo

TRATAMIENTO ENDODONTICO Diente con ápice abierto y menos de 1 hora extraoral en seco: *Reimplantar en un intento por revitalizar la pulpa.

*Llamar al paciente entre 3-4 semanas para *No tome el diente de la superficie radicular. evidenciar patologías. Sosténgalo por la corona.

*Si se nota patología, limpiar completamente y

*No raspar ni cepillar la superficie de la raíz, o obturar el conducto con CaOH2 (Apexificación) remover la punta de la raíz. *Si la superficie radicular está contaminada, lavar con HBSS o solución salina (Usar agua de la llave si B. estos no están disponibles). Si persisten restos de la superficie radicular use pinzas algodoneras y 1. suavemente remueva los restos y/o cepille

Diente con ápice abierto y más de 1 hora extraoral en seco: Limpiar completamente y obturar el canal con CaOH2

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2. 3.

suavemente los restos con una superficie húmeda.

C.MANEJO DEL ALVEOLO *Aspire suavemente sin entrar en el alvéolo. Si un C. coágulo está presente use irrigación suave con 1. solución salina. 2. *No curetear el alvéolo 3. *No agrandar el alvéolo *No hacer colgajo quirúrgico a menos fragmentos óseos impidan la reimplantación

Llamar al paciente de 6-8 semanas Porque el pronóstico es pobre, considerar opciones de tratamientos alternos.

Diente con ápice parcial o completamente cerrado y menos de 1 hora extraoral en seco: Limpieza biomecánica del SCR entre 7 - 14 días Medicar el conducto con (CaOH2) a largo plazo (6 -12 meses) Obturar el conducto congutapercha y cemento a menos que se observen complicaciones.

que D.

*Si el hueso alvéolar es colapsado e impide la 1. reimplantación,cuidadosamenteinserteun instrumento romo dentro del alvéolo para ubicar el 2. hueso en su Posición original.

Diente con ápice parcial o completamente cerrado y más de 1 hora extraoral en seco: Realizar la terapia del conducto intraoral o extraoralmente. Antes de la reimplantación, remover los tejidos pegados a la superficie de la raíz y remojar en una solución de fluoruro.

*Después de la reimplantación, manualmente comprima las tablas óseas.

D.MANEJO DE LOS TEJIDOS BLANDOS Suture las laceraciones del tejido particularmente en la región cervical.

blando,

E.FERULIZACION *Use solo resina de grabado ácido o con un arco de alambre suave, o use brackets de ortodoncia con arco de alambre pasivo. La sutura se coloca únicamente si los métodos de ferulización alternativos no son provechosos.

*La férula permanece por 7 a 10 días. Sin embargo si el diente demuestra excesiva movilidad la férula puede permanecer hasta que la movilidad esté dentro de los límites aceptables.

*Fracturas

óseas

que

resultan

en

movilidad

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ferulización (2-8 semanas) *Cuidados en la casa durante el periodo de ferulización No morder con el diente ferulizado Dieta blanda Mantener una buena higiene oral

VI. RESTAURACIONES DEL DIENTE AVULSIONADO A. 1. 2. B. 1. 2.

CONSIDERACIONES ADICIONALES

Restauraciones temporales recomendadas (Colocadas antes de la obturación final) eugenol-reforzado Resina de grabado ácido restauraciones permanentes recomedandadas B. Agentes de unión a dentina Resina de grabado ácido.

A.Oxido de zn temporal avulsionado no debe ser Diente

C.

reimplantado. Diente permanente avulsionado requiere evaluaciones de seguimiento por un mínimo de 5 años para determinar el resultado de la terapia. Reabsorción inflamatoria, reabsorción por reemplazo, anquilosis y sumergimiento dental son complicaciones potenciales cuando el diente ovulsionado es reimplantado.

Nueva filosofía para el manejo del diente avulsionado para dientes maduros DIENTES MADUROS RECOMENDACIONES TRATAMIENTO

ESPECÌFICAS

CATEGORIA

ALMACENAMIENTO

Categoría 1:

Tiempo extraoral menor de 15 *Lavado en solución de Hanks leche o minutossolución salina 0.9%

Apice maduro *Ligamento periodontal no debe ser tocado El ápice del diente no debe ser amputado.

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Categoría 2: Ápice maduro

Categoría 3: Ápice maduro

Categoría 4: Ápice maduro

Categoría 5:

Tiempo extraoral 15 min 24 *Coneladvenimientodemedios horasmediode reconstituyentes de soluciones de pHalmacenamientocon balanceado el pronóstico mejora reconstituyente *El diente puede ser reimplantado inmediatamente.

Tiempo extraoral 15 min 360 *El diente NO debe ser reimplantado inmediatamente debe ser reconstituido pormin (6 horas) inmersión en soluciones preservadores de Sin reconstituyente, pero células de PH balanceado por 30 min. medio de almacenamiento *Así remover atraumáticamente los restos delhúmedo. ligamento periodontal y luego reimplantar.

Tiempo extraoral 120 min (2 Inmersióndeldienteenmedio reconstituyente de PH balanceado como elhoras) o menos HBSS por 30 min. Antes de la reimplantación. Medio de almacenamiento en seco

Tiempo extraoral 120 min (2 *Necrosis de células del LP, lo cual no es horas) o másposible reconstituirlas

Ápice maduro Medio de almacenamiento en *LP debe ser raspado con una cureta o secocolocarlo en hipoclorito de sodio por 30 min. *Tratamientoconvencional de conductos en la mano *Inmersión en solución saturada de ácido cítirico por 3 min y lavado luego con solución fisiológica

*Inmersión de SnF2 1% por 5 min *Inmersión en 1 mg/20 ml de solución doxicilina por 5 min. *Secado y obturación del conducto con gutapercha y restaurado. Reimplantación y ferulización.

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DIENTES INMADUROS RECOMENDACIONES TRATAMIENTO

ESPECÍFICAS

CATEGORIA

ALMACENAMIENTO

Categoría 6:

Tiempo extraoral menor de 15 *No debe ser reimplantado inmediatamente. minutos *Inmersión en 1 mg/20 ml de solución de doxicilina por 15 min antes de la reimplantación.

Ápice inmaduro

*No es necesario colocar el diente en soluciones reconstituyentes *Reimplantación y ferulización Monitoreo y ante signos de necrosis, degeneración o reabsorción se debe instaurar la terapia de apexificación.

Categoría 7: Ápice inmaduro

Tiempo extraoral 15 min 24 *Células del LP no son óptimas pero pueden horasMediode estar infectadas. almacenamientocon *Inmersión en 1 mg/20 ml de solución de reconstituyente doxicilina por 15 min. antes de la reimplantación Monitoreo y ante signos de necrosis, degeneración o reabsorción se de instaurar la terapia de apexificación.

Categoría 8:

Tiempo extraoral 15 min. 360 *Células del LP son óptimas y necesitan min. (6 horas)reconstituyente.

Ápice inmaduro Sin reconstituyente, pero *Debe ser sumergido primero en solución de medio de almacenamiento PH balanceada como HBSS por 30 min antes húmedo.de la reimplantación

*Inmersión en 1 mg/20 ml de solución de doxicilina por 15 min antes de la reimplantación

Monitoreo y ante signos de necrosis, degeneración o reabsorción se de instaurar la

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terapia de apexificación Categoría 9: Ápice inmaduro

Tiempo extraoral 120 min (2 *Células del LP comprometidas fisiológica y Horas) o menos Medio de funcionalmente pero no necróticas. almacenamiento en seco *Inmersión en HBSS por 30 min antes de la reinmplantación

*Inmersión en 1 mg/20 ml de solución de doxicilina por 15 min antes de la reimplantación

Monitoreo y ante signos de necrosis, degeneración o reabsorción se de instaurar la terapia de apexificación

Categoría 10: Ápice inmaduro

Tiempo extraoral 120 min. (2 *Células del LP NO pueden ser revitalizadas. horas) o más Medio de *El LP debe ser raspado con una cureta o almacenamiento en seco. colocarlo en hipoclorito de sodio por 30 min. *Tratamiento convencional de conductos en la mano. *Inmersión en solución saturada de ácido cítrico por 3 min. y lavado luego con solución fisiológica

*Inmersión en SnF2 1% por 5 min. *Inmersión en 1 mg/20 ml de solución de doxicilina por 5 min. *Secado y obturación del conducto con gutapercha y restaurado. Reimplantación y ferulización. Definición Expulsión completa de uno o varios dientes fuera de su alvéolo Etiología Trauma de leve a severo

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Cuadro clínico -

Laceración y sangrado Ausencia dental

Examen radiográfico Se toma radiografía periapical para descartar fracturas en dientes adyacentes y procesos alveolares.

Tratamiento farmacológico Adultos - ACETAMINOFEN: Tableta de 500 mg No.12 VO cada 6 horas Niños -

ACETAMINOFEN: Suspensión 250 mg. Tomar 5 c.c cada 6 horas por 3 ó 4 días. TOXOIDE TETÁNICO o antitoxina tetánica.

Evaluación del tratamiento

-

Control radiográfico Pruebas de vitalidad

XI. 13. CELULITIS ODONTOGÉNICAS

Esta puede ser resultado de una patología periapical no tratada, o deficientemente tratada, la cual requiere manejo con antibióticos por via parenteral hospitalizado ya que se puede comprometer la vida del paciente. Tratamiento Requiere tratamiento inmediato. Elaborar remisión del paciente para hospitalización que puede ser un nuestro servicio de urgencias u hospitalización al segundo nivel de su red de servicios.

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XI. 14. COMPLICACIONES ANESTESICAS

DIAGNOSTICO

SIGNOS Y SINTOMAS

TRATAMIENTO

Si la anestesia se mantiene durante días, semanas o meses es que se produjo una sección del nervio durante el acto quirúrgico. Es conocido que el desgarro del nervio ocasionado por la aguja durante su recorrido por los tejidos,noproduceesta complicación.

El tiempo transcurrido será el más eficaz, el nervio puede regenerarse lentamente y recuperar su sensibilidad parcial o total.

Las punciones en la mucosa bucal puedenacompañarsede infecciones debido a la falta de esterilización de la aguja o a la incorrecta antisepsia del área a puncionar,elpaciente posteriormente puede referir dolor, abscesos, limitación a la apertura bucal, fiebre y trastornos más serios si la infección se diseminara a otras regiones o espacios aponeuróticos

Antibiótico terapia

Puede mantenerse el dolor o exacerbarse después de la punción, debido al desgarro de un nervio o del periostio durante el paso de la aguja por el tejido, las infiltracionesanestésicas

Analgesia.

ANESTESIA O PARESTESIA DE LA ZONA ANESTESIADA.

INFECCIÓN EN EL ÁREA DE LA PUNCIÓN.

• Aplicación de calor. • Reactivar toxoide tetánico. • Analgésicos. (dolor) • Antipiréticos. (hipertermia) •Relajantesmusculares. (Limitación a la apertura bucal)

DOLOR

• Antinflamatorios. • Aplicación de calor.

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superficiales son dolorosas por compresióndelasfibras terminales nerviosas, al introducir la solución anestésica, lo mismo sucede cuando

• Vitaminoterapia. (complejo B)

de inyecta un músculo. La lesión de un tronco nervioso origina neuritis persistente.

DIAGNOSTICO

SIGNOS Y SINTOMAS

TRATAMIENTO

DOLOR

Punción o lesión de un nervio, dolor por varias horas o días que puede causar neuritis persistente.

Se evita o disimula mediante maniobradistractorao traccionando el labio.

Ocurre cuando se lesiona el periostio o cuando en una anestesiasuparperiostica infiltrativa se coloca mal el bisel de la aguja.

También inyección músculos

LIPOTIMIA ORTOSTATICO

O

SINCOPE

Mas que tratamiento es evitar que esto ocurra

puedeocasionar anestésica de los

Es un accidente de tipo neurogeno que causa desencadenante o puede originarse por el suministro de adrenalina que contiene la carpule de anestesia. Es un accidentequedurantela aplicación el paciente puede presentar un cuadro clínico de palidez, taquicardia, sudoración fría,respiraciónansiosay desvanecimiento.Esta

Consiste en colocar Al paciente en posición de TRENDELENBURG, mantener la vía aérea libre y administrar oxigeno.

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complicación puede producirse en laaplicacióndecualquier anestésico local, pero es mas común cuando se emplean técnicas regionales o tronculares. La inyección de un vaso sanguíneo hace mas importante la gravedad del cuadro

CARDIOPATIA ISQUEMICA

Puede manifestarse clínicamente de varias formas: Angina de Pecho (estable o inestable), infarto de miocardio, insuficiensa cardiaca o crónica, arritmias y bloqueos y muertesúbita),esuna manifestación clínica de isquemia mesocardia, cuya causa mas frecuenteeslaartropatía coronaria; se manifiesta con dolor opresivo, casi siempre retro esternal pero puede irradiar o localizarseenmandíbula, garganta, brazo izquierdo derecho. Suele durar de 1 a 10 minutos y puede ocurrir en reposo, aunque por lo general se precipita por el estrés y emocional, lo que implica el aumento de las catecolaminas que aumenta el tono vascular coronario, la frecuencia cardiaca y la tensión arterial.

La más importante es organizar rápidamente el traslado del pacientealhospital. Simultáneamentesedebe administraralpaciente nitroglicerina sublingual que es un potente dilatador venoso y arterial, por que disminuye la presiónarterial,recibir oxigenoterapia (oxigeno bajo flujo, aplicar cloruro mórfico para conseguir analgesia, sedación y disminución de la precarga por vanodilatación.

CRISIS HIPERTENSIVA

La crisis hipertensiva se define como la elevación grave de la presiónarterial,que arbitrariamentesesuele establecer por un opresión diastólica superior a los 120 mmHg. Los síntomas que pueden aparecer son cefalea, sudoración, excitación y ocasionalmente como

Es mas empleado es la administración de Nifedipina por vía oral o sublingual, también se puede utilizar el captopril y la Clonidina

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SHOCK ANAFILACTICO

Esunsíndromeclínico caracterizado por una disminución critica de la perfusión tisular, que da lugar a un desbalance entre el aporte de oxigeno y las necesidades tisulares del mismo.

-Es fundamental mantener libre la vía aérea, así como administrar oxígenoyadrenalina.La Adrenalina se suele presentar en forma de ampollas de 1ml con 1 mg al 1/100

En el shock anafiláctico aparecen una serie de manifestaciones a nivel cardiovascular, respiratorio y cutáneo. A nivel cardiovascular aparece hipotensión, taquicardia, reducción de las resistencias vascularessistémicase hipertensiónpulmonar.En relación con el

-En casos graves se empleará la vía endovenosa (la misma dosis al 1/10.000), que se puede repetir cada 10 minutos hasta un máximo tres dosis. También hay que administrar corticoides (250 mg de Metilprednisolona en forma de bolus endovenoso), cuyo efecto máximo suele aparecer a las 6 horas de su administración.Suacción fundamental es la de prevenir la aparición de nuevos episodios.

Sistema respiratorio se caracteriza por la: broncoespasmo, edema laríngeo y edema pulmonar agudo, mientras que a nivel cutáneo aparece urticaria.

CRISIS EPILÉPTICA

La epilepsia esuna afección crónica de diferentes etiologías, que se caracteriza por la repetición de crisis debidas a una descarga neuronalexcesivaasociada, eventualmente,asíntomas clínicos o paraclínicos. Algunos de estos síntomas son: convulsiones, hipersalivación,trismus, hipertonía, relajación de esfínteres y pérdida de conciencia.

Consiste en mantener la vía aérea libre y colocar una cuña de goma entre los dientes para evitar mordeduras. Los fármacos aconsejables son el Diazepan (Valium, ampollas de 10 mg), cuya dosis máxima recomendada es de 40mg por vía intramuscular

COMA HIPOGLUCÉMICO

Se define como hipoglucemia al síndrome clínico que aparece en aquellas situaciones en las que los niveles de glucemia se sitúan por debajo de 50 mg/dl.

Antes de iniciarse el tratamiento de la hipoglucemia, deberá efectuarsesuconfirmación analítica (Dextrostix, BM-Test). Si la hipoglucemia es leve se administrarán 15-20 gr de glucosa (por ejemplo; un vaso de

Existen dos grupos de síntomas

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cuya aparición es dependiente de la rapidez de instauración de la hipoglucemia:

a) Debidos a la descarga de adrenalina, como palpitaciones, ansiedad,diaforesis,palidez, temblor y sensación de hambre.

b) Secundarios al déficit de glucosa en el sistema nervioso central, como cefalea, debilidad, ataxia, alteración del comportamiento (irritabilidad, agresividad) y

zumo de frutas o tres o cuatro terrones de azúcar). En casos de hipoglucemias moderadas o graves, en las que el paciente no puede ingerir alimento por presentaralteracionesde conducta, se administra 1 mg de glucagón por vía subcutánea o intramuscular.

Cuando hayamos conseguido una víavenosaperiféricase administra suero glucosado al 10% a un ritmo de perfusión de 14 gotas / minuto.

Disminucióndelnivelde conciencia, desde somnolencia y confusión a coma profundo.

COMA DIABÉTICO

Los síntomas típicos del coma diabético consisten en piel seca, sopor,alientoacetonémico, taquicardia y pupilas mióticas. Ante la sospecha de cetoacidosis diabética, se utilizarán tiras reactivasparadeterminar glucemia y cuerpos cetónicos en orina. Si los resultados confirman la sospecha clínica (glucemia superior a 250mg/dl y cetonuria positiva en tres cruces), se realizará de inmediato el traslado del paciente y se aplicará tratamiento.

se efectuará el traslado rápido del enfermo al hospital, donde se administrará la insulina que requiera el paciente.

CRISIS ASMÁTICA

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por una respuesta excesiva del árbol traqueo-bronquial a diversos estímulos que ocasionan una obstrucción de la vía aérea, reversible de forma espontánea o

Consiste en la administración de oxigenoterapia, colocación del paciente en posición de 45º, así como en la administración de bronco-dilatadores,como Salbutamol (Ventolin) por vía inhaladora,oTerbutalina

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REACCIÓN DE HIPERSENSIBILIDAD

FRACTURA DE LA AGUJA

mediantetratamiento.Los síntomas o signos que sugieren un ataque grave de asma son la alteración del nivel de conciencia, dificultad para hablar, cianosis, hipotensión,frecuencia respiratoria superior a 30 rpm y taquicardia.

(Terbasmin) por vía subcutánea. Tambiénseadministrarán corticoides(80mgde Metilprednisolona o 100 mg de Hidrocortisonaporvía endovenosa)

La hipersensibilidad o alergia es extraordinariamente rara en el caso de los anestésicos locales amídicos, mientras que, en ocasiones, puede ocurrir. Algunos pacientesafirmantener hipersensibilidad, informadas por odontólogo por una experiencia desagradabledurantesu tratamiento. Con frecuencia el paciente se desvaneció o sintió mareado, lo que suele ser catalogado erróneamente de hipersensibilidad. Sin embargo, si el enfermo presenta los signos clásicos de la alergia, es decir, la aparición de un habón y eritema en el lugar de la inyección, broncoespasmo e hipotensión, se aplicará el tratamiento correspondiente y seprocederáalestudio inmunológico. La evaluación del paciente por un Especialista en Alergología es importante para continuar con la administración de anestésicos

Consideramos dos tipos de tratamiento el preventivo o el del accidente.

Se considera un accidente raro. El cirujano deberá dominar las medidas preventivas que evitan este accidente. No usar aguja

Información al paciente de lo ocurrido.

Tratamiento preventivo: Sentar cómodamentealpaciente; comprobar si es posible que la aguja no ha entrado en el vaso; inyectar lentamente la solución anestésica, teniendomayor cuidado en el empleo de técnicas regionales o tronculares; será sabio conocer el aparato cardiovascular por el empleo de vasoconstrictores; conocer los antecedentes del paciente o reacciones de hipersensibilidad.

Tratamientoduranteel accidente: Aflojar las ropas y retirar las prendas; aplicar Trendelemburg o forzar la cabeza entre sus piernas; administrar medicamentosestimulantes; aspirar sustancias aromáticas

• Se trata de extraer la aguja por diferentes técnicas descritas

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viejas o de diámetro muy fino Medidas preventivas: • No usar agujas despuntadas. • No realizar movimientos bruscos a su paso por las estructuras anatómicas.

siempre que la operación no comprometaestructuras importantes.

• Reactivación de la vacuna Toxoide tetánico. • Administración de antibióticoterapia si fuera necesario.

•Conocerlasestructuras anatómicas a través de las cuales pasará la aguja.

• Localice los puntos de referencia con el dedo índice • Haga que el paciente habrá bien la boca. • Nunca debe aplicar presión lateral sobre la aguja para cambiarla de dirección.

• No forzar la aguja a su paso por los tejidos. • No introducir la aguja hasta el adaptador. HEMATOMA

PARÁLISIS FACIAL

La punción de un vaso sanguíneo ocasiona una extravasación de sangre de intensidad variable en la regióninyectada.Esta complicación no es muy frecuente, porque los vasos se desplazan y no son puncionados. La complicación ocurre cuando se emplean las técnicas tronculares. El hematoma tardaráalgunosdíasen desaparecer si no se infecta.

Antibiótico-terapia

Este accidente ocurre en la anestesia profunda de la región

Tranquilizar al paciente.

• Aplicación de bolsas tibias en la región de la piel o buches tibios en la mucosa oral que ayudan a disolver el hematoma.

• Incisión y drenaje en aquellos hematomas que se infectan y se observa colección de pus.

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parotídea, anestesia del nervio dentario o alveolar inferior y cuando no se realiza una técnica correcta para la anestesia del nervio maxilar superior (técnica de la tuberosidad), se han enviado 3 casos a nuestro servicio con parálisis facial durante la anestesia del nervio maxilar superior

ISQUEMIA DE LA PIEL DE LA CARA

En algunos pacientes durante la aplicación de diferentes técnicas anestésicas se observa sobre la piel de la cara zonas pálidas, debido a isquemia sobre la región.

• La parálisis facial es temporal, desaparece una vez que se elimine el efecto anestésico.

Aplicación de bolsa tibias

Se origina por la presencia del vasoconstrictor contenido en la solución anestésica en la luz del vaso sanguíneo (vasoconstricción).

INYECCIÓN A ÓRGANOS VECINOS

Las fosas nasales, las glándulas salivalesyórbitaspueden puncionarse durante diferentes técnicas anestésicas que se realizan en zonas vecinas a las regionesanatómicas mencionadas, las manifestaciones clínicas se mantendrán en correspondencia con el efecto de la solución anestésica, estas complicacionessonpoco frecuentes

Se aplicará en correspondencia al signo clínico que se manifieste

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XII. Heridas de los tejidos blandos La atención inicial cuando así este indicando debe ser: Mantener y establecer vías respiratorias libres (Retirar prótesis totales, paricales, restos dentales, restos óseos y coágulos) Control de hemorragia Reconocimiento de heridas de la cabeza En asocio del médico cirujano realizar tratamientos del shock y de heridas intrabdominales y toráxicos

Clasificación y tratamiento de las heridas de los tejidos blandos

XII. 1. Contusión Producido por el impacto de un objeto no cortante, sin causar solución de continuidad en la piel, produce hemorragia subcutánea.

Tratamiento El tratamiento es quirúrgico únicamente; está indicado para control de hemorragia que no cesa espontáneamente o para evacuar el hematoma. -

Hielo local por 24 horas Analgésicos

XII. 2. Abrasión Se da por el raspado de la piel

Tratamiento -

Se debe limpiar completamente con jabón quirúrgico y colocar apósito. Si se presenta infección, limpiar la escara.

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Analgésicos

XII. 3. Laceración Hay arrancamiento de tejidos y es producida generalmente por objetos puntiagudos.

Tratamiento -

Radiografía extraoral Anestesia Limpieza de la herida (jabón quirúrgico más agua estéril y agua oxigenada) Desbridamiento del tejido necrótico Control de la hemorragia (sutura o electro coagulación) Sutura por planos de la herida. En caso de fractura, tratarla antes de la sutura Terapia de sostenimiento: Drenaje Apósitos Prevención de la infección

Tratamiento farmacológico

Adultos - PENICILINA PROCAINICA: Ampolla 800.000 U. IM diaria durante 7 días, previa prueba de sensibilidad. - FENOXIMETILPENICILINA: Tableta de 500mg VO cada 6 horas por 7 días - ERITROMICINA: Tableta de 500 mg No. 21 VO cada 8 horas - ACETAMINOFEN: Tableta de 500 mg No.12 VO cada 6 horas - TOXOIDE TETÁNICO o antitoxina tetánico Niños

-

PENICILINA PROCAINICA: Ampolla 400.000 U. IM diaria durante 7 días, previa prueba de sensibilidad. AMOXICILINA: Suspensión; 50 mg.kg.dia VO en 3 dosis dia por 7 días. ERITROMICINA: Suspensión; 50 mg.kg.dia VO en 4 dosis dia por 7 dias. ACETAMINOFEN: Suspensión x 125-250 mg VO cada 6 horas TOXOIDE TETÁNICO o antitoxina tetánico

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Heridas de arma de fuego

Heridas penetrantes Producida por objetos punzantes generalmente son heridas profundas y pueden afectar tejidos de la boca y senos maxilares.

Tratamiento farmalógico Igual a LACERACIÓN.

Heridas por arma de fuego Son heridas penetrantes, perforantes o lacerantes.

Tratamiento -

Vías respiratorias libres Control de hemorragia y shock Limpieza adecuada de la herida Debridamiento Reducción de fracturas Sutura Apósito y drenaje Control de infección

XIII. FRACTURA DE MAXILARES XIII. 1. Fractura maxilar (Le Fort I) Examen clínico -

Heridas extensas de tejidos blandos, se atiende antes de junio con la reducción de fractura. Buscar zonas de contusión En el examen dental buscar la integridad del plano oclusal (examen manual) Buscar solución de continuidad de la mucosa, hemorragia y crepitaciòn. Puede ser completa o unilateral (Línea de equimosis en paladar cerca de línea media)

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Observar apistaxis y cambio de color alrededor de los ojos para detectar fractura piramidal o transversa (Lefort II-III) Palpación de borde infraorbitario, pared lateral de la órbita y arco cigomático para detectar fracturas adicionales. Revisar hemorragia ótica, rinorrea cerebro espinal y signo y síntomas neurológicos. Trauma en labios, dientes y carrillo.

Examen radiográfico -

Se ordena PA, Waters y laterales mandibulares. Towne, paronímica.

Tratamiento -

Antibióticos Analgésicos TT o ANTITOXINA

Evaluación del tratamiento El paciente debe ser remitido al NIVEL 2 o 3

XIII. 2. Fractura mandibular

Signos y síntomas -

Antecedentes de trauma Oclusión con deformidad ósea adquirida Movilidad anormal a la palpación bimanual Dolor Crepitación Trismus Laceración de la encía Anestesia Equimosis Salivación y halitosis

Examen clínico -

Lavar Buscar regiones de contusión

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En el examen dental buscar solución de contuidad del plano oclusal Hemorragia Palpar cóndilos por conducto auditivo externo Evaluar desviaciones mandibulares o retrusión completa, mordida abierta y trismus.

Examen radiográfico Ordenar gradigografías posterior, anterior y oblicuas mandibulares donde se incluyan cóndilos. Tratamiento

Reducción cerrada -

Ligaduras de Obwegeser Férulas de Erick Circunferenciales Botones de cementación directa.

Reducción abierta -

Osteosíntesis con alambre Osteosíntesis con mini placa

Fijación intermaxilar -

Rígida Elástica

Tratamiento farmacológico -

Antibiótico Analgésico Toxoide tetánico o antitoxina

Evaluación del tratamiento -

Remisión al nutricionista para elaborar plan de dieta de 4-6 semanas Remisión a estomatología para reducción y fijación de fracturas.

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IV.

Urgencias en articulación temporomandibular

XIV. 1. Articulación temporomandibular dolorosa

Etiología -

Desarmonía oclusal Disminución de la relación vertical Factores sociológicos. (Bruxomania, bruxismo, espasmo muscular, estrés) Traumatismo Fiebre reumática Artritis reumátoidea Osteoartitris

Síntomas -

Dolor en la zona auricular irradiada a cara Sensación de ruido en la ATM durante la masticación. Imposibilidad funcional para abrir y cerrar.

Examen clínico -

Dolor a la palpación de la ATM Desviación hacia el lado afectado Crepitación Problemas oclusales

Examen radiográfico Se ordena radiografías para cóndilos con boca abierta y boca cerrada donde se puede observar: -

Restricción de los movimientos (Anquílosis o espasmo muscular) Pérdida de claridad del espacio articular. (Inflamación) Desalojo posterosuperior de la cabeza del cóndilo. (Pérdida de la dimensión vertical). Erosión o desmineralización de la cabeza del cóndilo. (Enfermedad metabólica generalizada o tumor) Alteraciones proliferativas Subluxación o luxación

Tratamiento -

Colocación de la articulación en reposo. (Dieta blanda y apertura limitada)

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Aplicación de calor Ejercicio físico diario Construcción de un plano de mordida Rehabilitación oclusal.

Tratamiento farmacológico -

ACIDO ACETIL SALICILICO: 500 mg VO cada 6 horas DIAZEPAM: 5-10 mg VO según necesidades del paciente.

XIV. 2. Luxación mandibular ( S 030)

Etiología La luxación se presenta cuando hay relajación de los ligamentos mandibulares, que permite moverse al cóndilo a un punto anterior de la misma eminencia articular. La contratación y el espasmo muscular lo mantienen en esa posición.

Tratamiento -

Luxaciones recientes se pueden tratar mediante manipulación colocándose el operador en la parte anterior donde realiza los siguientes movimientos mandibulares: abajo, atrás y arriba. Luxaciones con mucho tiempo nos obligan a la relajación del paciente mediante aplicación IM o IV de DIAZEPAM o anestesia general y realizarse los movimientos descritos en luxaciones recientes.

XV. -

MANEJO DE PACIENTES CON COMPROMISO SISTEMICO

DIAGNOSTICO PACIENTE HIPERTENSO Es un aumento anormal de la Presion Sistolica y Diastolica que compromete la vida de los pacientes en un momento dado - PRESIÓN - PRESIÓN - DEFINICIÓNDIASTÓL SISTÓLICA ICA - < 120 mm -