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• Natalia Escobar

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• Droga anti-inflamatoria libre de esteroides
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• Corticosteroides
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REUMATOLOGÍA AL DÍA - Suplemento especial

2010

GUÍAS CLÍNICAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS REUMATOIDE

SOCIEDAD ECUATORIANA DE REUMATOLOGÍA ÓRGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD ECUATORIANA DE REUMATOLOGÍA

www.serecuador.org

REUMATOLOGÍA AL DÍA... !! Órgano Oficial de la Sociedad Ecuatoriana de Reumatología Publicada desde 1994 Volumen 1, Año 2009 Editor

Dr. Luis Zurita G. Dr. Mario Moreno A.

Editor Ejecutivo

DIRECTIVA 2009 - 2010 PRESIDENTE Dra. Rosa Ventura PAST PRESIDENT Dr. Sergio Guevara 1ra. VICEPRESIDENTA Dra. Sara Vargas

Dr. Carlos Ríos A.

Comité Consultivo Internacional Dr. Juan Carlos Barreira, Argentina Dra. Graciela Espada, Argentina Dr. José Maldonado Cocco, Argentina Dr. Juan Manuel Anaya, Colombia Dr. Ricard Cervera, España Dr. Mario Cardiel, México Dr. Carlos Agudelo, USA Dr. Luis Espinoza, USA

Comité Editorial Dra. Fanny Barrera Dr. José González Dr. Rigoberto Mena Dra. Patricia Merlo Dr. Iván Moreno Dr. Carlos Salvador Dr. Carlos Vallejo Dr. Rómulo Villacís

2do. VICEPRESIDENTE Dr. Fernando Veintimilla SECRETARIA Dra. Marilú Mestanza TESORERO Dr. Juán Núñez VOCALES Dra. Mercedes Camacho Dr. Carlos Rios Dr. Holger Dután Dr. Diego Noboa Dr. Hernán Urgilés Dr. Claudia Vera

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Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento de la Artritis Reumatoidea GRUPO DE TRABAJO

Participaron en la elaboración de esta guía los siguientes profesionales en orden alfabético DOCTORES

GUIAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA 2010 SOCIEDAD ECUATORIANA DE REUMATOLOGÍA PROPIEDAD INTELECTUAL Para reimpresión o reproducción parcial se requiere autorización del Consejo Editorial y del Consejo Científico, o directamente de los autores. La revista de la Sociedad Ecuatoriana de Reumatología, difunde lo expresado por los autores y entrevistados para conocimiento de sus lectores. TOTOS LOS DERECHOS RESERVADOS PARA LA SOCIEDAD ECUATORIANA DE REUMATOLOGÍA

SOCIEDAD ECUATORIANA DE REUMATOLOGIA

ESPECIALIDAD

PROCEDENCIA

Dr. Vinicio Almeida Reumatólogo Quito Dr. Emilio Aroca Reumatólogo Machala Dr. Gustavo Bocca Fisiatra Guayaquil Dra. Mercedes Camacho Reumatóloga Quito Dr. Holguer Dután Medicina Interna Cuenca Dra. Laura Flor Fisiatra Guayaquil Dr. José González Reumatólogo Guayaquil Dr. Sergio Guevara Reumatólogo Cuenca Dr. Marx Montes Reumatólogo Quevedo Dr. Mario Moreno Reumatólogo Guayaquil Dra. Marilú Mestanza Reumatóloga Quito Dr. Diego Noboa Reumatólogo Quito Dr. José Ortiz Médico investigador Cuenca Dr. Carlos Rios Reumatólogo Guayaquil Dra. Yelena Sánchez Reumatóloga Portoviejo Dra. Sara Vargas Reumatóloga Guayaquil Dra. Rosa Ventrura Reumatóloga Quito Dra. Claudia Vera Reumatóloga Guayaquil Dr. Juan Carlos Barreira Reumatólogo Revisor Externo

Buenos Aires, Argentina

DRA. SARA VARGAS LOPEZ COORDINADORA GENERAL

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Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento de la Artritis Reumatoidea

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Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento de la Artritis Reumatoidea 1.

NÚMERO

TEMA

PÁGINA

DIRECTIVA DE LA SOCIEDAD ECUATORIANA DE REUMATOLOGÍA 1 GRUPO DE TRABAJO 2 ÍNDICE 3 1. DECLARACIÓN DE INTENCIÓN 4 1.1. INTRODUCCIÓN 4 1.2. ALCANCE DE LA GUÍAS 4 2. ESTADO ACTUAL DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA EN EL ECUADOR 5 3. DEFINICIÓN 6 4. EPIDEMIOLOGÍA 6 5. DIAGNÓSTICO 6 6. EXÁMENES DE LABORATORIO 7 7. ESTUDIOS DE IMÁGENES 7 8. CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DEL 7 COLEGIO AMERICANO DE REUMATOLOGÍA 9. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL 8 10. MORBIMORTALIDAD 8 11. CRITERIOS DE DERIVACIÓN DE ARTRITIS 8 DE RECIENTE INICIO A LA ATENCIÓN ESPECIALIZADA 12. EVALUACIÓN DE LA ENFERMEDAD 8 12.1. Criterios ACR 8 12.2. DAS28 8 12.3. SDAI 9 12.4. CDAI 9 12.2. Evaluación de la función física 9 12.3. Evaluación Radiográfica 9 13. FACTORES DE MAL PRONÓSTICO 9 14. ARTRITIS REUMATOIDEA TEMPRANA (ART) 9 15. PERIODICIDAD DE LOS CONTROLES 9 16. TRATAMIENTO 10 16.1. Tratamiento Farmacológico 10 16.1.1. Analgésicos 10 16.1.2. Antiinflamatorios no Esteroides (AINEs) 10 16.1.3. Corticosteroides 11 16.1.4. Fármacos Antirreumáticos Modificadores 11 de la Evolución de la Enfermedad (FARMEs) 16.1.5. Agentes Biológicos: Etanecept, Remicade, 12 Adalimumab, Rituximab 16.1.6. Recomendaciones para el uso de Biológicos 15 16.2. Tratamiento no farmacológico 16 16.2.1. Tratamiento quirúrgico en Artritis Reumatoidea 16 16.2.2. Rehabilitación 16 17. GLOSARIO 18 18. BIBLIOGRAFÍA 19

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DECLARACIÓN DE INTENCIÓN

Esta guía no ha sido elaborada con la intención de establecer estándares de cuidado para pacientes individuales, los cuales sólo pueden ser determinados por el reumatólogo a cargo del paciente, en base a la información clínica respecto a cada caso. No obstante, se recomienda que las desviaciones significativas de estas guías deban ser debidamente fundamentadas en la historia clínica. Los médicos autores de estas guías declaran no tener conflicto de interés alguno con la industria farmacéutica ni con ningún ente privado o estatal de salud. La elaboración de estas guías son una iniciativa de la Sociedad Ecuatoriana de Reumatología y no se ha recibido ningún tipo de remuneración para su elaboración. La vigencia estimada de esta guía es de 2 años desde la fecha de su publicación, estarán sujetas a revisiones periódicas de acuerdo a los avances o cambios que se produzcan en el conocimiento científico de esta enfermedad. 1. 1.

Introducción

La atención de salud es un derecho de las personas pero también lo es brindar una atención médica de calidad. Por ello, la AR debe ser considerada una enfermedad catastrófica y como tal debería ser incluida en los proyectos creados por las respectivas autoridades de Salud. De acuerdo a la OMS por cada 100000 habitantes se necesita un especialista en Reumatología, por lo tanto el Ecuador requiere de 152 reumatólogos, existiendo actualmente 42. Cuando evaluamos la situación de los médicos Reumatólogos a nivel de las instituciones públicas como el Seguro Social y el Ministerio de Salud Publica, en muchas de ellas no existen cargos ni partidas presupuestarias para la especialidad, por lo que muchos pacientes son diagnosticados en forma tardía en la mayoría de los casos. Si extrapolamos la prevalencia de la enfermedad en América Latina, en el Ecuador existirían aproximadamente 52000 pacientes con esta dolencia. Es un deber de la Sociedad Ecuatoriana de Reumatología (SER) proporcionar toda la información necesaria para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. 1.2.

La Artritis Reumatoidea (AR) es una enfermedad crónica que tiene un gran impacto en la calidad de vida del paciente, originando un costo económico y social importante. El mayor conocimiento de los mecanismos de su etiopatogenia ha permitido el desarrollo de nuevos tratamientos y la necesidad de una intervención precoz para modificar el curso natural de la enfermedad, mejorando el pronóstico a largo plazo. La AR es una enfermedad frecuente y su prevalencia se encuentra entre 0.5% a 1% a nivel mundial. En estudios realizados en distintas poblaciones de América Latina, la prevalencia es del 0.5%. Desde las fases iniciales de la enfermedad, la AR afecta de manera significativa las actividades diarias de las personas que la padecen, no sólo desde el punto de vista físico, sino también en el aspecto laboral, social, psicológico y económico. Un 60-90% de los pacientes que la padecen tienen una evolución crónica persistente con deterioro progresivo. De aquellos pacientes que tienen un trabajo remunerado al inicio de la AR, 10% de ellos dejan de trabajar dentro del primer año de la enfermedad y un 50% están incapacitados laboralmente después de 10 años. Quince años después de su aparición sólo el 40% puede trabajar. Entre el 15% y el 20% de los pacientes requerirán artroplastia por destrucción articular luego de 5 años de inicio de la enfermedad. En países que se han hecho estudios de costos y de impacto económico, se ha estimado que en el 82% de los pacientes, la AR es tan costosa como la enfermedad coronaria y en 50% de los pacientes es tan costosa como algunos tipos de cáncer. Los pacientes con AR tienen una mortalidad mayor que la población general, en un rango de 2-2.5:1 si lo comparamos con la población sana. Cuanto antes comience el tratamiento en la AR, mayor es la posibilidad de controlar el proceso inflamatorio y reducir el daño estructural; por lo tanto la “artritis de reciente comienzo” debe ser considerada una prioridad diagnóstica.

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• • 2.

Alcance de la guía Médicos y servicios de salud estatales y privados. Pacientes adultos con diagnóstico de AR. ESTADO ACTUAL DE LA REUMATOLOGÍA EN EL ECUADOR

Las enfermedades reumáticas han sido reconocidas desde la Medicina Clásica, encontrándose el término “reuma” en los escritos hipocráticos. Uno de los factores determinantes en el conocimiento y reconocimiento de la Reumatología, ha sido el impacto de las enfermedades reumáticas en el ámbito económico y social con repercusiones y gasto para el estado, la familia y la sociedad. Los miembros de la SER han venido trabajando constantemente para conocer diferentes tópicos de nuestra realidad. En un estudio realizado en la comunidad se determinó una prevalencia de manifestaciones reumatológicas del 0.9% (1) que es similar a lo reportado para otros países, lo que significa que de 1/100 individuos tiene algún tipo de dolencia reumatológica y esto se refleja en la demanda que tienen los analgésicos y antiinflamatorios. En estudios hospitalarios en Quito y Guayaquil, se ha determinado que la AR afecta más a las mujeres 6.4 por cada 1 hombre, con una edad promedio de 53.6 años y una edad mínima temprana (23 años) (2). El promedio de tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico es de 2 años, además de este grupo de pacientes el 94.2% no tiene cobertura médica (3) , lo cual es la generalidad. Los reumatólogos sabemos que el manejo precoz y adecuado de muchas de estas enfermedades puede devolver una vida normal a quienes las sufren y podemos aliviar aquéllas en las que, desgraciadamente, todavía no podemos alterar su curso. Por eso consideramos que la educación es un pilar fundamental en el camino a mejorar. Se realizan programas de educación continua una vez al año para médicos en Cuenca, Guayaquil y Quito, y charlas educativas para pacientes en diferentes ciudades del país. En el año 2007 fuimos testigos de la presentación de la

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Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento de la Artritis Reumatoidea primera revista educativa para pacientes ”Reumatología para la Comunidad” (4). Por otro lado muchos pacientes conscientes de sus vivencias y necesidades se han logrado reunir a través de fundaciones SOL y TIERRA en Ibarra y FUNDARVI - Fundación para la artritis y la vida en Quito, también han formado asociaciones de pacientes como APARE - Asociación de ayuda para pacientes con enfermedades reumáticas en Guayaquil. La tendencia a la cronicidad y riesgo de incapacidad a corto y largo plazo, el impacto de muchas de estas patologías en la calidad de vida de los pacientes, a nivel personal, familiar, social y laboral genera un gasto socio-sanitario de enorme magnitud pero, es más difícil cuantificar la pérdida cuando el desarrollo personal de un proyecto humano se ve truncado. Por todo lo expuesto, podemos deducir la necesidad que tiene la sociedad ecuatoriana de disponer de suficientes reumatólogos correctamente capacitados para la atención, control y tratamiento de estas patologías y que colaboren con otros profesionales de la salud en la solución de estos problemas. Existe un déficit de reumatólogos en la asistencia ambulatoria, en los hospitales de tercer nivel, en centros de referencia estatal y por otro lado no existen partidas presupuestarias para reumatólogos. En ocasiones trabajan utilizando plazas de otras especialidades asi como otros profesionales no especialistas manejan pacientes reumáticos sin estar debidamente capacitados. Este bajo número de especialistas se dedica al combate de la gran variedad de enfermedades reumáticas que existen, y a la cuales se suele catalogar de manera errónea como problemas propios de la tercera edad. Muchos de estos padecimientos reumáticos pueden verse desde la infancia o la juventud y aunque la gente los minimiza porque cree que sólo generan dolor o inflamación en las articulaciones, pueden ser incapacitantes cuando no reciben tratamiento adecuado y oportuno, e incluso llegan a ocasionar la muerte. Las enfermedades reumatológicas son un problema de salud pública, con un impacto importante sobre el individuo y la sociedad, por lo cual estamos convencidos que deberíamos contar con una ESTRATEGIA NACIONAL, con un comité permanente de vigilancia y control sobre estas patologías, donde el Reumatólogo tenga una participación decisiva, todo esto dentro de un Plan de Calidad del sistema nacional de salud. 3. DEFINICIÓN

La AR es una enfermedad inflamatoria crónica, autoinmune, con manifestaciones sistémicas, que afecta principalmente las articulaciones periféricas, generalmente en forma simétrica. Si no es tratada o no hay una adecuada respuesta al tratamiento produce daño del cartílago articular, con la subsecuente destrucción de la articulación, que lleva a deformidades y discapacidades varias. 4. EPIDEMIOLOGÍA Es importante entender que es una enfermedad heterogénea, con distintos tipos de comienzo y evolución diferente en cada paciente. En su inicio puede ser difícil su diagnóstico en algunos pacientes ya que puede simular otras enfermedades. La evaluación inicial de un paciente con AR incluye: historia clínica, examen físico completo, búsqueda de síntomas de actividad, estado funcional, evidencias de inflamación articular, problemas

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mecánicos articulares, presencia de compromiso extraarticular y comorbilidades. La AR tiene una distribución universal, la prevalencia global es del 1% (5); En España en un estudio en 20 municipios, Carmona y colab. reportaron una prevalencia de AR de 0,5% [95% CI 0,30,9] (6). En Grecia, se realizó un estudio en 8547 personas mayores de 19 años por Andrianakos, quien reporta el 0.68% de prevalencia (95% CI 0.51–0.85) (7). Una investigación realizada en 7050 individuos del Reino Unido por Simmons informa un 0.81% (8). En Filipinas en una comunidad urbana, Dans refiere una prevalencia de AR 0.17% (95% CI 0-9.36) (9); en América Latina y el Caribe hay gran variabilidad, Spindler comunica una prevalencia global del 0.2% entre personas mayores de 15 años, en Tucumán, Argentina. Cardiel y Rojas-Serrano encuentran una prevalencia de AR en la ciudad de México del 0.3% entre personas mayores de 18 años (10). En Ecuador, un estudio realizado a 1500 pacientes mayores de 18 años, en una población rural de Quito, la prevalencia de AR fue de 0.9% (11). En general se ha estimado que la prevalencia en América Latina es del 0.4% (12).

Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento de la Artritis Reumatoidea sinovial y más pronto de lo que antes se pensaba, afecta estructuralmente al cartílago y al hueso, en forma irreversible, que a largo plazo produce el daño de las articulaciones y la consecuente discapacidad permanente. Dentro del cuadro clínico hay datos importantes que sugieren su diagnóstico: •

• •

Artritis periférica simétrica, con afectación de metacarpofalángicas (MCF), interfalángicas proximales (IFP), carpos, metatarsofalángicas (MTF). Es muy característica la mano con aumento de volumen en MCF y con hipotrofia de músculos interóseos. Rigidez matutina, especialmente en manos, que es un signo indirecto de inflamación, sobre todo si dura más de una hora. Dolor con predominio en el reposo y mejoría con la actividad.

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Otros auto anticuerpos también pueden estar presentes con títulos bajos como: anticuerpos antinucleares, anti Ro y La, pero no son específicos. La AR por ser una enfermedad sistémica también puede afectar otros órganos, entonces los pacientes deben ser evaluados integralmente para descartar compromiso extraarticular en: ojos, vasos sanguíneos, pulmón, riñón, etc. 7.

ESTUDIOS DE IMÁGENES

Radiografía simple: Deben realizar radiografías de manos y pies, en posición anteroposterior y columna cervical, anteroposterior, lateral neutra y en máxima flexión y radiografía de tórax. Durante el seguimiento y control de los pacientes se deben repetir las radiografías de las articulaciones comprometidas por lo menos una vez al año.

En un estudio comunitario de la población de Rochester USA se encontró una incidencia anual global de 48 casos/100,000 habitantes que aumentaba con la edad (28/100,000 en hombres y 65/100,000 mujeres)(13), la relación mujer: hombre fue de 2.5:1.

En fases avanzadas, que pueden iniciarse en forma variable, en general entre 5 y 10 años, si no hay un buen tratamiento, podemos encontrar la típica desviación cubital en manos, deformidades de dedos en “Boutonière” o en cuello de cisne, codos o rodillas en flexión, pies en valgo por afectación de tobillos, hallux valgus y dedos de pie en martillo.

Las erosiones pueden aparecer entre 15 y 30% de los casos durante el primer año de la enfermedad, pudiendo llegar hasta el 75% a los dos años. Estudios radiográficos también deben ser solicitados en caso de que exista compromiso de otras articulaciones, a medida que aumenta la duración de la enfermedad se incrementa el daño radiológico que es paralelo a la discapacidad (20, 21, 22).

5.

6.

Ultrasonografía: es un método relativamente nuevo en el diagnóstico de las enfermedades reumáticas y su conveniencia para el diagnóstico de AR está en evaluación. Su utilidad principal radica en encontrar sinovitis ocultas o de difícil determinación como puede ocurrir en las pequeñas articulaciones de la mano y distinguir tendinopatía de tenosinovitis. Tiene amplia disponibilidad, pero es operador dependiente y requiere un buen entrenamiento para su interpretación (23).

DIAGNÓSTICO

La AR es una enfermedad sistémica que se caracteriza por dolor e inflamación articular (Artritis). Suele asociarse a rigidez articular matinal que dura más de una hora, lo que es altamente sugestivo de AR (14). Algunos pacientes pueden presentar nódulos reumatoideos que habitualmente se ubican en las prominencias óseas o en la superficie de extensión de las extremidades especialmente los antebrazos o en las regiones yuxtaarticulares. La forma más común de presentación es la poliartritis bilateral y simétrica, sin embargo existen otras enfermedades como: Lupus Eritematoso Sistémico (LES) y Artritis Psoriática, que también pueden presentarse de la misma forma. En la AR pueden afectarse todas las articulaciones sinoviales, en forma simétrica, pero hay una gran preferencia por las articulaciones pequeñas de manos y pies. Puede presentarse en todas las edades, desde la niñez y adolescencia (Artritis Idiopática Juvenil), la juventud, edad media y en la vejez, en la que debemos distinguirla principalmente de la Osteoartrosis. La edad más frecuente de aparición es entre los 45 a 50 años. Recordemos que su curso es variable (15), hay pacientes que hacen un primer episodio de poliartritis, con un período de remisión, pudiendo aparecer después un nuevo cuadro en el que ya no desaparece la enfermedad. Algunos padecen la enfermedad en forma cíclica, otros desde el principio van a la cronicidad, iniciando dolores aparentemente inespecíficos (55-65%), con pocos datos de inflamación que son más evidentes posteriormente. La artritis se desarrolla en forma aditiva (16), inicia en pocas articulaciones y se van añadiendo nuevas, permaneciendo en las primeras articulaciones afectadas. Finalmente hay pacientes que debutan con una poliartritis aguda (8-15%), en prácticamente todas las articulaciones, con un dolor e inflamación tan intensos, que no les permite el movimiento, en ocasiones su inicio es con fiebre (enfermedad de Still del Adulto) (17). En la primera fase de la AR predomina el dolor y la inflamación

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EXÁMENES DE LABORATORIO

Los estudios de laboratorio son un apoyo para el diagnóstico, seguimiento y pronóstico de la enfermedad. A todo paciente con AR se le debe solicitar: hemograma completo, glicemia, creatinina, enzimas hepáticas, reactantes de fase aguda: Proteína C reactiva (PCR) y velocidad de sedimentación globular (VSG). Estudios inmunológicos como: factor reumatoideo (FR) y péptido cíclico citrulinado (CCP). PCR y VSG son exámenes inespecíficos que marcan actividad inflamatoria y que son de utilidad en la evaluación y seguimiento de la AR. Existen otros reactantes de fase aguda como: ferritina y fibrinógeno que son menos utilizados. Si la enfermedad esta muy activa algunos pacientes pueden presentar anemia leve, normosítica normocrómica propia de la AR. El FR tradicionalmente ha sido el marcador de la enfermedad, tiene una sensibilidad aproximada del 70%, pero no es específico, puede encontrarse positivo en otras enfermedades como: Síndrome Sjögren (SS), LES, Endocarditis bacteriana, Hepatitis C, incluso en Tuberculosis. Un 5% de la población sana puede tener títulos bajos y con la edad, después de los 50-60 años el porcentaje de positivos es mayor. El conocimiento y la dosificación de los anticuerpos anti CCP se ha desarrollado en los últimos años y ha cobrado gran importancia. Tienen una sensibilidad semejante al FR, pero su especificidad llega hasta un 90 %. En algunos pacientes aparecen más tempranamente en la enfermedad, tienen importancia pronóstica, en el sentido de anunciar una evolución más agresiva. Es muy posible que hacia un futuro suplan al FR para el diagnóstico (18, 19). Es importante mencionar que algunos pacientes pueden permanecer negativos para FR o anticuerpos anti CCP; ambos marcadores de la enfermedad. Se debe insistir que para el diagnóstico de la enfermedad es predominantemente el punto de vista clínico.

Resonancia magnética: también es un método relativamente nuevo en la evaluación y diagnóstico de la AR. Hay estudios que sugieren su utilidad para detectar erosiones tempranas no detectas por radiografía simple. Su desventaja es el costo, la poca disponibilidad y que también se requieren profesionales entrenados para su adecuada interpretación (24, 25). 8.

CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DEL ACR

Estos fueron diseñados con propósitos epidemiológicos y de investigación, pueden ser aplicados a un individuo si están presentes durante por lo menos 6 semanas, debiendo reunir al menos 4 de los 7 criterios: 1. 2.

3. 4.

5. 6.

Rigidez matutina de más de una hora de duración, antes de la máxima mejoría, durante al menos 6 semanas. Artritis de 3 o mas áreas o regiones durante al menos 6 semanas consecutivas, observado por un médico, derecho o izquierdo: IFP, MCF, muñeca, codo, rodilla, tobillo y MTF. Tumefacción articular o derrame articular en carpo, MCF o IFP durante al menos 6 semanas. Tumefacción articular o derrame articular simétricos de las articulaciones referidas en el punto 2, durante al menos 6 semanas consecutivas, comprobado por un médico. Nódulos subcutáneos en zonas de prominencia ósea, superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares, comprobado por un médico. Presencia de FR en suero detectado por un método que sea positivo en menos del 5% de la población control.

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Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento de la Artritis Reumatoidea 7.

Evidencia radiográfica en las manos o en los carpos de erosiones articulares u osteopenia en las articulaciones afectadas.

Estos criterios tienen una sensibilidad de 91 a 94% y una especificidad del 89%. Estos criterios clínicos no son absolutos, la ausencia de estos criterios no excluye el diagnóstico de la enfermedad ya que en etapas precoces pueden estar ausentes (17). 9.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Existen muchas enfermedades que pueden presentar artritis como manifestación clínica y es importante hacer un diagnóstico diferencial adecuado: (26, 27, 28, 29, 30, 31) • • • • • •

Enfermedades del Tejido Conectivo: LES, SS, Dermatomiositis, Polimiositis, Esclerodermia. Espondiloartropatías seronegativas: Artritis Psoriática, Artritis Reactivas, Espondilitis Anquilosante. Artritis por cristales (gota, pseudogota). Infecciones Virales: Hepatitis B, C, HIV, Rubeola, Parvovirus B 19, etc. Osteoartrosis. Síndrome Fibrosítico.

Todo paciente adulto con sospecha fundada de AR deberá ser derivado para confirmación diagnóstica al reumatólogo, esta derivación debe ser precoz. Una vez hecho el diagnóstico se debe realizar una evaluación clínica general del paciente, anotando: • • • • • •

Signos y síntomas de la actividad. Estado funcional. Evidencias de inflamación articular. Compromiso extraarticular. Trastornos mecánicos. Compromiso radiológico.

12.

La mortalidad asociada con la enfermedad no ha disminuido. Tiene un rango de 2.0 - 2.5: 1 si lo comparamos con la población sana. Además de la discapacidad y el daño radiológico, la mortalidad debe ser considerada como un criterio de valoración importante en la AR. Se deben investigar las enfermedades asociadas: cardiopatías, aterosclerosis, hipertensión arterial, diabetes, hipotiroidismo, hipertiroidismo, osteoporosis; neoplasias, etc. CRITERIOS DE DERIVACIÓN DE ARTRITIS DE RECIENTE INICIO AL REUMATÓLOGO

Los pacientes que presentan síntomas recientes o tempranos no cumplen criterios de diagnostico de la enfermedad. A estos pacientes se los puede encasillar como artritis tempranas y deben ser derivados a un reumatólogo para su seguimiento y diagnóstico si durante >4 semanas presentan algunos de los siguientes síntomas: • Tumefacción en tres o más articulaciones. • Afectación de articulaciones metacarpofalángicas o me-

tatarsofalángicas objetivable mediante la compresión lateral de metacarpofalángicas o metatarsofalángicas. Rigidez matutina de más de 30 minutos de duración(32). EVALUACIÓN DE LA ENFERMEDAD

La necesidad de establecer en forma objetiva el desenlace de una enfermedad ha conducido al desarrollo de instrumentos de medición cuantitativa que se han constituido hoy en día como uno de los mayores avances en el cuidado médico. En este sentido, en la AR la actividad inflamatoria es evaluada por índices de la actividad de la enfermedad. En la AR no existe una medida única disponible para la evaluación del estado clínico y por lo tanto se han diseñado una variedad de métodos orientados a cuantificar los resultados de una determinada terapia tanto en la investigación como en la práctica clínica. Existen algunos instrumentos para medir la actividad de la enfermedad. Su objetivo es evaluar la misma a la hora de tomar decisiones terapéuticas con el propósito de alcanzar la remisión en manos del Reumatólogo. 12.1

Criterios ACR

El Colegio Americano de Reumatología ha propuesto el set de variables para evaluar la actividad de la enfermedad. Estas variables sirven para seguimiento, se considera como mejoría de la respuesta clínica de 20, 50 o 70% dependiendo del porcentaje de mejoría alcanzado en la evaluación subsecuente en los diferentes parámetros: número de articulaciones dolorosas y tumefactas, reactantes de fase aguda, evaluación global de la enfermedad por el médico y el paciente (33). 12.2

10. MORBI-MORTALIDAD

11.

•

PAGINA: 7

DAS 28

La Liga Europea Contra el Reumatismo (EULAR) ha propuesto el puntaje de actividad de la enfermedad o DISEASE ACTIVITY SCORE (DAS). El DAS fue desarrollado teniendo en cuenta las decisiones terapéuticas de los reumatólogos. Es un índice práctico que permite establecer el grado de actividad de un paciente mediante el conteo de 28 articulaciones dolorosas y tumefactas, un reactante de fase aguda (eritrosedimentación o proteína C reactiva), y valoración global del paciente (34). Con el DAS 28 se obtiene un número en una escala del 0 al 10 el cual indica que dice cual es la actividad de la enfermedad:

< 2.6: Remisión 2.6 – 3.2: Actividad leve 3.2 – 5.1: Actividad moderada > 5.1: Actividad elevada

Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento de la Artritis Reumatoidea 12.3. SDAI

considerar cuando tenga más de 2 años.

Más recientemente se ha propuesto el SIMPLE DISEASE ACTIVITY INDEX (SDAI) ó índice simple de actividad que consiste en la suma numérica de las siguientes variables de actividad: número de articulaciones dolorosas, número de articulaciones inflamadas, evaluación global del paciente EAV 0-10 cm y nivel de PCR medidos en mg/dl.

El propósito de una valoración oportuna por parte del reumatólogo es recibir, evaluar y protocolizar a los pacientes con síntomas o signos sugestivos de artritis inflamatoria de corta duración, ya que podemos estar ante una poliartritis transitoria, pero con un diagnóstico oportuno se garantiza el acceso a un tratamiento precoz y eficaz, con un mejor pronóstico, incluso lograr remisión en un porcentaje mayor de pacientes (43).

12.4. CDAI. Un nuevo índice de evaluación se ha propuesto que incluye la valoración de articulaciones dolorosas y tumefactas, mas la evaluación global del médico y paciente, con la ventaja que no requiere datos de laboratorio (35, 36). 12.2

DAS28=0.56*,/(ÍÍ28)+0.28*,/(/28)+0.70*In(VSG)+0.014*EG Conteo de articulaciones dolorosas (d). Conteo de articulaciones inflamadas (i). Velocidad de sedimentación globular (VSG). Evaluación global por parte del paciente (EG). Logaritmo natural (In).

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Evaluación de la función física

Una serie de cuestionarios han sido utilizados para la evaluación del estado funcional de los pacientes con AR. El HAQ es un cuestionario utilizado muy frecuentemente que valora la capacidad del paciente para realizar diferentes tipos de actividades y ha probado ser útil en múltiples aplicaciones, desde el monitoreo de la práctica clínica diaria, hasta la predicción de la mortalidad, incapacidad, costos, eficacia terapéutica y discapacidad a corto plazo. El HAQ es fácil de realizar y es sensible al cambio en cortos periodos de tiempo (37). 12.3

Evaluación radiográfica

La evaluación radiográfica es una medida de desenlace muy importante porque refleja el daño articular a lo largo de la enfermedad. Los pacientes pueden presentar erosiones entre 15 y 30% de los casos durante los primeros tres meses de la enfermedad y hasta el 75% de los casos a los dos años. Existen métodos validados (Índice de Sharp Van der Hide) para determinar la progresión radiológica de la enfermedad que son ampliamente usados en estudios clínicos (38, 39). 13.

FACTORES DE MAL PRONÓSTICO

Se deben considerar los siguientes factores: • • • • • • • • • • •

Índice de actividad de la enfermedad: DAS 28. La fórmula para calcular el DAS 28 es:

PAGINA: 8

14.

(40, 41, 42)

S exo femenino. Título elevados de FR. Reactantes de fase aguda persistentemente elevados. Presencia de anti CCP. Genotipo HLA-DRB1 Bajo nivel socioeconómico. Compromiso igual o mayor de dos grandes articulaciones. Detección precoz de erosiones radiológicas. Grados elevados de discapacidad. Presencia de manifestaciones extraarticulares. Tiempo de evolución de la artritis al inicio del tratamiento (≥3 meses). ARTRITIS REUMATOIDEA TEMPRANA (ART)

La dificultad del diagnóstico de ART es que ésta no tiene características clínicas de laboratorio ni de radiología propias. Ha sido dividida en AR muy temprana (menos de 3 meses) y ART intermedia (más de 6 meses y menos de 2 años). No hay un punto de corte con el cual sea posible establecer que un paciente ha pasado de tener una ART a una AR establecida, pero se podría

15.

PERIODICIDAD DE LOS CONTROLES

Los pacientes deben ser seguidos de forma indefinida. Los pacientes con brotes frecuentes o con actividad persistente y los que presentan enfermedad de reciente comienzo, deben ser valorados “a demanda”, en general, cada uno a tres meses, hasta conseguir la remisión o alcanzar la mínima actividad inflamatoria durante un periodo sostenido. Es importante establecer que el tratamiento es individualizado y es el especialista el que evaluará la necesidad de control en cada caso. 16. TRATAMIENTO Hasta hace unos años la AR era considerada una enfermedad benigna y su tratamiento básicamente era antiinflamatorios no esteroidales (AINEs), corticoides y como último inmunosupresores que actualmente denominamos fármacos modificadores de la enfermedad (FARMEs). Posteriormente, al demostrarse que la enfermedad tenía además una mayor mortalidad, y que, utilizando estos fármacos de forma precoz, se podía cambiar su historia natural, se comenzaron a prescribir, invirtiendo la conocida pirámide del tratamiento. Los diferentes ensayos terapéuticos han demostrado que el uso de terapia biológica en asociación con FARMEs especialmente Metrotexate pueden detener la enfermedad e incluso llevar al paciente a la remisión. El objetivo principal del tratamiento de la AR es la remisión clínica y radiológica y cuando esto no es posible, el objetivo será alcanzar la baja actividad de la enfermedad, identificando siempre a los pacientes con factores de mal pronóstico. Un tratamiento oportuno y apropiado puede cambiar la historia natural de la enfermedad (44, 45, 46). 16.1 • • • •

Tratamiento farmacológico Antiinflamatorios y/o analgésicos. Corticosteroides. Fármacos modificadores de la enfermedad (FARMEs). Agentes biológicos.

16.1.1 Analgésicos Los analgésicos pueden ser utilizados en el manejo del dolor de los pacientes con AR, algunos de ellos tienen la ventaja que no presentan los eventos adversos de los AINEs. No se deben usar como monoterapia sino como coadyuvante del manejo del dolor, no reemplazan a los FARMEs. El más común es el Paracetamol, los opiáceos como codeína y tramadol también pueden ser utilizados(47, 48, 49, 50). 16.1.2 Antiinflamatorios no esteroides (AINEs) Los AINEs constituyen el grupo de fármacos más usados para

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tratamiento del dolor o como coadyuvante en el manejo de la inflamación de la enfermedad.

efectos adversos hacen que sus indicaciones, tiempo y dosis de utilización deban ser adecuadamente evaluadas (66).

Siempre que se utilice un AINE es necesario sopesar la relación beneficio-riesgo que se le ofrece al paciente, deben conocerse los efectos secundarios e interacciones medicamentosas, los principales eventos adversos son a nivel gastrointestinal, renal y cardiovascular. Los pacientes con AR tienen casi dos veces más probabilidades de tener complicaciones serias por uso de AINEs que los pacientes con artrosis. (51, 52, 53, 54, 55).

El papel de los corticoides en el control de la AR ha sido estudiado como modificador de la enfermedad, y también como terapia “puente” hasta lograr el efecto terapéutico pleno de los FARMEs (67, 68). Los estudios clínicos concluyen que los corticoides son superiores al placebo o mejores que AINEs en el control de la actividad de la AR, (dolor articular, inflamación y estado funcional) (69).

Factores de riesgo para toxicidad gastrointestinal:

Algunos estudios han demostrado que los corticoides en dosis bajas en AR de reciente comienzo pueden retrasar la aparición de lesiones radiológicas (70, 71, 72, 73, 74, 75, 76).

• • • • • • •

Antecedente de úlcera péptica y sangrado digestivo. Edad mayor de 60 años. Uso de 2 o más AINEs. Altas dosis de AINEs. Uso concomitante de corticoides. Uso concomitante de anticoagulantes. Enfermedad subyacente importante.

Los Cox II tienen un riesgo significativamente menor de efectos adversos gastrointestinales serios que los AINEs clásicos, su uso debe ser considerado en pacientes con factores de riesgo gastrointestinales (56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63). La FDA, Health Canada y European Medicine Agency en el 2005 concluyen: Los Coxibs están contraindicados en cardiopatía isquémica y enfermedad cerebrovascular y deben ser evitados en pacientes con factores de riesgo cardiovascular. No esta claro si los hallazgos para coxibs son igual que para AINEs no selectivos por lo que se concluye que el riesgo cardiovascular es igual para todos los AINEs (64, 65).

TIPOS DE AINEs Y DOSIS RECOMENDADAS EN ARTRITIS REIMATOIDEA AINEs NO SELECTIVOS Diclofenaco 75 a 150 mg/d Ibuprofeno 1200 a 2400 mg/d Indometacina 75 a 150 mg/d Ketoprofeno 150 a 300 mg/d Naproxeno 500 a 1000 mg/d Piroxicam 10 a 20 mg/d Meloxicam 7.5 a 15 mg/d Nimesulida 100 a 200 mg/d COXIBS Celecoxib 200 a 400 mg/d Etoricoxib 90 mg/d

Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento de la Artritis Reumatoidea TIPO DE DROGA (FARMEs) DOSIFICACIÓN

• •

•

•

• •

Los corticoides son efectivos en reducir la inflamación (77) y los síntomas de la AR pero se recomienda mantener este tratamiento por el menor tiempo posible y no emplear como monoterapia (78). Las dosis bajas de corticoides alivian los síntomas de la AR con un bajo riesgo de experimentar efectos adversos. En AR de reciente comienzo se recomienda la utilización de corticoides por vía oral, siempre en combinación con un FARME. Los corticoides reducen la progresión de la enfermedad en las radiografías durante uno a dos años, su mayor efecto se produce en los primeros 6 meses. La infiltración de corticoides intraarticulares está recomendado en articulaciones que persisten en su actividad clínica a pesar de la buena respuesta a los FARMEs, se recomienda no más de tres infiltraciones por año en una misma articulación. Los pacientes tratados con corticoides deben recibir suplementos de calcio y vitamina D (79). Se recomienda realizar estudios de densidad mineral ósea al inicio del tratamiento y anuales durante el seguimiento. Las dosis de corticoides deben reducirse de forma progresiva. Los corticoides administrados en altas dosis son una opción en pacientes con AR severa, refractaria o con manifestaciones extraarticulares graves que no responden a la terapia convencional (80).

16.1.4 Fármacos Antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARMEs) El enfoque actual de enfatiza el diagnóstico temprano y un tratamiento oportuno y efectivo para inducir remisión (81, 82, 83, 84, 85, 86) . Todo paciente con diagnostico confirmado de AR activa debe iniciar tratamiento con FARMEs, cuyo objetivo será claro: “Suprimir la inflamación”. Se ha demostrado que existe un corto período de tiempo desde el inicio de la enfermedad para impedir el daño estructural (ventana de oportunidad).

16.1.3 Corticoides

Los FARMEs mejoran los signos clínicos y la capacidad funcional comparado con AINEs solos. El tratamiento temprano con FARMEs es significativamente mejor que el tardío.

Los corticoides, a través de mecanismos de acción complejos de tipo genómico y no genómico, son medicamentos con potentes efectos antiinflamatorios, sin embargo, los potenciales

El tratamiento temprano con FARMEs reduce la mortalidad de los pacientes con AR, reducen la progresión radiológica y consecuentemente el daño estructural de los pacientes con AR.

Sales de Oro - Aurotiosulfato de Sodio - Auroqueratinato de Calcio

50 mg/semana 50 mg/semana

Antimaláricos - Sulfato de Cloroquina - Sulfato de Hidroxicloroquina

200 mg/diarios (hasta 5 mg/Kg/día) 400 mg/diarios (hasta 65 mg/Kg/día)

Sulfasalazina 500 mg/día, incrementado a un máximo de 3000 mg/día Metrotexato 7.5 a 30 mg, dosís semanal Azatioprina 50 - 100 mg/día, dosis máxima 2.5 mg/Kg/día

Recomendaciones para el uso de corticoides: •

Ciclosporina 2.5 5 mg/Kg/día Leflunomida 20 mg/día

Dosis recomendadas de FARMEs Las dosis recomendadas de los FARMEs más comúnmente empleados se describen a continuación: (87, 88, 89, 90, 91, 92). El Metotrexato (MTX) es considerado el FARMEs de primera elección para el tratamiento de AR, debido a que: • • • • • •

Se ha demostrado su eficacia en estudios controlados a corto y largo plazo. Presenta mayor adherencia al tratamiento a largo plazo comparado con los otras FARMEs. Reducción de la mortalidad en estudios a largo plazo. Baja frecuencia de efectos adversos serios. Fácil dosificación. Bajo costo.

versos y mayor costo. Estudios comparativos de costo - efectividad la posicionan por debajo de las otros FARMEs mencionadas como droga de primera elección(91, 98). Azatioprina también ha demostrado ser efectiva, pero el número depacientesconARtratadosesmenorqueparalosotrasFARMEs(99). Tratamientos combinados con FARMEs Pese a la evidencia sobre la eficacia de los FARMEs, solo un bajo porcentaje de pacientes logran alcanzar la remisión clínica y radiológica y aún en aquellos que lo logran, la misma puede perderse a lo largo del tiempo (100). Estudios han demostrado que los tratamientos combinados con FARMEs son mas efectivos que la monoterapia y que el MTX en dosis plena. Las combinaciones más utilizadas son MTX + Hidroxicloroquina + Sulfasalazina, o MTX + Leflunomida.

Se puede utilizar por vía oral, subcutánea o intramuscular, hasta 30 mg a la semana. Cuando las dosis son superiores a 15 mg se deberá considerar la vía parenteral (IM o subcutánea) para mejorar la tolerancia gastrointestinal y la bio-disonibilidad ( 93).

Cuando el uso de antiinflamatorios, corticoides y FARMEs no logran controlar la actividad de la enfermedad, se deberá utilizar otro grupo de fármacos denominados medicamentos biológicos.

La adición de ácido fólico 1 mg por día durante 5 días consecutivos o 5mg en una sola toma semanal alejados de la toma de MTX, reduce significativamente algunos de los efectos adversos de MTX (94, 95).

16.1.5 Agentes biológicos

Cuando existe contraindicación formal para el uso de MTX, se deben usar otros FARMEs? Cloroquina o hidroxicloroquina (HCQ) recomendada en tratamientos combinados y nunca como monoterapia, también pueden ser utilizadas la sulfasalazina (SFZ) y la leflunomida (LFN) (96). El uso de oro parenteral si bien ha demostrado ser tan efectivo como los otros FARMEs, presenta mayor frecuencia de efectos adversos y su uso no es recomendado si existen otras alternativas (97). La Ciclosporina(CyA) tiene también eficacia comparable al resto de los FARMEs, pero con una mayor frecuencia de efectos ad-

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Debido a que un importante grupo de pacientes con AR continúa con actividad de la enfermedad se han desarrollado medicamentos basados en la fisiopatología del proceso inflamatorio. Se conoce que el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) es una importante citoquina que participa en el proceso inflamatorio por lo que su inhibición representaría una buena opción terapéutica. Los biológicos son un nuevo grupo de medicamentos para el tratamiento de algunas enfermedades reumáticas, incluyendo la AR. Se pueden utilizar solos o en combinación con algunos FARMEs, usualmente el MTX, el cual no se suspenderá cuando se inicie el tratamiento con alguno de estos agentes salvo que exista toxicidad o intolerancia a uno de ellos.

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Otros mecanismos de acción

en todos los grupos terapéuticos. INDICACIONES PARA EL USO DE TERAPIA BIOLÓGICA

Su utilización requiere una adecuada evaluación del Reumatólogo para prevenir eventos adversos durante la aplicación.

A pesar de que los medicamentos biológicos demostraron una buena respuesta clínica, funcional y radiológica, existe un grupo de pacientes no respondedores a terapia anti TNF o que presentan contraindicaciones para los mismos, lo cual sugiere que se requieren otras opciones terapéuticas:

Etanercept

Rituximab (rtx)

Es una proteína de fusión de tipo recombinante del receptor soluble p 75 del TNF-alfa humano, que se une e inactiva el TNFalfa. Etanercept se une al TNF-alfa y al TNF-beta bloqueando su interacción con los receptores de TNF-alfa de superficie. Se administra por vía subcutánea en dosis de 25 mg bisemanal o 50 mg una vez a la semana.

RTX es un anticuerpo monoclonal quimérico murino/humano, llamado también Anti CD 20 que provoca depleción selectiva de los linfocitos B periféricos mediante la unión específica al antígeno CD20 en la periferia celular.

En el Ecuador existen algunos agentes biológicos, entre los que tenemos los anti TNF: Etanercept (ETN), Infliximab (IFX), Adalimumab (ADA); anticuerpos quimérico contra los linfocitos B: Rituximab (RTX) y; anticuerpo monoclonal inhibidor del receptor transmembrana y soluble de la interleuquina 6: Tociliizumab.

En monoterapia es clínicamente más eficaz que placebo y tan eficaz como el MTX. En combinación con MTX es clínicamente más eficaz que MTX en monoterapia a corto plazo. Demostró ser efectivo para detener el score de erosiones valorado por el índice de Sharp a los 6 y 12 meses. Es bien tolerado, el efecto adverso que ocurre con mayor frecuencia es la reacción en el sitio de inyección (101, 102, 103, 104). Infliximab (IFX) Anticuerpo monoclonal quimérico, con 75% de una proteína humana de tipo IgG1k y 25% de origen murino, que se liga con muy alta especificidad al TNF-alfa tanto el soluble como el unido a su receptor de membrana. Es capaz de inducir lisis celular a través de citotoxicidad de las células que expresan TNF-alfa en su membrana, y además, no se liga a la linfotoxina-A, por lo que no bloquea otras vías biológicas importantes dentro del sistema inmune. La dosis recomendada es de 3 mg/kg administrada por infusión intravenosa, en las semanas 0, 2 y 6 como inducción y luego cada 8 semanas. IFX y MTX han demostrado ser efectivos en la respuesta de los criterios ACR 20-50 y 70. Su combinación es más efectiva que la monoterapia y han demostrado una mejora significativa de la evolución radiológica (105, 106, 107, 108, 109). Adalimumab (ADA) Adalimumab (ADA) es un anticuerpo monoclonal inmunoglobulina G1 (IgG1) completamente humano con alta afinidad para el TNF. La dosis aprobada es 40 mg subcutánea en semanas alternas; los ensayos clínicos han demostrado su eficacia en monoterapia y en tratamiento combinado. La combinación de ADA + MTX ha demostrado superioridad sobre monoterapia, la eficacia es clínica y radiológica ya que disminuye la progre-

sión radiológica frente a la monoterapia

.

(110, 111, 112, 113, 114)

Estos tres medicamentos anti TNF han demostrado eficacia clínica y radiológica en pacientes con AR temprana o establecida, sólos o en combinación con MTX. No existe evidencia de cual de estos deba usar primero ya que todos han demostrado su efectividad. Tampoco existe evidencia de que alguno de ellos sea superior.

Aprobado por la US Food and Drug Administration y la Unión Europea desde el 2006 para el tratamiento en combinación con MTX de AR moderada o severamente activa con respuesta inadecuada a uno o más drogas anti TNF (115, 116, 117) . Se administra en dos infusiones separadas día 0 y día 15, la dosis recomendada es 1000mg en cada infusión, asociado a MTX. Se considerará un retratamiento en aquellos pacientes que presenten recaídas (DAS 28 >= a 3.2) después de 6 meses del tratamiento inicial. RTX en combinación con MTX tiene eficacia superior a su uso como monoterapia, también ha demostrado inhibición de la progresión radiológica en forma significativa y sostenida(118, 119).

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Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento de la Artritis Reumatoidea Valoración previa al uso de Biológicos • •

Los tratamientos biológicos están indicados para pacientes con AR activa que no han respondido al uso de al menos dos FARMEs, incluyendo MTX o leflunomida, dado en dosis máximas por un periodo de 12 semanas o que hayan presentado toxicidad o intolerancia a los mismos (123).

• • • •

Se define como AR activa un paciente con:

• •

• ≥ 6 articulaciones dolorosas. • ≥3 articulaciones hinchadas. • VSG > 30 mm/h. • Rigidez matutina que dure 45 minutos o más. • DAS 28 >5.1. Criterios de suspensión o cambio de tratamiento de Biologicos • • • • •

Falta de respuesta clínica a las 12 semanas de tratamiento (124, 125). Desarrollo de eventos adversos serios relacionados a la droga local o sistémica. Enfermedad neoplásica (excepto carcinoma basocelular cutáneo). Infección intercurrente grave(suspensión transitoria). Embarazo (suspensión transitoria).

Tocilizumab

Exploración física. Búsqueda de tuberculosis activa y contactos familiares o sociales ( 126). Prueba de PPD. Radiografía de torax Serología para hepatitis B y C y HIV. Historia de neoplasias, enfermedad desmielinizante, linfoproliferativas. No infección activa. Hemograma y bioquímica sanguínea

EVENTOS ADVERSOS DE LOS BIOLÓGICOS Vigilancia por el riesgo de las siguietes situaciones (127): Infecciones.- La evidencia sugiere una mayor frecuencia de infecciones bacterianas serias con el uso de agentes biológicos comparadas con los FARMEs no biológicos. Neoplasias.- Si bien se ha encontrado mayor frecuencia de neoplasias linfoproliferativas en pacientes tratados con terapia biologica, no existe evidencia concluyente de de trastornos linfoproliferativos en

pacientes con AR en comparación con la población general.

Neurológicas.- Condiciones desmielinizantes han sido reportadas así como una mayor incidencia de neuritis óptica y neuropatía. Otros.- Los eventos adversos más frecuentes son reacciones locales con la administración subcutánea y durante las infusiones, tales como exantema, rash, taquicardia y cambios de presión arterial, en raras ocasiones se han visto reacciones anafilácticas.

Es un anticuerpo monoclonal humanizado inhibidor del receptor transmembrana y soluble de la interleuquina 6 (IL-6) (120). Ha sido aprobado por la EMEA para el tratamiento de pacientes adultos con AR moderada a severa que no han respondido o fueron intolerantes a terapias previas con uno o más fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad o antagonistas del factor de necrosis tumoral. En estos pacientes, tocilizumab puede ser administrado como monoterapia en casos de intolerancia al metotrexato o cuando el tratamiento continuado con el mismo no sea adecuado.

MEDICAMENTOS BIOLÓGICOS

MECANISMO DE ACCIÓN

INICIO DE ACCIÓN

TIEMPO PARA EVALUAR ACTIVIDAD

DOSIS RECOMENDADA

Infliximab

2 semanas

3 meses

La dosis recomendada para adultos es de 8 mg/Kg una vez cada cuatro semanas en infusión i.v. de una hora de duración.

Anticuerpo monoclonal quimérico dirigido contra TNF-alfa

3 mg/Kg cada 0, 2, 6 semanas (inducción). Luego cada 8 semanas

Adalimumab

Anticuerpo monoclonal humanizado para el TNF-alfa

2 semanas

3 meses

40 mg subcutánea cada 2 semanas

Etanercep

Receptor soluble para el TNF-alfa

2 semanas

3 meses

25 mg subcutánea 2 veces/semana

Rituximab

Anticuerpo monoclonal quimérico contra el CD 20 de los linfocitos B

4-6 semanas

24 semanas

2 infusiones IV de 1000 mg (día 1 y 15)

Tocilizumab

Anticuerpo monoclonal inhibidor del receptor de IL-6

2 semanas

24 semanas

8 mg/Kg infusión EV cada 4 semanas

Los estudios han demostrado que el tratamiento con tocilizumab como monoterapia o en combinación con metotrexato u otros FARMEs redujo significativamente los síntomas de la AR así como una progresión del daño articular tres veces menor en comparación con aquellos tratados solamente con MTX (121, 122). En la AR, se observó un rápido descenso de la PCR y variaciones en otros parámetros biológicos dependientes de la IL-6, como un aumento del colesterol y reducción de las plaquetas y los neutrófilos circulantes sin mayor connotación clínica. La infección grave es el efecto adverso serio más habitual, pero su frecuencia fue relativamente baja

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Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento de la Artritis Reumatoidea Tuberculosis y tratamiento ANTI TNF El TNF tiene una función en la formación del granuloma tuberculoso, que se asocia con la prevención de la diseminación de la enfermedad. La reducción de la actividad del TNF puede alterar este mecanismo y provocar una reactivación de una tuberculosis latente. Los pacientes con AR y tratados con biológicos pueden presentar enfermedad subclínica o como una entidad atípica y dada la alta incidencia de tuberculosis en nuestro país y ante la amenaza cada vez más creciente de tuberculosis multidrogoresistente (MDR) estamos obligados a tomar medidas de precaución. La valoración incluye una buena historia clínica, obtener información de los hábitos y entorno del paciente, radiografía de tórax para detectar tuberculosis activa o evidencia de tuberculosis previa por la presencia de granuloma o secuelas parenquimatosas y la prueba de tuberculina, con estas precauciones ha disminuido la frecuencia del problema (128). Consideraciones especiales para interpretar PPD: Si la prueba de PPD es negativa y no existe otro hallazgo se puede iniciar terapia anti TNF. Si el PPD es positivo (mayor de 5 mm) con radiografías negativas y no vacunados con BCG, pero tratados con FARMEs y esteroides se debe dar tratamiento profiláctico con Isoniacida por 9 meses e iniciar anti TNF cuando cumpla un mes de profilaxis. PPD positivo (mayor de 5 mm) con cambios radiográficos que sugieran tuberculosis con o sin evidencia clínica, dar tratamiento para tuberculosis y 3 meses después iniciar anti TNF. PPD positivo (mayor de 10 mm) en pacientes vacunados con BCG y radiografías normales y sin evidencia clínica de tuberculosis pero tratados con FARMEs y esteroides, dar tratamiento profiláctico con Isoniacida e iniciar con anti TNF Si ocurre reactivación de tuberculosis durante el tratamiento, se debe suspender el medicamento anti TNF e iniciar tratamiento para tuberculosis. Individualizar el reinicio del tratamiento de acuerdo a la respuesta(129, 130, 131). CONTRAINDICACIONES PARA EL USO DE BIOLÓGICOS Todos los agentes biológicos están contraindicados en caso de: infecciones agudas bacterianas serias o infecciones que estén recibiendo antibioticoterapia. Infecciones del tracto respiratorio superior (presumiblemente viral) con fiebre, úlceras cutáneas crónicas, tuberculosis latente o activa no tratada, infección fúngica, sistémica infección por herpes virus activo, uso de sonda vesical a permanencia, infecciones importantes recurrentes, artritis séptica en los últimos 12 meses o infección de prótesis. Hepatitis Aguda B y C: Todos están contraindicados. Hepatitis Crónica B y C: Su recomendación fue estratificada de acuerdo al tipo de hepatitis, están contraindicados en hepatitis B y C tratadas o no tratadas con significativo daño hepático definido como clase Child-Pugh B y C. Hematológicas y oncológicas: los anti TNF-alfa están contraindicados en pacientes con enfermedad linfoproliferativa previa que haya sido diagnosticada y/o tratada en los últimos 5 años. Enfermedad neoplásica durante los 5 años previos con excep-

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ción del carcinoma de células basales o las neoplasias diagnosticadas y tratadas hace mas de 10 años. Cardíacas: Contraindicado el uso de anti TNF-alfa en casos de falla cardiaca severa clase III y IV con fracción de eyección reducida. Neurológico: Contraindicado en esclerosis múltiple y otros desordenes desmielinizantes. Embarazo y lactancia: A pesar de que actualmente no hay estudios controlados que muestren evidencia de que los inhibidores TNF y el Rituximab tengan efectos nocivos durante el embarazo (incluida teratogenicidad) y considerando que en la AR la actividad generalmente disminuye durante el mismo, no se recomienda su uso durante el embarazo y hasta el momento están proscritos en la lactancia(132). Advertencias asociadas con el uso de anti TNF: Cirugía: se sugiere no administrar el agente biológico por lo menos una semana antes y después del acto quirúrgico con antibióticos de profilaxis(133). Anti TNF en mayores de 65 años de edad: Basándose en lo informado en la literatura a pesar de no contar con estudios específicos al respecto, se sugiere lo siguiente: • • •

Limitar su uso en pacientes sin enfermedad cardiovascular concomitante, en particular clase funcional III y IV. Considerar el ajuste de la dosis del biológico tan pronto como sea posible. Estrechar la vigilancia con respecto a procesos infecciosos, neoplasias (linfoma) eventos adversos cardiovasculares y otros (134, 135).

Vacunas: no se aconseja el uso de vacunas con virus vivos atenuados. Se recomienda la vacuna periódica contra el pneumococo y anual contra la influenza. En caso de factores de riesgo contra Hepatitis B (136, 137). 16.1.6 Recomendaciones para el uso de biológicos Se recomienda iniciar la terapia Biológica en aquellos pacientes que han fracasado al tratamiento adecuado (dosis y tiempo) con FARMEs, siendo el de elección el metotrexato, solos o en combinación y en dosis máximas por lo menos durante 3 meses, y que presentan actividad de moderada a severa o en aquellos pacientes con intolerancia o eventos adversos a los FARMEs. No existen evidencias que sugieran que un agente anti TNF sea más eficaz que otro, el fracaso de un anti TNF alfa no excluye que responda a un agente alternativo, que sería un segundo anti TNF alfa en los casos que no responda al primero o un anti CD20 (Rituximab) después de un período suficiente de tratamiento (3 meses-6 meses). Algunos estudios han demostrado que ante una AR con factores de mal pronóstico puede iniciarse la terapia biológica con cualquiera de los ya mencionados en fases tempranas si el paciente no presenta alguna contraindicación. No se recomienda la combinación de agentes biológicos, en parte porque se potencian los eventos adversos y/o pérdida de eficacia adicional(138, 139, 140, 141, 142, 143).

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Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento de la Artritis Reumatoidea 16.2

Tratamiento no farmacológico

Educación: todo paciente debe recibir información adecuada sobre su enfermedad y los fármacos de uso habitual. Existen sociedades y asociaciones que proveen información y reuniones para la educación adecuada de los pacientes (4). Por otro lado muchos pacientes conscientes de sus vivencias y necesidades se han logrado reunir a través de fundaciones SOL y TIERRA en Ibarra y FUNDARVI - Fundación para la artritis y la vida en Quito, también han formado asociaciones de pacientes como APARE - Asociación de ayuda para pacientes con enfermedades reumáticas en Guayaquil. 16.2.1 Tratamiento quirúrgico Cuando la destrucción articular es muy avanzada se debe recurrir a la cirugía ortopédica la cual busca aliviar el dolor, restaurar la función y corregir la deformidad. El momento y tipo de cirugía a realizar se consideran de manera individual, priorizando el impacto que tendrá el procedimiento en el paciente considerado como un todo, haciendo un balance costo-beneficio en términos funcionales y de salud general . El equipo de trabajo es multidisciplinario: reumatólogos, internistas, traumatólogos, fisioterapeutas, etc. El Reumatólogo debe pensar en el tratamiento quirúrgico cuando no se aprecian mejorías de la función articular o ésta disminuye ostensiblemente, cuando el dolor persiste como síntoma incapacitante y cuando existen complicaciones neurológicas potencialmente graves o limitantes (144). El paciente con AR, cuando acude al cirujano ortopédico puede presentar varias articulaciones que necesitan valoración quirúrgica, por lo que es necesario establecer prioridades, se debe reconstruir primero la que tenga mejor pronóstico, en general se tratará la articulación que el paciente encuentre más incapacitante. Algunos procedimientos pueden realizar: Sinovectomía.- Es resecar (total o parcial) la membrana sinovial hipertrofiada dolorosa y permanente, es una cirugía de elección en la AR. La forma clásica es abierta o ARTROTOMÍA, en la actualidad se utiliza la artroscopia. Su principal riesgo es la rigidez postquirúrgica. Artrodesis.- Es un buen medio de control pero es más limitante desde el punto de vista funcional. Es todavía unatécnica muy utilizada en AR como medio de paliar déficit por destrucciones articulares, especialmente en articulaciones interfalángicas de la mano, articulaciones metacarpofalángicas del pulgar, la muñeca, el tobillo y el retropié, la artrodesis de otras articulaciones es menos aceptable (145). Prótesis.- Es el medio quirúrgico más eficaz para detener la progresiva pérdida de capacidad funcional. La sustitución protésica, sea en la articulación que sea, debe realizar antes de que se establezcan deformidades irreductibles porque condicionan el éxito de la artroplastia (146, 147). Los éxitos o complicaciones de la cirugía en AR se asocian a la experiencia del cirujano, la situación previa del paciente y los cuidados postoperatorios entre los que se destacan la rehabilitación y la terapia ocupacional. Estas dos últimas suponen una ayuda importante para establecer una función articular óptima, especialmente después de artroplastias de rodilla, hombro y cirugía de la mano.

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Existe la posibilidad de incremento en la incidencia de infecciones en los perioperatorios ortopédicos aunque no se ha confirmado de forma concluyente. Una actitud razonable consiste en omitir la dosis semanal de MTX durante la semana previa y posterior a la cirugía, igual indicación para los biológicos, con lo que se reducen las pequeñas posibilidades de complicaciones periquirúrgicas, asumiendo a cambio un riesgo de reactivación de la enfermedad también escaso (148, 149). 16.2.2 Rehabilitación Los programas de rehabilitación en AR son de vital importancia para el paciente con ésta patología altamente discapacitante y dentro de sus diversas modalidades de tratamiento con miras a disminuir su discapacidad están muchas modalidades físicas encaminadas a aliviar el dolor (150, 151), así como modalidades de ejercicios terapéuticos encaminados a mejorar su movilidad, recuperar el arco de movimiento y evitar mayores deformidades. Sabemos que la AR es una enfermedad inflamatoria con daño a nivel articular y músculo esquelético por lo que es de suma importancia el manejo integral del paciente artrítico con el equipo de rehabilitación (Fisiatras, terapista ocupacionales, terapista físico, ortesista, trabajo social, psicología y otros profesionales relacionados) él mismo utilizará parámetros y pruebas funcionales para determinar en forma objetiva los cambios en el paciente. Recordando que en la AR hay dos etapas a considerar, una fase aguda y otra fase crónica basado en éstos parámetros podremos dividir objetivos y procedimientos (152). Por lo anteriormente expuesto es mandatario dar a conocer a nuestros pacientes sobre los programas de rehabilitación indicándole los objetivos y los beneficios del mismo y dentro de ese plan de rehabilitación ocupa par te importante del tratamiento las indicaciones fisioterapéuticas especialmente en el tratamiento del dolor. Previamente realizamos una evaluación clínica funcional y nos ponemos metas y objetivos tales como: disminuir el dolor, educar al paciente, mejorar la movilidad articular, aumentar la fuerza muscular, mantener y recuperar la funcionalidad, recuperar el rango de movimiento e insertarlo socio laboralmente. Así en la fase aguda indicamos: reposo articular, ferulaje y crioterapia si el caso lo amerita (152, 153, 154). En la fase crónica, reevaluamos al paciente desde todo punto de vista incluyendo test muscular y goniometría además de nivel funcional e indicamos distintas modalidades de terapia física, tales como magnetoterapia, ultrasonido, láser, electroanalgesia, electro estimulación (155, 156, 157, 158) para mantener el tono muscular y cualquier tipo de alternativa fisioterapéutica que el especialista crea necesaria, aclarando que deberá ser siempre un máximo de dos modalidades de fisioterapia que debería utilizarse ya que se comete un error en utilizar varias a la vez ya que está comprobado que cumplen todas las misma funciones y finalidades (159, 160, 161, 162, 163). Además indicamos varias modalidades de ejercicios que van a beneficiar al paciente reumático desde todo punto de vista (164). Ejercicios Terapéuticos en sus diversas modalidades así en la fase aguda prescribimos ejercicios isométricos que nos permite mantener el tono muscular y evita la atrofia, lo cual mejora el aporte sanguíneo al músculo y las articulaciones.

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Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento de la Artritis Reumatoidea Si el paciente con AR ha salido de la etapa aguda aumentamos las indicaciones de ejercicios terapéuticos en concordancia con la evolución del cuadro clínico y si el paciente ya tiene poco dolor y ha disminuido signos inflamatorios indicamos ejercicios activos de preferencia aeróbicos los que incorporamos progresivamente. Esto tiene como objetivo mejorar la forma física en la AR los mismos que se realizan con intensidad baja moderada , y según la evolución del cuadro clínico si éste se ha estabilizado incluimos ejercicios en carga (caminata y danza) y en descarga como natación y la bicicleta (165). Otra modalidad de ejercicios terapéuticos son los ejercicios de elongación o estiramiento que permiten realizar elongaciones musculares que mejoran la movilidad articular y previenen la rigidez. Para mejorar o aumentar la fuerza muscular indicamos ejercicios de resistencia progresiva, por medio de bandas elásticas de diversa resistencia las que se adecuan de acuerdo a la fuerza del paciente, también se lo hace con resistencia manual progresiva, éstos ejercicios pueden ser estáticos o dinámicos. En cuanto al uso de pesas unos autores la recomiendan, pero en nuestra experiencia personal hemos logrado los mismos objetivos sin recurrir a las pesas y así evitamos mayor estrés articular (166) . Por último se recomiendan los ejercicios para mejorar la coordinación y la destreza manual, los cuales se adaptan de acuerdo a las necesidades de los pacientes (167).

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Otra modalidad son los ejercicios respiratorios ya que lon pacientes que por su patología y por los trastornos musculares y disminución de su actividad, disminuyen su capacidad respiratoria, por lo tanto estos pacientes requieren de éste tipo de ejercicio para aumentar su capacidad respiratoria y mejorar el aporte sanguíneo a los músculos y articulaciones (168).

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ALGORITMO PARA EL TRATAMIENTO DE LA ARTRITIS REUMATOIDEA Diagnóstico confirmado de AR

Concluiremos entonces que los ejercicios terapéuticos en cualquiera de sus modalidades han significado para el paciente un aporte importantísimo para aliviar el dolor y disminuir el nivel de discapacidad que presentan éstos. Se han establecido que de todos éstos, los ejercicios dinámicos son los que más han contribuido a mejorar la condición articular del paciente con AR, incluso aplicando ejercicios de gran intensidad. Lo único que todavía queda por investigar más es los tipos de ejercicios que se deben aplicar en pacientes que están en grado funcional III o IV ya que la mayor parte de estudios controlados están considerados para pacientes con grado I y II. Por último otra indicación importante es la terapia ocupacional dirigida a mejorar las actividades de la vida diaria o incluirlos en programas de rehabilitación (167).

Tratamiento farmacológico

Tratamiento no farmacológico

AR sin evidencia de mal pronóstico

AR con evidencia de mal pronóstico

Educación al paciente Reposo

Terminaremos concluyendo que el paciente artrítico debe ser tratado por un equipo multidisciplinario e interdisciplinario de rehabilitación, que es lo que actualmente rige en cualquier parte del mundo en donde se haga rehabilitación.

FARME único *

AINEs

FARMEs

Fisioterapia y terapia ocupacional

Analgésicos esteroides

Combinados 2ó+

Apoyo psicológico

3a6 meses

3 meses Buena respuesta

No responde

**

Buena respuesta

Buena respueta ** * **

No responde

**

Terapia biológica

Agregar otro(s) FARMEs

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No responde

Metotrexato acompañado de ácido fólico es el de elección DAS menor de 3.6

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17. GLOSARIO

AR Artritis Reumatoidea ART Artritis Reumatoidea Temprana APARE Asociación de ayuda para pacientes con enfermedad reumática AST Aspartato aminotransferasa ALT Alanina aminotransferasa ACR American College of Rheumatology (siglas en inglés) AINE Antiinflamatorio No esteroide CCP Péptido Cíclico Citrulinado CDAI Clinical Disease Activity Index (siglas en inglés) COX Ciclooxigenasa DAS Disease activity store EMO Exámen microscópico de orina EULAR Liga europea contra el reumatismo FUNDARVI Fundación para la Artritis y la vida FR Factor Reumatoideo FDA Food and drug administration FARMEs Fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad FNT Factor de necrosis tumoral HAQ Health Assessment Questionnaire (siglas en inglés) IFP Interfalángicas proximales LES Lupus eritematoso sistémico LFN Leflunomide MCF Metacarpofalángicas MTF Metatarsofalángicas MTX Metotrexato PCR Proteína C Reactiva SDAI Simplified disease activity index SFZ Sulfasalazina SER Sociedad Ecuatoriana de Reumatología SS Síndrome de Sjögren USA Estados Unidos de Norteamérica VSG Velocidad de sedimentación globular

Guías clínicas de diagnóstico y tratamiento de la Artritis Reumatoidea 18. BIBLIOGRAFIA

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APUNTES

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APUNTES

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SOCIEDAD ECUATORIANA DE REUMATOLOGÍA Fundada el 30 de mayo de 1960

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Ideada y creada por el Dr. Amadeo Moreira Solórzano, primer vicepresidente Dr. Miguel Salvador, segundo vicepresidente Dr. Augusto Bonilla, Secretaria Dra. Elba Salazar de Zea, Tesorero Dr. Mario Hinojosa Cadena, primer vocal Dr. Armando Pareja Coronel, Segundo Voca Dr. Julio Salem Dibo, Tercer Vocal Dr. Eduardo Ortega Moreira, Cuarto Vocal Dra. Elba Brussa de Parker, Quinto Vocal Dr. Alfredo Rigail y los socios fundadores Doctores: Emiliano Crespo Toral, Carlos Andrade Marín, Hernan Valdivieso Montesinos, Angel Auad Herales, Juan Tanca Marengo, Alfredo Rivas Rigail, Laura Idrovo, Esmeralda Stay Rodríguez, Olga Seminario, Leonida Benítez Auz, David Rodas Constantine y Miguel Viteri Baquerizo. Tomado de “LA REUMATOLOGÍA Y SU HISTORIA EN EL ECUADOR”. Reumatologia al Día, Vol.1, N° 1, diciembre 1994. Dra. Fanny Barrera.

SOCIOS ACTIVOS Cuenca

Guayaquil

Quito

Dr. Holger Dután Dr. Claudio Galarza Dr. Sergio Guevara Dra. María Ochoa Dr. Hernán Urgiléz Dra. María Velez Marín Dr. Fernando Vintimilla Dr. Jaime Vintimilla Dr. Paúl Wilches

Dr. Pilar Abadie Dra. Ruth Almeida Dr. Antonio Alvarado Dr. Fanny Barrera Dr. Gustavo Bocca Dr. Laura Flor Dr. Jorge Carrillo Dr. José González Dr. Ramón Jasmén Dr. Wilson Maitta Dr. Rigoberto Mena Dr. Rina Mora Dr. Mario Moreno Dr. Carlos Ríos Dr. Sara Vargas Dra. Claudia Vera Dr. Celso Villacreses Dr. Luis Zurita

Dr. Vinicio Almeida Dra. Mercedes Camacho Dr. Angel Leiva Dra. Beatriz León Dr. Juan Lovato Dr. Efrain Maldonado Dra. Patricia Merlo Dra. Marilú Mestanza Dr. Ivan Moreno Dr. Manuel Moreno Dr. Diego Noboa Dr. Juan Núñez Dr. Carlos Salvador Dr. Pablo Straka Dr. Fuad Teran Dra. Yolanda Vaca Dr. Carlos Vallejo Dr. Romulo Villacís Dra. Rosa Ventura Dr. Camilo Zurita

Machala Dr. Emilio Aroca

Manta Dr. Oswaldo Campuzano Dra. Yelena Sánchez

Quevedo Dr. Marx Montes

BODAS DE ORO INSTITUCIONALES MAYO 30 DE 1960 - MAYO 30 DEL 2010