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Guía de Valoración Clínica de Enfermería Adulto Joven (Referente teórico de Dorotea Elizabeth Orem) CENTRO DE CIENCIAS DE LA SALUD

Departamento de Enfermería





I. FACTORES CONDICIONANTES BÁSICOS 1. Descriptivos de la Persona

Nombre:_________________________________________________________________________ Fecha ___/___/___ Edad ______Sexo: Masculino__________ Femenino______ Religión _____________ Estado Civil___________________ Escolaridad:__________________Domicilio: ______________________________________________________________

Características de la vivienda Lugar de procedencia: ____________________ Casa: Rentada _______ Propia _______ Otro ___________ Material de construcción: Adobe ________ Ladrillo _______ Otro ___________ Servicios básicos: Agua potable _____ Luz eléctrica____ Drenaje _____ Pavimentación _____ Alumbrado público ______ Recolección de Basura _____ Drenaje y Alcantarillado _____

Factores del sistema familiar Rol que ocupa en la familia: Padre __________ Madre ___________ Hijo _____ Esposa/o ______ Otro__________ ¿Cuántos hijos tiene? _________ Relación con la familia: Buena __________ Regular __________ Mala__________ ¿Con quién vive?_____________________________________________________________________________________

Factores socioculturales y económicos Ocupación: _______________________________________________________________Horario:____________________ Ingreso económico familiar: Menos de1 salario mínimo __________ 1-2 s.m.__________ Más de 3 s.m. _____________ Dependencia económica: Si____ No ____ ¿De quién? Padres_____Esposo/a_____ Otro________________________



2. Patrón de Vida y Estado de Desarrollo

Actividades recreativas en su tiempo libre: Sociales ________ Culturales ________ Deportivas ­______ Religiosas ______ Otra _____ ¿Qué hace usted para cuidar su salud?________________________________________________________



3. Estado y Sistema de Salud

¿Se enferma con frecuencia? _____ ¿Tiene alguna enfermedad crónica? _____ Especificar_______________________ ______ ¿Está consciente de su enfermedad? _____________________ ¿Conoce los riesgos? _______________________________ ¿Cómo considera su estado de salud? Bueno _____ Regular _____ Malo _____ ¿Con qué servicios de salud cuenta? IMSS _____ ISSSTE _____ ISEA _____ Seguro popular___ Particulares_____ Diagnóstico médico actual:_____________________________________________________________________________ ¿Toma decisiones respecto a su tratamiento médico?_________________________________________________________ 1

¿Quién autoriza su tratamiento médico?___________________________________________________________________ Factores que afectan la toma de decisiones _______________________________________________________________ ¿Usted ha usado algún tratamiento alternativo?_________ ¿Cuál? _____________________________________________

II. REQUISITOS DE AUTOCUIDADO UNIVERSALES

1. Mantenimiento de un aporte de aire suficiente

Frecuencia respiratoria: _______________ características____________________________________________________ Llenado capilar _____Cianosis____ Tipo de respiración: Disnea ____ Bradipnea ______ Taquipnea______ Polipnea ____ Ruidos respiratorios anormales ____ Nariz: Desviación del tabique ______ Pólipos _____ Secreciones _____Dolor ______ Edema ______Hemorragia ________ Otro: ______________ ¿Necesita ayuda para respirar? ____ Especifique: _________________________________________________________ ¿Fuma? ____________ Tiempo de consumir tabaco _______________ Cigarrillos al día ___________________________ ¿Convive con fumadores? ___________________ Factores desencadenantes de alteraciones respiratorias_____________ ¿Padece alguna enfermedad pulmonar? __________ Tos frecuente _____________ Producción de esputo____________ Características:_______________________________________________________________________________________

Sistema cardiovascular Características del ritmo cardiaco _____ ¿Cuáles? ________________ T/A ____________ Frecuencia cardiaca ________ Frecuencia pulso ______ Características _________________________________________________________________

Sistema

vascular periférico

Presenta en miembros superiores e inferiores: Dolor _____ Edema _____ Falta de movimiento _____ Hormigueo _______ Paresías ______Lesión cutánea_____ Calambres _____ Temperatura _____ Color _____Pulsos periféricos __________ Várices ________ Otros_______________________________________________________________________________



2. Mantenimiento del Aporte Suficiente de Agua

Hábito en la ingesta agua al día: _____________ Consumo de agua purificada ______________ Potable ____________ Otro Tipo de líquidos: (Especifique) _______________________ Cantidad en 24 horas _____________________________ Presencia de datos de deshidratación: Mucosa oral: seca________________________hidratada ____________________ Turgencia de la piel: normal ______________ seca ______________ escamosa ____________hidratada______________ Líquidos intravenosos _______ Cantidad en 24 horas en su estancia hospitalaria _________Otro____________________



3. Mantenimiento del Aporte Suficiente de Alimentos

Hábitos alimenticios___________________________________________________________________________________ Alimentación: Desayuno ( ) Comida ( ) Cena ( ) Consumo Diario Cada 3 días 2 veces por semana Nunca Leche ______________ ________________ ___________________ _____________ Carne ______________ ________________ ___________________ _____________ Huevo ______________ ________________ ___________________ _____________ Frutas ______________ ________________ ___________________ _____________ Verduras ______________ ________________ ___________________ _____________ Cereales ______________ ________________ ___________________ _____________ 2

Alimentos de su preferencia, desagrado o intolerancia_________________________________________________________ ¿Consume suplementos alimenticios? ____ ¿Porqué? __________________¿Quién prepara los alimentos?____________ Cambió de dieta a causa de su enfermedad y/o de su tratamiento _______ Dieta actual_____________________________ Peso ________kg. Talla ________cm. Circunferencia de cintura__________________ IMC _________________________ ¿Ha observado variaciones en el peso? Sí ____ No_____ Pérdida _____ Ganancia_____ ¿Cuánto?___________________ Estado de dentadura: _______Problemas en la mucosa oral___________ Necesita ayuda para alimentarse _________ Masticarlos ______ Deglutirlos _______ ¿Porqué? ________________________________________________________ Otras vías para la alimentación: _________________________________________________________________________ Presenta: Dolor abdominal ____Peristaltismo____ Anorexia ____ Náuseas ___ Vómito___ Meteorismo ____ Polifagia _____ Otro______________________________________________________________________________________________



4. Eliminación

¿Cuántas veces orina en 24 horas? ___________ Características __________ Alteración en la micción Nicturia ___________ Disuria ____ Incontinencia ___ Hematuria _____ Cantidad de orina en 24 horas______ Cuántas veces evacua en 24 hrs.____ Características ______________________________________________________________________________________ Medidas para la eliminación urinaria o fecal _______________________________________________________________ Apoyos para la eliminación ____________________________________________________________________________ Pérdidas insensibles__________________________________________________________________________________



5. Actividad y Reposo

¿Presenta alguna limitación de movimiento? ______________________ ¿Limita su autocuidado? _____ ¿Cuáles? _____________________________ Dispositivo o apoyo para movilizarse ______________________________________ Presenta o ha presentado en músculos y articulaciones Dolor __________ Rigidez ___________________ Inflamación __________________ Deformidad ___________________ Especifique en dónde _________________________________________________________________________________ ¿Acostumbra hacer siesta? _________ ¿Cuántas horas duerme durante la noche? __________ ¿Tiene alguna rutina antes de dormir? ______________ ¿Presenta insomnio? _______ ¿Cuál es la causa ?__________________________________ Estado de conciencia: __________________ Escala aplicada ____________________ Calificación___________________ ¿Ha sentido hormigueo en alguna parte de su cuerpo_____Sensibilidad____ ¿En dónde?_____________________________ Intolerancia al calor _________ Intolerancia al frío _____________________ Cambios en su memoria ________________ Se observa al usuario: Tranquilo _________________ Ansioso ____________________ Temeroso ___________________



6. Soledad Interacción Social

¿Cómo es la relación con personas que convive? Buena ____________ Regular _____________Mala ______________ ¿A quién recurre para platicar de sus problemas? Familia _______ Amigos _______ Otros _________ Nadie ______________ Observar presencia de: Seguridad ____ Timidez ____ Introversión _____ Apatía _____ Extroversión ____ Agresividad ____ Otro _________________ ____________________________________________________________________________ ¿Cuáles son las razones que le impiden socializar? Lejanía _______ Enfermedad _______Rechazo ______ Miedo _______ ¿Tiene dificultad para la comunicación ______________ Otro __________________________________________________ ¿Pertenece a un grupo social ________ Frecuencia con que asiste ____________ Relación laboral_____________________

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Sistema Auditivo y Ocular Problemas para: Escuchar _______ Ver ________ ¿Cuáles? _________________________________________________ ¿Necesita apoyo para? Escuchar ______ ¿Cuál? __________________________________________________________ Ver _____ ¿Cuál? _____________________________________ ¿Desde cuándo? _______________________________



7. Prevención de Peligros para la Vida

¿Consume bebidas alcohólicas? _________ Frecuencia_________________ ¿Consume algún tipo de drogas? ___________ Especifique. ________________________________________________________________________________________ ¿Utiliza vehículo automotriz? Sí_____ No_____ ¿Qué medidas de seguridad utiliza?______________________________ ¿Tiene conocimientos sobre prevención de accidentes en el hogar ___________________________________________

Factores Ambientales: Uso de agarraderas en la bañera ___________ Tapetes antiderrapantes ___________ Barandales en escaleras ___________ Barandales en camas _______________________________ Cenefas antiderrapantes ____________________________ Medidas preventivas para evitar riesgo ______ ¿Cuáles? ____________________________________________________



8. Promoción del Funcionamiento Humano

¿Cómo está su autoestima: en relación a su estado emocional familiar, profesional, social y física? Buena________________________ Regular_________________________ Deficiente_____________________________ ¿Su estado actual de salud, ha modificado su estilo de vida? _________________________________________________ ¿Qué opinión tiene de su vida? _________________________________________________________________________

Requisitos de Autocuidado del Desarrollo Los que apoyan los procesos vitales ¿Hay algún aspecto relevante en su salud en alguna etapa de su vida? _____ Especifique____________________________ ¿Tiene facilidad para el aprendizaje? _______ ¿Qué valores morales considera relevantes __________________________ y ¿porqué?_________________________________________________________________________________________ Sistema Reproductor ¿Recibión educación sexual? ____________ Inicio de vida sexual activa _________________________________________ ¿Utiliza algún método de planificación familiar? ____ ¿Cuál? _____________________ Número de parejas sexuales ________ ¿Tiene problemas de infertilidad ____ ¿Cuál? ______________________________________________________________ ¿Tiene alguna enfermedad de transmisión sexual?______ ¿Cuál?____________________________________________ ¿Le han realiazado cirugías en el aparato reproductor?______ ¿Cuáles? ______________Causa __________________ Menarca _______ Nº de días del ciclo menstrual ____ Cantidad _________ Características _________________________ Problema durante su menstruación _____________Gestas ______________ Para ____________ Abortos ______________ Cesáreas_________________ FUM_______________________ Número de hijos nacidos vivos _____________________ ¿En el último año Usted se ha realizado? Examen mamario ____________Papanicolaou ________ Examen de antígeno prostático __________ Diabetes_________ Tuberculosis pulmonar__________________ Hipertensión arterial_____________________ VIH_____________________ ¿Qué vacunas se ha aplicado en el último año ?____________________________________________________________ Observaciones ______________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ 4

III. LOS QUE MITIGAN O SUPERAN EFECTOS NEGATIVOS REALES O POTENCIALES

1. Privacidad Educacional

¿Tiene problemas para el aprendizaje? ______ Recursos económicos deficientes para que asista a la escuela _____________ ¿Trabaja para aportar a los gastos familiares? _____________________________________________________________



2. Pérdida de Familiares, Amigos y Colaboradores

¿Ha vivido la pérdida de un ser querido? _________________________________________________________________ ¿Cómo fue la respuesta al duelo?_______________________________________________________________________



3. Pérdida de Trabajo

¿Ha vivido la pérdida de un trabajo?_____________________________________________________________________ ¿Cómo fue la respuesta a la pérdida? ___________________________________________________________________



4. Cambios Súbitos en las Condiciones de Vida

Cambio: Residencia ________ Casa __________ Colegio / Escuela __________ Familia _________ Ingresos __________



5. Enfermedad Terminal

¿Tiene alguna Enfermedad terminal en la familia? ______ ¿Cuál? ______________________________________________



6. Peligros ambientales

Tiene contacto con: Pesticidas ________________ Bióxido de carbono _____________ Zona insalubres _______________

Desviación de la salud ¿Requiere de cuidados específicos preventivos y reguladores?_________________________________________________ En este apartado se elabora un resumen de las desviaciones detectadas en el paciente / cuidador. Deberá estar directamente relacionado con las etapas restantes del proceso de enfermería.

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