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Facultad de Enfermería Escuela de Enfermería Equipo Bases Teóricas de Enfermería 2011

GUIA DE VALORACIÓN DE ENFERMRÍA DE ACUERDO A LA TEORIA DE DOROTHEA OREM I. FACTORES CONDICIONANTES BASICOS 1.           

Antecedentes personales Fecha de Nacimiento y edad Lugar de Nacimiento Domicilio Estado civil Nivel educacional (último año cursado) Sistema de salud previsional Ocupación o tipo trabajo Religión Teléfono o celular de persona de contacto Con quien vive Persona que puede asumir el autocuidado (anotar parentesco)

2. 

Características Ambientales y familiares Ambiente: Descripción del microambiente Familia: Estructura, integrantes del grupo familiar. Tipo de vivienda y servicios básicos Recursos económicos (ingreso $ y si estos cubren las necesidades básicas del hogar y las producidas por la enfermedad) o Descripción del ambiente Recursos disponibles de ambiente: si las condiciones del hogar favorecen su autocuidado y porqué; existe algún factor en la comunidad que afecte el autocuidado (¿cuál?). Acceso al sistema de atención de salud (locomoción, cercanía con los servicios de salud, inscrito en algún consultorio) o

II VALORACIÓN FISICA Considerando las técnicas de valoración y exploración física usted debe registrar el examen físico completo del usuario.  

Valoración físico general y segmentario (actual): realizar descripción por sistemas corporales, consignando los hallazgos encontrados. Signos vitales

III REQUISITOS DE AUTOCUIDADO 1.

Estado de Salud (Requisitos de autocuidado en desviación de la salud)

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Motivo de ingreso o consulta ( si es que existe una patologia actual) Historia o Anamnesis próxima: historia de la enfermedad actual, cuando y como consultó.  Resumen de Historia o Anamnesis remota: o Antecedentes mórbidos (médicos y quirúrgicos) más relevantes o Hospitalizaciones previas (¿cuándo, dónde y porqué?) o Antecedentes mórbidos familiares relevantes

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Alergias Uso de medicamentos (indicando medicamento, dosis, vía, frecuencia y tiempo de uso) Donde y como busca ayuda médica o de enfermería habitualmente Medidas preventivas que utiliza frecuentemente Historia ginecoobstétrica: Mujer: edad de la menarquía, número de días del ciclo, tipo y cantidad de flujo, historia de embarazos, número de hijos nacidos vivos, número de abortos (menos de 20 semanas de gestación), número de mortinatos (hijos nacidos muertos), número de fallecimientos neonatales, infertilidad, edad a la menopausia. Métodos anticonceptivos. Historia del patrón sexual de varón: historia de infertilidad, enfermedades venéreas, prostáticos u otros.

 

Diagnóstico médico actual Percepción de su estado de salud: manejo de la enfermedad en el hogar, automedicación, uso de terapias alternativas.  Modificaciones en actividades de la vida diaria, familiar y social ocurridas como producto de la enfermedad.  Prácticas de autocuidado en relación a hábitos de salud como: Higiene aseo y arreglo personal, higiene bucal, higiene femenina, prácticas culturales especiales, alimentación, actividad / recreación, reposo – sueño, alcohol, tabaco, drogas. 2.

Estado del desarrollo (Requisitos de autocuidado del desarrollo)

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Etapa del ciclo vital en que se encuentra

 o o 

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Area cognitiva – perceptual Lenguaje: uso de lenguaje apropiado. Calidad de la memoria, la concentración y la atención. Intereses intelectuales, rendimiento académicos y/o profesional (si corresponde),

Area afectiva o Características de la afectividad actual: estado de ánimo habitual y actual, expresión y manejo de las emociones (labilidad emocional, llanto fácil) o Fuentes principales de afecto (Padres, pareja, hermanos). o Relación afectiva con personas significativas: Familia en general, con compañeros, con profesoras, en el trabajo, pareja, etc (según corresponda) Area social Integración a grupos o medio social: Pertenencia a grupos de la comunidad (religiosos, deportivos, etc.) o Desempeño de roles (cargos directivos en grupos social). o

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Area valórico –Espiritual Preocupaciones espirituales, religiosidad, compromiso con

o su religión. 3.

Requisitos de Autocuidado Universal: (en cada requisito universal incluir el sistema del examen físico correspondiente)

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Mantenimiento de un aporte suficiente de aire.

o Puede llevar a cabo acciones de autocuidado para mantener un aporte suficiente de aire.

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o 

Mantenimiento de un aporte suficiente de agua. Hábitos: tipo de ingesta de líquidos (cantidad, calidad), líquidos que le gustan/desagradan, preferencias en cuanto a temperatura de los líquidos. Aporte de líquidos diario Conoce los requerimientos de agua de su edad. Puede mantener un aporte suficiente de agua, o acceder a los medios para tenerlo.

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

Descripción de la calidad del aire de su ambiente

Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos. Hábitos: Alimentos que le gustan/desagradan, variantes dietéticas (culturales, religiosas, médicas) Suplementos alimenticios (vitaminas, minerales) Historia de ganancia o pérdida de peso Tipo de régimen actual Peso - Talla - IMC (clasificación ) Conoce los requerimientos de alimentos y calorías de su edad (cantidad, calidad y calorías, equivalencia en la pirámide alimenticia). Cuenta con condiciones físicas y socioeconómicas para mantener un aporte suficiente de alimentos o acceder a los medios para tenerlo.

Provisión de cuidados asociados con los procesos de eliminación y los excrementos. o Hábitos de salud: patrón basal diario de evacuación vesical, intestinal o Características de orina y deposiciones. o Ayudas para favorecer los procesos de eliminación y los excrementos. (líquidos, alimentos, fármacos, enemas) o Cuenta con la capacidad física y socioeconómica para mantener procesos de eliminación y los excrementos normales o acceder a los medios para tenerlo. Mantenimiento del equilibrio entre la actividad y el reposo. Hábitos de salud: patrón de actividad: medios de deambulación Nivel de actividad (en casa, en el trabajo y en el tiempo libre). Patrón de sueño/descanso: momento y duración del sueño; uso de ayudas (sedantes, alcohol, almohadas) o elementos externos (lectura, música, luz) o Patrón de vigilia: cómo se mantiene despierto, cuantas horas diarias trabaja, a que hora se acuesta. o Conoce los requerimientos de horas de sueño y vigilia propios de su edad y estado de salud. o Posee la capacidad para mantener un equilibrio entre la actividad y el reposo que realiza. o o o

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Mantenimiento del equilibrio entre la soledad y la interacción social. o o o o

Posee espacios para su reflexión personal e introspección. Participa en actividades familiares, laborales y otros de carácter sociales Cuenta con mecanismos para mantener un equilibrio entre soledad y la interacción social o puede acceder a medidas para lograrlo. Patrones de comunicación y de sexualidad: actitudes hacia la propia sexualidad (feminidad/masculinidad), orientación sexual, satisfacción con la actividad sexual.

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Prevención de peligros para la vida, el funcionamiento humano, y el bienestar humano. o Características de seguridad del entorno o Riesgo de accidentes o Limitaciones funcionales de la movilidad o Se motiva por saber o aprender acerca de las medidas preventivas y de control de su salud o Conoce formas, medios o métodos para interactuar con otras personas sin riesgo (cuidado de la sexualidad, prevención de riesgo). o Conoce los medios seguros para evitar accidentes y lesiones, para la realización de sus actividades de la vida diaria o funcionamiento y bienestar. o Uso de dispositivos ortopédicos, para el desplazamiento o compensación de una discapacidad física.

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Promoción del funcionamiento y desarrollo humano dentro de los grupos sociales de acuerdo con su potencial, las limitaciones conocidas y el deseo humano de ser normal (normalidad). o Pertenencia a grupos sociales y adaptación a normas. o Conoce las formas, lugares o medidas para pertenecer y funcionar adecuadamente en grupos sociales y religiosos o Cuenta con oportunidades para participar en grupos sociales y mantener un deseo de estar normal.

Nota: Recuerde que durante la valoración, es decir, en el examen físico, entrevista y revisión de documentación, ya chequeó las características definitorias y factores de riesgo involucradas en cada uno de los requisitos de autocuidado universal.

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