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• EduardoGonzález

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EJECITO DE CHILE COMANDO DE SALUD Hospital Militar de Santiago

MANUAL

COMITÉ DE INFECTOLOGÍA HOSPITAL MILITAR SANTIAGO

2005 - 2008

DIRECCIÓN MÉDICA

PROTOCOLO

Dirección Médica

Código

50000/01

Edición

01

Fecha

30.SEP.2005.

Página

01 / 49

Vigencia

2005/2008

COMITÉ DE INFECTOLOGÍA HOSPITAL MILITAR SANTIAGO

ESTÁNDAR

FUNCION CLINICA

COMPONENTE FC3

ASPECTOS ESPECIALES DE LA ATENCIÓN

CARACTERÍSTICA FC 3.3

INDICACIÓN DE MEDICAMENTOS

VERIFICADOR

1. ANTIBIOPROFILAXIS 2. ANTIBIOTICOS DE USO RESTRINGIDO.

RESPONSABLE DEL VERIFICADOR

DRA. MARISOL BUSTOS INFECTOLOGA

INDICADOR

Elaborado por: Dra. Marisol Bustos Infectologa HOSMIL

Fecha: 06/07/2005

Revisado por: Lucia Benavides Enfermera Depto. Calidad.

Fecha: 06/08/2005

Aprobado por: Lyonel Gómez Serey Coronel Director Médico

Fecha: 30/09/2005

INDICE

1.

Descripción de Comité de Infectología Hospital de Santiago.

2.

Política de Antibióticos Hospital Militar Santiago.

3.

Profilaxis Antimicrobiana en Cirugía Hospital Militar Santiago.

4.

Auditoria del Uso de Antimicrobianos Profilácticos en Cirugía Pediátrica.

5.

Auditoria del Uso de Antimicrobianos Profilácticos en Cirugía Adultos.

6.

Evaluación Uso adecuado de Vancomicina.

7.

Auditoria del Uso de Antimicrobianos Profilácticos en Cirugía.

8.

Protocolo de Neumonía adquirida en la comunidad en Pediatría.

9.

Recomendaciones para el Tratamiento Antibiótico de la Infección Urinaria (ITU) del Adulto.

10. Recomendaciones para el Manejo de la Diarrea asociada a Clostridium Difficile.

Dra. Marisol Bustos M. Infectologa HOSMIL Santiago. .

UNIDAD DE INFECTOLOGÍA HOSPITAL MILITAR DE SANTIAGO.

1.-Introducción: La infectología es la disciplina que se dedica al estudio de las enfermedades infecciosas y su campo de acción comprende a sus agentes causales, las variadas formas de presentación clínica, su tratamiento y prevención. Las enfermedades infecciosas constituyen, en este centro, un problema frecuente, siendo una de las principales causas de ingreso hospitalario, con un importante número de pacientes que requieren tratamientos prolongados y complejos, lo que se traduce en la utilización de recursos humanos, insumos y otros servicios de apoyo. Entre los problemas infectológicos detectados en este centro asistencial, destaca como un motivo de preocupación constante el uso de antimicrobianos, ya que un gran porcentaje de estos pacientes recibe tratamiento antibiótico, muchas veces en exceso y no pocas veces utilizados de forma inadecuada, lo que se asocia a fallas de tratamiento, aparición de resistencia, incremento del riesgo de efectos adversos, esto genera un mar una significativa repercusión por los costos que genera En virtud de ello, en el Hospital Militar de Santiago se decide crear un comité eficiente, de alta excelencia, que cuente con los recursos humanos, instrumentales y organizativos que garantice una óptima calidad en la atención de la problemática infectológica local y que permitan resolver adecuadamente dichas enfermedades. 2.-Definición: El comité de infectología es una instancia técnica y administrativa cuyo propósito es realizar el diagnóstico, tratamiento y prevención de las enfermedades infecciosas de los pacientes hospitalizados en los diferentes servicios de la institución. Depende de la Dirección Médica, y se encuentra a cargo de un médico con formación y experiencia en enfermedades infecciosas. Esta unidad tiene una composición amplia y representativa de los diversos sectores del hospital, involucrados en el tema, e incluye entre sus miembros a especialistas en enfermedades infecciosas del adulto y del niño, microbiología, farmacia, infecciones intrahospitalarias, y de enfermería. 3.-Objetivos: 1. diferentes servicios de la institución hasta la resolución de su patología infecciosa. 2. Elaborar protocolos y guías para el diagnóstico, tratamiento y la prevención de las enfermedades infecciosas. 3. Elaborar guías de vigilancia, control y recomendaciones sobre uso racional de antibióticos. 4. Realizar vigilancia y control de resistencia bacteriana. 5. Integrar comité de IIH. 6. Integrar y asesorar al laboratorio de microbiología.

7. Capacitar a la comunidad hospitalaria, difundiendo información sobre las enfermedades infecciosas, poniendo énfasis en su prevención. 8. Desarrollar estudios y protocolos de investigación clínica, experimental y epidemiológica. 9. Crear una sección para manejo y prevención de infecciones del viajero y otras infecciones emergentes Integrar el comité de adquisiciones de fármacos, tomar decisiones respecto al arsenal antibiótico requerido. 10.-Participar en el diseño y ejecución de campañas relacionadas con la especialidad. 11.-Recopilar y tabular datos necesarios para los informes bioestadísticos de la institución. 4.-Funciones y actividades: - Actividades de visitas e interconsultas diarias a los pacientes hospitalizados en los diferentes servicios del hospital hasta su alta o resolución de su patología infecciosa. - Estudiar y evaluar la epidemiología infecciosa hospitalaria. - Investigar los causas y mecanismos de transmisión de infecciones, proponiendo normas preventivas y terapéuticas - Conocer y registrar los casos de infectados, haciendo recomendaciones para su aislamiento. - Regular el uso de antimicrobianos, proponiendo y difundiendo protocolos o guías de tratamiento y recomendaciones para su uso racional - Manejo adecuado y de las infecciones comunitarias. - Manejo adecuado y tratamiento de las infecciones nosocomiales. - Profilaxis antibiótica quirúrgica. - Promover el desarrollo de estudios de la IH en áreas con elevada incidencia - Elaborar recomendaciones para la detección y control de brotes epidémicos. - Vigilancia de la resistencia antimicrobiana de los microorganismos hospitalarios. - Aprobar los protocolos sobre el control y prevención de la infecciones intrahospitalarias - Analizar los datos de IH y potenciar la difusión de los informes entre los profesionales del hospital. - Evaluar periódicamente las sensibilidades de los microorganismos a los antibióticos. - Realización de actividades científicas sobre enfermedades infecciosas reunión bibliográfica, reuniones de servicios, docencia alumnos pregrado, formación continua en infecciones como instrumento para la consecución de los objetivos. 5.-Recursos humanos: Deberá contar con un número de profesionales acorde a la demanda asistencial y la complejidad de las actividades y funciones específicas asignadas. La unidad está formada por profesionales técnicamente capacitados y con disponibilidad de tiempo para participar en las actividades programadas. Para su composición se requiere que los miembros reúnan el siguiente perfil: - Ser personas con formación y experiencia en infecciones en cada servicio o unidad; que representen bien a los servicios y que tengan real preocupación y dedicación a estos temas. Funcionalmente la unidad de infectología se constituirá según el marco legal del HOSTIL Para lo anterior se requiere

6.-Conformación: El comité esta integrado por los siguientes profesionales funcionarios: - Dr Lyonel Gómez S - Director Medico HOSMIL - Médicos especialistas en Enfermedades Infecciosas: - Dra Marisol Bustos Enfermedades Infecciosas del Adulto Cirugía - Dr Jorge Schwartz Enfermedades Infecciosas del Adulto Medicina - Dra Pía Spalloni Enfermedades Infecciosas Pediátricas Unidades de apoyo: -

Dra Viera Triantafilo Dra Stephanie Braun Dra Lorena Porte Pedro Bustos Químico Claudia ValenzuelaQuímico EU Patricia Lopéz Marisol

Médico jefe comité IIH Microbiólogo. Microbiologo farmacéutico farmacéutico Enfermera de IIH

Este comité reportará mensualmente las actividades realizadas a la dirección médica 7.-Asignación de cargos y responsabilidades: La jefatura del Comité la ejercerá la Dra Marisol Bustos M a quién le corresponderá coordinar al grupo de manera que se cumplan los objetivos propuestos. Jefe encargado comité: Funciones: - Dirigir y moderar las reuniones establecidas - Vigilar el cumplimiento de las normas - Notificar el incumplimiento de las normas - Comunicar los informes realizados a la Dirección medica - Firmar las actas de las reuniones - Elaborar calendario de las reuniones previstas, temas a tratar y convocarlas oportunamente. - Guardar la documentación generada por esta comisión En caso de ausencia o impedimento le subrogará la Dra Pía Spalloni con las mismas atribuciones y deberes. Como secretaria coordinadora se designa a la Químico farmacéutico Claudia Valenzuela Hernández 8.-Recursos físicos: El área física deberá adaptarse a la magnitud de la demanda estimada. Áreas para la atención de los pacientes: - Dependencias del HOSMIL Santiago. - Sala para estudio, educación y análisis de datos - Sala dotada con computador - Programas computacionales.

-

Conexión a Internet.

9.-Funcionamiento: -

Reuniones periódicas ordinarias, los últimos miércoles de cada mes. Reuniones extraordinarias según sea necesario Acta de la reunión anterior y su aprobación si procede Información y distribución de tareas Informe sobre lIH Informe sobre Microbiología Informe sobre consumo de antimicrobianos Medidas y control de Infecciones concretas Evaluación de resultados, métodos y estándares Análisis de los objetivos, protocolos y seguimiento de los mismos Propuesta de nuevos objetivos Necesidades de formación de los miembros.

POLÍTICA DE ANTIBIÓTICOS HOSMIL SANTIAGO 1.-Objetivos: - Elaborar las normas de profilaxis y de tratamiento antimicrobiano de las patologías prevalentes en el hospital consensuadas con las diferentes especialidades - Confeccionar el arsenal de antimicrobianos del hospital por consenso y proponerlo al comité de farmacia para su ratificación así como las modificaciones que sean pertinentes según el desarrollo de la farmacoterapia. - Promover la difusión de conceptos diagnósticos y terapéuticos en reuniones clínicas para cambiar los hábitos prescriptitos de los médicos del hospital - Implementar auditorias de fichas clínicas como instrumento para el cambio de conductas. - Difusión de los resultados a los tratantes como estrategia para el cambio de conducta en forma periódica y sistemática - Supervisar el cumplimiento de los acuerdos - Reconocer los servicios con dificultades para cumplir los acuerdos y perfeccionar su aplicación Conocer el consumo de antimicrobianos global y por servicios - Manejar datos en DDD (dosis diaria definida), definir indicadores de consumo, gasto, estada hospitalaria, evolución de resistencia y mortalidad. 2. Alcance: Define las actividades que efectuarán los Médicos especialistas en enfermedades infecciosas del adulto y del niño, microbiologos y químico farmacéutico, médicos tratantes, especialistas y odontólogos, del HOSMIL Santiago en relación al en la pacientes, hospitalizados en el Hospital Militar de Santiago 3. Estado de la guía Vigente desde el 1º de octubre del 2005 al 1º de octubre del 2008 4.-Referencias: Center for Disease Control. Recommendations for preventing the spread of vancomycin resistance: recommendations of the Hospital Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). MMWR 1995; 44(No RR-12):1-13 Norma Técnica General No 43. Uso de antimicrobianos, MINSAL, 1999. 5.-Responsabilidades: Médicos especialistas en enfermedades infecciosas Médicos microbiologos Químico Farmacéutico Clínico Médico Tratante y Especialista.

6.-Definición PA: Conjunto de normas que regulan la utilización de los antibióticos en el HOSMIL. Su objetivo principal es garantizar la máxima eficacia, ejerciendo la menor presión posible sobre el desarrollo de resistencias bacterianas. Además debe contribuir, en lo posible, a contener el gasto hospitalario. Para controlar el consumo, se diseñaron una serie de recomendaciones para el uso racional de los antibióticos, que contemplan la profilaxis y el tratamiento antimicrobiano de las enfermedades infecciosas prevalentes en la institución, adecuadas a las circunstancias locales y garantizar su difusión y cumplimiento. Se elaboró una lista selectiva de antibióticos a utilizar en las guías terapéuticas del hospital y se reguló la introducción de toda novedad antibiótica sobre la base de criterios sobre actividad, toxicidad, farmacocinética y costo. 7.-Funcionamiento: 1. Los agentes antimicrobianos aprobados para su uso en el hospital se clasifican en restringidos y no restringidos. 2. Se consideran antibióticos restringidos, a aquellos que mediante un procedimiento participativo, se consideran de uso limitado a determinados grupos de pacientes o a determinadas situaciones clínicas para asegurar una mayor eficacia, evitar efectos adversos, disminuir la aparición de resistencia o para contener costos. 3. La indicación de los antibióticos será resorte del medico tratante, sin embargo la prescripción de antibióticos de uso restringido será autorizada por el médico infectológo a cargo del servicio respectivo. 4. El procedimiento de visación del antibiótico será registrado en un impreso especial elaborado por el farmacéutico encargado de la dispensación de los medicamentos 5. Farmacia informará diariamente de los nuevos tratamientos antibióticos que fueron iniciados la tarde anterior o el fin de semana. 6. Los médicos responsables del control recibirán este informe y procederán a evaluar cada caso, idealmente en conjunto con el o los tratantes. 7. Si el uso es apropiado, se dará aviso a farmacia para continuar con el despacho de la receta. 8. Si el uso se considera inapropiado, se avisará a Farmacia para suspender el despacho de la receta, y se sugerirán a los tratantes las alternativas terapéuticas correspondientes. 9. En horario no hábil, farmacia proveerá las drogas solicitadas por el médico tratante hasta el primer día hábil cuando será autorizado por el infectologo

• Antibióticos no restringidos: - Penicilinas -  lactamicos + inhibidores de -lactamasa - Cefalosporinas de primera y segunda generación - Ciprofloxacino oral - Aminoglicosidos - Metronidazol oral y iv - Clindamicina oral e in • Antibioticos restringidos 1.-Vancomicina 1.1. Indicaciones apropiadas de vancomicina: - Tratamiento de infecciones serias debidas a microorganismos Gram positivos resistentes a -lactámicos. - Tratamiento de infecciones debidas a microorganismos Gram positivos en paciente con alergia a -lactámicos - Tratamiento de colitis pseudomembranosa por C difficile que no responde a tratamiento con metronidazol - Tratamiento empírico de IIH graves si la flora local conocida incluye SMR - Profilaxis de endocarditis infecciosa en paciente alérgico a -lactámicos - Profilaxis quirúrgica en paciente alérgico a -lactámicos - Profilaxis en implantación de prótesis en instituciones con elevada tasa de SAMR 1.2.-Indicaciones inapropiadas de vancomicina: -

Profilaxis quirúrgica de rutina en paciente no alérgico a -lactámicos Terapia empírica inicial en neutropenia febril salvo que exista evidencia de infección por SM Tratamiento de un hemocultivo positivo a S coagulasa negativo sin sospecha clínica de infección Descontaminación selectiva del tracto gastrointestinal Erradicación de colonización por SAMR Tratamiento de primera línea de diarrea por C difficile Profilaxis de rutina para enfermos en diálisis peritoneal ambulatoria o hemodiálisis Tratamiento de infecciones por cocos positivos sensibles a -lactamicos en paciente insuficientes renales en hemodiálisis, por comodidad de la infección Continuación de terapia empírica en paciente con cultivos negativos para microorganismos Gram positivos resistentes a -lactámicos Uso tópico o en irrigación

2.-Teicoplanina: -

Tratamiento de infecciones por bacterias Gram (+) resistentes a vancomicina, sensibles a Teicoplanina.

-

Cuando no sea posible la vía intravenosa, y el tratamiento pueda ser realizado por vía intramuscular. Tratamiento de infecciones por bacterias Gram (+) en paciente aalérgico a la Vancomicina.

3.-Ceftriaxona/cefotaxima: - NAC ATS III-IV - Infecciones intraabdominales graves - ITU alta grave o complicada - Infecciones graves de partes blandas 4.-Ceftazidima - Tratamiento de infecciones confirmadas o en las que se sospecha P aeruginosa - Terapia empírica de neutropenia febril. 5.-Cefoperazona-sulbactam: - Infecciones donde se sospeche o se documente la participación de bacilos Gram (-) incluyendo Pseudomonas spp, Acinetobacter baumannii. 6.-Cefepime: - Infecciones donde se sospeche o se documente la participación P aeruginosa - Infecciones graves por otros Gram (-) no productores de BLEE - Infecciones intrahospitalarias graves: neumonía, neumonía asociada VM, sepsis, infecciones intraabdominales - Terapia empírica de neutropenia febril. 7.-Imipenem-Meropenem - Tratamiento empírico de NIH en paciente que esté o haya estado conectado a VM, que no ha respondido clínicamente a las 72 horas a antibióticos de segunda línea - Terapia de 2ª o 3ª línea de infecciones nosocomiales graves - Neutropenia febril nosocomial que no responde a esquemas de 1ª línea - Mediastinitis. - Infecciones por bacterias resistentes sin otra opción terapéutica - Terapia de segunda o tercera línea para Infecciones mixtas (aerobios y anaerobios) · - Uso inapropiado de imipenem-cilastatina-Meropenem: - Infecciones superficiales por bacilos Gram negativos que demuestran susceptibilidad simultánea a ceftazidima y a beta-lactámicos con inhibidores de beta-lactamasas - Manejo empírico de IIH sin haber utilizado otras alternativas de amplio espectro en los 5 días precedentes - Tratamiento de pacientes con neutropenia febril u otras condiciones de inmunosupresión sin haber utilizado otros esquemas de amplio espectro en forma previa o con un cambio precoz a carbapenem - Tratamiento de colonización por microorganismos sólo susceptibles a carbapenem 8.-Ertapenem: - Infección por Gram (-) sensibles, productores de BLEE, sin otra opción terapéutica

9.-Tazonam: - Infecciones mixtas con participación de anaerobios (pie diabético, Infección de tejidos blandos, mordeduras). - NAC grave comunidad - Infecciones intraabdominales graves de la comunidad 10.-Linezolid: - Alergia a ß-lactámicos - Alergia a glicopeptidos - Infecciones por E faecium resistentes a vancomicina 11.- Ciprofloxacino iv - Tratamiento de infecciones por Gram negativos en los que se documente o se sospeche resistencia a aminoglucosidos o cefalosporina o exista contraindicación en el uso de alguna de ellas - Intolerancia o imposibilidad de administrarlo por vía oral - Tratamiento de infecciones por micobacterias atípicas 12.-Levofloxacino-Moxifloxacino iv/vo: - Tratamiento de la NAC grave - Tratamiento de neumonías por microorganismos atípicos - NAC en pacientes con mala respuesta clínica al tratamiento con betalactámicos. 13.-Fluconazol iv: Usos apropiados - Tratamiento de Infecciones sistémicas por cándida sensible incluyendo - Infecciones del tracto urinario, peritonitis y neumonía. 14.-Anfotericina–B - Tratamiento de candidiasis diseminada por Cándida susceptible - Tratamiento de Candidiasis sistémicas por Cándida resistente a los azoles - Tratamiento de infecciòn invasiva hongos filamentosos: Aspergillus spp, Fusarium spp, Mucorales - Tratamiento de Meningitis por Criptococo - Tratamiento de infecciones sistémicas severas por hongos susceptible - Tratamiento de candidemia o tratamiento presuntivo de candidiasis diseminada grave por Candida susceptible. - Tratamiento de candidemia o tratamiento presuntivo de candidiasis sistémica por Candida sospechadamente resistente a fluconazol (C. krusei, C glabrata) - Tratamiento de infecciones invasivas por hongos filamentosos. 15.-Caspofungina: - Tratamiento de candidiasis diseminada - Tratamiento de candidiasis sistémicas por Cándida resistente a los azoles. - Terapia de rescate en aspergilosis invasora refractaria a tratamiento antifúngico convencional o intolerantes a la anfotericina B

16.-Voriconazol iv/vo: - Tratamiento de infecciones invasivas por Cándida resistentes a fluconazol. - Tratamiento de aspergilosis invasiva. - Tratamiento de infecciones por Fusarium spp 17.-Aciclovir iv - Tratamiento de: - Meningoencefalitis herpética por herpes simplex. - Infección diseminada por V. Herpes Simplex tipo I o II en pacientes inmunodeprimidos. - Esofagitis por herpes. - Infección por varicela–zoster en pacientes inmuno comprometidos. - Herpes zoster con compromiso de 2 o 3 rama del trigémino, compromiso de 2 o más dermatomos o diseminado 18.-Ganciclovir iv: Usos apropiados - Infecciones sistémicas por citomegalovirus (retinitis, neumonitis, Infección diseminada por CMV - Tratamiento de infección o enfermedad documentada por CMV en trasplantado - “Pre-emptive therapy” en paciente trasplantado con antigenemia positiva - Profilaxis de CMV en trasplante de órgano sólido según protocolo (retrasplante, uso de esteroides en altas dosis - para manejo rechazo, uso de anticuerpos anti-linfocitos, trasplante en falla hepática fulminante). - Tratamiento de infección o enfermedad por CMV en paciente con SIDA - Tratamiento de infección o enfermedad por CMV en otras condiciones - Tratamiento de infección o enfermedad por HHV-6. Usos inapropiados - Manejo de infecciones por virus Herpes simplex - Profilaxis en trasplante de órgano sólido fuera de protocolo - Tratamiento de candidemia o tratamiento presuntivo de candidiasis diseminada por cándida susceptible. - Tratamiento de candidiasis local como urinaria, esofagitis - Tratamiento Meningitis criptoccócica. - Profilaxis de cendidiasis en pacientes neutropenicos y transplantados. Indicaciones inapropiadas. - Profilaxis de candidiasis sistémica en paciente crítico. - Tratamiento de aislamiento de Cándida spp. En cultivo de expectoración.

19.-Cualquier antimicrobiano que no pertenezca al arsenal terapéutico del HOSMIL

PROFILAXIS ANTIMICROBIANA EN CIRUGÍA HOSMIL. PROCEDIMIENTO QUIRURGICO

ESQUEMA DE PROFILAXIS

COLECISTECTOMIA ELECTIVA Laparoscópica o clásica (1 o más factores de riesgo) Factores de riesgo: Edad >60 años, Ictericia, Cirugía biliar previa, fiebre o calosfríos, colédocolitiasis, colecictitis aguda, rotura vesicular, Diabetes Mellitus.

Cefazolina (2g. Monodosis) Alergia: Gentamicina (1.7 mg/Kg día en 3 dosis)

CIRUGIA DE COLON: Programada ORAL

Neomicina (1g)+Eritromiciona (1g) o Metronidazol (1g) 1PM-2PM-11PM del día previo a cirugía Metronidazol (500 mg EV)+ Gentamicina (1,7 mg/Kg) Preoperatorio y luego c/8 h. Completando 3 dosis Metronidazol (500mg EV)+Gentamicina (1,7 mg/Kg) Intraoperatorio y luego c/8 h. completando 3 dosis Si creatinina >1,5 mg/dl, usar Cefazolina (1g.EV) en inducción, luego c/8 h por 3 dosis.

Urgencia

SISTEMICA

Cirugía Prolongada:>3,5 h.

INTESTINO DELGADO

Preparación similar al colon Obstrucción intestinal o urgencia : parenteral

APENDICECTOMIA

Metronidazol (500 mg.EV) o Clindamicina (600mg.EV) más Gentamicina (120 mg) EV Apendicitis perforada o abscesos; continuar tratamiento durante 5 días.

RESECCION GASTRICA (con o sin factores de riesgo)

Cefazolina (1g.EV) en inducción anestésica + Metronidazol 500 mg x 3 veces .Alergia: Gentamicina (120 mg) EV mas Clindamicina 600 mg EV . En u.duodenal crónica no está indicada profilaxis(VSS)

PROCEDIMIENTO ENDOSCOPICO DIGESTIVO En este caso no se recomienda profilaxis Riesgo de infección bajo si no hay evidencia clínica Cefuroxima (1,5g) EV 1 h antes del ni radiológica de obstrucción procedimiento En pacientes con sospecha o evidencia de obstrucción CIRUGIA DE MAMAS Mastectomía radical

Cefazolina 1 g en inducción anestésica dosis única.

REPARACION DE HERNIA INGUINAL

Evidencias no concluyentes

REPARACION DE HERNIA INGUINAL CON MALLA

Cefazolina (1g) EV monodosis en inducción anestésica

CESAREA (Si hay factores de riesgo) Factores de Riesgo:>6 tactos vaginales durante dilatación Rotura de membranas >6 h, instrumentación o maniobra. Obesidad materna.

Cefazolina (1g EV) monodosis después de clampear el cordón

PARTO VAGINAL (Si hay factores de riesgo) Factores de riesgo: contaminación del campo operatorio, Lesión del esfínter anal, > de 6 tactos vaginales,>de 12 h con membranas rotas.

Cefazolina (1g EV) monodosis después de clampear el cordón

ABORTO

Cefazolina (1g ) EV en inducción anestésica

HISTERECTOMIA ABDOMINAL Y VAGINAL

Cefazolina (1g EV) en inducción anestésica Alergia: Clindamicina (300 mg EV) en inducción anestésica.

CIRUGIA ORTOPEDICA REPARACION DE Cefazolina (1g EV) en inducción anestésica, CADERA E IMPLANTE DE PROTESIS EN seguido por (1g EV) (cada 8h) max. 3 dosis OTRAS ARTICULACIONES Colocación de cuerpos extraños (clavos ,placas , tornillos, alambres) FRACTURA EXPUESTA Se consideran contaminadas por lo tanto se recomienda Tratamiento y no profilaxis Grado 1 Grado 2 Grado 3

CIRUGIA CARDIOVACULAR: COLOCACION DE PROTESIS VALVULARES RECONSTRUCCION ARTERIAL Y COLOCACION DE UN ACCESO VASCULAR

Cefazolina 1g EV c/8 h por 24 –72 h. Cefazolina 1g EV + Gentamicina 80mg c/8h por 3 días Cefazolina 1g EV + Gentamicina 80 mg c/8h por 7 – 10 días Cefuroxima (1,5g EV) en la inducción de anestesia seguido de (750 mg EV) cada 4 h durante cirugía mantener por 24 – 48 h. O Cefazolina (1g EV) en inducción anestésica seguido por (1g EV) cada 6 h por 1 ó 2 días

CIRUGIA VASCULAR ARTERIAL EN ABDOMEN Y EXTREMIDADES INFERIORES CIRUGIA CARDIACA INSERCION DE MARCAPASO (Solo si operación prolongada, reintervención o tasas locales altas de ISQ)

Cefazolina (1g EV) en inducción anestésica seguido por (1g EV) cada 6 h por 3 dosis

NEUROCIRUGIA/COLOCACION DE SHUNT

Cefazolina (1 g EV) por 1 dosis

UROLOGIA, siempre efectuar Urocultivo previo. Si urocultivo positivo: tratamiento prequirúrgico 3 días según antibiograma Sin profilaxis URETERO –CITOSCOPIA (no obstructiva) Ciprofloxacina 500 mg 12 h. antes y 500 mg ESTUDIO URODINAMICO durante el proced. Ciprofloxacina 500 mg 12 h antes y 500 mg BIOPSIA PROSTATICA TRANSRECTAL: durante el procedimiento. Sin profilaxis DILATACION URETRAL Sin profilaxis CIRUGIA GENITAL Cefazolina (1g.EV) antes del procedimiento RTU DE PROSTATA URETROTOMIA INTERNA CIRUGIA PERCUTANEA

Cefazolina (1g.EV) antes del procedimiento Cefazolina (1g.EV) antes del procedimiento

URETEROLITECTOMIA PROSTATECTOMIA RADICAL LITOTRICIA EXTRACORPOREA

Cefazolina ( 1g EV) antes del procedimiento Preparación de colon conforme a esquema Sin profilaxis

CIRUGIA ORAL, CABEZA Y CUELLO Incisión de mucosa faríngea, oral, esofágicas o vía aérea

Cefazolina (2g.EV) en inducción anestésica Alergia: Clindamicina (600 mg EV) mas Gentamicina 1,7 mg/Kg. E.V en inducción anestésica.

CIRUGIA INFANTIL CIRUGIA GASTRODUODENAL Y BILIAR CIRUGIA COLORECTAL

APENDICECTOMIA

CIRUGIA ORTOPEDICA CIRUGIA CARDIACA CIRUGIA VASCULAR CIRUGIA DE CABEZA Y CUELLO CIRUGIA DE TORAX NO CARDIACA

Cefazolina 50-100 mg/Kg EV en inducción anestésica Neomicina 1g.oral + Eritromicina 50 mg/kg o Metronidazol 10mg/Kg + Gentamicina 2,5 mg/kg EV. Clindamicina 7,5 mg/Kg o Metronidazol 7,5 mg/Kg + Gentamicina 2,5 mg/Kg o Cefazolina 50-100 mg/Kg Cefazolina 50-100 mg/kg EV en inducción anestésica Cefazolina 50-100 mg/kg EV en inducción anestésica Cefazolina 50-100 mg/kg EV en inducción anestésica Cefazolina 50-100 mg/kg EV en inducción anestésica Cefazolina 50-100 mg/kg EV en inducción anestésica.

AUDITORIA DEL USO DE ANTIMICROBIANOS PROFILACTICOS EN CIRUGÍA PEDIÁTRICA.

1. Objetivo: Evaluar la adherencia a las normas vigentes sobre profilaxis quirúrgica y detectar los errores mas frecuentes en su uso en el HOSMIL Santiago. 2. Material y métodos: Se revisaron los protocolos operatorios de los pacientes sometidos a apendicectomia desde el 1º de enero al 30 de junio del 2005, que recibieron profilaxis antimicrobiana. Estudio retrospectivo en el que se incluyeron todos los pacientes pediatricosd sometidos a apendicectomias en el periodo comprendido entre el desde el 1º de enero al 30 de junio del 2005, que recibieron profilaxis antimicrobiana, en el servicio de cirugía pediatrica del hospital Militar de Santiago. Los datos fueron obtenidos de los protocolos operatorios del pabellón quirúrgico y de hojas de enfermería. 3. Definiciones: Profilaxis adecuada: aquella que se administro dentro de los 120 minutos previos al inicio de la cirugía, y se suspendió antes de 24 horas, utilizando el antimicrobiano recomendado para dicha cirugía de acuerdo con las guías locales vigentes. Profilaxis inadecuada: se considero como tal aquella que se indico después del procedimiento quirúrgico o se administro por más de 24 horas o en la que no se utilizó el antimicrobiano recomendado para dicha cirugía de acuerdo con las guías locale vigentes Profilaxis injustificada: se considero aquella que se indicó en cirugías limpias electivas (donde no esta recomendado el uso de profilaxis), o cuando el paciente ya recibía esquema terapéutico con antimicrobianos por una infección establecida 4.-Evaluacion del cumplimiento 4.1. Auditorias: a. Funcionamiento El medico encargado revisara semestralmente las profilaxis de los pacientes sometidos a apendicectomia en relación a la adherencia a las normas locales vigentes, registrando los datos en hoja de registro que incluye :Nª de ficha, sexo, edad, tipo de cirugía, esquema de profilaxis, dosis y duración. b. Umbral de cumplimiento: esperado: 50% c. Responsable:

DraPia Spalloni. Enfermedades Infecciosas del niño Servicio de Pediatría HOSMIL Santiago.

d. Fuente de Datos:

protocolos operatorios del pabellón quirúrgico y de hojas de enfermería.

e. Periodicidad: semestral

5. Asignación de Responsabilidades: Los encargados de ejecutar estas recomendaciones son: el médico tratante quien tiene a cargo la indicación del esquema a utilizar y el medico anestesista encargado de la administración del antibiótico en el periodo de inducción anestésica. 6.- Distribución: - Los presentes manuales estarán a cargo de: - Director Médico. - Comité de infectologia - Jefe del servicio de cirugía - Jefe de pabellón - Departamento de Calidad.

AUDITORÍA DEL USO DE ANTIMICROBIANOS PROFILACTICOS EN CIRUGÍA ADULTOS.

1. Objetivo: Evaluar la adherencia a las normas vigentes sobre profilaxis quirúrgica y detectar los errores mas frecuentes en su uso en el HOSMIL Santiago. 2. Material y métodos: Se revisaron los protocolos operatorios de los pacientes sometidos a apendicectomia durante el mes de marzo del 2005, que recibieron profilaxis antimicrobiana. Estudio retrospectivo en el que se incluyeron todos los pacientes adultos sometidos a apendicectomias en el periodo comprendido entre el 1ª de marzo del 2005 al 31 de marzo de 2005, en el servicio de cirugía adultos del hospital Militar de Santiago. Los datos fueron obtenidos de los protocolos operatorios del pabellón quirúrgico y de hojas de enfermería. 3. Definiciones: Profilaxis adecuada: aquella que se administro dentro de los 120 minutos previos al inicio de la cirugía, y se suspendió antes de 24 horas, utilizando el antimicrobiano recomendado para dicha cirugía de acuerdo con las guías locales vigentes. Profilaxis inadecuada: se considero como tal aquella que se indico después del procedimiento quirúrgico o se administro por más de 24 horas o en la que no se utilizó el antimicrobiano recomendado para dicha cirugía de acuerdo con las guías locale vigentes Profilaxis injustificada: se considero aquella que se indicó en cirugías limpias electivas (donde no esta recomendado el uso de profilaxis), o cuando el paciente ya recibía esquema terapéutico con antimicrobianos por una infección establecida. 4.-Discusión y conclusiones: Se encontró cumplimiento de las recomendaciones para el uso de profilaxis en cirugía según las normas del servicio solo en el 33.3% de los casos muy por debajo del umbral esperado del 50%. 5.-Estrategia de intervención: Dado el bajo umbral de cumplimiento se decidió: - Iniciar un programa de vigilancia del cumplimiento de las recomendaciones de profilaxis antimicrobiana - Se realizo una encuesta respecto a la falta de adherencia a la normativa, encontrándose como causa mas frecuente del no cumplimiento el no estar de acuerdo y falta de conocimiento de las recomendaciones de profilaxis antimicrobiana - Se está realizando una revisión de los protocolos de antibioprofilaxis actualmente en uso, acogiendo las recomendaciones fundamentadas en base a la evidencia hechas por los cirujanos del servicio las que se incorporaran a nuevas normas. - Las normas revisadas serán difundidas en el servicio de cirugía, pabellones y anestesia por medio de reuniones clínicas y documentos que serán entregados bajo firma a cada miembro del staff medico - Capacitación al personal directamente involucrado sobre la aplicación de profilaxis antimicrobiana.

EVALUACIÓN USO ADECUADO DE VANCOMICINA.

1. Objetivo: Evaluar la adherencia a la política de antibióticos local respecto al uso de vancomicina en HOSMIL Santiago considerando: indicación adecuada o inadecuada, dosis, intervalo y duración del tratamiento. Apoyo microbiológico y fundamento de la indicación diagnóstico de enfermedades infecciosas y detectar los errores mas frecuentes en su uso. 2. Material y métodos: Se evalúa el uso de Vancomicina por su amplio uso en el hospital y las repercusiones que su mala utilización genera en relación a aparición de microorganismos resistentes. a. Se evaluaron las fichas de los pacientes hospitalizados que recibieron tratamiento con vancomicina el día 21 de septiembre del 2005 en los servicios de cirugía, medicina, pediatría, ginecología IUTI y UCI del Hospital Militar de Santiago. b. Se registraron los datos en hoja de registros que incluían: edad, sexo, procedencia, diagnóstico de infección: c. En cada caso se documentó si es que el fundamento de la indicación estaba escrito en la ficha, y si se usaron métodos microbiológicos para fundamentar el diagnóstico. d. Con respecto al AB, se analizó, si la dosis, intervalo y duración eran adecuados. e. Se analizaron los datos obtenidos en la encuesta 3. Definiciones: Uso adecuado: aquella que se indico según PA HOSMIL vigentes Uso inadecuado: aquella que no se indico según PA HOSMIL vigentes Umbral de cumplimiento: 75%

AUDITORIA DEL USO DE ANTIMICROBIANOS PROFILÁCTICOS EN CIRUGÍA

1. Objetivo: Evaluar la adherencia a las normas vigentes sobre profilaxis quirúrgica y detectar los errores mas frecuentes en su uso en el HOSMIL Santiago. 2. Material y métodos: Se revisaron los protocolos operatorios de los pacientes sometidos a apendicectomia durante el mes de marzo del 2005, que recibieron profilaxis antimicrobiana. Estudio retrospectivo en el que se incluyeron todos los pacientes adultos sometidos a apendicectomias en el periodo comprendido entre el 1ª de marzo del 2005 al 31 de marzo de 2005, en el servicio de cirugía adultos del hospital Militar de Santiago. Los datos fueron obtenidos de los protocolos operatorios del pabellón quirúrgico y de hojas de enfermería, 3. Definiciones: Profilaxis adecuada: aquella que se administro dentro de los 120 minutos previos al inicio de la cirugía, y se suspendió antes de 24 horas, utilizando el antimicrobiano recomendado para dicha cirugía de acuerdo con las guías locales vigentes. Profilaxis inadecuada: se considero como tal aquella que se indico después del procedimiento quirúrgico o se administro por más de 24 horas o en la que no se utilizó el antimicrobiano recomendado para dicha cirugía de acuerdo con las guías locale vigentes Profilaxis injustificada: se considero aquella que se indicó en cirugías limpias electivas (donde no esta recomendado el uso de profilaxis), o cuando el paciente ya recibía esquema terapéutico con antimicrobianos por una infección establecida. 4. Indicador Nº TOTAL DE APENDICECTOMIAS QUE RECIBEN PROFILAXIS SEGÚN NORMAS ___________________________________________________________________________

Nº TOTAL DE APENDICECTOMIAS 5. Umbral de cumplimiento: esperado: 50%

6.-Discusión y conclusiones: Se encontró cumplimiento de las recomendaciones para el uso de profilaxis en cirugía según las normas del servicio solo en el 33.3% de los casos muy por debajo del umbral esperado del 50% 7.-Estrategia de intervención: Dado el bajo umbral de cumplimiento se decidió: - Iniciar un programa de vigilancia del cumplimiento de las recomendaciones de profilaxis antimicrobiana. - Se realizo una encuesta respecto a la falta de adherencia a la normativa, encontrándose como causa mas frecuente del no cumplimiento el no estar de acuerdo y falta de conocimiento de las recomendaciones de profilaxis antimicrobiana. - Se está realizando una revisión de los protocolos de antibioprofilaxis actualmente en uso, acogiendo las recomendaciones fundamentadas en base a la evidencia hechas por los cirujanos del servicio las que se incorporaran a nuevas normas. - Las normas revisadas serán difundidas en el servicio de cirugía, pabellones y anestesia por medio de reuniones clínicas y documentos que serán entregados bajo firma a cada miembro del staff medico. - Capacitación al personal directamente involucrado sobre la aplicación de profilaxis antimicrobiana.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD EN PEDIATRIA

Consenso Pediátrico 1999 TRATAMIENTO: - La elección del tratamiento debe hacerse sobre la base de criterios empíricos que consideren la etiología más probable en función a la edad, características clínicas, radiología y gravedad del paciente. - Lactante menor de 3 meses debe hospitalizarse siendo imperativo en paciente febril con rechazo alimentario o con signos de hipoxemia. - Medidas generales: reposo en cama, adecuada ingesta de líquidos, alimentación fraccionada, evitar exceso de abrigo. - Control de temperatura y uso de antitérmico sobre 38,5°C rectal o 38°C axilar. - Broncodilatadores si existe obstrucción bronquial - Oxígeno y KNTR si está indicado. - Manejo del derrame pleural si esta asociado.

Tabla 2. Orientación etiológica en neumonía (1)

Edad Estación

Bacteriana cualquiera

Viral preferentemente < 2 años invierno **

Mycoplasma 5 – 15 años * todo el año

Presentación

todo el año preferentemente invierno súbita variable

Fiebre

alta

variable

Baja

Taquipnea

común

común

poco frecuente

Tos

+

++

+++

coriza conjuntivitis

miringitis faringitis

Síntomas asociados dolor torácico

* Con menor frecuencia puede encontrarse en menores de 5 años. ** Según el comportamiento epidemiológico.

Insidiosa

bulosa

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Según cuadro clínico: Condiciones no infecciosas       

Asma Falla cardíaca congestiva Aspiración de hidrocarburos Cetoacidosis Síndrome de distress respiratorio agudo Neumonía por drogas Neumonía actínica

Condiciones infecciosas Otras IRAB Bronquiectasias infectadas Absceso pulmonar Tuberculosis pulmonar Abdomen agudo quirúrgico Meningitis

Según cuadro radiológico

       

Falla cardíaca congestiva Atelectasia infectada o no infectada Cuerpo extraño endobronquial con o sin infección. Malformaciones pulmonares (como secuestro o malformación adenomatosa quística). Neumonía por drogas, radiación o hipersensibilidad Neoplasias Tromboembolismo pulmonar Hemosiderosis pulmonar

Tabla 1. Etiologías de las neumonías según edad de presentación Edad Recién nacido

Bacterias Virus Infrecuente Estreptococo grupo B ++++ VRS + Lysteria E. coli ++++ Virus Herpes Simple + monocytogenes Otros gram negativos entéricos CMV + ++ Enterovirus + Staphylococcus aureus ++ Haemophilus influenzae Tipo b+ Streptococcus pneumoniae + Estreptococo grupo A + Ureaplasma ureolyticum +

1 – meses

3 Chlamydia trachomatis Streptococcus pneumoniae ++ Hemophilus influenzae tipo B + Bordetella pertussis +

VRS ++ ADV y PI + CMV +

Ureaplasma ureolyticum Pneumocystis carinii Bordetella pertussis

VRS ++ PI +++ Influenza ++ ADV ++

Mycobacterium Bordetella Pertussis CMV Pneumocystis Ca

4 meses – 5 años

Streptococcus pneumoniae ++++ Chlamydia pneumoniae + Staphylococcus aureus + Estreptococo beta hemolítico GA

5 años – 10 años

Mycoplasma ++ Influenza ++ Streptococcus pneumoniae ++++ ADV, PI y VRS + Chlamydia pneumoniae + Staphylococcus aureus y Estreptococo beta hemolítico Grupo A + Mycoplasma pneumoniae ++++ Influenza + Streptococcus pneumoniae ++++ Staphylococcus aureus y Streptococcus grupo A + Chlamydia pneumoniae +

> 10 años

++++ Más

= Común, +++ = Muy común, ++ común, + = Raro. =

Micobacterias

Otros respiratorios Micobacterias Legionella

virus

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

TRATAMIENTO ANTIBIOTICO: A) Menor de 3 meses: - Hospitalizar: 1) Inicio de esquema antibiótico de amplio espectro: Cefalosporina de tercera generación y si se sospecha lysteria o E.Coli: agregar Ampicilina 2) Cloxacilina si hay sospecha de infección estafilococica 3) La sospecha o identificación de chlamydia es indicación de eritromicina 50 mg/kg/día B) Neumonía aguda no grave tratamiento ambulatorio 1) En el lactante y preescolar: Amoxicilina 100 mg/kg/día cada 8 horas vía oral por 7 a 10 días 2) En el escolar: - Si hay sospecha de etiología neumocócica: Amoxicilina 100 mg/kg/día cada 8 horas vía oral por 7 a 10 días Penicilina sódica 200.000 UI/K/día cada 12 horas IM inicial y completar tratamiento con Amoxicilina 100 mg/kg/día cada 8 horas vía oral por 7 a 10 días - Si hay sospecha de etiología por mycoplasma o chlamydia pneumoniae, está indicado el uso de macrólidos: Eritromicina 50 mg/K/día cada 6 horas vía oral por 14 días o Claritromicina 15 mg/K/día cada 12 horas por 14 días C) Neumonía aguda tratamiento en el hospitalizado 1) En el lactante y preescolar: Penicilina sódica 200.000 UI/K/día EV cada 6 horas y completar tratamiento con Amoxicilina 100 mg/K/día por 7 a 10 días. 2) En escolar: - Con sospecha de etiología neumocócica: Penicilina sódica 200.000 UI/K/día EV cada 6 horas y completar tratamiento con Amoxicilina 100 mg/K/día cada 8 horas vía oral por 7 a 10 días. Si hay sospecha de etiología por mycoplasma o chlamydia pneumoniae completar tratamiento con un macrólido: Eritromicina 50 mg/K/día cada 6 horas por 14 días o Claritromicina 15 mg/K/día cada 12 horas por 14 días.

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

En caso de mala respuesta a tratamiento inicial en 48 –72 horas: - En lactantes y preescolares: Cefotaxima 100 – 150 mg/K/cada 6 – 8 horas por 10 – 14 días. -

En escolares: Cefotaxima 100 – 150 mg/K/cada 6 – 8 horas por 10 – 14 días.

- Si se desconoce etiología, asociar un macrólido. - Si se confirma mycoplasma o chlamydia pneumoniae, esta indicado el uso de macrolidos: Eritromicina 50 mg/K/día cada 6 horas por 14 días o Claritromicina 15 mg/K/día cada 12 horas por 14 días Si existe sospecha de etiología estafilococica agregar cloxacilina 200 mg/K/día EV cada 8 horas Según estado clínico del paciente puede plantearse el uso de cefuroximo 100 mg/K/día EV cada 8 horas previo a iniciar esquema de cloxacilina – cefotaxima.

D) Neumonía aguda grave y de aspecto tóxico desde el ingreso: 1) En el lactante y preescolar Cefotaxima 100 – 150 mg/k/cada 6 – 8 horas EV + Cloxacilina 200 mg/k/cada 6 horas EV por 14 días. 2) En el escolar: Iniciar el tratamiento con el esquema anterior mas un macrólido hasta confirmar etiología.

RECOMENDACIONES PARA EL TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO DE LA INFECCIÓN URINARIA (UTI) DEL ADULTO

1. Objetivo: Proporcionar recomendaciones para el diagnostico y tratamiento de la ITU en la población adulta, hospitalizada y ambulatoria atendidos en el Hospital Militar de Santiago con el fin de obtener buenos resultados clínicos y utilizar adecuadamente los recursos. Las recomendaciones fueron desarrolladas sobre la base de la revisión de la evidencia publicada. Esta pauta no reemplaza el buen juicio clínico 2. Alcance: Define las actividades que efectuarán los Médicos del área clínica (Médicos tratantes y especialistas, residentes y becados, con relación al diagnostico y tratamiento de la ITU del adulto 3. Estado de la guía Vigente desde el 1º de octubre del 2005 al 1º de octubre del 2008 4.-Responsabilidades: - Médicos tratantes - Médicos especialistas, - Médicos residentes - Médicos becados 5. -Definición ITU: Proceso inflamatorio determinado por la invasión, colonización y multiplicación de microorganismos a cualquier nivel del tracto urinario. 6. Factores de riesgo ITU: - Historia previa de ITU - Contacto sexual frecuente o reciente: más común en mujer joven. - Embarazo - Alteraciones urodinámicas y anatómicas: prolapso, reflujo vesicouretral, vejiga neurogénica, cistocele, disfunción - Uropatía obstructiva: litiasis, malformaciones, adenoma prostático, estrechez uretral. - Instrumentación y manipulación genitourinaria - Sexo - Edad. - Infecciones genitales: vulvovaginitis prostatitis - Comorbilidad: DM, nefropatías, inmunodeficiencias, insuficiencia renal - Uretritis y vaginitis atrófica (mujer postmenopausica) - Diafragma femenino, condón revestido con espermicida, DIU, tampones vaginales, espermicidas. - Cirugía urinaria previa - En varón: homosexualidad, relación sexual con mujer altamente colonizadas por uropatógenos.

7. Microbiología de las ITU: - Mayoría causadas por patógenos provenientes de la flora intestinal endógena del paciente. - La infección es monomicrobiana en más del 95% de los casos. - ITU extrahospitalaria: 85-90% de los casos E.coli, otras enterobacterias como Klebsiella spp y Proteus spp. - Paciente hospitalizado, ITU complicada, sonda etc: 30% E. coli (más común), aumenta la incidencia de otras enterobacterias, (Enterococcus, P aeruginosa y Candida spp) por instrumentación de vía urinaria y deterioro de los mecanismos defensivos del huésped. En general bacterias multiresistentes - Enterococcus spp frecuente en ancianos con hipertrofia prostática, postoperados, pacientes con sonda vesical permanente o que han recibido antibiótico previo. - ITU por Streptococo grupo B se observa en la mujer embarazada, ancianos, diabéticos y RN. - S saprophyticus: causa ITU en mujer joven, habitualmente se encuentra en recuentos bajos. - Candida albicans rara en ITU comunitaria, pero es común en pacientes hospitalizados con factores de riesgo catéter, inmunosupresion, diabetes mellitus, tratamiento antibiótico. 8. Definición de de términos a.- Bacteriuria asintomática (BA): - Aislamiento de mas de 105 ufc/ml en 2 muestras de orina consecutivas en paciente sintomática (B-II). - Piura que acompaña a bacteriuria asintomática no es indicación para tratamiento antimicrobiano (A-II). - BA Frecuente en ancianos (prevalencia 10-50%), paciente sondado, sexo femenino, pacientes de hogares de ancianos, diabéticos, uso de antidepresivos y sedantes; incontinencia vesical y/o intestinal. - Factores que influyen en su incidencia: sonda urinaria, enfermedades neurológicas, “status funcional” del paciente, alteraciones mentales y uso previo de antibióticos - Microorganismos más frecuentes: enterobacterias. En paciente institucionalizado puede ser polimicrobiana. - Mujer diabética no hay diferencia en índices de infección, mortalidad, o progresión de las complicaciones entre mujeres con bacteriuria y sin bacteriuria. Screening y tratamiento de BA no está indicada de rutina (A-I) - BA o funguria no debe pesquisarse y/o tratarse de manera sistemática en pacientes con catéter urinario (A-I). - Su detección sistemática, está indicada solo antes de la cirugía urológica (A-III) y durante el embarazo (A-I). - No se aconseja su tratamiento de rutina, ya que BA que no condiciona mayor morbimortalidad.

Indicaciones de tratamiento: - Embarazadas: 50% de BA hacen ITU, sin tratamiento más del 40% desarrollan pielonefritis. BA mayor riesgo aborto, parto prematuro y RN bajo peso (A-I). - Hombre diabético. - Inmunodeprimido - Enfermos sometidos a cirugía o manipulación de la vía urinaria - Trasplantado renal - Se recomienda realizar pesquisa y tratamiento de BA antes de la resección transuretral de próstata (A-I). - Terapia antimicrobiana debe iniciarse antes del procedimiento. Es eficaz el inicio la noche antes o inmediatamente antes del procedimiento (A-II). - No prolongar terapia antimicrobiana más allá del procedimiento, a menos que se deje catéter in situ (B-II) - Se recomienda realizar pesquisa y tratamiento de bacteriuria asintomática antes de otros procedimientos urológicos en los cuales pueda presentarse sangrado de mucosas (A-III) - Eventualmente tratamiento puede estar indicado en las infecciones por proteus sp (riesgo de litiasis) - Uropatìas obstructivas u otras anomalías urológicas no corregibles y episodios de ITU sintomática - En mujeres con bacteriuria sintomática asociada a catéter puede considerarse el tratamiento antimicrobiano si bacteriuria persiste 48 h después del retiro del catéter (B-I) b.-Síndrome uretral agudo - Caracterizado por disuria, poliaquiuria, y urgencia miccional, sin bacteriuria significativa. - Cerca de 50% de las mujeres que presentan síntomas urinarios no tienen bacteriuria - Etiología no aclarada - Piuria puede estar presente o ausente. c.-Infección urinaria: Invasión de tejidos por una o varios microorganismos induciendo una respuesta inflamatoria respuesta con síntomas y signos de intensidad variable y que incluyen al menos uno de los siguientes: - Fiebre (>38 °C), urgencia miccional, poliaquiuria, disuria, dolor supra-pubico, sin otra causa - Cultivo positivo - Sedimento o tinción de Gram directa compatible, en muestra de orina obtenida por recolector o de 2º chorro. • ITU baja: - La infección no compromete el parénquima renal • ITU alta o pielonefritis aguda (PNA): - Infección que compromete parénquima renal, hay síntomas locales y sistémicos.

• ITU no complicada: - ITU por patógeno habitual en individuos con tracto urinario estructural y funcionalmente normal y cuyos mecanismos de defensa se encuentran intactos. - La mayoría responde bien al tratamiento antibiótico. • ITU complicada: - ITU en individuos con alguna anormalidad estructural o funcional en su tracto urinario (cálculos, reflujo vesicoureteral, nefropatía, vejiga neurogenica, catéter, obstrucción, manipulación urológica) o en personas con una enfermedad de base (inmunosupresión, embarazo, diabetes, deterioro función renal) que puede influir en la respuesta al tratamiento y en la evolución final del cuadro: - Microorganismo mas virulento ej Staphylococcus aureus. - .Síntomas > de una semana de duración •ITU recurrente: -  3 episodios/año. - Puede deberse a recaídas o a reinfecciones. - Se asocian a anomalía subyacente del aparato urinario. - 95% de ITU recurrente son reinfecciones - Causas más frecuentes: Resistencia bacteriana al antibiótico Falta de adherencia al tratamiento Rápido desarrollo de resistencia al antibiótico Reinfección por una nueva bacteria Insuficiencia renal Cálculos coraliformes 9. Diagnostico de la ITU: • Diagnostico clínico: - Mujer con disuria y poliaquiuria, en ausencia de vaginitis, el diagnostico es ITU en el 80% de los casos [C] - Probabilidad de ITU en mujer con disuria, poliaquiuria y hematuria es de alrededor del 50%. - Síntomas que sugieren vaginitis o cervicitis (irritación y flujo vaginal) reducen probabilidad de ITU al 20% - Mujer con ITU previa y síntomas que sugieren recurrencia tiene 84-92% de posibilidades de nueva infección • Diagnostico de laboratorio: 1. Examen de Orina: a) Detección de de leucocitos y piuria: - Piuria indica inflamación del tracto urogenital. No es específica de ITU - La presencia de leucocitos en orina es un indicador muy sensible de ITU en los pacientes sintomáticos - No es confirmatorio pero permite aproximación correcta en cerca del 70% de los casos. - Cuando existe infección, bacterias y neutrófilos se ven juntos formando placas de pus, las que son de utilidad en la orientación de infección urinaria pero inespecíficas. - Presente en casi todas las ITU, su ausencia cuestiona el diagnóstico pero no lo descarta (obstrucción, neutropenia).

- Piuria en ausencia de bacteriuria (piuria estéril) puede indicar infección con agentes no usuales como Mycobacterium tuberculosis. Otros diagnósticos diferenciales son: nefropatía intersticial, glomérulonefritis, cálculos, contaminación muestra - Se puede determinar por: • Test de esterasa leucocitaria: - Mediante tira reactiva;: menos sensible que detección de piuria en microscopio pero es una alternativa útil y fácil - Sensibilidad 90% para detectar >10 leucocitos/ml. Especificidad mayor al 95% [B] comparada con urocultivos. • Recuento de leucocitos en cámara: - Se considera piuria  10 leucocitos/ml de orina. • Sedimento de orina: Se considera piuria  5 leucocitos por campo. b) Detección de nitritos - Producidos por acción de la nitrato reductasa bacteriana, sobre los nitratos de los alimentos. - Prueba específica (> 90%), en la primera micción matinal disminuyendo a 30% en otras muestras. - Sensibilidad (~50-80%), especialmente si densidad bacteriana es baja (< 10³ ufc/) o permanencia de orina en la vejiga es < 4 hrs (reduce el tiempo disponible para la actividad enzimática) - Mayoría de uropatógenos reducen nitratos a nitritos excepto S saprophyticus y Enterococcus sp, otros cocos Gram positivos, Pseudomonas, Acinetobacter y Candida - Se determina por tira reactiva - Prueba positiva indica bacteriuria y por lo tanto sugiere ITU. - Una prueba negativa no descarta ITU. c) Detección de bacteriuria: - Menos sensible pero más respectivamente).

específico

que

Piura

(40-70%

y

85-95%

Sedimento sugerente de ITU:  Piocitos: > 10 /ul ó > de 5-6 por campo de 40x  Leucocitos: > 10 /ul ó > de 5-6 por campo de 40x  Bacterias: Regular o abundante cantidad  Cél descamativas y/o mucus sugiere contaminación de muestra con secreción vaginal en la mujer. d) Urocultivo y antibiograma: - Método de referencia, permite diagnóstico de certeza, identificar el agente causal y estudiar su sensibilidad. - Se considera positivo un recuento igual o superior 10³ ufc/ml (sensibilidad 9095%). - Urocultivo puede ser negativo o recuentos bajos en: tratamiento antibiótico previo; obstrucción ureteral; orinas muy diluidas, bajo pH urinario; infección por

microorganismo fastidioso o de crecimiento lento patógeno de crecimiento lento, uretritis, prostatitis, obstrucción ureteral, pielonefritis crónica, tratamiento antibiótico. - Recuentos bajos pueden corresponder a una auténtica ITU: Para la correcta interpretación del urocultivo es fundamental considerar los recuentos bacterianos en función de toda la información disponible - Se debe realizar e muestra de la 1ª orina de la mañana, de no ser posible, el paciente debe abstenerse de orinar durante las 3 horas previas al examen. - No forzar la ingesta de líquidos, ya que se diluye la orina y se altera el recuento Interpretación del urocultivo: Se basa fundamentalmente en el recuento de colonias, en algunos datos clínicos, en el resultado del sedimento urinario, en la forma de obtención de la muestra y en el tipo y número de microorganismos aislados.  Orina por micción espontánea: - Recuentos ≥ 105 ufc/ml, indican bacteriuria significativa en un 80% de los casos - Este porcentaje se eleva al 95% cuando se repite en más de un cultivo o se acompaña de síntomas de infección - Recuentos inferiores a 103 ufc/ml se consideran contaminación - Entre las dos cifras, dudoso o indicativo de otras circunstancias.  Orina por cateterismo: - Un solo recuento de 104 ufc/ml es bacteriuria significativa.  Orina por punción vesical suprapúbica o renal: - Cualquier número de colonias representa bacteriuria significativa, (técnica con mínimo riesgo contaminación) Actualmente se considera ITU: - Recuentos de 10² ufc/ml en caso de ITU baja o ITU recurrente y 10³ ufc/ml en pielonefritis, - Se mantiene el límite de 105ufc/ml para bacteriurias sintomáticas o en pacientes sondados.

Tabla . Interpretación microbiológica del urocultivo y conducta recomendada Recuento Condición Sedimento urinario Microorganismo Interpretación/ de clínica Conducta colonias o método de recomendable (UFC/ml) recolección 0 Independiente del Urocultivo negativo resultado Cualquier Punción Independiente del Cualquiera Identificación y recuento suprapúbica resultado estudio de susceptibilidad 1.000 Cateterización Independiente del < 2 uropatógenos Idem transitoria resultado > 10.000 2ª micción en Independiente del < 2uropatógenos Idem paciente resultado especial* > 10.000 catéter Patológico < 2 uropatógenas Idem permanente > 10.000 Segunda Patológico < 2 uropatógenas Idem micción > 100.000 Segunda Patológico 2 uropatógenos + Identificación y micción otra bacteria con susceptibilidad sólo recuento 10 veces de los menos uropatógenos > 100.000 Segunda Sin antecedente del < 2 especies Identificación y micción sedimento uropatógenas estudio de susceptibilidad > 100.000 >3 Polimicrobismo. microorganismos Solicite nueva sin predominar muestra ninguno *Mujer embarazada, paciente diabético o urológico f) Tinción de Gram directa de la muestra: - Método rápido, económico, sensible y específico para detectar bacteriuria. - Se recomienda realizarlo como respaldo frente a discordancias o hallazgos especiales, no como screening. - La presencia de una bacteria/campo se correlaciona bien con > 10 ufc/ml en  85% de los casos 2. Hemocultivos: - 20-30% de pacientes con pielonefritis presentan bacteriemia - Más frecuente en ancianos, diabéticos, obstrucción del flujo urinario, insuficiencia renal, cuadro clínico >5 días de evolución e infección por Klebsiella o Serratia. Los procedimientos para la obtención de la muestra, transporte y solicitud del examen deben revisarse en manual de toma de muestras HOSMIL Santiago 2003-2005

3. Diagnóstico por imágenes y tests funcionales: - Fracaso terapéutico persistente de infección tratada correctamente - ITU recurrente - Hematuria. - Historia de pielonefritis, calculo, o cirugía tracto genitourinario previa - Sospecha de uropatía obstructiva u otras anormalidades anatómicas y funcionales. 9. Indicaciones de hospitalización: - Compromiso del estado general marcado. - Litiasis o alteración de la vía urinaria. - Falta de tolerancia a la vía oral - Comorbilidad severa o descompensada: DM, IRC etc - Ancianos - Embarazadas - Riesgo de insuficiencia renal - Inmunodeprimidos - Razones sociales 10. Complicaciones - Ascenso de la infección: pielonefritis, falla renal y sepsis. - Formación de abscesos - Infección recurrente sobre el 20% mujeres y jóvenes con cistitis aguda. 11. Recomendaciones para el manejo de la ITU a. Tratamiento sintomático: - Antipiréticos/analgésicos para aliviar dolor y fiebre - Alcalinizar orina no hay clara evidencia respecto a su eficacia b. Tratamiento Antibiótico empírico: Basado en: - Nivel de compromiso del aparato urinario (bacteriuria sintomática, ITU baja o PNA - ITU complicada o no complicada. - Establecer si es episodio aislado o recurrente. - Tipo de pacientes: edad, sexo, alergias, patología asociada, embarazo, lactancia, función renal y hepática - Comodidad del paciente para facilitar el cumplimiento del tratamiento. - Aspectos fármaco-cinéticos del antimicrobiano - Prevalencia de los patógenos y patrones de sensibilidad y resistencia locales - Relación costo-efectividad c.-Recomendaciones para el manejo de la ITU baja en la mujer: - Mayoría de ITU baja no tratada de la mujer se resuelve espontáneamente en alrededor de 3 días. - La cistitis aguda responde rápidamente al tratamiento antibiótico apropiado. - ITU baja no complicada: se recomienda iniciar terapia empírica sin urocultivo, si la sospecha de infección es alta, ya que por lo general es causada por patógenos cuya susceptibilidad es fácilmente predecible.

- Realizar urocultivo antes de comenzar tratamiento empírico en toda paciente con: ITU baja complicada, síntomas obstructivos, embarazo, anomalías del tracto genitourinario, uso reciente de antibióticos, cateterismo urinario, síntomas mas de una semana, síntomas que no ceden en un plazo de 3 días - Los síntomas debieran reducirse en alrededor de 48 horas con tratamiento antibiótico apropiado - Si se produce fallo terapéutico, debe realizarse urocultivo y antibiograma. - Paciente asintomático sin factores de riesgo no es preciso realizar cultivo de control postratamiento - Síntomas persistentes postratamiento: sospechar resistencia al AB, realizar urocultivo y tratar según antibiograma. - Tratamientos de 3 días de duración en ITU baja no complicada, presentan respuesta microbiológica (erradicación de patógenos de la orina) alrededor del 7ª día del inicio - Usar esquemas antibióticos de 3–5 días, tratamientos más prolongados no son más efectivos y aumentan riesgo de efectos adversos y resistencia bacteriana - Los esquemas en monodosis tienen menor eficacia y mayor porcentaje de recaídas d.- Recomendaciones para el manejo ITU alta no complicada: - Sospecha de pielonefritis: realizar urocultivo, iniciar el tratamiento empírico y modificarlo posteriormente en función del antibiograma si fuese necesario. - La severidad del cuadro es la que determina la necesidad de hospitalización - Mujer sana, joven, no embarazadas y sin náuseas ni vómitos puede ser tratada ambulatoriamente si cuenta con condiciones de apoyo adecuado. - La terapia oral en pacientes que puedan manejarse ambulatoriamente es comparable a la terapia parenteral convencional en pacientes hospitalizados. - Si la paciente requiere hospitalización, se debe hemocultivar - La ausencia de mejoría pasadas 48-72 horas debe hacer sospechar la presencia de factores no identificados que requieren ser estudiados, además debe cambiarse el enfoque terapéutico. - Preferir vía parenteral cuando el cuadro clínico es severo. - El cambio a vía oral puede hacerse cuando la situación clínica del paciente se estabilice: afebril por 24-48 hrs, descenso de leucocitosis y se reinicie la ingesta oral. - El tratamiento debe durar 10-14 días - Se recomienda el seguimiento con urocultivo a las 2 semanas después de concluido el tratamiento e.- Recomendaciones para el manejo de la infección recurrente mujer: - Recurrencias se relacionan con predisposición biológica y se ven favorecidas por ciertas conductas - En la prevención hay que considerar si los factores de riesgo pueden ser modificados. - Ante toda infección recurrente realizar urocultivo (mayor riesgo de resistencia a antibióticos) - Evaluación urológica estructural raramente indicada [D] Medidas preventivas: Técnicas de aseo, Cambio de método anticonceptivo si se utiliza diafragma o espermicida, vaciamiento vesical nocturno y post costal, diuresis abundante - Considerar la profilaxis [A]

• Continua: pequeñas dosis de antimicrobiano por la noche para reducir la frecuencia de recurrencias. • Post-coital: ITU asociada al coito. La profilaxis post-coital es tan efectiva como la profilaxis continua y permite disminuir la cantidad de antibióticos. Tabla: 6: Manejo de la infección recurrente mujer Tratamiento de episodios en base a: Presentación clínica (leve, moderada, severa ) Historia de ITU (importante para excluir o manejar factores de riesgo) Terapia antibiótica reciente (bacteria resistente mas probable) Microorganismo infectante presunto o documentado Recaída (falla erradicar el microorganismo) Considerar fuente subyacente de infección o anormalidad urológica Cultivo orina para asegurar apropiada terapia antibiótica Tratar con antibiótico por 3 días Reinfección Tratar cada nuevo episodio con antibiótico por 7 días Considerar profilaxis Sin relación al coito: profilaxis antibiótica continua, considerar jugo de arándanos Si asociada a contacto sexual: antibiótico-profilaxis postcoital f.-Recomendaciones para el manejo ITU no complicada en hombres jóvenes: - Las ITU pueden ocurrir en los varones jóvenes, sin que exista ninguna alteración del tracto urinario. - Los síntomas más característicos en esta situación son similares a los de la ITU baja en la mujer - Ante una ITU en un varón sin complicaciones debe realizarse un urocultivo pre y posttratamiento. - La duración del tratamiento debe ser de 7-14 días (pautas más cortas deben evitarse). - Una evaluación más a fondo es generalmente innecesaria si el paciente responde bien a la terapia - ITU complicadas del varón requieren habitualmente tratamientos de varias semanas de duración (> 4 sem) g.-Cistitis/ bacteriuria asintomática embarazada - En mujer embarazada realizar urocultivo para pesquisar bacteriuria asintomática - Escasa evidencia para determinar duración del tratamiento para bacteriuria asintomático - Realizar urocultivo mensual después del tratamiento durante el resto del embarazo - Mujer con cultivo inicial negativo tienen riesgo < del 1% de ITU subsecuentes durante embarazo - En embarazo tratamiento de elección son cefalosporinas debido a su eficacia y seguridad - Tratamiento por 7 días, hay insuficiente evidencia a favor de regímenes más cortos (A-III).

-

Nitrofurantoina puede usarse durante el embarazo pero no cerca del termino (hemólisis en niño con déficit de G6PD) Quinolonas no recomendadas durante embarazo. Amoxi-clavulanico no recomendado durante embarazo, insuficientes datos sobre seguridad del ac clavulanico.

Tabla 7: Esquemas terapéuticos en el manejo de infecciones urinarias Cuadro observación elección alternativa clínico ITU baja no ITU por agente con Nitrofurantoina 50-100 vo Cefadroxilo 500 mg c/12h complicada perfil de resistencia de mg/8h por 5 dìas [A]. vo[A] mujer (1) la comunidad. Macrodantina 100 mgs c/8 Cefuroxima 500 mg/12h Enterobacteriaceae hrs vo por 5 dìas[A]. por 3 días vo Los esquemas de Cotrimoxazol forte 1 comp Ciprofloxacino 250 tratamiento son c/12hrs vo por 3 dìas [A]. mg/12h por 3 días [A] variables incluyen Amoxicilina-clavulánico alternativas de 3 o 5 500/125 mg c/8h por 3 días días [A] ITU alta no complicada en la mujer (1) ITU alta complicada (2)

Ceftriaxona 1 g c/24 h iv Ciprofloxacino Gentamicina 2-3 mg/kg iv c/12 hrs. iv Amikacina 15mg/kg/día iv Tratamiento 10-14 días

400mgs

Amikacina 15mg/kg/día iv Cefepime 2 grs c/12 hrs Gentamicina 2-3 mg/kg/día iv iv Tratamiento 10-14 días Imipenem 500mgs c/6 hrs iv Meropenem 1gr c/8 hrs iv (3)Ertapenem 1 gr dia iv ITU en Amikacina 15mg/kg/día iv Cefepime 2 grs c/12 hrs hombres Gentamicina 2-3 mg/kg/día iv iv Ceftriaxona 2 grs iv c/24 hrs Imipenem 500mgs c/6 Tratamiento 14-21 días hrs iv Meropenem 1gr c/8 hrs iv Ertapenem 1 gr dia iv*** Tratamiento 14-21dias Dosis calculadas para pacientes con función renal normal. Estas deben ajustarse según sea el caso (1)Paciente adulto, sin comorbilidad, sin sospecha de flora resistente ni otros factores de riesgo (2) Paciente sospecha flora resistente: Hospitalización previa, antibióticos previos, provenientes casa de reposo, sonda urinaria, manipulación vía urinaria reciente (3)No en sospecha de microorganismo no fermentador como Pseudomonas o Acinetobacter

Toda pauta empírica debe ser evaluada y modificarse con resultados de cultivos y antibiograma a más tardar dentro de las 48 hrs del inicio del tratamiento Tabla 8: Manejo de profilaxis antibiótica de ITU en grupos específicos Condición clínica Recomendaciones Alternativas ITU recurrentes Profilaxis postcoital, una dosis, Nitrofurantoína 50-100 mg asociada a actividad duración no definida (6 meses-un (macrocristales) sexual año) ITU recurrentes en Manejo del hipoestrogenismo Norfloxacino 200 mg mujer vaginal Cotrimoxazol simple 1 comp en la postmenopáusica Considerar profilaxis antibiótica si noche 3 veces por semana o ½ no hay respuesta a terapia comp/ dia. hormonal local o sistémica ITU recurrentes en En lo posible corregir factor de las Nitrofurantoína 50-100mg en la pacientes con vías urinarias alterado. noches alteraciones Cotrimoxazol simple 1 comp en la funcionales o noche 3 veces por semana o ½ urológicas comp/ dia. Cefadroxilo 5oo mg/ en la noche

RECOMENDACIONES PARA EL MANEJO DE LA DIARREA ASOCIADA A CLOSTRIDIUM DIFFICILE

1. Objetivo: Constituirse en una guía consensual basada en la evidencia, para el diagnostico y tratamiento de la diarrea asociada a Clostidium difficile en la población adulta, hospitalizada en el Hospital Militar de Santiago, con el fin de obtener buenos resultados clínicos y utilizar adecuadamente los recursos. Las recomendaciones fueron desarrolladas en base a la revisión de la evidencia publicada.

2. Alcance: Define las actividades que efectuarán los Médicos del área clínica con relación al diagnostico y tratam de la diarrea asociada a C difficile en la población adulta, hospitalizada en el HOSMIL 3. Estado de la guía Vigente desde el 1º de octubre del 2005 al 1º de octubre del 2008 4.-Responsabilidades: - Médicos tratantes - Médicos especialistas - Médicos residentes - Médicos becados 5.-Definición: - Diarrea asociada a administración de antibióticos, con tests para C difficile positivo, sin otra etiología 6.-Epidemiología:  Tasa de portadores adultos sanos: 0-3%  Tasa de portación asintomático en adultos hospitalizados: 10 a 20%.  Chile, incidencia 0,5 a 8 casos/100 altas.  30% de los infectados desarrolla DACD  Mortalidad general asociada a DACD 2-5%.  Riesgo de colonización aumenta en relación directa tiempo de hospitalización: - 1% en pacientes hospitalizados menos 1 semana - 13% pacientes 2 semanas hospitalización - 50% en hospitalizados más de 4 semanas 7.-Fuente de infecciòn de C. difficile (fuentes exógenas):  Manos personal de salud  Pacientes colonizados hospitalizados  Pacientes hospitalizados enfermos C. difficile  Superficies  Instrumental clínico, camas, pisos, chatas, sábanas, baños, fomites, médicos

utensilios

8.-Patogenia  Bacilo anaeróbico, Gram positivo, Se encuentra en forma libre en el ambiente en forma de esporas que persisten en el medio durante meses o años  Se adquiere por vía fecal-oral  Disrupción flora del colon por terapia antibiótica(AB) → desarrollo esporas y crecimiento Clostridium → elaboración de toxinas (enterotoxina A y citotoxina B) → daño e inflamación mucosa colon  Cepas toxina A (-)/toxina B(+) 9.-Factores de riesgo:  Exposición AB: mas importante últimos 2 meses, mas frecuentes ampicilina, amoxicilina, cefalosporinas y clindamicina, menor frecuencia tetraciclinas, sulfas, macrólidos, cloranfenicol, aminoglucósidos, metronidazol y vancomicina  Edad avanzada (mayor de 65 años)  Sexo femenino  Procedimientos gastrointestinales: sondas, enemas, alimentación enteral, endoscopias.  Cirugía gastrointestinal  Drogas: fluorouracilo, metotrexato, inhibidores de la bomba de protones, lactulosa  Enfermedades crónicas graves, en especial renales, hepáticas, inmunodepresión  Estadías en unidades de cuidados intensivos,  Hospitalización prolongada  Contacto caso (+) 10.-Cuadros clínicos:  Portador asintomático (colonización)  Diarrea simple  Colitis sin pseudomembranas  Colitis pseudomembranosa  Megacolon tóxico  Perforación/peritonitis  Sepsis y abdomen agudo sin diarrea (íleo)  Infección extraintestinal.  Artritis reactiva: artropatía oligoarticular 1-4 semanas después de colitis Diarrea Colitis C. difficile sin Colitis Megacolon tóxico leve-moderada pseudomembranas Pseudomembranosa Deposiciones 10 deposiciones Diarrea más profusa que Compromiso sistémico líquidas líquidas/día severo paciente sin frecuentes Sangre oculta pseudomembranas Deshidratación, fiebre, Mucus ocasional acidosis metabólica, Síntomas sistémicos más taquicardia Sangre oculta, rara Dolor abdominal alteración intensos vez sangre evidente Síntomas asociados: conciencia, leucocitosis Dolor abdominal Náuseas, anorexia, Examen físico marcada cólico Síntomas fiebre y malestar Dilatación colon(diámetro deshidratación, marcada sistémicos Escasos Examen físico: signos distensión abdominal >7cm) de deshidratación, Endoscopía → Disminución paradojal distensión abdominal diarrea por desarrollo de Pseudomembranas íleo paralítico y dilatación colon Abdomen agudo y signos peritoneales si hay perforación. Pistas radiológicas precoces: distensión gástrica e I delgado.

11.-Recurrencia:  Riesgo de recurrencia 5-30%, con la misma o una nueva cepa  Generalmente entre la 1ª y 3ª semanas después del término de la terapia.  Factores de riesgo para recurrencia : - Nº de episodios previos - Episodio inicial severo - Reexposición a antibióticos - Sexo femenino - Edad mayor de 65 años 12.-Diagnostico: 1) Criterios clínicos: a) Diarrea: 6 deposiciones liquidas en 36 hrs 3 deposiciones no formadas en 24 hrs por 2 días 8 deposiciones no formadas en 48 hrs b) Sin otra etiología diarrea c) Pseudomembranas en la endoscopía o test deposiciones (+) d) Exposición a antibióticos en las últimas 6-8 semanas 2) Laboratorio general: *Alteraciones inespecíficas:  Leucocitosis  VHS:  PCR:   Leucocitos fecales (+) en 30-60% de los pacientes con DACD  Hipoalbuminemia (enteropatia perdedora de proteína)  Alteraciones hidroelectroliticas 3) Endoscopia  Indicación: casos diagnóstico diferencial difícil. Realizar solo rectosigmoidoscopia  Mucosa normal, eritematosa o imagen característica de pseudmembranas solevantadas, 2-10 mm diámetro, pueden confluir en casos graves  Frecuencia pseudmembranas varía según gravedad: 20% casos leves y > 90% casos severos.  ~10% de casos, colitis confinada al colon proximal  20% de los casos están respetados recto y sigmoides  En general compromiso > a distal, colon izquierdo mas comúnmente afectado 4) Radiografía simple de abdomen:  Distensión gástrica y de asas de intestino delgado  Dilatación del colon  Signos de íleo paralítico  Aire libre en cavidad peritoneal en caso de perforación. 5) TAC abdomen:  Indicación: casos graves diagnostico diferencial difícil, compromiso exclusivo colon derecho,  Util establecer extensión enfermedad,  Sensibilidad 70-80%, especificidad 50-80%, con siguientes criterios: - Grosor de pared colon ≥ 4 mm, más uno o más de los siguientes signos: - Inflamación grasa pericolónica (“pericolonic stranding”) - Nodularidad de pared del colon - Signo“del acordeón” (±10-20% colitis graves) - Ascitis - Signo de la “diana”.

6) Diagnostico etiológico:  Cultivo  Test citotoxina cultivo celular  ELISA toxina  PCR (detección gen toxina) En HOSMIL se realiza ELISA toxina A C difficile:  Rápido. Sensibilidad 71-99%, especificidad 75-100%  No existe correlación clínica entre los niveles de toxina y gravedad de la enfermedad  Realizar tests para C. difficile solo en deposiciones diarreicos a menos que íleo esté presente.  Tests en paciente asintomático, sin valor excepto estudio de brote.  Paciente con diarrea después del tercer día de hospitalización estudiar inicialmente solo C difficile  Pacientes con síntomas persistentes y severos y tests (-) estudiar otras causas y otros enteropatógenos El método para toma de muestras se detalla en el Manual de toma de muestras HOSMIL 2003-2004 13. Manejo DACD:  Aislamiento de contacto  Remplazar fluidos y electrolitos  Confirmar el diagnostico con test para toxina C difficile  Si resultado de primera muestra es (-) y diarrea persiste, tomar nueva muestra 5-8 días después  Discontinuar AB precipitante o cambiar a AB con baja asociación a DACD (20-25% pacientes mejoran con estas medidas, sin requerir tratamiento adicional)  La decisión de continuar, cambiar o discontinuar antibiótico depende de severidad de los síntomas, y lo necesario que sea utilizar el AB en cuestión  Anti-peristálticos y opiáceos están contraindicados: reducen diarrea pero disminuyen aclaramiento de toxina, producen estasia intestinal pudiendo favorecer aparición de megacolon toxico  Indicaciones tratamiento AB especifico: - Necesidad continuar tratamiento AB precipitante - Falta mejoría con interrupción del antibiótico precipitante - Diarrea severa, síntomas sistémicos, leucocitosis significativa - Test positivo toxina C. difficile, con evidencia de colitis a.- Metronidazol:  De elección para episodios iniciales y las primeras recurrencias  Dosis: 250 mgs c/6 hrs o 500 mgs c/8 hrs vo por 10 a 14 días.  Pacientes que no toleran vía oral, pueden recibir metronidazol intravenoso 500 mg iv c/6 hrs.  Tasas de respuesta > 90% y tasas de recurrencia 10-20% b.-Vancomicina: Segunda línea, igual eficacia en altas o bajas dosis: 125 a 500 mg vo c/6 h por 10 a 14 días  Tasa de respuesta y recaídas similar a metronidazol  Vancomicina oral no se absorbe ni metaboliza, se elimina intacta en deposiciones  No es útil vía iv ya que no se excreta a nivel intestinal  Puede acumularse en paciente con insuficiencia renal  Uso limitado por riesgo de emergencia de microorganismos resistentes a vancomicina 

 

Droga de primera elección en: enfermedad severa, paciente con leucocitosis > 20000 y/o creat > 2, falla, intolerancia o hipersensibilidad al MTN, embarazadas, lactancia, menor de 10 años, Vancomicina puede administrarse por SNG o rectal en enemas

14. Evolución del cuadro:  Con tratamiento, la mejoría sintomática puede esperarse entre 3º-4º día  Colitis resuelve completamente en más 95% de pacientes después 10 días de tratamiento.  Diarrea y fiebre demora mas en resolverse (persistencia inflamación después cese producción de toxina)  Si la diarrea se resuelve al concluir terapia AB, no es preciso controlar toxina postratamiento  La ausencia de mejoría significativa después de 48-72 horas de terapia puede indicar infección severa. 15. Tratamiento recurrencia:  Manejo controversial  No siempre necesario uso AB en casos de recurrencia moderados  Paciente con diarrea grave o persistente o colitis manifiesta tratar 1ª recurrencia con mismo régimen AB usado para tratar episodio inicial, por 10-14 días.  No administrar vancomicina como tratamiento de recurrencia posterior a la administración de metronidazol, (generalmente causa de la recaída no es resistencia bacteriana.)  Terapia en recaídas múltiples no hay consenso.  Alternativas: - Metronidazol o vancomicina 4-6 semanas - Dosis progresivamente bajas de vancomicina con pulsos de dosis alta cada 3 días. - Alternar vancomicina y colestiramina sin mezclarlas en dosis de 4 gm 2 v/día - Administración simultánea vancomicina o metronidazol y S. boulardii o S cerevisiae - Vancomicina 125mg c/6hrs mas rifampicina 600 mg/día x 7 días 16. Tratamientos de eficacia no comprobada: a.- Probioticos  Escasa información acerca de especies y dosis que pueden dar mejores resultados y población que pueda ser más beneficiada  Contraindicados en inmunodeprimidos, valvulopatias cardiacas  Evidencia sugiere que probioticos previenen DACD, pero no apoya su administración de rutina por ahora  Efecto no observado en episodio inicial, solo en recaídas b.- Colestiramina:  Se liga a la toxina del C difficile, pero no se ha comprobado su real eficacia  Se une a vancomicina por lo que su uso puede ser deletéreo c.- Inmunoglobulina intravenosa:  Escasa información.  Aumenta los niveles sericos de IgG, los que están deprimidos en pacientes con enfermedad severa.  Se puede considerar su uso en pacientes con enfermedad grave que no responden al tratamiento habitual, portadores de patología grave subyacente y tratamiento de las recurrencias.  Dosis recomendada: IgG 200 -300mg/kgpeso/dia

17. Tratamiento quirúrgico:  Alta mortalidad asociada con cirugía misma  Indicaciones: - Agravamiento de la situación clínica, pese al tratamiento adecuado. - Peritonitis/perforación) - Hemorragia incontrolable - Dilatación progresiva  Se recomienda Colectomía total. No realizar resección limitada, porque colon remanente esta infectado y enfermo  Se recomienda la irrigación con vancomicina del muñón rectal en postoperatorio 18. Prevención y control de la enfermedad:  Hospitalización pieza única especialmente pacientes incontinentes, de no ser posible hospitalizar en cohorte hasta el cese de la diarrea  Precauciones de contacto en todo paciente con diarrea, mantenerlas hasta el cese de la diarrea  Lavado de manos  Uso de guantes  Pechera impermeable  Equipos: estetoscopios, esfingomanometro y otros deben ser exclusivos para el paciente afectado  Aseo de la habitación al menos dos veces al día con especial atención en aquellos zonas que tienen mayor probabilidad de contaminarse con deposiciones - hipoclorito útil para destruir esporas de suelos y superficies, otros materiales pueden requerir otros desinfectantes como glutaraldehído

PLAN DE MONITOREO COMITÉ DE INFECTOLOGÍA HOSPITAL MILITAR SANTIAGO

Código

50000 / 01

Edición

01

Fecha

30.SEP.2005.

Dirección Médica Página

Departamento de Calidad

Vigencia

48 / 49 2005/2008

INDICADORES PROGRAMA DE EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN HOSPITALARIA

ESTÁNDAR

FUNCIÓN CLÍNICA

COMPONENTE FC 3

ASPECTOS ESPECIALES DE LA ATENCIÓN

CARACTERÍSTICA FC 3.3

INDICACIÓN DE MEDICAMENTOS

VERIFICADOR

1. ANTIBIOPROFILAXIS 2. ANTIBIÓTICOS DE USO RESTRINGIDO.

 RESPONSABLES DEL VERIFICADOR: Dra. Marisol Bustos Infectologa  INDICADOR

1) % de pacientes pediátricos operados de apendicitis que reciben profilaxis antibiótica según norma.

FORMATO INDICADOR

FUENTE DE DATO

Nº de Pacientes pediátricos operados de apendicitis que - Auditorias de ficha. reciben profilaxis según norma. - Informes de ______________________________________ x 100 Farmacia. Nº total de apendicitis operadas en paciente pediátrico.

UMBRAL

PERIODICIDAD

50%

Mensual

INDICADOR

FUENTE DE DATO

UMBRAL

PERIODICIDAD

2) % de pacientes Nº de pacientes adulto operados de apendicitis que reciben -Auditoriasdeficha. adulto operados de profilaxissegúnnorma. -Informesde apendicitisquereciben ______________________________________x100 Farmacia. profilaxis antibiótica segúnnorma. Nº total deapendicitisoperadasenpacientesadulto.

50%

Mensual

3) %depacientes con Nº de pacientes con indicación de Vancomicina según -Auditoriasdeficha. indicación de políticadeantibióticosHOSMIL. -Informesde vancomicina según ______________________________________x100 Farmacia. políticas de antibióticosHOSMIL. Nº total depacientesquerecibieronvancomicinaenHOSMIL.

75%

Mensual

FORMATOINDICADOR