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Estado Plurinacional de Bolivia

GUÍA DE DIAGNÓSTICO Y MANEJO CLÍNICO DE LA INFLUENZA

435

SERIE: Documentos Técnicos Normativos La Paz - Bolivia 2017

GUÍA DE DIAGNÓSTICO Y MANEJO CLÍNICO DE LA INFLUENZA

ICACIÓ BL N

PU

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R-BO WC515 M665g No. 435 2017

Bolivia. Ministerio de Salud. Dirección General de Servicios de Salud. Unidad de Epidemiología. Programa Nacional de Vigilancia de Influenza Guía de Diagnóstico y Manejo Clínico de la Influenza./Ministerio de Salud; Rodolfo Edmundo Rocabado Benavides; Dabeyva Chavez LLanos. Coaut. La Paz : Greka Impresiones, 2017 23p.: ilus. (Serie: Documentos Técnico Normativos No.435) Depósito legal: 4-2-442-17 P.O. I. INFLUENZA^s prev II. INFLUENZA^s diag III. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA IV. MANEJO CLÍNICO V. NIÑOS VI. ADULTOS VII. GUIAS VIII. BOLIVIA 1. t. 2. Serie. 3. Rocabado Benavides, Rodolfo Edmundo; Chavez Llanos, Dabeyva. Coaut.

GUÍA DE DIAGNÓSTICO Y MANEJO CLÍNICO DE LA INFLUENZA Puede obtenerse mayor información del Programa Nacional de Vigilancia de Influenza – Edificio La Lotería 10mo. Piso, Calle Mariscal Santa Cruz y Cochabamba S/N Telf.-Fax 2147317 R.M.: No. 509

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Depósito Legal: 4-2-442-17 P.O.

Elaboración: Dr. Rodolfo Rocabado Benavides Dra. Dabeyva Chavez Llanos Revisado: Dra. Tania Vacaflores Hochkofler

Director General de Serivicios de Salud – MS Responsable Nacional Programa Nacional de Vigilancia y Control de Influenza – MS.

Dr. Adolfo Zarate Cabello Dra. Sdenka Maury Dra. Rosario Rivera Mancilla Dr. Wladimir Aguilera Avendaño

Profesional Técnico Programa Nacional de Vigilancia de Influenza. Jefe de Unidad de Epidemiología a.i. Médico Epidemióloga DGSS Responsable Técnico de Virología INLASA Médico Pediatra Intensivista

Servicios Departamentales de Salud

Anexo 5

Comité de Identidad Institucional y Publicaciones Dr. Alvaro Terrazas Peláez Dra. Ines Huanca Quisbert Dr. Edisson Rodriguez Flores Dr. Miguel Villarreal Troche Dra. Sdenka Maury Fernandez Dra. Diana Noya Perez Dra. Miriam B. Nogales Rodriguez Sr. Miguel Carcamo Porcel La Paz: Programa Nacional de Vigilancia y Control de Influenza - Unidad de Epidemiología - Dirección General de Servicios de Salud – Comité de Identidad Institucional y Publicaciones – Viceministerio de Salud y Promoción - Ministerio de Salud - 2017 c Ministerio de Salud 2017 Esta publicación es propiedad del Ministerio de Salud del Estado Plurinacional de Bolivia, se autoriza su reproducción total o parcial, siempre que los fines no sean de lucro, a condición de citar la fuente y la propiedad. Impreso en Bolivia

AUTORIDADES NACIONALES Dra. Ariana Campero Nava MINISTRA DE SALUD

Dr. Alvaro Terrazas Peláez VICEMINISTRO DE SALUD Y PROMOCIÓN

Sr. Germán Mamani Huallpa VICEMINISTRO DE MEDICINA TRADICIONAL E INTERCULTURALIDAD

Dr. Rodolfo Rocabado Benavides DIRECTOR GENERAL DE SERVICIOS DE SALUD

Dr. Adolfo Zarate Cabello JEFE DE LA UNIDAD DE EPIDEMIOLOGÍA a.i.

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PRESENTACIÓN

El Ministerio de Salud, a través de su Dirección de Servicios de Salud y la Unidad de Epidemiología, apoyado en la Ley N° 786 DE 9 DE MARZO DE 2016, PLAN DE DESARROLLO ECONÓMICO Y SOCIAL 2016-2020, EN EL MARCO DEL DESARROLLO INTEGRAL PARA VIVIR BIEN, incluye dentro de sus 13 Pilares el Garantizar la Salud de las y los bolivianos, mejorando la atención integral, ha diseñado la Guía para la Vigilancia y el Control de Influenza, pretendiendo ser el primer instrumento de orientación para el manejo clínico de casos que brinde lineamientos para la vigilancia epidemiológica, mejora de las acciones operativas, que van desde la investigación y el control efectivo de epidemias por el personal de salud.

Dra. Ariana Campero Nava MINISTRA DE SALUD

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Asimismo en esta Guía encontraremos parámetros para la detección oportuna de casos, descripción de procedimientos de diagnóstico, algoritmos de manejo clínico para adultos y niños dentro del marco de la intersectorialidad e integralidad de acciones, impartir educación sanitaria para la vida dentro de los principios de la Salud Familiar Comunitaria Intercultural (SAFCI), participar y coparticipar en la toma de decisiones de diferentes sectores, para actuar sobre las determinantes de salud, con el fin de desarrollar acciones conjuntas en la problemática de Influenza.

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INTRODUCCIÓN La Influenza es una enfermedad respiratoria contagiosa provocada por los virus de A, B y C, puede causar formas leves o un cuadro grave que en ocasiones puede incluso llevar a la muerte. Algunas personas, ya sea en edades extremas y/o con comorbilidad, tienen mayor riesgo de sufrir complicaciones graves. La Influenza constituye un importante problema epidemiológico y socioeconómico que requiere un enfoque integral, considerando que presenta una tasa de ataque muy alta, con una morbilidad y mortalidad significativa debido a la variabilidad genética motivo por el cual las vacunas tienen una utilidad limitada al igual que los medicamentos antivirales.

Es un documento técnico normativo, que orientará las acciones del personal de salud que participe en las actividades de prevención, control, diagnóstico, tratamiento y/o educación sanitaria sobre Influenza. La inclusión de la política SAFCI en cada uno de los componentes y su enfoque familiar intercultural permite establecer el nexo entre los Establecimientos de Salud y las familias para reducir la carga de morbimortalidad atribuida a Influenza. .

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La Guía incorpora definiciones de caso, procedimientos para el diagnóstico, manejo clínico y prevención de pacientes con Influenza, que consultan y son atendidos de manera ambulatoria y aquellos que requieren hospitalización.

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ÍNDICE ANTECEDENTES

2.

SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA

pág. 12

3.

ALCANCE

pág. 15

4.

OBJETIVOS

pág. 15

5.

DEFINICIÓN

pág. 15

6.

ETIOLOGÍA

pág. 15

7.

TIPOS DE INFLUENZA

pág. 17

7.1 CONCEPTO INFLUENZA ESTACIONAL

pág. 17

EPIDEMIOLOGÍA DE LA INFLUENZA

pág. 18

8.1 FACTORES DE RIESGO

pág. 18

8.2 RESERVORIO

pág. 18

8.3 PERIODO DE INCUBACIÓN

pág. 18

8.4 PERÍODO DE TRANSMISIBILIDAD

pág. 18

MECANISMOS DE TRANSMISIÓN

pág. 19

8.

9.

EPIDEMIOLÓGICOS

pág. 12

10. CUADRO CLÍNICO

pág. 19

11. DIAGNÓSTICO

pág. 21

11.1 TOMA Y ENVÍO DE MUESTRAS DE LABORATORIO

pág. 22

11.2 TIPOS DE MUESTRA

pág. 23

12. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

pág. 23

13. DEFINICIÓN DE CASO DE ENFERMEDAD TIPO INFLUENZA

pág. 23

14. MANEJO CLÍNICO

pág. 24

14.1 MEDIDAS GENERALES

pág. 24

14.2 TRATAMIENTO ANTIVIRAL

pág. 24

14.3 HOSPITALIZACIÓN

pág. 25

15. MANEJO CLÍNICO EN NIÑOS

pág. 25

15.1 MEDIDAS GENERALES

pág. 25

15.2 TRATAMIENTO ANTIVIRAL

pág. 25

15.3 HOSPITALIZACIÓN

pág. 26

16. NOTIFICACIÓN DE CASOS

pág. 26

17. REGISTRO DE ANTIVIRALES

pág. 27

ANEXOS: ANEXO 1

pág. 28

ANEXO 2

pág. 29

ANEXO 3

pág. 30

ANEXO 4

pág. 31

ANEXO 5

pág. 32

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1.

1. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS Los historiadores de la medicina, afirman que la gripe ya era conocida en la Antigüedad. Existe la probabilidad de que la epidemia descrita por Hipócrates en el año 412 a . c . describa lo que fuera el primer caso de Gripe por Influenza. El primer registro de una gran pandemia de gripe se refiere a la que ocurrió en Europa en el año de 1170 a.C, a la que siguieron por lo menos 47 epidemias importantes en el viejo continente. El primer brote indiscutible ocurrió en Europa en 1510 y fue descrita por por Willis y Sydenhan. Entre las grandes pandemias del pasado destaca la de 1580 por su amplia difusión y gran virulencia. En el siglo XIX hubo 2 olas epidémicas, una en 1847 y la otra en 1892. En esta última la morbilidad alcanzó entre 40 a 70% de la población. Parece ser que a partir de esta pandemia, la gripe se tornó endémica en gran parte del mundo.

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El virus pandémico Influenza A/H1N1 2009 o A(H1N1)pdm09, fue identificado por primera vez en humanos en Marzo del mismo año en México. El 17 de Abril del 2009, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de EE.UU confirmaron los 2 primeros casos de infección humana por esta nueva cepa de virus Influenza A/H1-N1 en 2 pacientes pediátricos residentes en California. Para Junio de 2009, la infección ya había mostrado una rápida transmisión de persona a persona y su virulencia en más de 70 países en todo el mundo. 2. SITUACIÓN EPIDEMIOLÓGICA EN BOLIVIA En Bolivia los primeros casos de Influenza por el virus pandémico A(H1N1) pdm2009 fueron detectados en Mayo del 2009 y para el final de la primera ola el número total de casos notificados fue de 2.352 afectando principalmente a niños en edad escolar, registrándose una tasa de letalidad de 3%. El análisis de los datos obtenidos en las notificaciones de IRA grave (IRAG) durante el brote pandémico del 2009, permitió identificar los factores de riesgo que contribuyeron al desarrollo de formas graves para presentar enfermedad grave y mortalidad por Influenza. La enfermedad grave se observó principalmente en los grupos de edades extremas de la vida, identificando además como factor de riesgo y de comorbilidad la presencia de enfermedades crónicas como la diabetes, hipertensión arterial, anemia y obesidad. La población más afectada por la enfermedad fué la contemplada entre los 15 a 50 años, pudiendo también registrarse la una relación entre el tiempo de inicio de síntomas y la hospitalización. Durante el año 2010, el reporte de casos disminuyó favorablemente ya que la mayor cantidad de pacientes fueron detectados a partir de la SE 31, mismos que se inmunizaron cursando

la enfermedad, la mayor incidencia de circulación se dió con Influenza A(H3N2) que triplicó a la Influenza A(H1N1) pdm2009 e Influenza B. La tasa acumulada de casos de enfermedad tipo Influenza (ETI) el año 2010 fué inferior a la del año 2009, el máximo reporte se alcanzó la SE 31 (Octubre), mientras que en la gestión 2009 el máximo reporte se dió en la SE 26. Se observó un aumento de casos IRA grave por Influenza A (H1N1) en la gestión 2009 (63%), superando en la SE 33 el número de casos en relación a anteriores gestiones. Para el año 2010 se confirmaron un total de 100 casos de Influenza A(H3N2), 218 casos de IRA grave por Influenza B, 614 casos de infección respiratoria aguda grave (IRAG) por Influenza A(H1N1), de estas últimas el 57,3% tuvo antecedente de enfermedad de base. En cuanto a los pacientes fallecidos de esta gestión, se registraron 50 defunciones asociadas a Influenza A(H1N1) pdm2009, con una tasa de letalidad de 5%. (Tabla N° 1). Tabla N° 1 Tasa de Letalidad Gestión 2016

Influenza Tipo B Para Influenza Virus Virus Sincitial Respiratorio Influenza A H3N2 Influenza A H1N1 Adenovirus

2016 Casos Fallecidos 107 0 18 0 44 0 65 0 1060 50 6 0

Tasa de Letalidad

Fuente: Programa Nacional de Vigilancia y Control de Influenza 2016

0 0 0 0 5 0

El comportamiento de la Influenza A(H1N1) durante las gestiones 2011 al 2016 se mantuvo sin cambios significativos, a excepción de la gestión 2015 donde se observa una disminución del reporte de casos probablemente por subnotificación de las unidades centinela. Por otro lado el número de casos positivos de Influenza H3N2 ha mostrando grandes variaciones, registrándose el mayor número de casos durante la gestión 2014. (Gráfico N° 2)

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Virus Respiratorios

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Gráfico N° 2 Frecuencia Comparativa de Casos Positivos Influenza A(H1N1), H3N2 Bolivia 2010-2016

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Fuente: Programa Nacional de Vigilancia y Control de Influenza

Durante el periodo 2009 a 2016 el comportamiento de la Influenza ha mostrado grandes fluctuaciones, habiéndose registrado el mayor número de casos positivos durante las gestiones 2009 y 2016 con un total de 2352 y 1300 pacientes respectivamente. (Gráfico Nº 3). Gráfico N° 3 Número Total de Casos Positivos de Influenza Bolivia 2009 - 2016

Fuente: Programa Nacional de Vigilancia y Control de Influenza

La vacuna contra la Influenza constituye uno de los pilares fundamentales de salud pública para el control de la infección. A partir de la gestión 2011 se incorpora dentro del esquema regular del PAI la vacunación contra la Influenza, se incorpora la vacuna trivalente (A/ California/7/2009) (H1N1), A/Perth/16/2009 (H3N2), B/Brisbane/60/2008, o sus equivalentes, cumpliendo con las recomendaciones de la OMS para el hemisferio sur como una estrategia preventiva dirigida a población con alguna condición de riesgo cuyo objetivo es reducir el número de hospitalizaciones y muertes por esta enfermedad.

4. OBJETIVOS • Establecer lineamientos de sospecha y diagnóstico clínico y laboratorial por virus Influenza. • Recomendar medidas preventivas individuales y poblacionales. • Determinar el tratamiento antiviral. • Proporcionar instrumentos para la vigilancia epidemiológica. 5. DEFINICIÓN La Influenza es una enfermedad respiratoria viral, contagiosa y aguda, cuyas manifestaciones clínicas son fiebre, cefalea, mialgia, postración, coriza, dolor de garganta y tos. Los síntomas y signos difieren en función de la edad de las personas afectadas. Las hospitalizaciones y las defunciones se dan principalmente en grupos de alto riesgo: niños menores de dos años, ancianos y enfermos crónicos. Se transmite eficientemente de persona a persona mediante las gotas de saliva al hablar, toser, estornudar o por contacto directo con objetos y superficies contaminadas. 6. ETIOLOGÍA Los virus de Influenza son virus ARN, pertenecientes a la familia Orthomyxoviridae. Existen tres tipos de virus de la Influenza A, B y C y los seres humanos pueden ser infectados por los tres tipos.

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3. ALCANCE La guía está dirigida a profesionales de la salud que se desempeñan en establecimientos de atención primaria, urgencias, nivel secundario, ambulatorio y de atención cerrada. Este documento cubre las recomendaciones de prevención, diagnóstico y manejo clínico de los pacientes con Influenza, que consultan de manera ambulatoria y aquellos que requieren hospitalización, pudiendo ser adaptable de acuerdo a las necesidades y avances en el conocimiento y la evolución de esta patología a nivel mundial. Debemos considerar que la misma será aplicable en todos los establecimientos de salud públicos y privados.

Morfológicamente los virus Influenza son esféricos, pleomórficos, con un tamaño de 80 a 120 nm de diámetro. Contienen una envoltura lipídica en la que se insertan glicoproteínas denominadas hemaglutininas (HA), neuraminidasas (NA), y una proteína de membrana (M2). Al interior de la envoltura se ubica la proteína matriz (M1) que está asociada con otra proteína estructural (NS2). El genoma viral está constituido por 8 segmentos de ARN de una sola hebra de sentido negativo. El virus de Influenza A se divide en subtipos en base a las glicoproteínas de superficie, son 16 Hemaglutininas (H1-H16) y 9 Neuraminidasas (N1-N9). La glicoproteína HA es una estructura importante de destacar debido a que cumple un rol fundamental en el inicio del proceso de replicación del virus y en ella radica, en gran parte, la especificidad de infección, de especie y de tejido; la secuencia de aminoácidos de regiones de su estructura está asociada con la virulencia de la cepa viral; y es el principal antígeno neutralizable del virus. Las epidemias de Influenza están asociadas con cambios en esta estructura antigénica. CARACTERÍSTICAS DEL VIRUS DE LA INFLUENZA

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Fuente: http://www.colvema.org

El virus Influenza tipo A tiene alta patogenicidad debido a su gran capacidad de mutar en forma rápida y de incorporar a su estructura genes de virus que infectan a otras especies animales. Este virus también puede producir las epidemias recurrentes por su tendencia a mutar, fenómeno conocido como “drift” o “deriva antigénica”; además es capaz de producir una nueva Hemaglutinina con o sin una nueva Neuroaminidasa, a esto se conoce como “shift” o salto antigénico y esto da paso a un nuevo subtipo viral. El virus ingresa a la célula receptora con ayuda de sus antígenos H o N que estimulan procesos químicos que rompen la membrana. De aquí tras una replicación viral puede infectar otras células del organismo.

Puede ser inactivado por calor a 56 ºC por 3 horas ó a 60 ºC por 30 minutos, no resiste el pH ácido, es inactivado por agentes oxidantes y desinfectantes como formalina y compuestos de yodo. Puede permanecer activo mucho tiempo en tejidos, heces y agua. Morfológicamente los virus son esféricos, pleomórficos con un tamaño de 80 a 120 nm. La invasión viral provoca una vasoconstricción transitoria de la mucosa seguida de una vasodilatación, edema y producción de moco acuoso (hidrorrea). Posteriormente se produce un infiltrado inflamatorio leucocitario y una descamación de células epiteliales que puede acompañarse de una infección bacteriana secundaria. El virus de la Influenza tiene la particularidad de destruir las células y cilios de las vías respiratorias altas. Este mecanismo le permite, reproducirse localmente y lograr abrir la puerta hacia las vías respiratorias bajas. La mayoría de las personas sufren entre dos y tres episodios gripales al año.

Fuente: fisiopatologia H1N1 AN Englj Med 2009

Desde el punto de vista de la salud pública, el de mayor importancia es el virus de la Influenza tipo A, que tiene la capacidad de infectar a humanos y algunas especies de animales tales como aves, cerdos, tigres, entre otros. 7. TIPOS DE INFLUENZA 7.1 CONCEPTO INFLUENZA ESTACIONAL La Influenza Estacional, es propia del ser humano, se denomina estacional porque se presenta con mayor frecuencia en los meses de invierno, es una enfermedad respiratoria aguda que afecta más a niños y adultos mayores.

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Su transmisión se produce a través de las gotitas de saliva que vuelan en el ambiente al toser o estornudar. Se previene con la aplicación de vacunas, en nuestro país está incluida en el esquema del Programa Ampliado de Inmunizaciones para grupos de riesgo. 8. EPIDEMIOLOGÍA DE LA INFLUENZA La Influenza o gripe es una enfermedad infecciosa aguda viral y altamente contagiosa que afecta principalmente al aparato respiratorio. Su mayor incidencia está en los meses de invierno. 8.1 FACTORES DE RIESGO Afecta a cualquier edad, con mayor severidad y complicaciones en los niños menores de 2 años, mayores de 65 años, personas con enfermedades crónicas, inmunodeprimidos, desnutrición y otros.

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8.2 RESERVORIO El hombre es el reservorio para los virus de circulación epidémica. Por otra parte además del ser humano, el virus de la Influenza tipo A se puede encontrar en ballenas, cerdos, caballos, aves silvestres y aves de corral. Existe la posibilidad del contacto entre estas especies y gracias a la capacidad que tienen los virus de Influenza para combinarse entre ellos, se puede obtener una variedad antigénica diferente. Los virus de Influenza tipo B y C sólo se presentan en seres humanos. 8.3 PERÍODO DE INCUBACIÓN El periodo de incubación es corto, por lo general entre 18 a 36 horas, pero se pueden considerar periodos de incubación entre 8 días y un máximo de 21 días. 8.4 PERÍODO DE TRANSMISIBILIDAD Este periodo oscila probablemente entre 3 a 7 días desde el comienzo de los síntomas en los adultos; puede llegar a 10 días en los niños de corta edad. La mayor transmisibilidad se produce en las primeras 48 horas de concluido el período de incubación, incluso si el individuo está asintomático. Esto indica la importancia de iniciar tratamiento antiviral a la brevedad posible en personas con condición asociada a riesgo (dentro de los primeras 3-5 días de iniciados los síntomas). La excreción viral disminuye en forma progresiva hasta negativizarse entre el octavo y décimo día de iniciados los síntomas, sin embargo los pacientes inmunodeprimidos pueden excretar el virus por varios meses.

9. MECANISMOS DE TRANSMISIÓN Transmisión por Gotitas: Las gotitas se generan durante la tos, estornudo y al hablar. La transmisión ocurre cuando las partículas de mayor tamaño (> 5 um) que contienen agentes infecciosos que son propagados a través del aire y se depositan en la conjuntiva, mucosa nasal o la boca de un nuevo huésped. Las partículas más grandes no permanecen suspendidas en el aire por largos periodos; por tanto, no se requiere manejo especial del aire o la ventilación. La transmisión por grandes gotitas ha sido considerada como el principal modo de transmisión de la Influenza.

b)

Transmisión por Contacto Directo: contacto físico directo entre infectado y susceptible, o mediante el manipuleo de pacientes por parte del personal de salud; indirecto a través de superficies contaminadas (fómites) con secreciones del paciente (Ej.: contaminación de manos u objetos inanimados con posterior autoinoculación en conjuntiva y mucosa nasal). La supervivencia del virus es de 24 a 48 horas en superficies no porosas, 8 a 12 horas en telas tejidos y papel; y hasta 2 horas en las manos aumentando cuando la humedad es baja.

c) Transmisión por Aire: las partículas menores de 5 um viajan grandes distancias y permanecen en el aire más tiempo, siendo llevadas por corrientes de aire, lejos de la fuente, por lo que pueden ser inhaladas por personas susceptibles. Es la forma de transmisión más difícil de controlar.

10. CUADRO CLÍNICO A veces, el cuadro clínico es similar a las enfermedades causadas por otros virus de las vías respiratorias. Puede variar desde el resfriado común, crup, bronquiolitis y neumonía vírica, hasta enfermedades respiratorias agudas indiferenciadas. Es una enfermedad auto limitada y debilitante. Entre otros hallazgos clínicos también podemos mencionar: Fiebre mayor a 38°C que dura de 2 a 3 días, escalofríos, cefalea frontal (que puede ser muy intensa) y puede haber cefalea holocraneana, tos que suele ser intensa y duradera, estornudos, expectoración mucosa, disnea, dolor de garganta (odinofagia) acompañado de eritema faríngeo (que puede durar una semana), dolor torácico, conjuntivitis, fotofobia,

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a)

otitis media en el 3-5% de los casos, adenopatías cervicales, náuseas, vómitos, diarrea acuosa, decaimiento general muy acentuado. A la auscultación en algunas oportunidades se perciben crépitos en velero. Se ha alertado sobre la posibilidad de casos con sintomatología leve o moderada, cuyo diagnóstico y tratamiento debe hacerse de la misma manera que para los casos graves, pues son esos casos que pueden ocasionar la diseminación rápida de la epidemia. Por sobre todo lo que caracteriza a la Influenza es la astenia, adinamia, anorexia que se traducen en una gran postración, acompañada de mialgias y artralgias que dificultan la movilidad y producen dolor al contacto. En consecuencia, la Influenza presenta un cuadro clínico aparatoso, debilitante, que difiere del resfriado común, incluso de aquel que se acompaña de fiebre, congestión nasal y malestar general. Además de la tos, las demás manifestaciones son por lo general de curso limitado y la persona enferma se restablece en el término de 2 a 7 días (“viene en tres días, se queda tres días y se va en tres días”).

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Fuente: www.notiactual.com/infomeco-sobre-ah1n1-prevancion-y-sintomas

Las manifestaciones gastrointestinales como náuseas, vómitos y diarrea son poco frecuentes, pero en los niños pueden acompañar a la fase respiratoria. “En la mayoría de los casos, la enfermedad humana parece iniciarse con un cuadro respiratorio agudo con fiebre (temperatura > ó = a 38.5° C), tos, dificultad respiratoria y malestar general, que evolucionan hacia un cuadro grave con distress respiratorio, que aparece después de una neumonía viral y presenta alteraciones radiológicas inespecíficas”.

11. DIAGNÓSTICO Criterios de diagnóstico: a) Epidemiológico: Toda persona con enfermedad respiratoria aguda y/o grave, con antecedente de haber estado en contacto con personas enfermas. b) Clínico: Cuadro general o respiratorio agudo y grave caracterizado por fiebre > ó = a 38.5° C. tos, disnea y cefalea. c) Radiológico: Infiltrados o consolidación lobar o segmentaría con broncograma aéreo. Al inicio, la radiografía puede ser normal, a medida que el cuadro se complica con neumonía se suele observar infiltrados neumónicos a focos múltiples, extensos y bilaterales de progresión rápida que pueden cubrir los campos pulmonares, justificando la insuficiencia respiratoria grave. Es frecuente también ver un patrón radiológico de un distress respiratorio con infiltrados difusos bilaterales o en vidrio esmerilado. Los derrames pleurales son poco frecuentes.

Los datos virológicos desempeñan una función crucial en la vigilancia de Influenza. Por consiguiente, además de la sensibilidad y especificidad técnica propias de los ensayos de laboratorio, el éxito de la detección depende también del tipo y la calidad de muestra viable obtenida, las condiciones de transporte y almacenamiento adecuado. Los ensayos disponibles incluyen aislamiento viral en cultivo celular, reacción en cadena de la polimerasa con reverso transcriptasa en tiempo real (RT-qPCR), pruebas rápidas de detección de antígeno por inmunoflurescencia indirecta (IFI) que a pesar de las limitaciones de sensibilidad son utilizadas como pruebas de tamizaje, y pruebas serológicas (inhibición de la hemaglutinación, microneutralización). Si bien cada técnica tiene un uso particular así como ventajas y desventajas, en general la RT-qPCR brinda la mejor sensibilidad para la detección del virus. El diagnostico virológico, proporciona información de capital importancia, la misma permite distinguir el tipo de virus de Influenza, determinar el subtipo del virus de Influenza A humana, identificar (presuntivamente) subtipos aviares de

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d) Virológico: Toda muestra de laboratorio con resultado positivo para virus Influenza A o B deberá obtenerse mediante análisis por RT-PCR punto final o RTqPCR en tiempo real, cultivo viral, prueba de inmunofluorescencia (IFI), con el uso de anticuerpos monoclonales.

Influenza A (H5, H7) en muestras de vías respiratorias, detectar virus de Influenza A que puedan ser nuevos o de evolución reciente y detectar la resistencia a los antivirales. Según la dinámica de la infección: • Para el diagnóstico por Inmunoflurescencia Indirecta (IFI), lo ideal es obtener muestras dentro de los primeros cinco días tras la aparición de los síntomas. • Para la detección por métodos moleculares RT-qPCR, si bien es posible obtener resultados positivos hasta 10 días después de la aparición de síntomas, la probabilidad de detección disminuye rápidamente a partir del día 7. • Para el aislamiento viral por cultivo se requiere obligatoriamente muestras con virus viables, las mismas deben ser tomadas hasta los 7 días después de la aparición de los síntomas.

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En Bolivia se cuenta con laboratorios que poseen diferentes capacidades, los cuales conforman la Red de Laboratorios para Influenza, coordinada y supervisada por el Laboratorio de Referencia Nacional INLASA. En este sentido la red está conformada por Dos Laboratorios Departamentales: el Laboratorio de Virología de CENETROP que recibe muestras de Santa Cruz, Beni y Pando; el Laboratorio de SEDES de Cochabamba que recibe muestras de Cochabamba, Tarija, Chuquisaca; y el Laboratorio de Referencia Nacional INLASA: el Laboratorio de Virología de INLASA que analizará muestras provenientes de La Paz, Oruro y Potosí. e) Hemograma: Se han descrito leucopenia, linfopenia y trombocitopenia en pleno proceso neumónico; lógicamente se presentará leucocitosis importante con desviación a la izquierda. f) Bioquímica: Se han descrito, hiperglucemia, elevación de la creatinina y aminotransferasas. 11.1 TOMA Y ENVÍO DE MUESTRAS LABORATORIO Se debe tomar muy en cuenta que el éxito de la identificación del virus de la Influenza depende de la calidad de muestra recolectada, el transporte rápido de especímenes al laboratorio de referencia, las condiciones de transporte y almacenamiento adecuadas antes de la muestra.

Idealmente, las muestras respiratorias y las muestras serológicas de fase aguda deben ser recogidas dentro de los 3 días (72 horas) posteriores a la aparición de los síntomas clínicos. 11.2 TIPOS DE MUESTRAS • En los casos de ETI e IRAG o INUSITADO, se deberá tomar la muestra de exudado faríngeo, nasofaríngeo o lavado bronquioalveolar dentro de las primeras 72 horas de iniciados los síntomas en pacientes ambulatorios; y hasta de 7 o 10 días para pacientes graves. Para su obtención se debe usar hisopo estéril con punta de rayón o dacrón y mango de plástico o alambre flexible e introducir los hisopos en un tubo con medio de transporte viral. Si el paciente está intubado, en los primeros 7 días después de iniciados los síntomas se deberá tomar lavado bronquioalveolar, no menos de 2.0 mL.

•

Si existe indicación clínica, se pueden enviar muestras de aspirado transtraqueal, lavado bronco alveolar, biopsia de pulmón o tejido de necropsia, para lo cual se debe recuperar especímenes de pulmón, aproximadamente 2 cm del parénquima pulmonar visiblemente afectado, aun después de 7 días de iniciados los síntomas. Estos especímenes pueden ser biopsia de tejido fresco, la cual se coloca en el medio de transporte viral.

12. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Tomar en cuenta las siguientes entidades clínicas: •

Neumonía bacteriana Neumonía viral • Bronquiolitis • Resfriado común • Asma agudo •

13. DEFINICIÓN DE CASO DE ENFERMEDAD TIPO INFLUENZA a) Caso sospechoso • Persona que consulta por enfermedad respiratoria tipo Influenza (ETI): Fiebre ≥ a 38,5ºC axilar y uno de los siguientes síntomas: tos, mialgias, odinofagia, rinorrea o cefalea. •

Persona que se hospitaliza por infección respiratoria aguda grave (IRAG) o neumonía sin causa etiológica conocida.

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•

b) Caso confirmado Persona que consulta por enfermedad respiratoria tipo Influenza (ETI) o se hospitaliza por IRAG o neumonía y se confirma Influenza por IF. En todo paciente debe realizarse una completa evaluación médica que permita descartar otras causas infecciosas frecuentes que puedan manifestarse con síntomas similares a la Influenza.

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14. MANEJO CLÍNICO EN ADULTOS 14.1 Medidas generales • Lavado frecuente de manos y medidas de higiene general. • Cubrir la boca y nariz con antebrazo o con pañuelo desechable al toser • Hidratación adecuada • Antipiréticos para el manejo de la fiebre, está contraindicado el uso de ácido acetilsalicílico en menores de 19 años. • Reposo domiciliario • Consultar precozmente ante agravamiento de síntomas 14.2 Tratamiento Antiviral Se indicará tratamiento antiviral a aquellos pacientes que presenten alguna condición de riesgo para enfermedad respiratoria aguda grave (ver algoritmo) y cuyo cuadro clínico corresponda a la definición de caso sospechoso o caso confirmado de Influenza. Condiciones de riesgo para entrega de tratamiento antiviral en Enfermedad Respiratoria Aguda Grave (IRAG) EPOC

Asma

Inmunodepresión

Obesidad mórbida (IMC>40)

Diabetes Mellitus

Insuficiencia renal crónica

Daño pulmonar crónico

Enfermedad neuromuscular

Insuficiencia cardíaca congestiva

Epilepsia

Embarazo

Daño hepático crónico

Edad mayor de 60 años Fuente: Programa Nacional de Vigilancia y Control de Influenza

14.3 Hospitalización a. Criterios de hospitalización Se indicará hospitalización a todo paciente que cumpla con la definición de caso sospechoso o confirmado y que presente los siguientes criterios de gravedad: • Taquipnea: FR > 26 x minuto • Hipotensión: PAS < 90 mmHg • Disnea • Cianosis • Hipoxemia: saturación de O2 < 90 por oxímetro de pulso, respirando aire ambiental • Reconsulta inmediata por deterioro clínico

15. MANEJO CLÌNICO EN NIÑOS 15.1. Medidas generales • Lavado frecuente de manos y medidas de higiene general • Cubrir la boca y nariz con antebrazo o pañuelo desechable al toser • Hidratación adecuada • Antipiréticos para el manejo de la fiebre, está contraindicado el uso de Ácido Ácetilsalicílico. • Reposo domiciliario • Consultar precozmente ante agravamiento de síntomas. 15.2. Tratamiento antiviral Se indicará tratamiento antiviral a aquellos pacientes que presenten alguna condición de riesgo para enfermedad respiratoria aguda grave (ver algoritmo) y cuyo cuadro clínico corresponda a la definición de caso sospechoso o confirmado de Influenza.

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b. Indicaciones • Hospitalizar en habitación individual o en aislamiento, con precauciones estándar. (Ver Medidas de prevención y protocolo de atención de infecciones asociadas a la atención en salud en pacientes hospitalizados con Influenza). • Realizar estudio por PCR o IF, Test Pack en muestra respiratoria, según la técnica localmente disponible, • Iniciar tratamiento con Oseltamivir

Condiciones de riesgo para entrega de tratamiento antiviral en Enfermedad Respiratoria Aguda Grave (IRAG) Edad Menor De 2 Años *

Asma

Inmunodepresión

Cardiopatías Congénitas

Diabetes Mellitus

Insuficiencia Renal Crónica

Daño pulmonar crónico

Enfermedad Neuromuscular

Síndrome Bronquial Obstructivo Respiratorio SBOR

Epilepsia

*En niño o niña entre 2 y 5 años sin comorbilidad manejado ambulatoriamente, la indicación de antiviral deberá realizarse de acuerdo a la evaluación clínica y seguimiento de cada caso.

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15.3. Hospitalización a. Criterios de hospitalización Se indicará hospitalización a todo paciente que cumpla con la definición de caso sospechoso o confirmado y que presentan los siguientes criterios de gravedad: • Hipoxemia: Saturación de O2 < 93% respirando aire ambiental en el llano (Santa Cruz, Beni y Pando) < 88% en altiplano ( La Paz, Oruro, Potosí) y < 86% en el valle ( Cochabamba, Sucre, Tarija). • Deshidratación o rechazo alimentario (en lactantes) • Dificultad respiratoria o aumento del trabajo respiratorio • Compromiso hemodinámico • Consulta repetida por deterioro clínico b. Indicaciones • Hospitalizar en habitación individual o en cohorte, con precauciones estándar • Solicitar muestra respiratoria para estudio por IFI test pack viral • Iniciar tratamiento inmediato con Oseltamivir (Anexo 1 tabla 1 y 2) 16. NOTIFICACIÓN DE CASOS La Vigilancia de Influenza y la notificación de casos de Influenza está regulada en el Manual de Vigilancia Epidemiológica: Vigilancia de Influenza Estacional y Pandémica, disponible en la Vigilancia de IRA grave se encuentra en proceso de modificación dado el actual escenario posterior a la pandemia. A partir de mayo del 2011 se debe notificar:

Todos los casos de IRA Grave • Los establecimientos centinelas notificarán todos los casos de infección respiratoria aguda grave (IRAG). • La notificación se realizará en el “Formulario de Notificación Inmediata y Envío de Muestras a Confirmación de IRA Grave y Fallecidos por Influenza”. • Los Centros Centinela Ambulatorios de Enfermedad Tipo Influenza, continuarán la notificación habitual, de acuerdo a lo establecido en la normativa vigente. 17. REGISTRO DE ANTIVIRALES El establecimiento deberá registrar diariamente el número de pacientes a los que entregó el tratamiento antiviral (Oseltamivir o Zanamivir), en el sistema de registro especialmente diseñado para ello y de responsabilidad de Farmacias Institucionales bajo el sistema SALMI SIAL, para el descargo correspondiente.

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ANEXO 1 ANTIVIRALES DISPONIBLES PARA EL TRATAMIENTO DE LA INFLUENZA Existen diferentes tipos de medicamentos antivirales para el tratamiento de la Influenza, entre estos los inhibidores de la neuraminidasa (oseltamivir y zanamivir) y los adamantanos (amantadina y rimantadina). Entre los adamantanos, la amantadina es la más utilizada. Los virus de Influenza A (H1N1) 2009, A (H3N2) e Influenza B han demostrado ser susceptibles a los inhibidores de la neuraminidasa por lo tanto son los medicamentos de elección para su tratamiento, cuando éste está indicado. A pesar de que mundialmente se han detectado casos aislados de resistencia para Influenza A (H1N1) 2009, en Bolivia no se han detectado cepas resistentes a los inhibidores de neuraminidasas. Por otra parte, el virus Influenza A (H1N1) 2009 y A (H3N2) son resistentes a amantadina y rimantadina. Los adamantanos no están indicados para el tratamiento del virus Influenza B. El uso de antivirales en embarazadas de cualquier edad gestacional y mujeres en lactancia, con diagnóstico de Influenza debe ser indicado considerando que el beneficio sea mayor que el riesgo de la enfermedad (clasificación C según la FDA). En las embarazadas hospitalizadas por IRA grave o compromiso sistémico por Influenza, el tratamiento de elección es oseltamivir. Inhibidores de la neuraminidasa: a. Zanamivir: Indicaciones: Es una alternativa para el tratamiento y profilaxis de la infección por virus Influenza para embarazadas de cualquier edad gestacional y en pacientes que presenten intolerancia a oseltamivir.

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Dosificación para tratamiento de adultos y niños mayores de 7 años: 2 inhalaciones de 5 mg. cada 12 hrs. por 5 días. Contraindicaciones: Por ser un medicamento inhalatorio, el efecto adverso más reportado es el broncoespasmo, por lo tanto no debe ser usado en personas con: • Hiperreactividad bronquial • Asma • Enfermedad bronquial obstructiva crónica b. Oseltamivir: Indicación: A la fecha ha demostrado ser útil en el tratamiento de la infección por virus Influenza, por lo tanto constituye el tratamiento de elección. Dosificación de oseltamivir: tablas 1 y 2 Importante recordar que se requiere ajustar las dosis en pacientes con insuficiencia renal y en pacientes en hemodiálisis. TABLA 1. Dosificación de oseltamivir para tratamiento

Peso paciente *< 15 kilos 15 - 23 kilos 24 - 40 kilos > 40 y adultos

Dosificación oseltamivir Vía Oral 30 mg. cada 12 horas 45 mg. cada 12 horas 60 mg. cada 12 horas 75 mg. cada 12 horas

Duración de Tratamiento 5 días 5 días 5 días 5 días

TABLA 2. Dosificación de tratamiento con oseltamivir para lactantes menores de 1 año Edad

Dosis recomendada por 5 días

0-1 mes

2 mg/Kg dosis cada 12 hrs

Mayor de1 mes hasta 3 meses

2,5 mg/Kg dosis cada 12 hrs

Mayor de 3 meses hasta 1 año

3 mg/Kg dosis cada 12 hrs

Dosificación de Oseltamivir para lactantes prematuros: 1 mg/ kg dosis cada 12 horas.

ANEXO 2 ALGORITMO PARA MANEJO DE PACIENTE PEDIÁTRICO COMPATIBLE CON INFLUENZA.

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ANEXO 3 ALGORITMO DE MANEJO CLÍNICO COMPATIBLE CON INFLUENZA EN ADULTOS.

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ANEXO 4

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ANEXO 5 BIBLIOGRAFÍA 1.- La Paz Dr. Jhonny Ayllón Santa Cruz: Dr. Roberto Torrez Oruro: Dr. Roberto Amusquivar Potosi:Dr. Ricardo Flores V. Tarija: Dra. Claudia Montenegro Beni: Dr. Antonio Castro C. Cochabamba: Efrain Vallejos Chuquisaca: Dr. Jhonny Camacho 2.- https://www.cdc.gov/flu/images.htm 3.- https://es.slideshare.net/guest3a3e3a/enrique-quezada-prez-influenza 4.- http://fundacionio.org/viajar/enfermedades/gripe.html 5.- Guía de Práctica Clínica, Prevención, Diagnóstico, y Manejo Clínico de Casos de Influenza

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