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• Jorge Enrique Rodriguez Ruiz

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U N IV ER SID A D PR IV A D A D E TA CN A Av. B olognesi N° 1177, Apartado P ostal N° 126 - Teléfono 427212 Tacna-Perú

Reg. N°

SOLICITA Señor: (C argo)

Especificar: Estudiante, Docente, Administrativo, otros

D N I________________________

Yo, _ (A pellidos y nom bres del estudiante)

Facultad/ESPG: _

__________________ Carrera/Programa:

Código:.

Domiciliado en: T elf.:_________

Celular:

E-mail:

respetuosamente expongo:

Por lo expuesto: solicito a Ud. acceder a mi solicitud. Adjunta documentos

SI

NO

Tacna, Día

(si adjunta documentos, nombrar los documentos a continuación)

Mes

Año

(Firma) (Nombre:)

D E C R E T O

SELLO Y FIRMA RECEPCIÓN

PASE A:

Tacna,

FIRMA

SOLICITANTE: ASUNTO:

FECHA: ______________________ (La Recepción del documento no implica su aceptación) Av. Bolognesi N° 1177, A partado Postal N° 126 - Teléfono 427212 Tacna-Perú

CARGO:

Reg. N°