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Fundamentos de radiología diagnóstica redición

VolumenI

Fundamentos de radiología diagnóstica 3." edición ED ITORES

WILLIAM E. BRANT, MD, FACR Professor o f Ra d io logy Direct or, Thoraco ábdominal Divisi on Departrnent o f Radiology Un ivers ity o f Virginia Hcalt h Syst em Charlottesv ille, Virginia

CLYDE A. HELMS, MD Pro fesso r o f Radi ology a nd Su rgcry Chief, Divisio n o f Musc u losk ele ta l Radi ology Departmcnt of Rad iol ogy Dukc University Medical Cenler Durham, NOI"th Carolina

• . Wolters Kluwer Lippincott Wi lliams & Wilki ns

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I

Wo lters Kluwer Lippineott William s & Wi lkins

Avda . Prínci pe de Asturias. 6 1. X." I.a

OSOl2 Barcelon a (Es p;ul a) Te!.: 93 J.w 47 IR Fa x: 93 J-W 47 16 c-mail: lwwcspalllll@ wo ltl.rsk luwc r.com

Patricia C uad ras Collsamata Especialista en Rad iolo gfa . Se rvi cio de Radiodiu gn ósu co . Pro fesor a Asoc iada. Unidad Docen te ele la VA B. l lospi rul Universita rio Germans Trias i Pujo!. Bada lona . Ban:c1011a.

Ricard P ércz Especialista en Radiologfa . Se rvicio de Rudiodiagn óst ico . Pro fesor A SOCÜldll. Unid ad Doc en te de la VA B. Hospital Un iversitario Gcrmun .. Tr ias i Pujol. Badalon a. Barce lona .

El editor no es res ponsabl e de los errore s u om isiones del texto ni de las co nsec uencias q ue se der iven de la aplicación de fas indic aciones que con tiene. Esta ob ra com prende información ge neral rel acio nada con tratamientos e interacciones farmacol ógicos que no de bería utilizarse en pacientes indi vidua les sin antes contar con el co nsej o de un pro fesional méd ico . Se insta allector a consultar los prospectos informati vos tic los fúnu aco v pa ra obtener 1:1 infor mación referen te a las indic aciones. contraindicaciones. dosi s. ad vertencia s y precauciones q ue deben tene rse e n cuer na. Es respon sabilidad del pro veedor de asistencia sanitaria determ inar la situaci ón tic la FDA para cada fúnn aco () d ispositivo planificado pa ra uti lizar en su práctica cl ínica . El edi tor ha hecho lod o lo po sible para co nfirmar y respe tar la proce dencia del mat er ial que se reproduce en este libro y su co pyrigh t. En ca so de error u omi sión. se enmen dará en cuan to sea posible. Derech o a 1:1 pru picdad intelectual le. P. I\rl. 270 ) Se con sidera que delinque qui en, con án imo de lucro y en perj uic io de tercero s. reprod uzca. plagie . dis tribu ya o comunique p úbli .-am cm c . en todo () en parte . una obra literaria. art ísti ca o cic ntlficu. o su tran sform ación . interpre tac ión o ejec uci ón art ístic a lij ada en cualq uie r tipo de sopo rte o co municada a través de cualq uie r med io, sin la autori zación de los titula res de los corres pondie ntes derecho s de propied ad intelec tua l o de sus ce sio nario s.

Reservados todo s los d erecho s. Cop yrigh t de la ed ición en españo l ' '-~ ~ .... --' \.':'J ~ " .,

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Principios básicos

Capítulo 1

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Técnicas de imagen Willium E. Brant

Radiografía convencional Téc nicas de imagen de sección transversal Tomografía computarizada Resonancia magnética Ecografía

La radi ulogía diagn ó s tica es u na es pecia lid ad din ámica q ue co ntinúa p resen ta nd o ca mb ios rá p idos en los avanc es tecno lóg ico s. No sólo ha incre m ent a d o el n úmero d e m étodos d c irna gcn s ino q ue cad a u no d e ello s co n tinúa mejo ra nd o y refinando s u a plicació n en el di agnó s tico méd ico. Es te ca pítu lo revisa las ba ses d e los principal es mé todos d e diagnó stico por la im agen y proporciona los pri ncipios básicos d e la interpretaci ón de las imágen es co n ca da mét od o. Ta mbién se exp onen lo s agentes de co ntraste ha bitualmente u tilizado s en la radio log ía di agn ó stica . Las ba ses de la ra dio logía nuclear se trata n en posteriores ca pítulo s.

RADIOGRAFíA CONVENCIONAL La exp lora ci ó n ra diográfica co nve nc ional d el cue rpo hu ma no d a ta d e 1895 co n la génesis d e la ra diología d iagnóstica, cuando \Vilhelm Ro e n tgcn p ro dujo la p rimera ra d iogrn fta de la mano de su mujer. La rad iología co n vencional co n tinú a siendo fun dame n ta l e n la prá ct ica del diagn óstico por la image n . Generación de la im agen , Lo s rayos X so n u na fo rma dc energía si m ila r; en mucho s sentidos, a la lu z visible. Lo s rayos X d ifie ren de la lu z vis ible cn que tiene n un a longitud d e on da m uy corta, po r 10 que son ca paces de penetrar e n rnuch us sus ta ncias q ue son o pacas a la lu z. El ha z d e rayos X se produce bo mbardea ndo una d iana de tungsteno co n u n ha z d e elect rones e n el int er io r d e un tu bo d e rayos x-. Pelícu la radiográfica . La ra d iografía co n película co nvenc io na l u tili za u na pelí cu la (placa) int rod ucida e n un co n te ned o r (c has is), q ue a ct úa co m o d e tecto r d e lo s ra yos X, A medi da que és tos pasan a través del cuerpo hu mano , resu lta n a ten uad os por la in teracci ón co n lo s tej id os

Agentes de contraste rad iológico Agentes decontraste yodado Agentes decontraste intrava sculares para resonancia magnética Agentes de contraste gastrointestinal Agentes decontras te ecográfico intravasculares

(a bso rción y d ispers ió n ) produ cien do u n pa trón d e imagen en la pel ícula que re sult a rec o noc ible l :OTTlO a na to m ía hu m an a . Lo s rayo s X tra ns m itidos a t rav és de l paci ente bo mba rdea n un a película recu biert a d e part ículas fluorescen tes en el in terio r d el cha s is, ocasiona ndo u na in te rn eció n fotoq uím ica qu e e m ite rayo s lum ínicos y q ue es capaz de expo ner la pel ícu la fotog ráfica en el int erio r del chasis (Fig. 1.1 ). La pel ícu la se exime del contenedor y se revela e n u n proc es a do r q uím ico d e pel ícula automá tico. El prod uct o final es una ima gen de rayos X d e la a na to m ía del pacien te en u na pe lícula (Fig. 1.2). Radiografía com putarizada ( RC). Se tra ta de un s istema sin pe líc ula e n el que se elimina el proceso q u ímico. propo rciona nd o imágenes rad io gr áficas d igi ta les. L~I RC susut uye la película ra d iográfica po r u na placa de fósforo 1. Pa ra 1

Tubo de rayo s X móvil I

I

I

I I I I

Plano focal

I

I I

I

I

I

Punto de pivot aje

I

Película FIGURA 7.3. To mografía c n n vc n c lo n a l. En es ta téc n ica, el tu bo de ra yo s X y la pe lícula se mu even de manera sim u ltá ne a en to rn o a un pu nto de pi votaje a l nive l de l plan o fo c a l deseado. Las cs tructuras un ut ómicas situa das e n el pla no focal qu edan nít id a s, rul enlI ..IS q ue las es truc turas por enci ma y debajo del m ismo sc difum ina n p O I" el movim iento d el tubo y de la pel ícula .

5

Int ensificador d e imagen + pant alla fluorescente

...

Pelíc ula

Haz de rayos X

Pac iente

Camilla

rnli~

Tubo de rayos X

FIGURA 7.4 . Ft uoroscnpta . Dia gra ma d í.' u na uni d ad d e fluoro sco p ia que ilus tra e l tu bo de ra yo s X locali zado baj o la ca m illa de ex plo ración del pa ciente y la pan talla fluorescen te COI1 el in tcnsifl cudor de ituágcncs si tuado cncima del paciente. La amplificaci ón de la tenue image n fluorescente por el Im c nst ftca dor d e im ágenes permite mantener la ex pos ici ón dí.' radiación a l paciente ~l niveles bajos d uran te la Il uo rosco pi n. Las im áge nes Fluorosc ópicn s e n tie m po real se ven en UIl mon itor de televisi ón y pu ed en gra ba rse en una ci n ta de vídeo. Sí.' o btienen radiografías media nt e captu ra di git a l de las im á gen es o medi a nte la col oca c i ón d í.' u n chasis de pcl fc uln e ntre e l pa cient e y e l imc ns iflcudor d e im áge nes . c xponiendo e l re ceptor de imagen con 1111 breve puls o d í.' radi ación .

- c ine fluo ro sco p in» ). La fl uo ro scn p ¡a es ex tremada men te ú til pa ra eva luar el movimie nt o , co mo el pc ri s tnltismo G I, los m o vim ien tos del dia fragm a co n la res piraci ón y la fu nció n ca rd íaca . La Iluoroscopia tambi én se u tiliza pa ra realiza r y m on it oriza r d e m a nera co n tin uad a los p ro ced ími e nt o s rad iog rá fico s , co mo los es tudi o s co n ba rio y la co loc ac ió n d e ca té teres. l.a s im ágenes Iluoroscó picas es t áticas y d e vídeo se a lmacena n ru tina ria mc nte e n el PAe S. La angiogmfia co n venciona l co ns is te (;'11 la o paci flcació n d e los vasos sa n gu íneos med ia nt e la inyecc ión int ra va sc u la r tic a gentes de co n tras te yo da do. La a rte ri og ra fía co n ve nciona l utili za peq ueños ca t éte re s flexibl es q ue se s itúa n en el s iste ma arte r ia l, usua lm en te med ia nt e la punci ón d e la ar te ria fem o ra l e n la ing le . Co n la ayud a d e la gu ía flu orosc óp ica . lo s cat éteres d e d ife ren tes tam a ñ os y form as p ue den S C I' ma n ipulad os sclcc tivameute d en tr o d e. prác tica m en te . cua lq u ie ra d e las a r te ria s pri nci pa les. La inyecci ón de co n tras te se real iza rnan u alr n e u tc o med ian te un inyec tor mec án ico . a compa ñ ándose d e u na scc uen c ia rud iográfica rápida o d e adqu is ici ón d lgh al co rnpu ta ri zuda (RD) d e las im áge nes Ilu c ro sc óp icns. El resultad o es una se r ie te mpora lizada d e im ágenes que dib ujan cl flu]o d el co ntras te a través de la a rteria ca icteri zada y d e los tejid o s q ue irri ga . La ven og ra f fa co n ve nc io na l se rea liza m ed ia n te la inyecci ó n de co n t raste en la s venas a tra vés o c u na vía peri férica o med ian te ca te te rizac i ón selectiva . No menclatu ra de las proyecciones riulioi ágicas. La mayoría d e las p roye ccio n es ra d io l ógicas se d e no m in an ba sándose en el trayecto q ue s igue n los m..,'os X a tra vés del paciente. Una ra diog rafía d e tó ra x post cro an terio r «(lA) es aq ue lla en la q ue el ha z de ra yos penetra porln es palda del pacien te y sale del m ism o po r la s u pe r fic ie a n terior d e su

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Principios básicos

tórax , para exponer un det ector de ray os X s ituado co ntra el pec ho del pa cie nte. Una radi ogr afí a de tó ra x an tcroposteri o r (AP) se expone por un ha z de rayos X q ue atraviesa a l pacie nte desde el fre n te haci a la es pa lda . Una m a m ogra fía c ra neoca ud a l se rea liz a m ed ian te un ha z a travé s d e la ma ma e n d irecci ón ve rtica l (c ra neoca ud ul). co n la paci en te de pie o se n ta da. La s pro,)..ec c io nes se de nomi nan adicionalm e nt e id e n tifica ndo la posici ón de l pa ci ent e. Pued e n especifica rse las proyeccio nes rea liza das e n po sició n erccla , su p ina o prono. Una proyecc ión del tór..rx e n dec úbi to la te ra l derecho se expo ne co n un ha z de rayos X horizo nta l q ue pasa a través del tóra x de un pacien te q ue yace sobre s u la do de rech o . Las ra d iogra fías o b te n id as d u ra nt e la Iluoroscop¡c se de no m ina n ba sándo se e n la po si c ió n d e l pa c ient e re ta riva a la ca m illa de Iluorosco p i..\, pu esto qu e el tu bo de rayos X se encuentra si tu ado ba jo la ca m illa. Una proyecci ón oblicua posterior de n..-c ha (O r D) se o btiene co n el pacien te ya cie ndo co n e l lad o de rech o de su espalda co ntra la ca mill a y el lad o izq u ierdo e levado , se pa r-ad o de la m isma . El ha z de rayos X ge nera do 1'01' el tu bo loca lizado de trás de la ca m illa a tr aviesa a l paci ent e ha sta 1.., 1c hasis o el detec tor local izado so b re e l pa cie nt e. Principios tle in terp retaci án, La ra diografía co nven cio un l m u es tra c in co d ensida de s rad io gráficus bá si c a s : aire. grasa, partes blanda s. calcio y m eta l (o age ntes de co ntra st e pa ra rayos X) . El ai re a te n úa m uy poco el ha z de rayos X, permi tiendo qu e ca si toda la fuel-l a de la ra d iación e nnegrezca la imagen . El ca lc io, el me tal y los ag e n te s de co n tra ste rad iográ ficos a ten úa n un a gra n pro porci ón d el ha z de ra yos X. pe rm it iendo q ue muy poca de la ra d iació n llegu e a a tra vesa r para e n neg rec e r la im a ge n . P O I' e llo, el calcio, los objetos metá licos y las est ructuras opa cilicad a s po r los a ge nte s-de c o n t ra s te para rayos X a parece n bla ncos e n la s ra diografías. La gra sa y la s part es bla ndas a te núa n proporc io nes inte r med ia s d el ha z de rayo s X, lo q ue resu lta en gra dos pro po rci o na les de ennegreci mien to de la image n (esc a l.., de grises ). Las estruct uras g ruesas a te núan m á s la ra d iación q ue la s es truc t uras fin a s de la m isma co m posic ión. Las es truct uras a na tó micas se ven en las rad iografías cua ndo est á n rodeadas e n su tot ali dad o e n pa rte por tejidos de d iferente ate nuación d e los rayos X. El a ire en los pul mon es di bu ja las es tructu ra s vas cu la res pulmonares. pro d uc ien do un pa tró n det all ad o del pa rén qu ima pu lm o na r ( Fig. 1.5 ). La gra sa e n e l int erio r del abdome n del im ita los márge nes del híga do , el bazo y los ri ño nes . perm itie ndo su visua lizac ión ( Fig 1.213). La a lta de nsida d del ca lcio permit e la visua lizac ión de deta lles de los huesos en co ntraste co n la s part es b la ndas adyacen tes, Los obje to s m e tá licos co m o los c lips q ui rúrgicos s uele n verse c la ra men te. pues to q ue ate núan m uc ho el ha z d e rayos X. Los a ge n te s de co n t ras te ra d io grá fico so n s us pe nsio nes de com pues tos de yodo o de bario q ue a te núa n mu c ho el ha z de rayos X y q ue se utili za n para de limi tarlas e stru ct u ra s anató mi cas. Los estados pa to lógicos pue den osc u recer la s estruc turas ana tóm icas q ue se vis ualiza n normalme nte , a l a lte rar su del inca m ie nt o exte rno. Po r ejem plo , u na neumonía e n el lóbulo medi o del pulm ón reem plaza el aire de los a lvéo los co n líq u ido y borra la silue ta del bo rde ca rd íaco derec ho (Fig. Ló }. Na ncy Mejor re alizó u n texto exc elen te so bre la s ba ses de la in terpre tac ió n radiográ fica'.

FIGURA 1.S. Rad io g ra ffa de t órax I' A e n hiped c st ucf úu . La s a rter-ias p ul mo na res (/lecha blanca vacía) se ven e n el p ulm ón d eb id o n qu e lo s vaso s son d elimitados por el aire que SI..' l ' Ill."III..' Il Ira e n los a lvéolos. El borde ca rd fnco izqui erdo ( lll'cll(llfU"~fl) ~l' d efine n eta m ent e por el pu lmó n aireado circundant e. El bronq ui o princi pa l izq uierdo (flecha curvad a) se n ,' por que sulu z rellena d e aire está rodeada por las palies b landa s del m edi as ti no . Un ni vel hid ro a érc o Ult,clw nrgrn " acia ) e n el es tómago con firm a 1lil lt'l' ra yw..clsnlms q l ll' :1 11';;1vk sa n 1;;1 m ita d in te rio r de la imag\.'n , El anl..'Ía c lo l's lab;;l o casionado por lI n ~ 1 m arcada a ll' n ua cit'lll dd ha /. d c ra H >:'oo X por h>s bl"a/.os dd pi.H..·i\.'ll le , qu c :'oo\.' ha h ía n m ant cnido cSli ,-ad o:'oo a lo s lados pOI- una k' siún .

TécnicBs de imagen

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El artefacto ele nroviniiento se p rodu ce cu a nd o la s es tru c tu ras cam bi a n d e posición d uran te la ad q u isició n d e

la im a gen . El m ovim iento se produce como re sul tad o d e acci o nes vo lu n ta rias o involun tarias del paci e n te , co mo la res pi rac i ón . el hu ido cardíaco, la s pul saciones vasculares o el pcri st altismo, El movim ien to se aprecia en la ima ge n en fo rm a d e rayas prominen tes desde la s in te r fases e n tre a lta y baja d ens id ad o como bo r rosid ad o duplic idad d e im ágenes (Fig. 1.13).

FIGUR A 7,14 . Ar -tefactos linea le s . Perdigo nes de v-xcopc tn que produ cen un fuer.. te arte fac to lincal eu es ta imagen Te.

FIGURA 1.13. Artefa cto d e m o vim ie n to . Los movimient os de la

a yudan e n la d et e cci ón d e lesi o nes sut ile s he p áti ca s y es p lé nicas , La es tación d e t rab ajo del r Aes p ...-rrn itc a l observad o r ca mbiar ac tiva m en te la sel ecci ón d e am plitud y nivel d e ve ntan a para o p ti m iza r la vi suali za c i ón de lns est ruc turas anatómicas.

res p lmc ión d ura nte la adq ui sici ón (k, imágenes d upl ica n el bord e de l ba zo (j !t,c!w ), s im u la nd o un he m a to m a subcapsul ur e n c.'stc.' pacien te. q ue fue explorado p O I' UII traumati smo a bdom ina l.

Resonanci a m agnética

Los artcia ctos elera\'as su rgen de los objetos de a lta (.1L'n · sid a d co n ca n tos a gudos. como los c lips va sculares o los empastes d en tal es ( Eig. 1. 14 ). Los al gori tm os d e rc cons tru c ci ón son incapaces d e man ej a r la s d iferenci as cx trema s e n la ut cnua ción d e los rayos X e n tre los obje to s m uy d en so s y los tejidos circu nda n tes , Prín cipío s d e la in terpreta c i án d e la Te , Como e n cua lq u ie r a ná lisis d e im a ge n, las int erpre taci o nes oc la T C se basan en un plan tea m ie nt o orga nizado y sistemá ti co . La s im ágenes d e I¡ I T C se o bservan e n u n orden a n a t óm ico secuencia l, cxn mi na nd o cada cor te co n refe ren c ia " los cortes inrncdiat nuu-nt c s u per ior e inferior, E l radi ólo go debe int entar dc sarrol lnr un co nce pto tri dim en sio nal d e la a na to m ía y la pat ol o g ía exp ues tas, El est udio de be in te rpret a rse co n re feren ci a a los parámet ros d el es tu dio, cspa ciam ien to y g roso r d e la s s ec ci o n es, adrn ini st rn c ión d e con traste y a rtefactos. La s imáge nes se o rie n ta n d e m odo que el observador se enc ue nt ra como si es tuv iese mirando a l paciente des de a baj o . E l la d o d e rech o del paci ent e q u ,..' d a o r ie ntado e n d ia do izq u ie rd o d e la im a gen , Los det all es óseos se ven d e m ane ra ó ptima en la ( ve n ta na d e hu eso », genera lme n te cu n un a nc ho d e venta na d e 2.000 JI Y u n n ivel d e ven ta na d e 500 a 600 11. Los p ulmo nes se ve n en la «ve n ta na p u lmonar», con u na amp litu d d e ven ta na e n t re 1.000 .v2.000 1I .v nivel es d e ven ta na a lrededo r d e 500 a 600 H. Las partes blandas se exa mina n co n un a amplitud de ven ta na de 40 0 a 500 H Yco n u n nivel d e ve n ta na d e 20 a 40 11. Las ventanas es trec has (a m plit ud de 100 a 150 H, n ivel d e 70 a 80 H ) in creme ntan c l co n tras te d e ima gen y

La RM es tina t éc n ica qu e produce im ágenes romográficas por medi o de ca m pos ma g né ticos." o ndas de ra dio. A difc rc nc ia d e la Te que eva l úa u n ún ico paráme tro ti sula r - la aten uació n de los rayos X- , la RM anali za m úl tip les cu rac terfsticas tisu la res C0 ll1 0 la d en s id ad d e hidrógen o (pro to nes) , los t iem pos de re lajac ión T I y '1'2 d L' los tej id os y el Flujo sangu í neo tisul a r. El co n tras te ck- las P¡II'tL'S bland as q ue propo rcio na la RM es sus ta nci al men te mejor qUL' cua lq u ier o tra moda lidad d e im agen, Las d ife ren cia s ...-n la d ens ida d d e prot o nes di sponi bles pa ra co nt rihu ir a la señal R7\l di scr imina a u n tejido d e o tro . La may oría d e tej idos pued en d iferen cia rse po r la s si gnifi cati vas d ilcrcnci a s en sus tie m pos d e relajaci ón TI y T2 cuructcrtsticos. Los T I y T 2 son ca rac te r ística s del amb iente molecular tridi ru e ns io nal que rodea a ca d a protón CII el tej ido es tud iad o . TI es un a medi da d e la capad dad d el p rot ón d e int erc a m biar energía co n S il matri z qu ünicu cil "L·lII J(.I~l11 tL' , Es III W medi c i ón de lo rúpidum cnt c que p ue de SL'r mag ne ti zado un determinado tej id o. "1'2 expresa la rapi d ez co n la q ue u n tej ido pierde su magncr iza ci óu. El flujo sa ng u íneo tien e un co m plejo efecto sobre la señ a l R1\·1 qu e pu ed e di sm inui r () increme ntar d e intensidad e n el int erio r de los va :-.os sanguí neos. La co m pleja fís ica d e la Rl\'l t.'s ti.í fuera del pl an rcu micn to de este lib ro . En térm inos senc illos . la RM se ba sa en la ca paci d ad d e un pequ e ño n úm ero d e pro tones en e l im ei-io r de! orga nis mo pa ra a bsorber ~" e m itir cnc rgr a L' J1 form a d e on das d e ra d io c ua nd o e l cue r po se si túa en el int erior d e un potente campo magnético. Lo s di fcrc ntcs tejidos abso rbe n y e mi ten e nerg ía d e o ndas d e ni d io co n d iferent es niveles , de tec tables v cnrcctcrfsticos. Los cs t u-

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Principios básicos

d io s d e R~1 se obue ucn co loca ndo a l pacie n te e n u n cam po magné tico est áü co d e e n t re 0 ,02 y 4 rcslus (T) d e po tencia. d epend iendo d e la un ida d de RJ\1 u lili za d a , Cada u no de los sis te mas de ca m po bajo « 0 . 1 1' ), med io (0 , 1 a 1 1' ) o a lto ( 1,5 a 3 T ) presen ta sus propias ventaja s y d esven tajas. La e lecci ón de! equi po se basa e n la s prefere ncias ye n su di spo nibilidad . n peque ñ o n úmero d e pro tones t i su lare~ e n e l pa ciente se al in ean co n e! ca m po m a gnético pri nc ipa l. y de mane ra co nsecu tiva son despl a za d os d e su a li ne a m ien to po r la aplic..tel ón d e gra d ie n tes d e rud io fre c uc nc ¡a (R F), Cuando e l gra dien te d e RF fina liza , e l pro tó n d esplazado se rc ali ncn con e l ca m po m a gné t ico p ri ncipa l. e m itie ndo u n pequ e ño pu lso d e e ne rg ía q ue es de tec tad o . locali zad o y proccs..id o po r u n a lgo r it mo com pu ta riza d o simi lar a l n ril izudo po r la Te pa n.t p ro du c ir u na im a gen a na t óm ica de secció n tra nsve rs a l. La lo ca lizac i ón d el p lano se d e termina por ' la a p licac ió n d e un gra d ie n te de selección d el pl a no de u na in te ns ida d gra d ua lme n te e recicn te a lo la rgo del eje Z. Los peq ueños pu lsos de c ucrg ía emi tidos por- los pro to nes tisu la re s se locali za n med ia nte u na cod ificnción d e frec ue nc ias e n tin a di rec ci ón (ej e X) y po r u na codi ficac ión d e fas e e n la o tra di re cci ón (eje Y). La s imágenes puede n ob te nerse e n c ua lq uie r pl a no a n atómico aj us ta ndo 1. Imagen ST IR e n plano sa gita l de la ro d illa que .u.-. cn túa la sl'Í'!.l] brillan te del agu a libre en el derra me dela a rt iculación de: la ro dill a (Ej . cn un q ui ste d e Hakcr .\' e l cch..'II101 ()SI;.' O po r con tusión en el cónd ilo fem oral (]l I III / a de fh'e/m) :'i plat illo ribi al (f1t'c ha l.

fl ujo sa ng uíneo con seña l brill an te . La s im ág e nes po tenciad as e n Tl , T 2, T2 * Y d ens idad p ro tó ni ca se d e term ina n po r la co m b ina c ión de la s ca li b rac io nes del á n g u lo d e incl ina ci ó n , T R y T E . 1."1S técnicas dv G R E rá p id a incl uye n la [ast Iow-on gle sho t ( F LAS I I) , gradient -recailed acquís ítiou i» steady-s tate (G RASS) .\' la true [ast n nuging wí th stcadv-s tate precession ( El Sf"). S JUl pS / IO / FLASH , rap íd acquí-

sitie n with gnu lieut echo ( RA G E)~' inagnctization nrepared /1 M ;/; (M PRAG E). La im a ge n ecop la nn r es un a t écnica rá p id a d e R M que pu ed e p ro d u cir im áge nes d e corte ú ni co e l! 20 rus y es tud io s mult icorte e u 20 x. Toda la info rm ac i ón es pac ia l co d i-

He nd a se o b ti e ne d e s p ués d e u na (m ica c xci tuct ó» d e R F, cn co rn pa rac i ón co n la s m ú lt iples ex ci ta c io nes d e RF se pa ra das por in te rva lo s TR re qu erida s pa ra la R M co nve nci óna ]. S e re d uc e n lo s a r tefac tos po r m ovi m i ent o s. y la s es t r uc tu ra s m óviles p uede n q ueda r d ibujada s e n u n «pla no co nge lado ». Se re qu iere 1111 hardware esp ecial pa ra 1.-. téc n ica ccop la nar, 1' (: 1'0 pued en o b te ne rse sec ue nc ias cs uind nrcs d e pu lso s SE. G RE e IR. La técn icu eco pln na r s u pe ra mu c ha s d e la s li mit a ci ones d e t tcm po v dv ru ovi mie ntos d e la R ñt con vcuc ional. y permi te 1..1 ex pa ns ió n de la R J\l ~1 n u eva s ürl'as , co m o la pe r fus ión sang ui uea ~. la ac tivac i ón co rt ical d el cere bro.

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Principios básicos

La s téc ni ca s d e s u p resió n de Iu J.:H IS(1 se util izan en la RM para detectar la prcsc nc¡c oc gra sa o su p ri mi r la señal de la mi s ma con el objeto d e m ejo ra l ' la detecci ón d e pa to lo g ía (i nv ;¡siim d e: u n tu m o r en el in teri o r d e la grasa o edema e n la gl,,;,sa)l l. La téc n ica de sat'lració" J.:rasa su prime gra nd es ca n tidad es d e g rasa. y es óptima para elimina r la grasa m a cro sc ópi ca d el in teri o r de lo s a di pociu», (Fi g ura I.I SC). Est a técnica es a lta me nte se nsi ble a la fa lta d e ho m ogen e id a d d el ca m po mn gn étlco y para lo s arte fact os produc id o s po r a lterac io nes d el re g is tro. y no tra baja adecuudamcn te co n im a nes de bajo ca m po . Se a plica U Il p ulso selectivo co n la trccu cn c ía d e preces i ón d e la g ras a. La récnica es específica para la g ra sa . y p ue d e US;U'Sl' d e m anera efecti va co n im ágen es rea lzada s con co n tras te . La IR PI 'O po rci on u u na s u presión d e 1;1 grasa g lo ha l y ho m og énea . pe ro también su pr-im e todo s lo s tejid o s con TI mu.\· C0l10, in cluyend o lo s tejidos realzados por la ad m inist raci ón de gndolin io intraveno so . tejid o m uco id c , he m orr a g ia y líq ui d o s protcíruicco s ( Ftg. 1.13D ). Pued e ut iliza rse co n imanes d e C; II11P O bajo y no es sensible a la fa lta de ho m oge ne idad d e l ca m po m a gn é t ico . La RM en fue ra de fase es rápid a . Fia ble y óp t im a pa ra la d etecci ón d e peq ueñas can tidades d e grnsn . co mo la g ra sa in l racclu la r e n lo s a de no mas su pra rrenales y e n la cs tcatos b, hepá tica ( Fig. 1.16 ). La IrcCUl'IK ia d e resonanci a de l agua es d iferent e (m ás rá pida } de la de la g ra sa . La s Im ág e nes en lusc i jn-phase; IP) a ña den In seña l de la grasa y d el agu a , La s imáge nes en fw..-ru d e fa se (oppos('d ·pllll.H', olll o!"J!ftIst' : ü P) res ta n la señ a l d el ag ua d e la señ al (le la g rasa . E l tejido adi poso co n tie ne abundan te gm sa .\' po ca agua , d I..' m od o q Ul' la señal se rt.'d uce m fni· ma nll' n lt..' l'U las im áge nes O P. Si n t.'mhargo, lo s tej idos con poco co n te n ido d e g l-a ~a pe ro ;11t0 con teni do aClloso (p. l'J., lo s a d l.' nnmas s u pra r renales) m ue s tran un a pc.::· rd ida d l' sl'i\a l p ro mi nl.'nll' e n las im á gl.'lIes O P c n co m pa ració n co n las imágt.'nt.·s IP. La Iim ita ciún oh\'ia l'S q Ul' 1;) RM l'lI fUCI";) d e fasl' no :>ou pr-iml.' la :>Ol.'ñal del te,jido a di po:>oo.

\'en faja . . d e la R .\I . E n t r-e la s vent a jas d e 1:1 R M Sl' e nc uen tra n su so bresalie n te re soluc i ón d e co n tras te d e las panes blanda s. s u capacidad d e pro po rci o nar im ágen es e n cu alquier plano a na tómico y la au ~'l:' ncia de radiación ion iza ru e. L;, RM se en cuent ra lim úadc e n s u ca pac id a d d e d emo s t ra r d et a lles d el hll e~ d ens o () calc ificac io ne s , im plica tiempos p rolon gados pa ra m uc has d e la s scc uen cias d e p u lso s, tiene una res o luci ón espaci nll imi ta da . e n co m pa ra ci ó n co n la Te , no es tá di s po nib le e n a lg u nas áreas geog rá ficas y es ca ra , Dudo el es pacio red ucido. q ue encierra Itslcum cme a l paci en te en el in teri or d el im á n . m uc has perso nas expe ri m e n ta n s ín to mas d e cla ustrofobia ~ . r eq ui e r e n se d a c ión . o s im ple m e n te s o n inca paces d e tol era r el p roce d imie n to de R ¡\1. Lo s d iselio s d e R J\l - a h ic rt a- a yudan e n e l p roced im ient o pa ra aq ue llos pa c iente s mu~" g ra n des o c la us trofób ico s , pero es ta s un ídudes s uele n ser d e m eno r pot enc ia d e ca m po, y ca rece n d e la res oluci ón de lo s im an e s «tu b u la res - d e ca m po d e al ta po ten ci a . Admínístruc ítín de CO " f I'(IS ft~ en la ¡U f. Se utili va u q Ul' lat o s d e ga dolini o , JI..' m a nera simila r a como se u tiliza n lo s age n tes d e co n tra s te yod;,Jo en la T C. para id e nti fica r regi o ne s d e d isru pc ión d e 1;, ba rrera he m at o cnccfáh ca . rea lza r lo s órganos para ace ntu a r la pa to log ía ( Fig. 1.17 ) Y d oc um en tar lo s pa trones d e rea lce d e 1;, les ión , El ga dolini o e s un ión m e táli co (!L" g ru po d e la s tierras raras . co n u n efec to pa ra m a gn ét ico q lll' aco rt a lo s tiem po s d e re lajal"i{111 T I Y1'2 d e lo s n úcleo s d e hi d rógen o e n el int erior dl' s u cam po m a g né t ico lo cal. E l ga d o fin ¡o es esen ci a l pa ra proporc io na rest udi os a ng iog rú ncos d e R~l d e a lta c;llid ad ml· d iantc..· el rc a lce de la s difl.'l"l'l 1l'ia s d e se lia l e n trl.' lo s \'a so s san g llín l~os y lo s tej idos circund a n tes. Con la s d osi s rl'COllll' Jlllad a s, d ga d o lin io aco rta d TI e n mu cho mayor gm do qUl' el T2. Lo s in cn~m ent o s d l'la in te nsidad d e sl.' li;,1 qUl' resu lta n dd aC0l1a m ie nlO d e T I a t ribui bll' a la s ('oncen lntl"illl1esOl' ga d o lin io St.' n' l1 111l..·.illl' l'n im" gl.' nl~S poten-

FIGURA 1.16. T é-('n ica d e s u pn'si lJO (.:r a s Ol e n fu t.' r a d (' fa st'. Com(Xírc:">l'la il11agl'll IP dd hí ga do (A l n Hl la irna ~l'll (l ll ( R) . El ma rca d( JII"'Clll'l'l'im il'nl o dl'l hí ga do t:'n la im a gt.· (l 0 11 t..... ind icati,-n d e un;:l t:'sll'a lo ... i ... d ilu sa . La sClh l til'la gl 'a sa l.'1l d in!l'l"io r dl' lo s hep a toci lo", t:'s Slls ln¡íd.l d l' !" 'I.'ñal lol al. qm' l'n la im a gl.·ll IP incl uye la gms¡:¡ y d agua.

Tecnicas de imagen

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FIGURA 1. 17. Ad mi n ist ració n d e con trast e en la RM . L..a adm inistración int ra venosa de quclnto tic gado linio increme nta drást icam ente la visualización de un a ma sa hep ática e n un a imagen J"X)!'>con t ra ste temp ra na (B}1.'0 com pa ra ción co n la image n si n contraste (A). El realce mot ea do del bazo es ocasionado p< )r la relativamente len ta d ifusión del co ntras te a tra vés de los s inusoidcs esplénicos.

ciadas e n T I. Sin e m ba rgo, c ua n do se alca nza una co nce n tración tisul ar muy elevada , co mo e n el s is te ma colector renal , el acortamiento d e T2 ocasio na un a si gn ificat iva pérd ida d e la int en sidad d e la señal. q ue Se ve m ej or e n imáge nes pot enci adas e n T2 . Consideraciones {le seg n ridtul. La RM es tá co n tra ind icad a e n pacientes que tienen impla nt es ac tivados eléc trica. magn ética o mecán ica mente, incl uyendo m a rc apaso s ca rd íacos . bo mba s d e insu lina , impl a nt es cocleares , ncuroestirnul ado res. estim u ladores d el creci mien to óseo y bombas d e infus ión de fá rmacos implan tabl es ll . 13. Los paci e ntes co n electrocatét eres de marca paso s intr n card íaco s o ca t éte res oc S wan -Gan z present an r ies go de fib ri la ci ó n ca rd íaca y qu emadu ra s ind ucidas po r la co rr ie n te de RE Lo s im plan tes ferro magn éticos . co mo los clips de los aneurismas ce re bra les . los c1 ips vascu lares y las gra pas c ut á neas, presentan ri esgo d e m ovi lización y despla zami ento , quem aduras y co rr ie n tes el éctri cas inducid a s . La s bal as, la metra lla y los fr agmento s metáli cos pu ed en moverse y ocasio na r les io nes adicionales o co nve rt irse e n proyectil es e n el int e r io r d el cam po magné tico. Los tra bajado res d el meta l y lo s pa cientes co n a n tecede n tes d e h eridas oc u la res pen e trant es debe rí a n se r eva lu ados con ra d iografías d e las órbitas para det ect a r cue rpos ex traños metá licos in traocu lares, qu e pu ed en des plazarse. rasgar la reti na y oc as io na r ceguera, Se ha co nfi r m ado la seg u r idad d e una serie de im pla n tes e n la RM , incl uyen do lo s c1ip s va scu la res no ferro mag né t icos y la s gra pa s y di spo s itivos o rt o pé d icos co m puestos por ma te ri ales no ferromagn ético s. Las vá lvu las card íacas p ro t ésicas co n com po ne n tes met á licos .Y lo s filtros de Greenfie ld me tá lico s se co ns id era n seg u ros pu esto qu e las fuerzas in vivo qu e lo s afec ta n son más fuert es que las fue rzas dcfl ccti va s d e u n ca m po elec tro magnético. No ex is te u n co nj u n to im porta n te de d at o s qu e in d iq u e que la e xpos ició n a corto pla zo a ca m pos elec tro mag né ticos de la RM ocasio ne problemas e n el feto e n de sa rroll o . aunqu e no es pos ib le d emost rar qu e h. RM sea a bsol utamen te seg u ra durant e col e mbarazo. La s pacie nt es ges ta n-

tes pueden ser sometidas a RM, s ie m p re qu e e ! proce d ím iento es té rn éd icnmente ind icado. A rtefactos R,,\ I. Los a rte fa c to s RM so n intrínsecos al proced imie nto y deben reco nocerse pa ra evi tar confundi rlos con lesi ones !", Un artefacto de snsceptíb ílnkul nuumetíra est á oca sio na d o po r la s d is tors io nes fo cal es en el ca m po m agnético prin cipa l ocas io na do po r la p resencia de o bjetos fl'ITOm agn ét ico s co mo lo s d isp os iti vos ortopéd ico s , los c1 ips y a la m b res qui rú rg ic o s , dent ad uras y cuerpo s ex t ra ñ os met áli co s e n el pacie n te. Lo s arte fact os se ven como á reas vuela s d e se ñ a l e n la lo cali zaci ó n del implant e m et áli co (Fig . 1.1 8 ). fre cue n temente co n un borde d e int ensidad in c re men ta d a y una . I lll agl~ rl'fll'l~s in g in CT. R

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