• Author / Uploaded
• juliamartinez

Citation preview

FRACTURA DE TIBIA Y PERONE

Se define una fractura como la pérdida de la continuidad de un hueso, que puede ser de origen traumático o no traumático. Epidemiología

Las fracturas de huesos largos más comunes son las fracturas tibiales. Se ha estimado que hay 492,000 nuevas fracturas cada año con una prevalencia de 100,000 casos sin consolidar. A pesar de las discusiones de que las fracturas de tibia son frecuentemente difíciles de tratar la mayoría de las fracturas diafisiarias son por injurias de baja energía (1,3,4) y con un grado relativamente menor de lesión en los tejidos blandos.

CLASIFICACIÓN

El uso de clasificaciones es importante porque permite comparar las estadísticas entre distintos cirujanos para la realización de publicaciones científicas. Además la clasificación de las fracturas abiertas nos brinda una guía con respecto al pronóstico y método de tratamiento a utilizar. Existen varias clasificaciones pero la mundialmente aceptada es la de Gustillo y Anderson, publicada en

el año 1976 y posteriormente modificada por Gustillo en el año 1984.7 Los factores más importantes en esta clasificación lo constituyen: el daño de las partes blandas, el grado de contaminación y la longitud de la herida que por si sola no es un factor decisivo para la aplicación de la clasificación.8,9 Es muy importante aclarar que el momento de aplicar la clasificación de las fracturas es después del primer desbridamiento en el salón, ya que de esta manera se conoce la verdadera extensión de la lesión.1 El cuadro 1 muestra los aspectos más importantes, los cuales serán descritos.1,2 Tipo I: la herida es producida de adentro hacia fuera por el hueso, hay poco sangramiento. Al explorarse se comprueba la verdadera clasificación. Tipo II: son causadas por traumas de moderada energía, y usualmente la herida es mayor de 1 cm. La dirección de la fractura es de fuera a dentro. Puede encontrarse algún que otro tejido necrótico, pero la necesidad de desbridamiento es de mínima a moderada y usualmente limitada a un solo compartimento. El cierre de la herida es generalmente posible sin la necesidad de injerto de piel. Tipo III: son causadas por un trauma de alta energía. Son fracturas generalmente desplazadas, conminutas y muy contaminadas. Existen algunas situaciones en que las fracturas se incluyen en el grado III independientemente del tamaño de la herida como son: fracturas causadas por arma de fuego, fracturas segmentarias, fracturas diafisiarias con pérdida de sustancia ósea, fractura con daño vascular asociado que necesita reparación, presencia de síndrome compartimental asociado y fracturas que ocurren en lugares extremadamente contaminados, como son los corrales de animales.10,11 Las fracturas tipo III a la vez son subdivididas en 3 subtipos como son: III-A: existe afección del periostio y partes blandas, pero esta permite la cobertura adecuada del hueso por músculos, tendones y estructuras neurovasculares. III-B: ocurre muy similar al tipo A, pero en esta ocasión para realizar la cobertura ósea se necesita realizar algún proceder de cirugía plástica reconstructiva. III-C: esta variedad se caracteriza por la presencia de daño vascular que necesita de reparación. Cuando ocurre daño de la

arteria tibial anterior, pero se preserva la tibial posterior, no se considera tipo III-C.1-3 Existen otros factores que modifican la clasificación independientemente del tamaño de la herida, los cuales son: -Contaminación: exposición al suelo, agua contaminada, flora oral, contaminación marcada a la inspección y retardo en el tratamiento mayor de 12 h. -Signos que demuestran la presencia de un mecanismo de producción de alta energía: Fracturas segmentarias, pérdida de sustancia ósea, síndrome compartimental, pérdida extensiva de piel y tejido celular subcutáneo. Así Brumback y Jones reportan un 60 % como promedio de fidelidad con el uso de la clasificación de Gustillo y Anderson. En la actualidad se plantea otro sistema de clasificativo propuesto por el Departamento de Traumatología de Hannover en Alemania, pero este a pesar de abarcar un mayor número de factores, es muy extenso, y es muy difícil de aplicar desde el punto de vista práctico

TRATAMIENO INTEGRAL IRRIGACIÓN Y DESBRIDAMIENTO El primer paso es ampliar la herida para identificar el tejido blando y óseo dañado. En ocasiones, es necesario realizar fasciotomías

limitadas a un compartimento muscular para determinar la viabilidad de estos. El tejido necrótico puede causar problemas sistémicos potenciales, como: mioglobinuria y fallo renal además de la complicación local dada por la infección.1,3 La importancia de la irrigación abundante de la herida es planteada por Gustillo, quien recomienda el uso al menos de diez litros de solución salina para la irrigación esta en las fracturas abiertas cumple con 2 frases fundamentales: "si solo un poco hace bien, cuando es mucho es mejor" y "la solución de la contaminación es la dilución".6 La irrigación debe ser realizada en combinación con la irrigación con el desbridamiento para aumentar su efectividad. Las ventajas de estos métodos son las siguientes: - El lavado inicial permite la eliminación de hematomas, bacterias y partículas extrañas. - Permite identificar tejidos necróticos no detectados con anterioridad. - Mediante la irrigación se restaura el color normal de los tejidos lo cual facilita determinar su viabilidad. - La irrigación reduce la contaminación bacteriana. En la actualidad se cuenta con sistemas de irrigación pulsátiles que permiten barrer bacterias y materiales extraños de la herida. El desbridamiento óseo es tan importante como el de las partes blandas. Cuando existe retención de fragmentos óseos necróticos la incidencia de infección puede llegar hasta 50 % o más. Los segmentos corticales que tienen partes blandas adosadas deben ser debridados, excepto cuando estos forman parte de la superficie articular y región periarticular. La necesidad de un nuevo desbridamiento puede ser indicada cada 24 ó 48 h, según el grado de contaminación de la fractura. Para la irrigación se utilizan sustancias como detergentes, que conservan la actividad y el número de osteoblastos de forma más efectiva. Posteriormente se emplean alrededor de 10 L de solución salina, agua oxigenada para lavar varias veces, en combinación con yodo-povidona (10 %), bacitracina o polimixin en el último frasco.

ANTIBIÓTICOS El uso de antibióticos desempeñan una función crucial en el manejo de las fracturas abiertas. La selección del antibiótico depende del

germen encontrado con mayor frecuencia en los estudios microbiológicos. Cuando se sospecha contaminación mixta por gérmenes grampositivos y gramnegativos, se debe indicar una terapia antibiótica contra estos patógenos de forma combinada. El antibiótico sistémico utilizado con más popularidad en la actualidad son las cefalosporinas de primera generación y como ejemplo clásico se encuentra la cefazolina, la cual es efectiva contra gérmenes grampositivos. Si sospechamos contaminación por gramnegativos debe agregar al tratamiento el uso de aminoglucócidos como gentamicina o tobramicina.11 Algunos antibióticos pueden sustituir el uso de aminiglucosidos como son: quinolonas, aztreonam y cefalosporinas de tercera generación. El uso de ampicillín o penicilina debe ser considerado en pacientes donde se sospecha contaminación por anaerobios, y otros autores añaden metronidazol. El uso de la quinolonas es una alternativa prometedora para el tratamiento de las fracturas abiertas debido a su amplio espectro antimicribiano, su actividad bactericida, uso oral y excelente tolerancia. Según Zalavras, la ciprofloxacina ha demostrado ser efectiva para el tratamiento de las fracturas tipo I y II. Sin embargo, en el tipo III la ciprofloxacina debe ser combinada con cefalosporinas para sustituir el uso de los aminoglucócidos. 13 La terapia antibiótica debe comenzar lo antes posible, sin embargo, el tiempo de duración constituye un tema controversial en la actualidad. La mayoría de los autores coinciden que el tiempo mínimo de utilización es de 3 días para las fracturas tipo I y II y de 5 días para las fracturas tipo III. El tratamiento puede prolongarse o no en dependencia del tipo de fractura y su comportamiento en los desbridamientos sucesivos.1,3 Según estudios realizados por Ostermann en 1 085 fracturas abiertas, la incidencia de infección disminuyó de un 12 a un 3,7 % con el uso de antibióticos locales impregnados en cemento óseo quirúrgico. Las ventajas del uso de antibióticos locales y cemento óseo son los siguientes: - Alta concentración de antibióticos locales, de 10 a 20 veces mayor que cuando se realiza administración sistemática. - Baja concentración sistemática y, por ende, menor efecto indeseable, especialmente con el uso de aminoglucócidos. - Disminución en el uso de antibióticos sistémicos como aminoglucócidos.

- Permite sellar la herida y evitar la invasión del ambiente externo, especialmente de gérmenes nosocomiales que son responsables de muchas infecciones en las fracturas abiertas tipo III El antibiótico en combinación con el cemento óseo (polimetilmetacrilato) es insertado dentro de la fractura abierta y posteriormente esta cavidad es sellada con apósito transparente o una barrera semipermeable. Los antibióticos y sus dosis más utilizadas son: tobramicina (3,6 g), amikacina y gentamicina (1 g), cefatoxima (3 g) y vancomicina (1 g), todos estos antimicrobianos son mezclados en 40 g de polimetilmetacrilato. Los antibióticos seleccionados deben reunir las siguientes características: ser estables en el calor, solubles en el agua estar disponible en forma de polvo y tener un amplio espectro antimicrobiano.1

¿AMPUTAR O SALVAR LA EXTREMIDAD? Tomar la decisión de amputar una extremidad traumatizada es en ocasiones muy difícil. Las indicaciones para la amputación en este tipo de pacientes pueden ser absolutas o relativas. Se considera indicación absoluta en todo paciente con fractura abierta tipo III-C causada por aplastamiento severo o avulsión de la extremidad que no tiene posibilidad de ser reconstruida. 1,2 Dentro de las indicaciones relativas para la amputación se encontran: - Extremidad no viable: este es el caso en que el daño es reparable o el tiempo de isquemia sobrepasa las 8 h. - Extremidad que después de la revascularización se encuentra su función muy dañada y es preferible el uso de una prótesis. - Extremidad severamente dañada en pacientes con enfermedades sistémicas y debilitantes que pueden comprometer la vida. Es el ejemplo clásico del paciente diabético con trastorno vascular y neuropatía periférica que sufre una fractura abierta grado III-C. - Daño de la extremidad tan severo que requiere de varios procederes quirúrgicos y un tiempo prolongado de reconstrucción que es incompatible desde el punto de vista personal, económico y social del paciente. - Paciente que sufre daño severo de la extremidad en situaciones de guerra o desastres natural, que su traslado y cuidados para conservar la extremidad sea imposible. - Paciente con daño severo de la extremidad y daño en otros sistemas que presente un Score de 20 puntos o más.

El criterio de amputación depende como se ha visto de varios factores en los que influye muy directamente la experiencia del cirujano. Sin embargo, en ocasiones es difícil decidir la amputación, por lo que se propone el análisis del siguiente sistema evaluativo el cual ayuda a tomar decisión desde el punto de vista cuantitativo 1 (cuadro 2).

MÉTODOS DE ESTABILIZACIÓN ÓSEA Una vez realizada la irrigación, el desbridamiento, uso de antibiótico y decisión de conservar la extremidad, el próximo paso es la estabilización ósea. En nuestra opinión personal se considera que mientras más severa e inestable es la fractura, es más necesaria la estabilización ósea. Los objetivos de estabilización ósea independientemente del método a utilizar son los siguientes: - Restaurar la longitud y alineación ósea normal. - Restaurar la superficie articular desplazada por la fractura. - Permitir el acceso a las partes blandas traumatizadas. - Facilitar los procederes de reconstrucción posteriores. - Facilitar la unión de la fractura. - Permitir la rápida función de la extremidad. La selección del método de fijación depende del tipo de fractura, localización y daño asociado de las partes blandas. Los métodos de

estabilización son los siguientes: inmovilización enyesada, tracción esquelética, fijación intramedular, fijación externa y uso de placas AO. Inmovilización enyesada: es de uso limitado en el tratamiento de las fracturas abiertas, sin embargo puede ser utilizada en fracturas tipo I no desplazadas. Tracción esquelética: se utiliza solo como método transitorio mientras el paciente espera por el tratamiento definitivo. Fijación intramedular: se prefiere por gran número de cirujanos ortopédicos para el manejo de las fracturas abiertas tipo I, II y IIIA según reporta Bhandari. En las fracturas tipo III-B existe un uso mayor de fijación externa que el intramedular. La eficacia de la fijación intramedular en las fracturas no muy contaminadas es que presentan un índice de consolidación similar a la fijación externa sin las aplicaciones de esta como es la infección de los pines.14,15 En la actualidad existe una gran controversia acerca del rimado o no del canal medular. Según Olson el rimado del canal tiene una serie de consecuencias, entre las que se encuentran la destrucción de la irrigación vascular intramedular, lo cual puede causar necrosis de la diáfisis ósea, y este sistema necesita aproximadamente de 2 a 3 semanas para su construcción. Durante este tiempo la presencia de hueso muerto por el rimado y por la fractura abierta se puede incrementar significativamente la incidencia de infección. Schemitsch basado en sus estudios, considera que la inserción de un clavo intramedular sin previo rimado y sin quedar tan ajustado es superior al clavo intramedular con rimado para prevenir la desvascularización de la corteza tibial. Sin embargo, este propio autor posteriormente demostró que no existen diferencias entre el rimado y no rimado previo del canal medular con respecto a la perfusión y fortaleza del callo óseo.4,16,17 En nuestra opinión, aunque existen grandes contradicciones, la experiencia a largo plazo sobre el uso del clavo intramedular previo rimado del canal es menor al compararlo con la otra variedad y existe menos posibilidad de dañar el sistema vascular endomedular y debilitar la cortical con el rimado, por lo que se prefiere la utilización del clavo intramedular sin rimado previo del canal. Fijación externa: es un método rápido y fácil de aplicar; permite una rápida movilización y rehabilitación especialmente en pacientes politraumatizados; permite la aplicación de curas a repetición; constituye un método definitivo o transitorio; para su aplicación solo se pierde una mínima cantidad de sangre y es aplicado en un sitio distante a la fractura.18 Dentro de las ventajas de este método se encuentra la dificultad de colocar el dispositivo en fracturas complejas con grandes heridas, los pines pueden atrapar músculos y tendones causando limitación

del movimiento articular y dolor; la colocación de pines puede interferir con la cirugía reconstructiva; la inserción inapropiada de los pines puede causar necrosis ósea, aflojamiento e infección; y por último, el uso prolongado del fijador externo sin apoyo de carga de peso puede predisponer la presencia de retardo de consolidación y seudoartrosis.19-21 Se considera que la aplicación de la fijación externa está justificada cuando el tiempo disponible para la estabilización inicial es muy limitada como ocurre en los pacientes politraumatizados; o en tiempo de guerra y grandes catástrofes. En la actualidad se plantea que en caso de decidir una conversión de la fijación externa a intramedular esta debe ser realizada lo antes posible, antes que se presente la infección en el trayecto de los pines y de esta manera se disminuye el riesgo de infección de la fijación intramedular.22-24 Fijación con placas AO: este método solo está reservado para el tratamiento de fracturas intra-articulares y metafisiarias para reconstruir la congruencia de la articulación. La aplicación de este sistema en las fracturas abiertas está asociado con un incremento en la infección y fallo del implante.25

MANEJO DE LA HERIDA Con respecto al cierre de la herida, el manejo puede ser de 3 maneras: primario, retardado, dejar la herida abierta y luego realizar un proceder de cirugía plástica reconstructiva. 26 El cierre primario está justificado solo en las siguientes situaciones: - Herida limpia o pobremente contaminada. - Cuando todo el tejido necrótico y los cuerpos extraños han sido eliminados. - Circulación arterial y venosa de la extremidad normal. - Estructuras neurológicas intactas. - Condición satisfactoria del paciente permite los cuidados posoperatorios - La herida puede ser cerrada sin tensión. - El cierre no permite la presencia de espacio muerto. - Ausencia de daño multisistémico.

Para la realización del cierre primario se necesita valorar a profundidad todas las situaciones de lo que depende en gran medida la experiencia del cirujano. El mayor riesgo de cierre primario es la infección por gérmenes anaerobios que pueden causar gangrena gaseosa. Si el cirujano no está seguro de que el paciente reúne todos los requisitos para este tipo de cierre es mejor optar por dejar la herida abierta.1,27 El cierre retardado de la herida también conocido con el término de cierre primario retardado, se realiza generalmente alrededor del quinto día de producida la fractura. La ventaja de este método es que minimiza la posibilidad de infección por anaerobios y esta espera de 5 días le permite al paciente movilizar sus defensas locales. Este proceder se justifica ya que algunos autores plantean que la incidencia de infección después del quinto día es causada por gérmenes nosocomiales. Cuado existen grandes posibilidades del desarrollo de infección debido al grado de contaminación, lesión ósea y de partes blandas, es preferible dejar la herida abierta. Posteriormente, si el cierre de la herida de borde a borde, no es posible se indican otros procederes como la realización de incisiones que permitan la traslación de la piel y el uso de injertos de piel. Este último es mejor desde el punto estético según Olson, porque solo se observa la cicatriz de una sola herida, mientras que con el primero se observan las cicatrices de 2 heridas.

Anatomía y Fisiología del Hueso El hueso es un tejido vivo, con dos funciones bien definidas: la mecánica y la biológica. En cuanto a la primera el esqueleto proporciona un armazón rígido para protección de órganos y sistemas y una adecuada actividad fisiológica y locomotora que está sujeta en forma constante a diversos esfuerzos. Desde el punto de vista biológico, depende de una buena circulación arterial y venosa local provenientes principalmente del periostio, que permiten iniciar y como respuesta al trauma, un proceso inmediato de inflamación y reparación a través de una serie de acontecimientos ordenados, simultáneos y dependientes uno del otro,

que producen cambios locales morfológicos visibles y otros a nivel celular, complejos y todavía no bien conocidos, como es la formación de hueso por estímulo del DNA a través de proteínas mensajeras. Desde el punto de vista sistémico el tejido óseo participa en otras funciones como son la hematopoyesis, homeostasis, control del desarrollo, etc. Los principales componentes del hueso maduro se encuentran en una cubierta externa de hueso compacto denominada cortical, que encierra una red de aspecto más suelto de trabéculas, el hueso trabecular o esponjoso, con sus espacios interconectados que contienen médula mieloide, adiposa o ambas. El hueso cortical

está

revestido por una

membrana

perióstica,

que

contiene arteriolas

y

que

penetran

cortical y entran

en

el

en

la

conducto

capilares

medular.

Estos

vasos, junto con

otras

más grandes que

penetran en uno o

más

nutricios, proveen

la

conductos irrigación

estructuras

sanguínea

al

hueso. El periostio

es ininterrumpido

sobre

excepto

porción

el

hueso que

es

está cubierta por

en

la

intraarticular y que la

membrana

sinovial o el cartílago. En los sitios de inserción al hueso, las fibras de los tendones y de los ligamentos se mezclan con el periostio. La estructura perióstica varía con la edad de la persona, en el lactante y el niño es más gruesa, vascular, activa y esta insertada de manera más laxa y en el adulto es más delgada, inactiva y está más adherida. Estas características estructurales acentúan la mayor capacidad del periostio del niño para ser levantado del hueso y estimulado para la formación del tejido óseo.

Los huesos poseen varias funciones en el organismo humano como lo son: o Actúan como sostén: Los huesos forman un cuadro rígido, que se encarga del sostén de los órganos y tejidos blandos. o Permiten el movimiento: Gracias a los músculos que se fijan a los huesos a través de los tendones, y a sus contracciones sincronizadas, el cuerpo se puede mover. o Protegen a los órganos: Los huesos forman diversas cavidades que protegen a los órganos vitales de posibles traumatismos. Por ejemplo, el cráneo o calota protege al cerebro de posibles golpes que pueda sufrir éste, y la caja torácica (o sea, las costillas y el esternón), protegen a los pulmones y al corazón. o Homeostasis Mineral: El tejido óseo se encarga del abastecimiento de diversos minerales, principalmente el fósforo y el calcio, que son muy importantes en funciones que realiza el organismo como la contracción muscular, lo cual es el caso del calcio. Cuando uno de éstos minerales es necesario, los huesos lo liberan en el torrente sanguíneo, y éste lo distribuye por el organismo. o Contribuyen a la formación de células sanguíneas: La médula ósea o roja, que se encuentra en el tejido esponjoso de los huesos largos (como por ejemplo las costillas, la pelvis, las vértebras, etc.), se encarga de la formación de glóbulos rojos o eritrocitos. Este proceso se denomina hematopoyesis. o Sirven como reserva energética: La médula ósea amarilla que es el tejido adiposo que se encuentra en los canales medulares de los huesos largos, es una gran reserva de energía.

La tibia Es el hueso más voluminoso de la pierna, es par, largo, asimétrico y presenta para su estudio un cuerpo prismático con tres caras y dos extremos, el superior se articula por arriba con el fémur y el peroné, y el inferior, por debajo con el hueso astrágalo del tarso, a través de la polea astragalina ubicada en el tobillo, y con el

peroné por la escotadura peronea. Presenta una eminencia en su región ínferointerna que hace prominencia a simple vista en el tobillo y que es llamada maléolo interno. El peroné Es un hueso de la pierna, largo, par, asimétrico, formado por un cuerpo prismático triangular, con tres caras, externa, interna y posterior; tres bordes, anterior y laterales, y dos extremos, superior o cabeza en donde destaca la apófisis estiloides e inferior o maléolo externo. Se encuentra en la parte externa de la pierna. Se articula por dentro con la tibia mediante una articulación diartrosis del tipo artrodias, formando junto con la tibia la pinza tibioperonea, y por abajo con el astrágalo, formando la articulación "tibioperoneoastragalina". La vascularización de la tibia proviene, como en otros huesos largos, de dos sistemas principales. Circulación endóstica y circulación perióstica siendo responsable la endóstica de la nutrición de la mayor parte del espesor del hueso. La circulación endóstica ingresa al hueso a través de su arteria nutricia en la unión del tercio proximal con el tercio medio de la diáfisis por encima de la inserción del músculo Sóleo. Es rama de la arteria tibial posterior y al ingresar se ramifica en tres ramas ascendentes y una rama descendente. La circulación se lleva a cabo, bajo condiciones normales, de manera centrífuga es decir desde el canal medular hacia la corteza del hueso. Luego de una fractura o de una lesión de la circulación endóstica, por ejemplo al realizar un fresado del canal medular, se invierte el flujo sanguíneo llevándose a cabo de manera centrípeta (del periostio hacia el canal medular) cobrando gran importancia en la nutrición del hueso la circulación perióstica. De aquí se deriva la importancia que tiene el preservar la envoltura de los tejidos blandos con el periostio durante los procedimientos quirúrgicos por lo cual se han abandonado algunos métodos de fijación interna que requieren gran desperiostización de la tibia como son las placas, reservándose su utilización únicamente para casos seleccionados.

ETIOLOGIA Causas predisponentes

1. Están determinadas por circunstancias, generalmente patológicas, que disminuyen la resistencia física del hueso, de tal modo que traumatismos de mínima cuantía, son capaces de producir su fractura. Entre ellas tenemos: 1.1 Causas fisiológicas Osteoporosis senil. Osteoporosis por desuso (parapléjicos, secuelas de polio, etc.): en que los segmentos esqueléticos han dejado de soportar el peso del cuerpo, y por lo tanto este estímulo osteogenético es débil o inexistente. Osteoporosis iatrogénica: es el caso de enfermos sometidos a largos tratamientos corticoídeos; en ellos no son raras las fracturas "espontáneas" de los cuerpos vertebrales o cuello de fémur. Se han descrito cuadros similares debidos a largos tratamientos con drogas anticonvulsivantes, gastrectomizados, síndromes de mala absorción, etc. 1.2 Causas patológicas Corresponden a aquellas que, en forma directa o indirecta, provocan una importante

alteración

en

la

estructura

del

esqueleto

(disostosis

hiperparatiroidea, displasia fibrosa poliostótica, etc.) o en un hueso determinado (quiste óseo simple o aneurismático, metástasis, mieloma, etc.). En todos estos casos, la lesión ósea adquiere el carácter de una lesión osteolítica y el hueso, disminuido en su resistencia, se fractura en forma prácticamente espontánea o como consecuencia de un traumatismo mínimo (fractura en hueso patológico). Existen por lo tanto situaciones fisiológicas y patológicas que predisponen al hueso a sufrir fracturas fáciles y ello obliga a considerar esta posibilidad, sobre todo cuando la lesión ha sido determinada por un traumatismo desproporcionadamente leve en relación al daño óseo, o en personas de

edad avanzada, donde no son infrecuentes algunos de los factores señalados (osteoporosis, metástasis, mielomas, etc.). 2. Causas determinantes Son aquéllas que han actuado en forma directa o indirecta en la producción de la fractura; la magnitud del traumatismo supera la resistencia física del hueso y éste se fractura. Es importante considerar este hecho, porque si la fuerza traumática fue de tal magnitud que llegó a la fractura de un hueso sano, es lógico suponer que también pudieran haber sufrido lesiones las partes blandas vecinas, y de hecho con frecuencia así ocurre: fracturas pelvianas con lesiones vesicales; de cráneo con daño cerebral, fracturas vertebrales con daño de médula espinal; lesiones vasculares, neurológicas periféricas, etc., son producidas por lo general por el impacto que fracturó el hueso. TIPOS DE TRAUMATISMOS

La variedad de tipos de traumatismo es enorme, y con frecuencia actúan fuerzas distintas y simultáneas. En general se reconocen: Traumatismos directos perpendiculares al eje del hueso: provocan una fractura de rasgo horizontal; si ocurre en segmentos con dos huesos (pierna o antebrazo), ambos rasgos se encuentran sensiblemente a un mismo nivel. Traumatismo directo con flexión del segmento: aplastamiento de la pierna por la rueda de un vehículo, por ejemplo. El rasgo de fractura es complejo y suele existir un tercer fragmento (fractura en ala de mariposa). Traumatismo indirecto: la fuerza actúa en forma tangencial, provocando un movimiento forzado de rotación del eje del hueso. Un ejemplo de ellas son

la fractura de los esquiadores, en que el pie, fijo al esquí, se atasca y el cuerpo gira sobre su eje, provoca una fractura de rasgo helicoidal, de alta peligrosidad. Traumatismo indirecto por aplastamiento: en caídas de pie. Frecuente

en

huesos

esponjosos

comprimidos

entre

dos

fuerzas

antagónicas (calcáneo, cuerpos vertebrales, por ejemplo). Traumatismo indirecto, por violenta tracción muscular: provocan fracturas por arrancamiento, con separación de los fragmentos (rótula). No son raras de encontrar en epilépticos, electroshock, atletas. CLASIFICACIÓN Clasificación Existen varios tipos de fractura, que se pueden clasificar atendiendo a los siguientes factores: estado de la piel, localización de la fractura en el propio hueso, trazo de la fractura, tipo de desviación de los fragmentos y mecanismo de acción del agente traumático. Según el estado de la piel 

Fracturas cerradas. (que también se conoce como fractura compuesta) Son aquellas en las que la fractura no comunica con el exterior, ya que la piel no ha sido dañada.



Fracturas abiertas. (que también se conoce como fractura simple) Son aquellas en las que se puede observar el hueso fracturado a simple vista, es decir, existe una herida que deja los fragmentos óseos al descubierto. Unas veces, el propio traumatismo lesiona la piel y los tejidos subyacentes antes de llegar al hueso; otras, el hueso fracturado actúa desde dentro, desgarrando los tejidos y la piel de modo que la fractura queda en contacto con el exterior.

Según su localización Los huesos largos se pueden dividir anatómicamente en tres partes principales: la diáfisis, las epífisis y las metáfisis.

La diáfisis es la parte más extensa del hueso, que corresponde a su zona media. Las epífisis son los dos extremos, más gruesos, en los que se encuentran las superficies articulares del hueso. En ellas se insertan gran cantidad de ligamentos y tendones, que refuerzan la articulación. Las metáfisis son unas pequeñas zonas rectangulares comprendidas entre las epífisis y la diáfisis. Sobre ellas se encuentra el cartílago de crecimiento de los niños. Así, las fracturas pueden ser, según su localización: 

Epifisarias (localizadas en las epífisis). Si afectan a la superficie articular, se denominan fracturas articulares y, si aquélla no se ve afectada por el trazo de fractura, se denominan extraarticulares.



Cuando la fractura epifisaria se produce en un niño e involucra al cartílago de crecimiento, recibe el nombre de epifisiólisis.



Diafisarias (localizadas en la diáfisis). Pueden afectar a los tercios superior, medio o inferior.



Metafisarias (localizadas en la metáfisis). Pueden afectar a las metáfisis superior o inferior del hueso.

Según el trazo de la fractura 

Transversales: la línea de fractura es perpendicular al eje longitudinal del hueso.



Oblicuas: la línea de fractura forma un ángulo mayor o menor de 90 grados con el eje longitudinal del hueso.



Longitudinales: la línea de fractura sigue el eje longitudinal del hueso.



En «ala de mariposa»: existen dos líneas de fractura oblicuas, que forman ángulo entre si y delimitan un fragmento de forma triangular.



Conminutas: hay múltiples líneas de fractura, con formación de numerosos fragmentos óseos.

En los niños, debido a la gran elasticidad de sus huesos, se producen dos tipos especiales de fractura:



Incurvación diafisaria: no se evidencia ninguna fractura lineal, ya que lo que se ha producido es un aplastamiento de las pequeñas trabéculas óseas que conforman el hueso, dando como resultado una incurvación de la diálisis del mismo.



En «tallo verde»: el hueso está incurvado y en su parte convexa se observa una línea de fractura que no llega a afectar todo el espesor del hueso.

Según la desviación de los fragmentos 

Anguladas: los dos fragmentos en que ha quedado dividido el hueso a causa de la fractura forman un ángulo.



Con desplazamiento lateral: las dos superficies correspondientes a la línea de fractura no quedan confrontadas entre si, por haberse desplazado lateralmente uno o los dos fragmentos.



Acabalgadas: uno de los fragmentos queda situado sobre el otro, con lo cual se produce un acortamiento del hueso afectado.



Engranadas; uno de los fragmentos ha quedado empotrado en el otro.

Según el mecanismo de producción 

Traumatismo directo. La fractura se produce en el punto sobre el cual ha actuado el agente traumático. Por ejemplo: fractura de cúbito por un golpe fuerte en el brazo.



Traumatismo indirecto. La fractura se produce a distancia del lugar donde ha actuado el agente traumático. Por ejemplo: fractura del codo por una caída sobre las palmas de las manos.

Contracción muscular brusca. En deportistas y personas con un gran desarrollo muscular se pueden producir fracturas por arrancamiento óseo al contraerse brusca y fuertemente un músculo determinado. También se han observado fracturas de este tipo en pacientes sometidos a electroshok.

CLASIFICACION Se las clasifica desde 4 puntos de vista: 1. Según su localización: 

del tercio superior.



del tercio medio.



del tercio inferior.

2. Según su mecanismo:  

por golpe directo. por mecanismo indirecto.



por torsión.



por cizallamiento.



por flexión.



por compresión.

3. Según la anatomía del rasgo:  

Transversales - rasgo único Oblícuas - rasgo doble



Espiroídeas - conminuta



Conminutas - con estallido

4. Según hayan sido provocadas por un traumatismo de:  

Baja energía. Alta energía.

La información dada según estas clasificaciones, unidas a datos clínicos como edad, daño mayor o menor de las partes blandas, mecanismo de la fractura, magnitud de la energía del traumatismo, posible exposición del foco de fractura, desviaciones de los fragmentos, etc., permitirán configurar un cuadro clínico muy exacto del caso en tratamiento, y que puede modificar sustancialmente el pronóstico y la terapéutica a seguir. dividan en directas e indirectas. Tipos de Fracturas: Completa: afecta el diámetro trasversal del hueso en su totalidad; suelen haber desplazamientos. Incompleta: solo abarca una porción del diámetro trasversal del hueso; no suelen haber desplazamientos.

En rama verde: solo se rompe un lado del hueso y el otro se doble Trasversa: fractura del diámetro trasversal del hueso Oblicua: ocurre en un ángulo del hueso Espiral: por torcimiento alrededor de la diáfisis ósea. Conminuta: cuando el hueso se divide en varios fragmentos. Deprimida: los fragmentos son empujados hacia dentro (suelen ser frecuentes en las fracturas de cráneo y huesos de la cara) Compresión: fractura en el cual el hueso se colapsa sobre sí mismo ( se ve con frecuencia en fracturas de vertebras ) Avulsión; se desprende de un fragmento del hueso en el sitio de inserción de un ligamento o tendón. Impactada: un fragmento del hueso queda incrustado en otro. Descolocación de fractura: fractura complicada por la exclusión de un hueso de la articulación. LOCALIZACIÓN DE LA FRACTURA De acuerdo a su ubicación en el hueso, se clasifican en: Fractura epifisiaria: ocurre en el tejido óseo esponjoso del extremo articular de un hueso, la epífisis, usualmente lugar de inserción de la cápsula articular y ligamentos estabilizadores de la articulación. Fractura diafisiaria: ocurre en la diáfisis ósea, muchas veces son lugares con poca irrigación sanguínea. Fractura metafisiaria: ocurre en la metáfisis ósea, usualmente muy bien irrigada Fractura diafisiaria de tibia y peroné abierta:

Es aquella que compromete el segmento intermedio de los huesos largos llamado diáfisis, cuya característica principal es que tiene forma de huso o cilíndrico. Estas son las fracturas más frecuentes del esqueleto, este segmento en su cara anteriointerna carece de músculos y solo se cubre con piel; por ello sus fracturas son de mayor incidencia, a su vez suele ser asiento para hematomas, osteomielitis, seudoartrosis entre otras.

SIGNOS Y SINTOMAS La fractura diafisiaria de tibia y peroné abierta tiene unas características especiales, que dependen del mecanismo de producción, la localización y el estado general previo del paciente, existe un conjunto de síntomas común a todas las fracturas, que conviene conocer para advertirlas cuando se producen y acudir a un centro hospitalario con prontitud. Estos síntomas generales son:  Dolor. Es el síntoma capital. Suele localizarse sobre el punto de fractura. Aumenta de forma notable al menor intento de movilizar el miembro afectado y al ejercer presión, aunque sea muy leve, sobre la zona.  Impotencia funcional. Es la incapacidad de llevar a cabo las actividades en las que normalmente interviene el hueso, a consecuencia tanto de la propia fractura como del dolor que ésta origina.  Deformidad. La deformación del miembro afectado depende del tipo de fractura. Algunas fracturas producen deformidades características cuya observación basta a los expertos para saber qué hueso está fracturado y por dónde.  Hematoma. Se produce por la lesión de los vasos que irrigan el hueso y de los tejidos adyacentes.  Fiebre. En muchas ocasiones, sobre todo en fracturas importantes y en personas jóvenes, aparece fiebre después de una fractura sin que exista infección alguna. También puede aparecer fiebre pasados unos días,

pero ésta es debida, si no hay infección, a la reabsorción normal del hematoma.  Entumecimiento y cosquilleo Ruptura de la piel con el hueso que protruye Estudios de gabinete EXAMEN RADIOGRAFICO Debe ser realizado de inmediato.

Exigencias



Placa grande (30 x 40 cm) que permita el examen de toda la tibia, incluyendo por lo menos una articulación (rodilla o tobillo) e idealmente las dos. Proyección antero-posterior y lateral.



Correcta técnica radiográfica.



La semiología radiográfica permite investigar:  

Estado biológico del esqueleto. Nivel de la fractura.



Anatomía del rasgo: único, múltiple, conminución, dirección, forma, etc.



Compromiso del peroné.



Desviación de los fragmentos.

Los datos referidos son esenciales para configurar el pronóstico y el plan terapéutico. De este modo tenemos con frecuencia:  



Rasgo transversal o ligeramente oblícuo: propio de fractura por golpe directo, estable y de fácil tratamiento ortopédico. Rasgo espiroídeo: producido por un movimiento de torsión o rotación de la pierna con pie fijo (o viceversa), ubicadas generalmente en la unión del 1/3 medio con el distal; de muy difícil reducción, inestables; los extremos óseos suelen encontrarse desplazados y amenazan perforar la piel. Rasgo múltiple: generando una fractura conminuta; se produce habitualmente por un traumatismo directo, muy violento; por ello con mucha frecuencia va acompañada de grave contusión de partes blandas, extensos hematomas, erosiones de la piel o exposición de los fragmentos.



Rasgo en ala de mariposa, que configura un tercer fragmento (Figura 30).

Figura 30 Extensa fractura del tercio distal de la pierna. Se destaca un gran tercer fragmento separado, por rasgo helicoidal. El riesgo de exposición es inminente.



Fractura segmentaria: doble foco de fractura, proximal y distal. En estos casos es esperable que uno de los focos, más frecuentemente el distal, haga un retardo de consolidación (Figura 31).

Figura 31 Fractura segmentaria de la diáfisis de la tibia. Desplazamiento medial del fragmento intermedio. En este tipo de fracturas, con frecuencia el foco distal evoluciona hacia un retardo de consolidación o a una pseudoartrosis.

Imágenes por Resonancia Magnética nuclear (IRM, su sigla en inglés es MRI.) - procedimiento de diagnóstico que utiliza una combinación de imanes grandes, radiofrecuencias y una computadora para producir imágenes detalladas de los órganos y estructuras dentro del cuerpo. Este examen se realiza para descartar cualquier anomalía relacionada con la médula espinal y los nervios. Complicaciones Las complicaciones en un sujeto fracturado pueden ser de muy diversa índole. Inicialmente debemos distinguir las complicaciones inmediatas , es decir, el daño que pueden haber sufrido los tejidos circundantes a la fractura, y las repercusiones que éstas puede tener para el paciente. Podemos encontrarnos una hemorragia importante que ponga en peligro la vida del individuo, en cuyo caso el tratamiento de la fractura pasará a un segundo término. Puede aparecer una infección, en el caso de

fractura abierta, etc. Pueden existir complicaciones derivadas del reposo prolongado (neumonía, trombosis, etc.) o de la propia intervención quirúrgica. Complicaciones inmediatas a. Shock traumático Determinado por el dolor y la hemorragia en el foco de fractura; debe considerarse que fracturas como de diáfisis femoral o pelvis, son capaces de generar una hemorragia en el foco de fractura, que puede llegar a 1, 2 ó más litros de sangre, generando una anemia aguda y shock hipovolémico. b. Lesiones neurológicas Por compromiso de troncos nerviosos, sea por la contusión que provocó la fractura o directamente por los extremos óseos desplazados que comprimen, contusionan, elongan o seccionan el nervio. Son clásicos los ejemplos: 

Lesión del radial en fractura de la diáfisis humeral.



Lesión del ciático poplíteo externo en fractura del cuello del peroné.



Lesión de la médula espinal en fractura de columna.

c. Lesiones vasculares Una arteria puede sufrir lesiones de diversa naturaleza. Cualquiera que sea, el compromiso vascular debe ser detectado precozmente y resuelto de inmediato. Ignorar la complicación o descuidar su evolución, genera el peligro inminente de necrosis músculoaponeurótica (necrosis isquémica de Volkman) o gangrena del segmento distal al daño arterial. 

Espasmo arterial traumático: sea por la contusión que provocó la fractura, por los extremos óseos desplazados o por un tercer fragmento proyectado sobre la arteria.



Contusión arterial: con trombosis por ruptura de la íntima, que genera además un espasmo que agrava aún más el problema circulatorio.



Compresión, desgarro o sección de la pared de la arterial que determina déficit vascular distal con gangrena de la extremidad.



Pseudo-aneurisma (hematoma pulsátil), fístula arteriovenosa.



Son clásicos ejemplos de lesiones arteriales:



Lesión del tronco femoral por fractura de la metáfisis distal del fémur, desplazando hacia dorsal por acción de los gemelos.



Lesión de la arteria tibial posterior por fractura de la metáfisis superior de la tibia, desplazada hacia dorsal.



Lesión de la arteria humeral por fractura supra-condílea del húmero.

d. Fractura expuesta Que lleva implícito el riesgo inminente de la infección del foco de fractura. Pero las complicaciones más frecuentes derivadas de la propia fractura, como tales, son las siguientes: 

Retraso o defectos en la consolidación .- Puede existir una consolidación lenta o una consolidación defectuosa, o incluso una consolidación en mala posición, o con acortamiento, con lo que el miembro fracturado no recuperará toda su función.



Rigidez articular .- Es una complicación frecuente, debida a la inmovilización prolongada de las articulaciones colindantes con la fractura. Estas articulaciones anquilosadas suelen necesitar de ejercicio y rehabilitación para recuperar toda su movilidad. En ocasiones aparecen zonas de miositis osificante , que son zonas de músculo que se transforman en hueso alrededor del foco de fractura, impidiendo un correcto funcionamiento muscular. Se produce más frecuentemente en el codo, aunque también en el hombro, cadera y rodilla. El tratamiento consiste en la extirpación de la masa ósea alojada en el músculo, entre 6 y 12 meses después de que ésta aparezca, aunque no siempre con buenos resultados.



Osteítis y osteomielitis.- Son infecciones del hueso, más frecuentes en las fracturas abiertas (aunque raro, también pueden aparecer en fracturas cerradas, por diseminación de los gérmenes a través de la sangre).



Formación de un callo óseo (proceso normal de consolidación de una fractura) excesivamente grande, que puede comprimir las estructuras vecinas, causando molestias más o menos importantes.



Lesiones de los vasos sanguíneos, que pueden dar lugar a trombosis arteriales, espasmos vasculares y a la rotura del vaso, con la consiguiente hemorragia. Este tipo de lesiones puede provocar también gangrena seca, debida a la falta de irrigación del miembro afectado.



Estiramientos, compresiones y roturas nerviosas, que se pondrán de manifiesto con trastornos de la sensibilidad y alteraciones de la motilidad y la fuerza musculares.



Cuando la fractura ha sido articular, puede dejar como secuelas: artritis, artrosis y rigidez posterior de la articulación.



Las fracturas que afectan al cartílago de crecimiento en los niños pueden ocasionar la detención del crecimiento del hueso fracturado.



Infección de la zona fracturada, cuando en ella se ha producido herida.

Complicaciones tardías a. Enfermedad tromboembólica b. Retracción isquémica de Volkman c. Atrofia ósea aguda de Südeck d. Necrosis ósea avascular E. Alteraciones de la consolidación Son dos los estados que pueden entorpecer la evolución del proceso reparativo de una fractura: • el retardo de la consolidación • la pseudoartrosis. Son dos procesos diferentes, tanto en su fisiopatología, evolución, pronóstico y tratamiento.