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• Abel Lima

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MUNICIPALIDAD PROVINCIAT

ANEXO

1

DT, SAN ROIVTAN -

JUTIACA

FORMULARIO - SOLICITUD PARA LICENCIADE FUNCIONAMIINTO (Originaty 2 copjas)

I.

MODALIDAD DE TRAMITE QUE SE SOLICITA

I¡.

1

[

3

f]

Licencia de Funcionamiento permanente

2[

Licencia de Funcionamiento Ter.Dorat Érmino de

4

vigencia ff_T--.l

+

Autorización de Anuncio

Licerc¡a de Furcioram,ento Temporal + Autorización de Anuncio (adosado a fachada) y/o Toldo

ÜATOS DEL SOLICITANTE

REPRESENTANTE LEGAL (completarsólo

V.

fl

Licencia de Funcionarniento Indeterminada (adosado a fachada) v/o Toldo

en elcaso de personas jrrñd cas, o persoña narurarque es representad¿ porun tercero)

OTROS DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

26. Croquis de la Ub¡cáción

27 De la propiedad delestabtecim¡ento:

b)Arrendatario:(indicarnombredetpropi6tari.). [---l cl Otros tesoec¡f¡car): 28

vt. aNUNcto ADosaDo A FAcHADAy/o cARAcrERisIcAs DELToLDo El establecifrierlo r:ortará

cln anJncio adosado

a fachaoa de.

tpo panet simpte:

2srúed,das:

[---l., lLargo

[---l., I x lAltol

30 ORDEN DE PAGO ÚNICO: Eladminislrado solicitante, debe aboñaren caja un único pago corespondienie alderecho de kámite por: Licencia de Funcionamienio Permanente Licencia de Funcionamienio Temporal Lic. Func. lndeten¡inada + Anuncio adosadofachada y/o toldo

Lic Func. Temporal

+ Anuncio adosado fachada y/o toldo

31 REQUISIfOS ADICIONALES (depend¡endo del giro sol¡citado) - CopLa simple deliitulo profesional - Copia simple de la autorización sectorial - Copia simple de la autorización del INC - Copia de la autodzación dal secior correspondientc ot o: (cspcci'ca1:........

tl tl

E E E

De¡echo de irámite:

S/,

H H

tl

32 DECLARO BAJO JURAMENTO QUE: - Los daios consignados anteriormentc expresan la verdad y qLre la documenlación presentada es veraz. -fengo conocimiento que la presente declaración y la docurnentación presentada está sujeta a veriiicación posterior de su veracidad y en caso de haber proporcionado información, documentación y/o decláraciones que no respondan a la verdad, se rne aplicarán lás sa¡ciones adminislrativas y/o penales

correspondientes, REVOCANDOSE AUTOMÁIICA'\,4ENTE las auio¡izeciones que se me otorguen como coñsecuencia de esta solicitud. - Brindaré las facilidades necesarias para las acciones de fiscalización y conlrol a las auloridades municipales cornpetentes. - De conformidad con el Art. 42" de la Ley N" 274,t4, todas tas declarac¡ones iuradas, los documentos sucedáneos presentados y la información inclu¡da en los escritos y formularios que presenten los administrados para Ia real¡zác¡ón de procedimientos administrativos, se presuman verificados por quien hace uso de ellos, asi como de conteñ¡do veraz para fines adñ¡nlstrativos, salvo prueba en contrario.

T

Finna del solicitante represe¡tante lcgalo apoderado

HUELLADIGIÍAL

33 INFORMACIóN DE LECTURA PARA EL ADMINTSTFTADO: La prcsenlación de esie formato no constituye AUTORIZACIÓN para la iniciáción de la actividad comercial, industrial, de servicio o prolesional, en caso de omitir la presenle inslrucción el adnlinisirado será sujeto de lás sanciones de Ley,

N" ONIIC E.