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MUNICIPALIDAD DISTRITAL CRL. GREGORIO ALBARRACIN LANCHIPA-TACNA “AÑO DE LA CONSOLIDACION DEL MAR DE GRAU”

2016 SOLICITUD- DECLARACION JURADA PARA LA OBTENCION DE LA LICENCIA MUNICIPAL DE FUNCIONAMIENTO LEY Nº 28976 EXP. Nº

SEÑOR ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL CORONEL GREGORIO ALBARRACIN LANCHIPA –TACNA DATOS DEL SOLICITANTE:

Persona Natural

Persona Jurídica

RUC Nº _______________________________DNI Nº_______________________

Carnet de Extranjería_______________________ ___ domiciliado en:______________________________________________________________ _______________________Mz. ________________Lote:____________

Celular: ________________________

REPRESENTANTE LEGAL (llenar solo en el caso de persona jurídica o persona natural que es representado por un tercero). ___________________________________________________________________________________________________________________________ Vigencia de Poder: en la Partida N° (SUNARP)____________________ Asiento N° _______________Domiciliado en:_____________________ ______________________________________________________________________________________________ Ante usted me presento y digo: Solicito iniciar el trámite siguiente: (marque con una “X”) 1.

Licencia de Funcionamiento vigencia Indeterminada – Ley Nº 28976

4. Licencia de Vigencia Temporal Ley 28976

2. Modificación de la licencia Modificación del área, siempre que no exceda los 100 m2. Modificación y/ o ampliación de giro 3.

5.

Licencia de Funcionamiento más Autorización de Anuncio (adosado a fachada) y/o toldo

6.

Cese de Actividades

7.

Duplicado 1

Licencia de Funcionamiento Temporal más Autorización de anuncio (adosado a fachada) y/o toldo

Otros: ___8. Otros _____________________________________

PARA EL GIRO COMERCIAL ______________________________________________________________________________________________________________ NOMBRE COMERCIAL: _____________________________________________________________________________ área destinada:____________________m2 UBICACIÓN DEL NEGOCIO: _____________________________________________________________________________________Mza. ____________Lte.______ CONDUCCIÓN DEL LOCAL:

Propio

Alquilado

Otros

NOMBRE DEL PROPIETARIO:______________________________________________________________________________________________________________ DE LOS REQUISITOS (ADJUNTAR)

a. Declaración jurada de observancia de condiciones de seguridad o I b. Inspección técnica de Seguridad en Defensa Civil. c. Copia simple del título profesional en el caso de servicios. d. Copia simple de la autorización sectorial respectiva en el caso de aquellas actividades que conforme a Ley la requiera de manera previa al otorgamiento de la licencia de funcionamiento. e. Copia simple de la autorización expedida por el Instituto Nacional de Cultura, Conforme a Ley Nº 28296, Ley General del Patrimonio Cultural de la Nación. DECLARANDO BAJO JURAMENTO, que la información proporcionada es verdadera y en caso de falsedad de lo declarado, será invalidado el presente documento, sometiéndome a las sanciones penales y administrativas de acuerdo a norma vigente y ley según corresponda.

___________________________________________ Nombres y Apellidos DNI: