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• Fernando Tejerina

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FORMULARIO 005 ACTA DE DENUNCIA VERBAL División:       Nº de caso:       Lugar:      

Investigador asignado:       Fecha:

     

Hora:      

I.- DATOS DEL DENUNCIANTE Nombres y Apellidos:       Fecha de Nacimiento:       CI Estado Civil:       Nacionalidad:       Profesión/Ocupación:       Dirección del trabajo: Calle/Av.       Teléfono del lugar de trabajo:       esta información (Art. 285 CPP)

- RUN - PAS Nº :       Natural de       Domicilio: Calle/Av.       Lugar de trabajo:      

M

A solicitud del denunciante se mantendrá en reserva

Croquis del Domicilio

II. DATOS DEL HECHO Fecha:       Hora aproximada:       Relación circunstanciada:      

Sexo F

Lugar:       Naturaleza:      

Croquis del Lugar de Trabajo

III.- IDENTIFICACION DEL IMPUTADO O IMPUTADOS Nombres y Apellidos:       Fecha de Nacimiento:       CI Estado Civil:       Nacionalidad:       Profesión/Ocupación:       Dirección del trabajo: Calle/Av.       Teléfono del lugar de trabajo:       esta información (Art. 285 CPP) Croquis del Domicilio

Nombres y Apellidos:       Fecha de Nacimiento:       CI Estado Civil:       Nacionalidad:       Profesión/Ocupación:       Dirección del trabajo: Calle/Av.       Teléfono del lugar de trabajo:       esta información (Art. 285 CPP) Croquis del Domicilio

- RUN - PAS Nº :       Natural de       Domicilio: Calle/Av.       Lugar de trabajo:      

Sexo F

M

A solicitud del denunciante se mantendrá en reserva Croquis del Lugar de Trabajo

- RUN - PAS Nº :       Natural de       Domicilio: Calle/Av.       Lugar de trabajo:      

Sexo F

M

A solicitud del denunciante se mantendrá en reserva Croquis del Lugar de Trabajo

IV. IDENTIFICACION DE LA VICTIMA (S) Nombres y Apellidos:       Fecha de Nacimiento:       CI Estado Civil:       Nacionalidad:       Profesión/Ocupación:       Dirección del trabajo: Calle/Av.       Teléfono del lugar de trabajo:       esta información (Art. 285 CPP) Croquis del Domicilio

Nombres y Apellidos:       Fecha de Nacimiento:       CI Estado Civil:       Nacionalidad:       Profesión/Ocupación:       Dirección del trabajo: Calle/Av.       Teléfono del lugar de trabajo:       esta información (Art. 285 CPP) Croquis del Domicilio

- RUN - PAS Nº :       Natural de       Domicilio: Calle/Av.       Lugar de trabajo:      

Sexo F

M

A solicitud del denunciante se mantendrá en reserva Croquis del Lugar de Trabajo

- RUN - PAS Nº :       Natural de       Domicilio: Calle/Av.       Lugar de trabajo:      

Sexo F

M

A solicitud del denunciante se mantendrá en reserva Croquis del Lugar de Trabajo

V. IDENTIFICACION DE LOS TESTIGOS Nombres y Apellidos:       Fecha de Nacimiento:       CI Estado Civil:       Nacionalidad:       Profesión/Ocupación:       Dirección del trabajo: Calle/Av.       Teléfono del lugar de trabajo:       esta información (Art. 285 CPP) Croquis del Domicilio

Nombres y Apellidos:       Fecha de Nacimiento:       CI Estado Civil:       Nacionalidad:       Profesión/Ocupación:       Dirección del trabajo: Calle/Av.       Teléfono del lugar de trabajo:       esta información (Art. 285 CPP) Croquis del Domicilio

- RUN - PAS Nº :       Natural de       Domicilio: Calle/Av.       Lugar de trabajo:      

Sexo F

M

A solicitud del denunciante se mantendrá en reserva Croquis del Lugar de Trabajo

- RUN - PAS Nº :       Natural de       Domicilio: Calle/Av.       Lugar de trabajo:      

Sexo F

M

A solicitud del denunciante se mantendrá en reserva Croquis del Lugar de Trabajo

VI. PRUEBA DOCUMENTAL O INDICACION DEL LUGAR DONDE SE ENCUENTRA      

VII. RELACION CON LA VICTIMA Y EL IMPUTADO      

      Firma funcionario interviniente

      Firma denunciante