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• Juan Pablo Ossa Yepes

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SOLICITUD DE REEMBOLSO ASISTENCIAL POR ATEL

Medellín

SUCURSAL

FECHA DE SOLICITUD (DD/MM/AAAA)

DATOS DEL SOLICITANTE NOMBRES Y APELLIDO Gonzalo Tovar Vélez TIPO Y N° DE IDENTIF

C.C. 15´502.087

CIUDAD Y DIRECCION

TELEFONO(S) DE CONTACTO 301 3193534

Carrera 30 No.59 A79

ABONO EN CUENTA

CORRIENTE

PAGO EN CHEQUE

NOMBRE DE LA ENTID BANCOLOMBIA

AHORROS X

CUENTA No. 399 86531827

RELACION DE REEMBOLSOS POR TRANSPORTE

Destino (Ciudad, Dirección y Nombre de la IPS ó MD que atiende el servicio)

Tipo de traslado Acompañant (Urbano, e (SI / NO) Intermunicip al, Taxi, Otro)

Calle 17 No. 42- 300

CLINICA DE FRACTURAS- CENTRO

BUS

NO

$ 2,000

CLINICA DE FRACTURAS CENTRO

Calle 17 N. 42-300

BUS

NO

$ 2,000

2/16/2017

Calle 17 No. 42- 300

CLINICA DE FRACTURAS- CENTRO

BUS

NO

$ 2,000

4

2/28/2017

Calle 17 No. 42- 300

CLINICA DE FRACTURAS- CENTRO

BUS

NO

$ 2,000

5

2/28/2017

CLINICA DE FRACTURAS CENTRO

Carrera 30 No. 59 A 79

BUS

NO

$ 2,000

6

2/4/2017

Calle 17 No. 42- 300

CLINICA DE FRACTURAS- CENTRO

BUS

NO

$ 2,000

7

3/8/2017

CALLe 17 No. 42- 300

CLINICA DE FRACTURAS- CENTRO

BUS

NO

$ 2,000

8

3/8/2017

CLINICA DE FRACTURAS CENTRO

Carrera 30 No. 59 A 79

BUS

NO

$ 2,000

9

3/14/2017

Calle 17 No. 42- 300

CLINICA DE FRACTURAS- CENTRO

BUS

NO

$ 2,000

10

3/14/2017

CLINICA DE FRACTURAS CENTRO

Carrera 30 No. 59 A 79

BUS

NO

$ 2,000

11

3/16/2017

Calle 17 No. 42- 300

CLINICA DE FRACTURAS- CENTRO

BUS

NO

$ 2,000

12

3/16/2017

Calle 17 No. 42- 300

CLINICADE FRACTURAS- CENTRO

BUS

NO

$ 2,000

13

3/27/2017

Calle 17 No. 42- 300

CLINICA DE FRACTURAS- CENTRO

BUS

NO

$ 2,000

14

4/26/2017

Carrera 30 No. 59 a 79

CEDIMED - POBLADO

DOS BUSES

SI

$ 4,000

15

4/26/2017

CEDIMED - POBLADO

Carrera 30 No. 59 A 79

DOS BUSES

NO

$ 4,000

16

5/8/2017

Carrera 30 No. 59 a 79

CLINICA DE FRACTURAS- CENTRO

BUS

NO

$ 2,000

17

5/8/2017

CLINICA DE FRACTURAS CENTRO

Carrera 30 No. 59 A 79

BUS

NO

$ 2,000

18

5/16/2017

Calle 17 No. 42- 300

CLINICA DE FRACTURAS- CENTRO

BUS

NO

$ 2,000

19

5/16/2017

CLINICA DE FRACTURAS CENTRO

Carrera 30 No. 59 A 79

BUS

NO

$ 2,000

20

5/10/2017

Carrera 30 No. 59 a 79

PABLO TOBON URIBE

DOS BUSES

NO

$ 4,000

21

5/10/2017

PABLO TOBON URIBE

Calle 17 N. 42-300

DOS BUSES

NO

22

5/16/2017

Carrera 30 No. 59 a 79

CLINICA DE FRACTURAS- POBLADO

TAXI

SI

$ 13,000

23

5/16/2017

CLINICA DE FRACTURAS - POBLADO

Carrera 30 No. 59 A 79

TAXI

SI

$ 14,000

24

26/05717

Carrera 30 No. 59 a 79

CLINICA DE FRACTURAS - CENTRO

TAXI

NO

$ 7,400

25

5/26/2017

CLINICA DE FRACTURAS - CENTRO

CARREra 30 No. 59 A 79

TAXI

NO

$ 7,800

26

09/006/17

Carrera 30 No. 59 a 79

CLINICA DE FRACTURAS - CENTRO

TAXI

NO

$ 7,200

N°

Fecha del traslado (dd/mm/aaaa)

1

2/9/2017

2

2/9/2017

3

Origen (Ciudad y Dirección)

VALOR TOTAL DE LA SOLICITUD DE REEMBOLSO

Valor del traslado

Soportes (SI /NO) (Espacio para diligenciar por Colmena Seguros)

$ 4,000

$

VALOR SOLICITUD (EN LETRAS) FIRMA Y CEDULA DEL SOLICITANTE DEL REEMBOLSO

CAMPOS PARA DILIGENCIAR UNICAMENTE POR COLMENA SEGUROS TIPO DE EVENTO

ACCIDENTE DE TRABAJO

ENFERMEDAD LABORAL

N° DEL ATEL

OBSERVACIONES:

QUIEN AUTORIZA: VALOR AUTORIZADO

N° AUTORIZACIÓN $

VALOR AUTORIZADO (EN LETRAS)

-07 V1.4 06/2015

INSTRUCCIONES GENERALES PARA EL DILIGENCIAMENTO DEL FORMATO Nota: La elaboración del reembolso se deberá diligenciar en letra legible Fecha de elaboración: Se debe de colocar la fecha en que se diligencio el Reembolso. Datos del solicitante Diligenciar nombre completo del Solicitante, cédula de ciudadanía del solicitante, ciudad y dirección completa, teléfonos de contacto (fijo y celular). Si el pago se solicita por transferencia electrónica diligenciar número de entidad bancaria, tipo de cuenta (ahorros/corriente) Si el pago se solicita en cheque, señalar el campo indicado

cuenta,

Fecha de traslado: fecha en la cual el paciente asistió a cada una de sus citas y terapias. Origen: Ciudad y dirección de donde se traslada el paciente. Destino: Nombre de la entidad donde se brindó la atención al paciente. Tipo de traslado: Indicar si el traslado se realizó en Taxi, Bus, Metro, Intermunicipal. Acompañante: Indicar si el paciente asistió a su cita y/o terapia acompañado. Valor del traslado: Indicar el valor asumido para cada uno de los trayectos. Valor Total: Se debe colocar en número y letras el valor exacto a reembolsar, en caso de utilizar mas de 1 hoja se debe totalizar en la última. Firma del solicitante: Firma del solicitante del reembolso NOTA: *EL DOCUMENTO NO PUEDE PRESENTAR TACHONES, ENMENDADURAS NI CORRECCIONES. *POR CADA FECHA RELACIONADA SE DEBE ADJUNTAR COPIA DE LA HISTORIA CLÍNICA Y/O CONSTANCIA DE LAS TERAPÍAS.

SOLICITUD DE REEMBOLSO ASISTENCIAL POR ATEL

SUCURSAL

Medellín FECHA DE SOLICITUD (DD/MM/AAAA) DATOS DEL SOLICITANTE

NOMBRES Y APELLIDOS

Gonzalo Tovar Vélez

TIPO Y N° DE IDENTIFICAC

C.C. 15´50E CONTACTO 301 3193534

CIUDAD Y DIRECCION DE D Carrera 30 ABONO EN CUENTA

CORRIENTE PAGO EN CHEQUE

NOMBRE DE LA ENTIDAD

BANCOLOMBIAHORROS X CUENTA No. 399 86531827

RELACION DE REEMBOLSOS POR TRANSPORTE Destino Tipo de (Ciudad, traslado Dirección y Acompañant (Urbano, Nombre de e (SI / Intermunicip la IPS ó MD NO) al, Taxi, que atiende Otro) el servicio)

N°

Fecha del traslado (dd/mm/aaa a)

1

2/9/2017

Calle 17 No. CLINICA DE

2

2/9/2017

CLINICA DE

3

2/16/2017

Calle 17 No. CLINICA DE

4

2/16/2017

CLINICA DE

5

2/28/2017

Carrera 30 NoCLINICA DE

6

2/28/2017

CLINICA DE

7

3/4/2017

Calle 17 No. CLINICA DE

8

3/4/2017

CLINICA DE

9

3/8/2017

CALLe 17 No. CLINICA DE

10

3/8/2017

CLINICA DE

11

3/14/2017

Calle 17 No. CLINICA DE

12

3/14/2017

CLINICA DE

13

3/16/2017

Calle 17 No. CLINICA DE

14

Origen (Ciudad y Dirección)

Valor del traslado

BUS

NO

$ 2,000

Calle 17 N. 4 BUS

NO

$ 2,000

BUS

NO

$ 2,000

Carrera 30 N BUS

NO

$ 2,000

BUS

NO

$ 2,000

Carrera 30 NoBUS

NO

$ 2,000

BUS

NO

$ 2,000

Carrera 30 NoBUS

NO

$ 2,000

BUS

NO

$ 2,000

Carrera 30 NoBUS

NO

$ 2,000

BUS

NO

$ 2,000

Carrera 30 NoBUS

NO

$ 2,000

BUS

NO

$ 2,000

3/16/2017

Calle 17 No. CLINICADE F BUS

NO

$ 2,000

15

3/27/2017

Calle 17 No. CLINICA DE

NO

$ 2,000

16

4/26/2017

Carrera 30 NoCEDIMED - P DOS BUSES SI

$ 4,000

17

4/26/2017

CEDIMED - P Carrera 30 NoDOS BUSES NO

$ 4,000

18

5/8/2017

Carrera 30 NoCLINICA DE

19

5/8/2017

CLINICA DE

20

5/16/2017

Calle 17 No. CLINICA DE

21

5/16/2017

CLINICA DE

BUS

BUS

NO

$ 2,000

Carrera 30 NoBUS

NO

$ 2,000

BUS

NO

$ 2,000

Carrera 30 NoBUS

NO

$ 2,000

Soportes (SI /NO) (Espacio para diligenciar por Colmena Seguros)

22

5/10/2017

Carrera 30 NoPABLO TOBONDOS BUSES NO

$ 4,000

23

5/10/2017

PABLO TOBONCalle 17 N. 4 DOS BUSES NO

$ 4,000

24

5/16/2017

Carrera 30 NoCLINICA DE

25

5/16/2017

CLINICA DE

26

5/26/2017

Carrera 30 NoCLINICA DE

27

5/26/2017

CLINICA DE

28

09/006/17

Carrera 30 NoCLINICA DE

TAXI

SI

$ 13,000

Carrera 30 NoTAXI

SI

$ 14,000

TAXI

NO

$ 7,400

CARREra 30 NTAXI

NO

$ 7,800

NO

$ 7,200

TAXI

29

VALOR TOTAL DE LA SOLICITUD DE REEMBOLSO

30

VALOR SOLICITUD (EN LETRAS)

$

FIRMA Y CEDULA DEL SOLICITANTE DEL REEMBOLSO

ACCIDENTE DE ENFERMEDAD TRABAJO LABORAL N° DEL ATEL

LIGENCIAR UNICAMENTE POR COLMENA SEGUROS TIPO DE EVENTO OBSERVACIONES:

N° AUTORIZACIÓN

QUIEN AUTORIZA: VALOR AUTORIZADO

$

VALOR AUTORIZADO (EN LETRAS)

V1.4 06/2015

6/9/2017 6/14/2017 6/14/2017 6/27/2017 6/27/2017 6/29/2017 6/29/2017 6/30/2017 6/30/2017 6/4/2017 7/4/2017 7/5/2017 7/5/2017 7/6/2017 7/6/2017 7/7/2017 7/10/2017 7/10/2017 7/11/2017 7/11/2017 7/12/2017 12/0772017 7/13/2017 7/13/2017

CLINICA DE FRACTURAS - MEDELLÍN Carrera 30 No. 59 A 79 CLINICA DE FRACTURAS - MEDELLÍN Carrera 30 No. 59 A 79 CLINICA DE FRACTURAS - MEDELLÍN Carrera 30 No. 59 A 79 CLINICA DE FRACTURAS - MEDELLÍN Carrera 30 No. 59 A 79 CLINICA DE FRACTURAS - MEDELLÍN Carrera 30 No. 59 A 79 CLINICA DE FRACTURAS - MEDELLÍN Carrera 30 No. 59 A 79 CLINICA DE FRACTURAS - MEDELLÍN Carrera 30 No. 59 A 79 CLINICA DE FRACTURAS MEDELLÍN CLINICA DE FRACTURAS - MEDELLÍN CArrera 30 No. 59 A 79 CLINICA DE FRACTURAS - MEDELLÍN Carrera 30 No. 59 A 79 CLINICA DE FRACTURAS - MEDELLÍN Carrera 30 No. 59 A 79 CLINICA DE FRACTURAS - MEDELLÍN Carrera 30 No. 59 A 79 Carrera 30 No. 59 A 79

Carrera 30 No. 59 A 79 CLINICA DE FRACTURAS Carrera 30 No. 59 A 79 CLINICA DE FRACTURAS Carrera 30 No. 59 A 79 CLINICA DE FRACTURAS Carrera 30 No. 59 A 79 CLINICA DE FRACTURAS Carrera 30 No. 59 A 79 CLINICA DE FRACTURAS Carrera 30 No. 59 A 79 CLINICA DE FRACTURAS CArrera 30 No. 59 A 79 CLINICA DE FRACTURAS Carrera 30 No. 59 A 79 CArrera 30 No. 59 A 79 CLINICA DE FRACTURAS Carrera 30 No. 59 A 79 CLINICA DE FRACTURAS Carrera 30 No. 59 A 79 CLINICA DE FRACTURAS Carrera 30 No. 59 A 79 CLINICA DE FRACTURAS CLINICA DE FRACTURAS -

MEDELLIN MEDELLIN MEDELLIN MEDELLIN MEDELLIN MEDELLIN MEDELLIN

MEDELLIN MEDELLIN MEDELLIN MEDELLIN MEDELLIN

TAXI TAXI TAXI TAXI TAXI TAXI TAXI TAXI TAXI TAXI TAXI TAXI TAXI TAXI TAXI TAXI BUS BUS BUS BUS BUS BUS BUS BUS

NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

Total suma

$ 7,600 $ 7,200 $ 7,500 $ 7,400 $ 7,000 $ 7,500 $ 7,600 $ 7,000 $ 7,000 $ 7,000 $ 7,200 $ 7,500 $ 7,800 $ 7,000 $ 7,000 $ 7,400 $ 2,000 $ 2,000 $ 2,000 $ 2,000 $ 2,000 $ 2,000 $ 2,000 $ 2,000

$ 355,500

6/14/2017 6/14/2017 6/17/2017 6/17/2017 6/20/2017 6/20/2017 6/22/2017 6/22/2017 6/23/2017 23/062017

Carrera 30 No. 59 A 79 CLINICA DE FRACTURAS MEDELLÍN Carrera 30 No. 59 A 79 CLINICA DE FRACTURAS MEDELLÍN Carrera 30 No. 59 A 79 CLINICA DE FRACTURAS MEDELLÍN Carrera 30 No. 59 A 79 CLINICA DE FRACTURAS MEDELLÍN Carrera 30 No. 59 A 79 CLINICA DE FRACTURAS MEDELLÍN

CLINICA DE FRACTURAS MEDELLÍN Carrera 30 NO. 59 A 79 CLINICA DE FRACTURAS MEDELLÍN Carrera 30 NO. 59 A 79 Clinica DE FRACTURAS MEDELLÍN Carrera 30 NO. 59 A 79 CLINICA DE FRACTURAS MEDELLÍN Carrera 30 NO. 59 A 79 CLINICA DE FRACTURAS MEDELLÍN Carrera 30 NO. 59 A 79

BUS BUS BUS BUS BUS BUS BUS BUS BUS BUS

NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

$ 2,000 $ 2,000 $ 2,000 $ 2,000 $ 2,000 $ 2,000 $ 2,000 $ 2,000 $ 2,000 $ 2,000