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I DE ACCIDENTE O INCIDENTE

INFORME DE INVESTIGACION PRESENTADO POR LA

EMPRESA Municipio de realización de la Fecha y hora en que se investigación realiza la investigación Dirección: Departamento Contrato No:

CLASIFICACION

Hora

INCIDENTE

Dia

Mes

Año

ACCIDENTE No. Leve

Grave

Mortal

IDENTIFICACION DEL EMPLEADOR CONTRATANTE O COOPERATIVA Tipo de Vinculador Laboral

Empleador:

Contratante:

Nombre del representante Legal o Delegado

CTA:

Firma:

CENTRO DE TRABAJO PRINCIPAL Actividad Económica Código de la actividad Económica Nombre o Razón Social Tipo de identificación del Aportante No Departamento Zona Urbana Dirección

Nit

CC

CE

NU

PA

Municipio Rural

Teléfono

FAX

E-MAIL

DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR ACCIDENTADO EPS

Código EPS

Tipo de Vinculación

Planta

AFP

Misión

Cooperando

Primer Apellido

Segundo Apellido

Tipo de identificación del Trabajador

CC

Fecha de nacimiento

Estudiante o aprendiz

Independiente

Nombre

CE

Día

Código AFP

NU

PA

Mes

No.

Año

Sexo

M

F

Dirección: Departamento

Municipio:

Zona

Urbana

Teléfono

Fax:

E-Mail

Cargo

Ocupación Habitual

Código Ocupación Habitual:

Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente Fecha de ingreso a la empresa

Día

Rural

Salario Mes

Año

Jornada de trabajo

Diurn o

Mixt o

Turnos

Formación específica para la realización del trabajo (Registros): Funciones asignadas

DATOS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE Número del reporte del AT

Día de la semana en que ocurrió el AT

Lu n

Fecha del Accidente

Día

Mes

Año

Hora (de 0 a23h) del accidente

Fecha de la Muerte

Días

Mes

Año

Hora (de 0 a 23 h)

Causo la muerte al trabajador

Estaba realzando su labor habitual

Si

No

Código de labor no habitual

Jornada en que sucede el AT

Lugar donde ocurren los hechos

Dentro de la empresa

Si

N o

Normal

Fuera de la empresa

Ma r

Mie

Jue

Vie

Sab

D

Tiempo laborado previo al AT

En caso de marcar “NO” informar cual labor no habitual desarrolla

Extra

Tipo de Acciden te

Violenci a

Departamento

Transit Deporti o vo

Recrea ción o cultura Trabajo l

Municipio

Zona

SITIO DEL ACCIDENTE O INCIDENTE 1 Almacenes o depósitos

5 Escaleras

2 Áreas de producción

6 Parqueaderos o áreas de circulación vehicular

3 Áreas recreativas o deportivas

7 Oficinas

4 Corredores o pasillos

8 Otras áreas comunes 9 Otros especificar

SPM-F-03

VI.5

02/2016

Urba na

R

I DE ACCIDENTE O INCIDENTE

INFORME DE INVESTIGACION PRESENTADO POR LA

EMPRESA PARTE DEL CUERPO AFECTADA 1 Cabeza

2. Cuello (con inclusión de garganta y de las vértebras cervicales)

4.Miempros superiores

Miembro superior, ubicación no precisada

Dedos de los pies

7 Lesiones graves

Región craniana (cráneo, Cerebro, cuero cabelludo)

3 Tronco

Hombro (con inclusión de la clavícula y del hombro)

Ubicaciones múltiples

Miembro inferior, ubicación múltiples

Aparato circulator io en general

1.12 Ojo (con inclusión de la órbita y del nervio óptico)

Espalda (columna vertebral y músculos adyacentes, médula espinal)

Brazo

5.Miembro inferior

Miembro inferior, ubicación no precisada

Aparato respirato rio en general

Oreja

3.32 Tórax (costillas,externon,órganos internos del tórax)

Codo

Cadera

6 Ubicación múltiples

Aparato digestivo en general

Boca (con inclusión de labios, dientes y lengua)

3.33 Abdomen (con inclusión de órganos internos)

Antebrazo

Muslo

Cabeza, tronco, y uno o varios miembros

Sistema nervioso en general

Nariz

Pelvis

Muñeca

Rodilla

Tronco y uno o varios miembros

Lesiones generale s no precisad as

4.46 Manos

Pierna

Un miembro superior y un miembro inferior o más de dos miembros

Dedos

Tobillo

Otras ubicaciones múltiples

Miembro superior, ubicaciones múltiples

5.56 Pie (a excepción de los dedos solos)

Ubicaciones múltiples no precisadas

Cara, ubicaciones no clasificadas bajo otros epígrafes

Cabeza, ubicaciones múltiples

Tronco, ubicaciones múltiples

Tronco, ubicación no precisada

Cabeza, no precisada

TIPOS DE LESIÓN Lesiones superficiales y heridas abiertas

Luxaciones y subluxaciones

Quemaduras de origen químico (corrosiones)

Efectos de calor y la luz

1.01 Lesiones superficiales (abrasiones, ampollas (no provocadas por el calor). Contusiones heridas punzantes (con abertura de pequeñas dimensiones), mordeduras o picaduras de insectos (no venenosos) Etc.

25 Esguince y distensiones

Escaldaduras

Heridas abiertas (cortaduras,laceraciones, heridas punzantes(con penetración de cuerpos extraños) mordeduras de animales etc.

30 Contusiones y lesiones internas

Quemaduras térmicas (provocadas por calefactores eléctricos, conductores de electricidad, llamas fricción, aire y gases calientes, objetos calientes rayos, radiaciones,etc)

80. Efectos del tiempo del clima y otro relacionado con el ambiente

Otras lesiones especificas

10 Fracturas

40 Amputaciones traumáticas

Congelación

81. Asfixia

Efectos del ruido y las vibraciones (incluida la perdida grave de la capacidad auditiva)

Fracturas cerradas

41 Herida

70. Envenenamientos, intoxicaciones e infecciones agudos.

83 Efectos de las radiaciones

Diversas lesiones no especificadas

Fracturas abiertas

50 Trauma, superficial(Incluye rasguño, punción o pinchazo y lesión en ojo por cuerpo extraño

Envenenamientos e intoxicaciones agudos (efectos agudos de la inyección,ingestión,absorci ón o inhalación de sustancias toxicas, corrosivas o causticas; incluye los efectos tóxicos del contacto con animales

Efectos de la presión del aire y la presión del agua

90. Lesiones múltiples

Hipotermia

Efectos del rayo (estado de choque provocado por el rayo, efectos del rayo no especificado en otra parte)

Ahogamiento de inmersión no mortal

I DE ACCIDENTE O INCIDENTE

INFORME DE INVESTIGACION PRESENTADO POR LA

EMPRESA venenosos Otras fracturas (con luxación, con desplazamiento,etc)

55 Golpe o contusión o Aplastamiento

Infecciones (enfermedades intestinales,infecciosas,zoo nosis específicas, protozoos, enfermedades virales, micosis,etc)

82 Efectos de la electricidad (electrocución,choque,elé ctrico)

20 Luxaciones, esguinces y distenciones

60 Quemaduras, corrosiones, escaldaduras y congelación.

Efectos de maltrato (tanto físico como psicológico)

Efectos de maltrato (tanto físico como psicológico)

SMP-F-03

VI.5

99. Otros especifique

02/2016

AGENTE DE TRABAJO 1 Máquinas y/o Equipos

Otras sierras

Grúas

Medios de transporte por agua con motor

Fogones

Líquidos no clasificados bajo otros puntos

Máquinas de Vapor

Máquinas de moldurar

Ascensores, montacargas

Medios de transporte por agua sin motor

Maquinas giratorias

Productos químicos no clasificados bajo otros puntos

Máquinas de Combustión

Cepilladoras

Cabrestantes

Transporte aéreo por cable

Conductores y cables eléctricos

Otros materiales, sustancias y radiaciones

Máquinas de combustión interna

Otras máquinas para trabajar madera

Poleas

Transportes mecánicos (excepción de aéreos)

Transformado res

Fragmentos volantes

Arboles de transmisión

Segadoras

Otros aparatos de Izar

Otros medios de transporte

Aparato de mando y de control

4.44 Radiaciones ionizantes

Correas,cables,polea s,cadenas, engranajes

Trilladoras

Ferrocarriles interurbanos

3 Aparatos

Otros instalaciones, eléctricas, excluyendo las manuales

Radiaciones de otro tipo

Otros sistemas de transmisión

Otras máquinas agrícolas

Equipos de transporte por vía férrea, utilizados en las minas, galerías, canteras, establecimientos, industriales, muelles, etc.

Calderas

Herramientas eléctricas manuales

5. Ambiente de trabajo

Prensas mecánicas

Máquinas de rozar

Otros medios de transporte por vía férrea

Recipientes de presión sin fogón

3.36 Herramientas manuales adicionadas mecánicamen te a excepción de las eléctricas manuales

Condiciones climáticas

Tomos

Otras máquinas para el trabajo en minas

Tractores

Cañeras y accesorios de presión

Herramientas manuales no accionadas mecánicamen te

Superficies de tránsito y de trabajo

Fresadoras

Máquinas para desmontes,ex cavaciones,et c

Camiones

Cilindros de gas

Otras herramientas implementos y utensilios

Agua

Rectificadoras y muellas

Máquinas para hilar, tejar y otras de industria textil

Carretillas,mototiz adas

Cajones de aire comprimido, equipo de buzo

Escaleras, rampas móviles

Otros ambientes en el exterior

Cizallas

Máquinas para la manufactura de productos alimentación

Vehículos motorizados no clasificados en otros epígrafes

Otros recipientes de presión

Andamios

Pisos

I DE ACCIDENTE O INCIDENTE

INFORME DE INVESTIGACION PRESENTADO POR LA

EMPRESA y bebidas Forjadas

Máquinas para la fabricación de papel

Vehículos de tracción animal

Altos homos

Otros aparatos no clasificados bajo otro punto

Espacios exiguos

Laminadoras

Máquinas de imprenda

Vehículos de accionados por la fuerza del hombre

Hornos de refinería

4. Mareriales,su stancias y radiaciones

Escaleras

Otras máquinas para trabajo del metal

Otras maquinas

Otros medios de transporte rodantes

Otros hornos

Polvos

Otras superficies de tránsito y de trabajo

Sierras circulares

2.Medios de transporte

Medios de transporte por aire

Estufas

Gases, vapores, humos

SPM-F-03- VI.5 02/2016 MECANISMOS O FORMA DEL ACCIDENTE O INCIDENTE 1 Caída de Persona

3. Pisada, Choques o Golpes

Atrapada entre dos objetos Móviles (a excepción de objetos Volantes o que caen)

Exposición la frio (de atmosfera o del ambiente de trabajo)

9.Otras formas de accidente no clasificados

Caída de personas con desnivelación (desde alturas(Arboles, edificios Andamios, escaleras, Maquinas) y profundidades (pozos,fosos,excava ciones

Pisadas sobre objetos

5 Esfuerzos excesivos o falsos movimientos

Contacto con sustancias u objetos ardientes

Otras formas de accidente, no clasificadas bajo otros epígrafes

Caída de personas que ocurren al mismo nivel

Choques contra objetos inmóviles (excepción de una caída anterior)

Esfuerzos físicos excesivos al levantar objetos

Contacto con sustancias u objetos fríos

Accidentes no clasificados por falta de datos suficientes

2.Caida de objeto

Choques contra objetos móviles

Esfuerzos físicos excesivos al empujar objetos o tirar de ellos

7 Exposición a, o contacto con, la corriente eléctrica

Derrumbe (caída de masas de tierra,rocas,piedras, nieve)

Golpes por objetos móviles (excepción objetos que caen)

Esfuerzos físicas excesivos al manejar o lanzar objetos

8 Exposición a o contacto con sustancias nocivas o radiaciones

Desplome (de edificios,muros,anda mios escaleras, pilas de mercancía)

4. Atrapamientos

Falsos movimientos

Contacto por inhalación, por ingestión o por USTAabsorción con sustancias nocivas

Caída de objetos en curso de manutención manual

Atrapada por un objeto

6 Exposición a, o contacto con, temperaturas extremas

Exposición a radiaciones ionizantes

Otras caídas de objetos

Atrapada entre objeto inmóvil y un móvil

Exposición al calor (de atmosfera o del ambiente de trabajo

Exposición a otras radiaciones

DATOS DE LA ENTREVISTA A TESTIGOS (Iniciar con el Involucrado) Presenció el accidente SI

No

Tipo de identificación

CC

Cargo Labor que desempeña al trabajador en el momento de accidente Relato del Trabajador Accidentado

Relato del Testigo I Relato del Testigo II Persona que le da la orden de realizar la labor

CE

NU

PA

No.

I DE ACCIDENTE O INCIDENTE

INFORME DE INVESTIGACION PRESENTADO POR LA

EMPRESA ENTREVISTA Firma de Testigos

DESCRIPCION DEL ACCIDENTE O INCIDENTE (Los documentos que sirvan de apoyo para aclarar las causas del accidente, como dibujos , fotos diagramas, videos, etc., favor anexarlos con el formato)

SPM- F- 03 V 1.5 02/ 2016

DIAGRAMA CAUSAL Modelo sugerido. Consultar metodología Atenea

I DE ACCIDENTE O INCIDENTE

INFORME DE INVESTIGACION PRESENTADO POR LA

EMPRESA Normas o Procedimientos

Maquinaria

Herramientas

Tecnologia y Inexistntes Mal estado

Actitud

Inexistentes

Obsoleta

Desconocido Motivación

Inapropiada

Inadecuado

Autoestima

Inapropiadas

Mal aplicados

Sistemas y

Mal empleadas

Auto cuidado

Guardias de seguridad

Otros

Otros

Negligencia

Sistemas de Bloqueo

Otros

Otros

Avisos de

Actitud

Inexixtentes

Capacitación y Entrenamiento Psicología

Inapropiada

Formación Físicas Otros

Lesión o daño sufrido

Interno Pisos Paredes Techos Materia Prima

Inexistentes Políticas

Escaleras

Producto terminado

Mal estado Recursos

Mobiliario

Producto desecho

Inapropiadas Supervisión

Otros

Otros

Otros

Externo

Mal utilizados Otros

Vías Violencia social Fenómenos Naturales Otros

Materiales

Entorno

ANALISIS DE CAUSAS BASICAS O MEDIATAS Relacione las causas básicas o mediatas según la metodología aplicada (Ver metodología sugerida)

Factores personales. (Están relacionadas directamente con la aptitud, actitud de las personas y sus competencias. Como por ejemplo, ca inadecuada, tensión física o fisiológica, tensión mental o psicológica, falta de conocimientos, falta de habilidad. Motivación deficiente)

Factores de trabajo. (Todos aquellos aspectos del trabajo o la organización que han podido favorecer el accidente como por ejemplo su especificaciones o requisiciones de compra, herramientas y equipos inadecuados, estándares deficientes de trabajo, deficiencias en las inspección y

INMEDIATAS Relacione las causas inmediatas según la metodología aplicada (Ver metodología sugerida)

Actos subestandar o inseguros. (Son comportamientos que podrían dar paso a la ocurrencia de un accidente o incidente, Como por ejemplo, n realizar bromas en las actividades laborales, errores de conducción adoptar una posición insegura uso inapropiado de las manos o partes del corriente eléctrica, vapor, etc.)

Condiciones subestandar o inseguras: (Todos aquellos del medio que han podido favorecer el accidente. Como son por ejemplo ruido excesi colocación (inadecuadamente asegurados, inapropiadamente apilado). Inadecuadamente protegido, condiciones ambientales peligrosas)

I DE ACCIDENTE O INCIDENTE

INFORME DE INVESTIGACION PRESENTADO POR LA

EMPRESA SPM-F-03 VI.5 02/2016 COMPROMISO DE ADOPCION DE MEDIDAD DE INTERVENCION

MEDIDAS DE INTERVENCION

FUENTE

MEDIO

TRABAJAD OR

RESPONSA BLE

FECHA DE IMPLEMENTA CION

RESPONSAB LE DE VERIFICAIC ON

FECHA DE VERIFICACI ON

ACCION EFECTIVAS SI=1 NO = 2

CONCLUSIONES

COMPROMISO DE ADOPCION DE MEDIDAS INTERVENCION NOMBRE Y APELLIDOS

1

Jefe inmediato o Supervisor

2

Representante de Seguridad y Salud en el Trabajo

3

Representante COPASO

4

Profesional En Salud Ocupacional ( Con Licencia en SST)

5

Encargado de Seguridad y Salud en el Trabajo

6

OTROS

IDENTIFICACIO N

CARGO

FIRMA

SPM-F-03 VI.5 02/2016