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• Marjorie Guiterrez

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CÓDIGO: U-FT-08-005-004-001

PROCEDIMIENTO: REPORTE , ANÁLISIS E INVESTIGACIÓN VERSIÓN: 0.0 DE ACCIDENTES DE TRABAJO Página 1 de 2

FORMATO PARA INVESTIGACION DE INCIDENTES/ ACCIDENTES DE TRABAJO ACCIDENTE LEVE GRAVE

INCIDENTE 1. OCURRENCIA DEL SUCESO Dependencia (Edificio, Dpto, Area en donde ocurrió el

Lugar exacto del accidente y/o incidente:

accidente):

Fecha del accidente y/o incidente (Día, mes, año):

Hora:

Fecha de Reporte (Día, mes, año):

2. CLASIFICACION DE DAÑOS 2.1 LESION PERSONAL Nombre completo del lesionado: Tipo identificación No. Cargo y departamento o area a la que pertenece

MORTAL

AM

Tipo de accidente:deportivo,biologico,otro

PM

Fecha Investigación (Día, mes, año): Hora de la investigación:

Día en que ocurrió el evento

Fecha de muerte del trabajador

T.I

C.C

Número de Extensión:

C.E

Tipo de vinculacion Antiguedad en el cargo:

Correo electrónico

Antiguedad en la empresa:

Jornada de trabajo habitual

Ocupación (Describa la función principal que realiza): Actividad realizada en el momento del accidente: Estaban realizando la labor para la cual fue asignado: Naturaleza de la lesión (Ej: raspadura, herida, luxación, quemadura, fractura, amputación, etc):

NO

SI

El trabajador ha estado involucrado en otros inc/accidente similares-cuántos

Parte del cuerpo afectada:

Objeto, máquina, equipo, herramienta y/o sustancia que causó la lesión: Incapacidad generada (Días):

Mecanismo de contacto:

Se cuenta con panorama de riesgos actualizado? SI

Persona que informo del accidente y/o incidente:

No. Doc. Identidad:

Cargo y lugar de trabajo:

NO

AÑO Extensión:

2.2 DAÑO A LA PROPIEDAD Propiedad y/o equipo dañado: Costos estimados:

Naturaleza del daño (Descripción de lo causado por el accidente, ej. piso deteriorado, fisura en la máquina, equipo fuera de servicio):

Objeto, equipo, herramienta y/o sustancia que originó el daño:

3. DESCRIPCION DEL LUGAR DEL ACCIDENTE (Anexar fotos, planos o evidencias físicas significativas) Descripción del área de trabajo donde ocurrió el accidente/incidente:

4. EVIDENCIAS 4.1 Versión del Accidentado:

4.2 Versión del(los) testigo (s):

4.3 Versión del jefe Inmediato

CÓDIGO: U-FT-08-005-004-001

PROCEDIMIENTO: REPORTE , ANÁLISIS E INVESTIGACIÓN VERSIÓN: 0.0 DE ACCIDENTES DE TRABAJO Página 1 de 2

FORMATO PARA INVESTIGACION DE INCIDENTES/ ACCIDENTES DE TRABAJO ACCIDENTENombre completo :

Nombre completo del testigo: Cargo y area a la que pertenece: Dependencia:

Cargo y area a la que pertenece: Teléfono:

Dependencia:

Versión :

Teléfono:

Versión :

5. DETERMINACION DE LAS CAUSAS (Modelo de causalidad de pérdida) 5.1 CAUSAS BASICAS FACTORES PERSONALES

FACTORES DEL TRABAJO

5.2 CAUSAS INMEDIATAS ACTOS SUBESTANDAR (ACTOS INSEGUROS)

CONDICIONES AMBIENTAL SUBESTANDAR (CONDICIONES INSEGURAS)

6. CONCLUSIONES DEL INCIDENTE/ACCIDENTE

7. GRAVEDAD DE LA LESION Accidente Grave es el que como consecuencia presenta amputación, fractura de huesos largos, trauma craneoencefàlico, quemaduras de segundo y tercer grado, lesiones severas de mano, de columna con compromiso de médula, ojos con compromiso visual, lesiones. FUE ACCIDENTE GRAVE: SI NO Fecha de Remisión a (CAUSAS la ARP para investigación(día, 8. CORRECCIONES INMEDIATAS) Y/O mes, año) CORRECTIVAS (CAUSAS BASICAS) ACCIONES

N/A

FUENTE FECHAS

ACTIVIDAD

RESPONSABLE

EJECUCION

MEDIO ACTIVIDAD

SEGUIMIENTO

FECHAS

RESPONSABLE

EJECUCION

SEGUIMIENTO

TRABAJADOR FECHAS

ACTIVIDAD

RESPONSABLE

EJECUCION

SEGUIMIENTO

REALIZADO POR

No. Doc. identidad

Cargo

Firma

REVISADO POR

No. Doc. identidad

Cargo

Firma

No. Doc. identidad

Cargo

Firma

ELABORÓ: MARTHA PATRICIA LÓPEZ CARGO: PROFESIONAL UNIVERSITARO FECHA: SEPTIEMBRE DE 2009

REVISÓ: SANDRA PILAR PARRADO CARGO: PROFESIONAL ESPECIALIZADO FECHA: SEPTIEMBRE DE 2009

APROBÓ: MARÍA LUCÍA NAVARRO SÁNCHEZ CARGO: JEFE DE DIVISIÓN FECHA: SEPTIEMBRE DE 2009