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• Nereyda Quezada

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Elaborada por: 1) DATOS DE FILIACIÓN

Nombre: Edad:

Estado Civil: Discapacidad

Etnia:

Religión: Sexo/Genero

Lugar y fecha de nacimiento: Residencia: Dirección: Instrucción: Ocupación: Informante: Parentesco:

TIPO DE CONSULTA Ambulatorio Hospitalizado

Acogida Consulta Privada

Otros ¿Cuál?

Teléfono:

ORIGEN DE LA INFORMACION Paciente Familiar (s) Profesional

Otros

2) DEMANDA DEMANDA Explícita (manifiesta) Implícita (latente)

El paciente refiere que presenta problemas en cuanto a la conducta alimenticia, puesto que, la misma ingiere papel higiénico remojado. La paciente tenía una familia disfuncional en el cual sus padres se separaron y esto de cierta manera ha influido en qué la paciente desarrolle periodos de ansiedad, lo que, causa en la paciente la ingesta de papel higiénico remojado y esto le está afectando en su vida actual.

   

3) OPERACIONALIZACION DE LA DEMANDA: Esfera Cognitiva: desacuerdo con la psicóloga, normaliza conductas, Esfera Conductual: Inquieto, estereotipas motoras (chasquea dedos),etc. Esfera Fisiológica: ansiedad Esfera Emocional/afectiva

4) MOTIVO DE CONSULTA: Registre la razón o “queja principal” de su paciente debe utilizar las palabras que usa su paciente.     



5) ENFERMEDAD ACTUAL Registre la fecha y las circunstancias de iniciación del cuadro clínico. Descripción semiológica de síntomas y signos en orden cronológica Anote como ha evolucionado la enfermedad actual ,si esta va en progresión registre el estado de disfuncionalidad del síntoma principal. Describa los tratamientos recibidos ( a interconsulta ) Considerar otra patológica que presente ( perdida de peso,dolor*somatico,etc) el paciente deben ser registradas al incido de la enfermedad actual ( paciente con trastorno bipolar, diabetes ; presenta…) Se recomienda lenguaje técnico

6) ANTECEDENTES DEL/LA PACIENTE (BIOLÓGICOS,FAMILIARES,LABORALES Y SOCIOCULTURALES),HISTORIA DEL SINTOMA; (anamnesis normal y patológica: personal, familiar, escolar(académica),laboral (HISTORIA CLINICA) RESUMEN NECESARIO ASPECTOS GENERALES PERO RELEVANTES 7. GENOGRAMA: EJEMPLO -GENOPRO 1975

1976

43

42

Claudio

Susana

1993

1997

25

21

Edisson Erick

Siempre registrará la simbología que permita interpretar ( la etapa ciclo vital familia en un momento determinado)

2001 D. 2008 17

Claudio

2009 9

Angelo

7) TRATAMIENTOS RECIBIDOS (SICOLOGICOS,SIQUIATRICOS) Registrar los tratamientos recibidos ,en caso de no haberlos recibido, registre no refiere. 8) PATOLOGÍAS ANTERIORES

Registrar en caso de que exista patología, en caso de no haberlos recibido, registre no refiere. Revisar la historia clínica y tomar los datos importantes. 9) oBSERVACIÓN INICIAL DE LAS FUNCIONES PSÍQUICAS (formato básico) VALORACIÓN ESTADO MENTAL AFECTIVIDAD: Expansivo. Expresión desinhibida de sentimientos a menudo asociados a una hiperevaluación de sí mismo. SENSOPERCEPCIONES: Adecuada, discrimina y reconoce la calidad y cualidad de todos los estímulos tanto visuales, auditivos, olfatorios y táctiles. Manifiesta no haber experimentado alucinaciones o ilusiones. PENSAMIENTO: Coherente, formula bien sus respuestas. Demuestra libertad para comentar las dificultades que atraviesa. Curso: Formula, organiza y expresa sus pensamientos de manera adecuada Contenido: ideación y expresión correcta de ideas. Estructura: dirección y contenido adecuado PSICOMOTRICIDAD: Estereotipas motoras ATENCIÓN: voluntaria poco estable se distrae fácilmente jugando con la ropa de sus padres, se debe repetir las preguntas formuladas. CONCIENCIA: lucido, responde a diversas preguntas en forma coherente, percibe y discrimina estímulos del exterior. ORIENTACIÓN: se orienta en tiempo, espacio y persona, reconociendo la hora en que se realizó la entrevista. Reconoce el día de la semana, mes y año, en el que estamos; reconoce el espacio donde se encuentra y responde a la fecha de nacimiento, nombres y apellidos, edad. LENGUAJE: El menor presenta un lenguaje coherente y comprensivo 10) EVALUACIÓN PSICOLOGICAPRUEBAS PSICOLÓGICAS: PSICOMÉTRICA

RESULTADOS DE (formato básico)

9.1 TÉCNICAS APLICADAS / ÁREAS: COGNITIVA, EMOCIONAL, PERSONALIDAD, RELACIONAL, INTERESES Y APTITUDES, ÁREAS CONFLICTIVAS ETC. (Numerar por áreas) a. Reactivos Psicológicos/ aplicados AREA : 10.2 ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS / ÁREAS: COGNITIVA, EMOCIONAL, PERSONALIDAD, RELACIONAL, INTERESES Y APTITUDES, ÁREAS CONFLICTIVAS ETC. (Numerar por áreas) b.

Resultados de los reactivos psicológicos aplicados. 11) DESCRIPCIÓN DIAGNÓSTICA

o DIAGNÓSTICO DE ENTIDAD CLÍNICA SEGÚN DSM 5- CIE10 (Diagnóstico Formal)

o DIAGNÓSTICO/S DIFERENCIAL/ES Dx informal Recomendación evaluación multiaxial en caso de diagnosticar con CIE10 12) FORMULACIÓN ETIOPATOGÉNICA DEL TRASTORNO O PROBLEMA FAVOR REGISTRE LO RELEVANTE 1. Factores Desencadenantes SEPARACIÓN, VIVIENDA

CAMBIO

DE

2. Factores Predisponentes BIOLOGIA-PERSONALIDAD 3. Factores Determinantes

4. Factores Mantenedores

5. Factores protectores Este apartado personalidad no se realizará en función de la etapa del desarrollo de los pacientes( caso clínico simulación)

13) FORMULACION DINAMICA DE LA PERSONALIDAD , (DESCRIPCIONES DE LA PERSONALIDAD) Para realizar la formulación dinámica de la personalidad usted deberá estudiar a su paciente desde: 1. ETAPAS DEL DESARROLLO: 2. ESTILOS COGNITIVOS SEGÚN LA PERSONALIDAD DEL PACIENTE 3. ESTILOS DE AFRONTAMIENTO CONDUCTUAL-AFECTIVO (COPING-ADAPTACIÓN) 4. FACTORES CONSCIENTES E INCONSCIENTES INFLUYENTES 5. CARACTERÍSTICAS DEL/A PACIENTE MACROPLANIFICACION (planteamiento, terapéutico)

14) PLANIFICACION DEL PROCESO –FORMULACION DE OBJETIVOS : MODELO TERAPÉUTICO PROPUESTO PARA EL CASO: 16.1 (breve resumen sobre el modelo Terapéutico elegido, o modelos, por la orientación) 16.2 El proceso diseñado de acuerdo a la condición del paciente; personalidad(intentar ajustarse a los rasgos),edad,etc, en este apartado usted sugiera un encuadre que describa el tiempo de duración recomendado; de acuerdo al grado de modificación que se va a instaurar, individual, grupal,etc. Ejemplo :Luego de investigado el paciente, considerando un dx , por las características del cuadro clínico, los síntomas y signos expuestos, la personalidad, etc se planificara el tratamiento las características antes expuestas el modelo Cognitivo conductual ,la técnica X si desea en su macroplanificacion puede integrar aportes de otras corrientes (técnicas),etc.

15) DECISIONES SOBRE PSICOTERAPÉUTICO Paciente susceptible psicoterapéutico

de

Requiere tratamiento psiquiatrico, social) Especifique:

mixto

EL

tratamiento 1

TRATAMIENTO 2

3

4

5

(psicoterapia, Si ( )

No ( )

Individual

x

Filial Familiar Grupal

Requiere intervención o Psicoterapia

Institucional ¿Qué dificultades se van a presentar en el proceso psicoterapéutico? (describa según la condición de paciente, o si considera necesario desde el entorno.) Escala para estimar la susceptibilidad del paciente al tratamiento: Muy Susceptible al tratamiento Susceptible Poco susceptible Nada de susceptible Intolerable al tratamiento

=5 =4 =3 =2 =1

16) APLICACIÓN TECNICA MICROPLANIFICACION

MACRO

Y

MACROPLANIFICACION: TODAS LAS SESIONES QUE USTED VA A REALIZAR EN EL TRATAMIENTO DE SU PACIENTE. MACROPLANIFICACION TODO EL TRATAMIENTO 17) TECNICAS PROPUESTAS PARA EL PROCESO SICOTERAPEUTICO,TÉCNICAS QUE SE EMPLEARAN (especifique de acuerdo al modelo elegido o las sugeridas) DEBEN ESTAR EN RELACION A LOS OBJETIVOS , RECORDAR ELEGIR LA TECNICA ADECUADA. Especificara en el caso de su paciente que objetivo persigue y que técnicas eligió recuerde : TECNICAS: • • • •

DE ASESORAMIENTO : SINTOMATICAS: PERSONALIDAD : OTRAS TECNICAS QUE UTILIZARA (debe pertenecer a un enfoque y ser fundamentada, si es una propuesta o de su ingenio referirse de igual modo en que se fundamenta)

18) FORMULACIÓN TEORICA DEL CASO CORRIENTE

COGNITIVO CONDUCTUAL

CONCEPTUALIZACIÓN CONCEPTUALIZACIÓN TEÓRICA DEL TEÓRICA DEL TRASTORNO TRATAMIENTO [CITATION Vig06 \l 12298 ]. La Pica es un trastorno de la ingestión y de la conducta alimentaria de la infancia o la niñez. Se define como el consumo persistente de sustancias no nutritivas durante un período de por lo menos un mes, de forma inadecuada evolutivamente y siempre que su práctica no esté sancionada culturalmente. Muchas especies animales, incluidos primates, presentan este comportamiento. Documentado desde la antigüedad, en la mayor parte de los casos, se ha considerado más como síntoma de otro trastorno o estado que como entidad independiente.  No están relacionados con la distorsión o malestar por la imagen corporal  los afectados no se ven gordos ni están obsesionados con la delgadezni están asociados a malestar, angustia o inquietud.

19) FORMATO MACROPLANIFICACION, EJEMPLIFICACION. 20) (recuerde incorporar técnicas de comunicación y considerar 21) aspectos del contexto del pacientes; abordaje psicosocial y farmacologio.

           

 

sesion 4 Sesion 5 Sesión 6      

 

 

 

Corriente / Enfoque Objetivo

técnica

Proporcionar humanista información

psicoeducación

TCC

identificar emociones

   

   

     

     

     

auto registro inoculación estrés relajación resolución problemas    

 

 

 

 

 Recapitulación  

 

Resultados Esperados

Tiemp TI o S

15  

 

 

   

   

   

     

     

 

 

           

a de

Recuerde podrá estar sujeta a cambios esto lo realiza el terapeuta en función de la observación-evolución del paciente en tratamiento. En algunos casos podría ocurrir frente a la manifestación de la demanda implícita si no ha sido aún identificada. FIRMA DEL PSICOLOGO. ANEXOS

---------------------------------------------------------------MODELO ENTREVISTA ROL PLAYING y objetivos)

           

NN EDAD:

Problemas Relevantes /   Síntomas Desconocimiento Sesión sobre efectos entrevist secundarios del a fármaco Agresividad (comportamiento Sesion 1 violento,verbal) Sesion 2 sesion 3

    PLANIFICACION TERAPEUTICA

( en relación a la planificación

Recuerde: Al realizar el rol playing usted simulará una entrevista con el paciente, el familiar cuidador primario o acompañante; Psiquiatra. a) Rol (psicólogo clínico) incluye aspectos de psicoeducación en la entrevista en donde se proporciona información sobre los resultados obtenidos de las pruebas realizadas y proceso planificado para el paciente. b) Rol(psiquiatra) incluye aspectos sobre el abordaje farmacológico, efectos secundarios, etc. c) Rol (familiar) dudas e interrogantes. d) Rol (paciente) dudas, aportes ,interrogantes e intervención> con técnica si es necesario, etc. EJEMPLO DE FORMATO; USTED TIENE LIBERTAD DE DISEÑAR SU FORMATO SIEMPRE QUE INTEGRE LAS INTERVENCIONES REQUERIDAS ORDEN 1

ROL

DIALOGO

Psicoterapeuta (Ps)

 

Siquiatra(S) 2

Paciente (P)

 

3

Familiar (F)

 

4

F

 

5

Ps

 

6

S

 

7

P

 

8

-

 

Contenido 1)

DATOS DE FILIACIÓN...............................................................................................1