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SISTEMA INTEGRADO DE GESTION INSPECCIÓN DE CASCOS DE SEGURIDAD

CODIGO: FECHA : 22/08/2019 VERSION: 01 PAGINA: 01

DATOS GENERALES Ciudad: _______________________________________________ Fecha: _____________________________ Ubicación: Sede principal ( ) Proyecto ( ) Nombre del proyecto: _________________________ Persona / empresa a inspecionar: _____________________________________________________________________ Actividades a desarrollar: ____________________________________________________________________________ Tipo de inspección: Rutinaria ( ) Planeada:( ) Vigia /Copasst: ( ) CRITERIOS A EVALUAR CRITERIOS CUMPLE NO CUMPLE N/A ESTRUTURA ¿El casco tiene recubrimeinto de espuma para abserover el impacto de un golpe? ¿El casco cumple con la certificación que muestre que está aprovado por la ANZI, EN ó NOM? ¿se identifica la fecha de fabricacion en la parte interior de la visera o ala? ACCESORIOS Se encuentra en buen estado el barbuquejo y sus puntos de sujeción?

CUMPLE

NO CUMPLE

se evidencia desgaste o mal funcionamiento en el tafilete o correa de sujeción? La sudadera del casco presenta grieta o daño? La araña o hamaca muestra desgaste o corte? el casco presenta desgas, golpes, fisuras defectos ó grieta en su estrctura? PARTES DE CASCO DE SEGURIDAD

OBSERVACIONES:

N/A

Los abajo firmantes manifestamos que hemos realizado la verificación de cumplimiento de todos los aspectos relacionados en esta lista de chequeo y por ende nos comprometemos a tomar las medidas de seguridad necesarias para garantizar una labor segura. Ejecutante de la actividad : _____________________ Cedula : ________________ firma: ______________________ Ejecutante de la actividad : _____________________ Cedula : ________________ firma: ______________________ Ejecutante de la actividad : _____________________ Cedula : ________________ firma: ______________________ VoBO. INSPECTOR SSTA: _______________________

Cedula: ________________ Firma: ______________________

CODIGO: FECHA : 22/08/2019 VERSION: 01 PAGINA: 01

___________________________ : _________________________ _________________________ __________________________ gia /Copasst: ( ) OBSERVACIONES

OBSERVACIONES

de todos los aspectos das de seguridad necesarias para

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