• Author / Uploaded
• Anita Cristh

Citation preview

Presentado por: Carolina Jojoa Martínez Fisioterapia 2019

Evaluación Fisioterapéutica 1.Examen

Fecha: 05/09/2019 Historia de salud

Nombre: Julián David Jiménez Sexo: Masculino Lenguaje primario: español

Edad: 26 años Seguridad social: Mayamas Estrato: 4 Procedencia: Cali, valle del Nivel de escolaridad: cauca Pregrado Diagnóstico Médico de ingreso: Síndrome patelofemoral en rodilla derecha. Historia Social: Nª Hijos: 0 Estado civil: Soltero Profesión: Diseño grafico Tipo de vivienda: Personas con quien vive: Ocupación: Madre-Hermana Arriendo Diseñador grafico Historia de la condición Actual Describir los sucesos que llevan al usuario a estar en fisioterapia, indicar número de sesiones y cambios a raíz de la lesión: Paciente con diagnóstico síndrome patelofemoral en rodilla derecha, refiere sentir dolor a nivel de la rodilla hace tres meses aproximadamente, después de sufrir una caída en las escaleras de su casa. El paciente describe que después de realizar actividad física el dolor incrementa a tal punto que le impide continuar con la actividad, motivo por el que ingresa a fisioterapia; a la palpación presenta dolor, edema, marcha inestable y debilidad muscular. Estado General de Salud: (condiciones adicionales de salud) Debido al dolor, inestabilidad y debilidad muscular, la paciente ve restringida su participación social, ya que no puede realizar las actividades con la misma agilidad que la hacía antes. Función Física: (funcionalidad) Presenta funcionalidad restringida cuando practica actividad deportiva o movimientos repetitivos. Función Social: (integración en la sociedad) Participación social limitada por limitación en la movilidad a causa de dolor. Antecedentes Alérgicos Ninguno Familiares Ninguno Farmacológico Ninguno s

Toxicológicos Traumáticos Transfusionale s

Patológicos Quirúrgicos Expectativas:

Ninguno Trauma doméstico. Ninguno Ninguno Ninguno

Disminuir el dolor y recuperar su estabilidad en rodilla y miembro inferior para reincorporarse a sus actividades deportivas. Fármacos: Esomeprazol Revisión por Sistemas Sistema cardiopulmonar Frecuencia Cardiaca : Saturación: Frecuencia Tensión Respiratoria: No se arterial: No No se hace revisión No se hace hace revisión se hace revisión revisión Edema: Sistema Osteomuscular Rango de Movilidad: limitado Fuerza: limitada Simetría: Alterada Peso: 69 kg Marcha: Alterada

Talla: 1.78 cm Sistema Neuromuscular Balance: Alterada

IMC: 21,7 (Rango normal)

Transiciones: Sin alteración Función motora (control y aprendizaje motor): Sin alteraciones Sistema Tegumentario Textura: Sin alteración Presencia de escaras, cicatrices: No presenta Integridad de la piel: Sin alteración Color: Sin alteración Comunicación, cognición y Lenguaje Comunicación: Orientada Orientación: (tiempo, espacio y persona): Sin alteración Respuestas comportamentales y emocionales: Sin alteración Test y Medidas Categoría de Test / Instrumento Resultado Movimiento Dolor Escala EVA 6/10 Rango de Movimiento AMA Flexión: 135° Extensión: -10° Desempeño Muscular Daniel´s Cuádriceps 3/5 Isquiotibiales 4/5 Postura Marcha

Observación

Antálgica

Balance Observación Alterada 2. Evaluación Interpretación y análisis de los hallazgos: Paciente de sexo masculino, ingresa al servicio de fisioterapia con Síndrome patelofemoral en rodilla derecha, a la evaluación presenta dolor 6/10 en la escala EVA, se le realiza evaluación de arcos de movilidad con los siguientes resultados: Flexión: 135° y extensión: -10°. Presenta desempeño muscular limitado, Cuádriceps 3/5, Isquiotibiales 4/5. Presenta alteración de la marcha (inestable) y balance, por lo cual se remite a 15 sesiones de terapia física.

3. Diagnóstico fisioterapéutico Patrón APTA y diagnóstico funcional basado en la CIF: Dominio: Musculoesquelético Patrón E: Deficiencia en movilidad articular, función motora, desempeño muscular y rango de movimientos asociados a inflamación localizada. Según la CIF se encuentran afectadas las funciones y estructuras sensoriales, dolor, inflamación y movilidad restringida, lo cual le limita la actividad y restringe la participación de los dominios de las tareas y demandas generales, movilidad, autocuidado, interacciones, relaciones interpersonales, áreas principales de la vida y vida comunitaria y social. 4. Pronóstico Después de las 15 sesiones de fisioterapia, se espera lograr una marcha normal en el paciente, recuperando su estabilidad, fuerza y arcos de movilidad. 5. Intervención Objetivo General: Promover la disminución de dolor e inflamación en rodilla derecha, así como recuperar el arco de movilidad articular para mejorar el patrón de marcha en 15 sesiones de terapia física. Disminuir dolor e inflamación a través de medios físicos. Objetivos Disminuir tensión muscular e inflamación Específic Recuperar rangos de movilidad por medio de estiramientos en rangos os submáximos en rodilla. Promover el fortalecimiento muscular en fase inicial.