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• Evaristo Lillo Venegas

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Servicio de salud Maule Hospital Dr. Cesar Garavagno CR. LEAM HRT

FICHA KINÉSICA IDENTIFICACION Nombre Fecha de nacimiento Sexo Diagnóstico Médico VIDA /AMBIENTE

M

F

Fecha de evaluación Mano Dominante

D

I

N/S

Dispositivos o equipos que usa a diario (bastones, lentes etc.)

HABITOS SOCIALES Y DE SALUD Frecuencia Alcohol Cantidad SI

Ejercita el paciente diariamente en sus actividades o tareas normales?

NO

Tabaco

SI Cantidad

NO

Forma Frecuencia

HISTORIA MEDICA QUIRURGICA DEL PACIENTE UD ha tenido:

SI

EPOC Diabetes Mellitus AVE Enfermedad cardiaca Cirugía abdominal Cirugía cardiaca-torácica Neumonía Fracturas Lesión muscular Lesión ligamentosa Enfermedad de Parkinson Enfermedad Renal

SI Enfermedad vascular periférica Problemas neurológicos Artritis / Gota Cancer Hipoglicemia Problemas en tiroides Problemas estomacales/ulceras Fiebre reumática Venas varicosas Enfisema Poliomelitis Reemplazo articular

ESTATUS FUNCIONAL / NIVEL DE ACTIVIDAD ( Evaluar c/u) Lo ejecuta SI o no lo ejecuta NO. Según respuestas aplicar cuestionario especializado. Movilidad en cama Si No transferencias Si No Marcha Si No sobre nivel Si No en escaleras Si No sobre rampas Si No sobre terreno irregular Si No Dificultad con el Si No Otras dificultades autocuidado Dificultad con el Si No manejo del hogar Dificultades con la Si No comunicación y actividades de integración en el trabajo

MEDICAMENTOS

( lista)

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA

OTROS DOMINIOS

Indice de Katz Indice de Barthel Indice de Pfeiffer IPAQ

Minimental Test Escala de Depresión Geriátrica Test de Memoria de Pfeiffer SF36

REVISIÓN POR SISTEMAS Reposo

Sedente

FC FR PRESIÓN ARTERIAL Peso Talla

Valor

IMC Indice Cintura-Cadera Perímetros Prox. Perímetro Medio Perímetro Distal

PRUEBAS FUNCIONALES Valor

Alcanzar el dorso Alcanzar sentado Pararse / Sentarse Peso Talla

Deterioro

Valor

Deterioro

Marcha en 10 metros TM6M Balance en un píe TUG Otra____________________

SELECCIÓN DE DOMINIOS PARA EVALUAR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

Capacidad Aeróbica/Resistencia Características Antropométricas Estimulación, Atención, Cognición Aparatos de Asistencia y de Adaptación Circulación (arterial, venosa, linfática) Integridad de nervios craneales y periféricos Ergonomía y mecánica corporal Marcha, locomoción y balance Integridad intertegumentaria Movilidad e integridad articular Función motora (Control motor y Aprendizaje motor) Ejecución Muscular (incluyendo fuerza, potencia y resistencia) Desarrollo neuromotor e integración sensorial Aparatos ortóticos, de protección, de soporte Dolor Postura Requerimientos prostéticos Rango de movimiento (incluye longitud muscular) Integridad de reflejos ABVD - AIVD Integridad Sensorial Ventilación y Respiración/ Intercambio Gaseoso

RESULTADOS DE TESTS Y MEDICIONES N° Resultado N

Calificación L M S

DIAGNÓSTICO KINÉSICO

KINESIOLOGO RESPONSABLE

Nombre y Firma del Profesional Tratante