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ESTABLECIMIENTO

MENOR DE 1AÑO

NOMBRE

1 - 4 AÑOS

SEXO (M-F)

APELLIDO

5 - 9 AÑOS

5-14 AÑOS NO

10-14 AÑOS

PROGRAMADO

PROGRAMADO

PROGRAMADO

EDAD

15 -19 AÑOS

Nº HISTORIA CLÍNICA

MAYOR DE 20 AÑOS

1 MOTIVO DE CONSULTA

EMBARAZADA

ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIÓN DEL INFORMANTE

2 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

REGISTRAR SÍNTOMAS: CRONOLOGÍA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, SÍNTOMAS ASOCIADOS, EVOLUCIÓN, ESTADO ACTUAL.

3 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES 1. ALERGIA

2. ALERGIA

3. HEMO

ANTIBIÓTICO

ANESTESIA

RRAGIAS

5. TUBER

4. VIH/SIDA

6. ASMA

CULOSIS

7.

8. HIPER

DIABETES

TENSIÓN

9. ENF. CARDIACA

10. OTRO

4 SIGNOS VITALES PRESIÓN

FRECUENCIA

TEMPERATURA

F. RESPIRAT.

ARTERIAL

CARDIACA min.

°C

min.

5 EXAMEN DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO 1. LABIOS

3. MAXILAR

2. MEJILLAS

9. GLÁNDULAS

10. ORO FARINGE

SALIVALES

DESCRIBIR ABAJO LA PATOLOGÍA DE LA REGIÓN AFECTADA ANOTANDO EL NUMERO

4. MAXILAR

5. LENGUA

SUPERIOR

INFERIOR

11. A. T. M.

12. GANGLIOS

6. PALADAR

7. PISO

8. CARRILLOS

PINTAR CON: AZUL PARA TRATAMIENTO REALIZADO - ROJO PARA PATOLOGÍA ACTUAL

6 ODONTOGRAMA

MOVILIDAD Y RECESIÓN: MARCAR "X" (1, 2 ó 3), SI APLICA

RECESIÓN MOVILIDAD 18

17

16

15

14

13

12

11

21

22

23

24

25

26

27

28

37

38

VESTIBULAR

55

54

53

52

51

61

62

63

64

65

85

84

83

83

81

71

72

73

74

75

LINGUAL

VESTIBULAR 48

47

46

45

44

43

42

41

31

32

33

34

35

36

MOVILIDAD RECESIÓN

7 INDICADORES DE SALUD BUCAL

PIEZAS DENTALES

16

17

8 ÍNDICES CPO-ceo ENFERMEDAD

HIGIENE ORAL SIMPLIFICADA

PERIODONTAL

PLACA

CÁLCULO

GINGIVITIS

0-1-2-3-

0-1-2-3

0-1

LEVE

MAL OCLUSIÓN

FLUOROSIS

ANGLE I

LEVE

MODERADA

ANGLE II

MODERADA

SEVERA

ANGLE III

SEVERA

55

D

d

C

P

O

TOTAL

c

e

o

TOTAL

11

21

51

26

27

65

36

37

75

Ürojo

SELLANTE NECESARIO

U

PÉRDIDA (OTRA CAUSA)

═

PRÓTESIS TOTAL

31

41

71

Üazul

SELLANTE REALIZADO

r

ENDODONCIA

ª

CORONA

46

47

85

X rojo

EXTRACCIÓN INDICADA

azul

OBTURADO

X azul

PÉRDIDA POR CARIES

rojo

CARIES

TOTALES

SNS-MSP / HCU-form.033/ 2008

9 SIMBOLOGÍA DEL ODONTOGRAMA

¨

-----( ------- )

¨

PRÓTESIS FIJA PRÓTESIS REMOVIBLE

ODONTOLOGÍA (1)

10 PLANES DE DIAGNÓSTICO, TERAPÉUTICO Y EDUCACIONAL BIOMETRIA

11

QUIMICA SANGUINEA

DIAGNÓSTICO

RAYOS - X

PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO

OTROS

CIE

PRE

DEF

CIE

1

3

2

4

PRE

DEF

CÓDIGO FECHA DE

FECHA DE

APERTURA

CONTROL

PROFESIONAL

NUMERO DE

FIRMA

HOJA

12 TRATAMIENTO SESIÓN Y FECHA SESIÓN

DIAGNOSTICOS Y COMPLICACIONES

1

FECHA

SESIÓN

2

3

4

5

6

7

CÓDIGO

CÓDIGO

CÓDIGO FIRMA

8

FECHA

SESIÓN

CÓDIGO

FIRMA

FECHA

SESIÓN

CÓDIGO

FIRMA

FECHA

SESIÓN

CÓDIGO

FIRMA

FECHA

SESIÓN

CÓDIGO

FIRMA

FECHA

SESIÓN

CÓDIGO Y FIRMA

FIRMA

FECHA

SESIÓN

PRESCRIPCIONES

FIRMA

FECHA

SESIÓN

PROCEDIMIENTOS

CÓDIGO FIRMA

9

FECHA

SNS-MSP / HCU-form.033 / 2008

CÓDIGO FIRMA

ODONTOLOGÍA (2)