INSTITUCION DEL SISTEMA UNIDAD OPERATIVA COD. UO COD. LOCALIZACION PARROQUIA APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRI
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INSTITUCION DEL SISTEMA
UNIDAD OPERATIVA
COD. UO
COD. LOCALIZACION PARROQUIA
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
PRIMER NOMBRE
SERVICIO
CANTÓN
CAMA
EDAD
CÉDULA DE CIUDADANIA
PRIORIDAD URGENTE
1 HEMATOLOGIA
HISTORIA CLÍNICA
SEGUNDO NOMBRE
SALA
2 UROANALISIS
NUMERO DE
PROVINCIA
RUTINA
FECHA DE TOMA CONTRO L
4 QUIMICA SANGUINEA
BIOMETRIA HEMÁTICA
INDICES HEMÁTICOS
ELEMENTAL Y MICROSCOPICO
GLUCOSA EN AYUNAS
TRANSAMINASA PIRÚVICA (ALT)
PLAQUETAS
TIEMPO DE PROTROMBINA (TP)
GOTA FRESCA
GLUCOSA POST PRANDIAL 2 HORAS
TRANSAMINASA OXALACÉTICA (AST)
GRUPO SANGUÍNEO
T. TROMBOPLASTINA PARCIAL (TTP)
PRUEBA DE EMBARAZO
UREA
FOSFATASA ALCALINA
RETICULOCITOS
DREPANOCITOS
CREATININA
FOSFATASA ACIDA
HEMATOZOARIO
COOMBS DIRECTO
BILIRRUBINA TOTAL
COLESTEROL TOTAL
CÉLULA L.E.
COOMBS INDIRECTO
BILIRRUBINA DIRECTA
COLESTEROL HDL
TIEMPO DE COAGULACION
TIEMPO DE SANGRIA
ACIDO URICO
COLESTEROL LDL
COPROPARASITARIO
PROTEINA TOTAL
TRIGLICERIDOS
COPRO SERIADO
ALBUMINA
HIERRO SERICO
SANGRE OCULTA
GLOBULINA
AMILASA
3 COPROLOGICO
INVESTIGACION DE POLIMORFOS INVESTIGACIÒN DE ROTAVIRUS
5 SEROLOGIA
6 BACTERIOLOGIA
VDRL
LATEX
GRAM
AGRUTINACIONES FEBRILES
ASTO
ZIEHL HONGOS
7 OTROS FRESCO CULTIVO - ANTIBIOGRAMA MUESTRA DE:
CODIGO FECHA
HORA
SNS-MSP / HCU-form.010A / 2008
NOMBRE DEL PROFESIONAL
FIRMA
NUMERO DE HOJA
LABORATORIO CLINICO - SOLICITUD
INSTITUCIÓN DEL SISTEMA
UNIDAD OPERATIVA
COD. LOCALIZACIÓN
COD. UO
PARROQUIA
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
PERSONA QUE RECIBE
PRIMER NOMBRE
PROFESIONAL SOLICITANTE
CANTÓN
SALA
CAMA
%
HCTO
HB
PLAQUETAS LEUCOCITOS
VCM
RETICULOCITOS
RUTINA
FECHA DE ENTREGA CONTRO L
COLOR
HEMOGLOBINA
ESPORAS
FIBRAS
MICELIOS
ALMIDÓN
MOCO
GRASA
HCM
DREPANOCITOS
CONSIST.
GLÓBULOS ROJOS
CHCM
GRUPO - FACTOR Rh
pH
POLIMORFOS
HIPOCROMIA
COOMBS DIRECTO COOMBS INDIRECTO
METAM
%
BASOF
%
ANISOCITOSIS
CAYAD
%
MONOC
%
POIQUILOCIT.
SEGME
%
LINFO
%
MICROCITOSIS
EOSIN
%
ATIPI
%
POLICROMAT.
2 UROANÁLISIS ELEMENTAL
CÉDULA DE CIUDADANIA
3 COPROLÓGICO
g/ dl mm h mm c mm c
VELOCIDAD DE SEDIMENTACIÓN
EDAD
PRIORIDAD URGENTE
1 HEMATOLÓGICO
HISTORIA CLÍNICA
SEGUNDO NOMBRE
SERVICIO
NUMERO DE
PROVINCIA
TIEMPO DE SANGRÍA TIEMPO DEPROTROMBIN A TIEMPO T. PARCIAL
PROTOZOARIOS
QUISTE
TROFO ZOITO
HELMINTOS
HUEVO
LARVA
seg seg
4 QUÍMICA MICROSCÓPICO
DETERMINACIÓN
RESULTADO
UNIDAD DE MEDIDA
VALOR DE REFERENCIA
DETERMINACIÓN
DENSIDAD
LEUCOCITOS POR CAMPO
GLUCOSA EN AYUNAS
TRANSAMINASA PIRUVICA (ALT)
pH
PIOCITOS POR CAMPO
GLUCOSA 2 HORAS
TRANSAMINASA OXALACETICA (AST)
PROTEÍNA
ERITROCITOS POR CAMPO
UREA
FOSFATASA ALCALINA
GLUCOSA
CÉLULAS ALTAS
CREATININA
FOSFATASA ACIDA
CETONA
BACTERIAS
BILIRRUBINA TOTAL
COLESTEROL TOTAL
HEMOGLOBINA
HONGOS
BILIRRUBINA DIRECTA
COLESTEROL HDL
BILIRRUBINA
MOCO
ACIDO ÚRICO
COLESTEROL LDL
UROBILINOGENO
CRISTALES
PROTEÍNA TOTAL
TRIGLICÉRIDOS
NITRITO
CILINDROS
ALBÚMINA
HIERRO SERICO
GLOBULINA
AMILASA
LEUCOCITOS
5 SEROLOGIA
6 BACTERIOLOGÍA
VDRL
LATEX
AGLUTINACIONE S FEBRILES
ASTO
RESULTADO
UNIDAD DE MEDIDA
VALOR DE REFERENCIA
7 OTROS
CODIGO FECHA
HORA
SNS-MSP / HCU-form.010B / 2008
NOMBRE DEL PROFESIONAL
FIRMA
NUMERO DE HOJA
LABORATORIO CLÍNICO - INFORME