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• Galo

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ESTABLECIMIENTO

NOMBRE

CÉDULA DE IDENTIDAD

MENOR DE 1AÑO

APELLIDO

TELÉFONO CONVENCIONAL

5-14 AÑOS NO PROGRAMADO

Nº HISTORIA CLÍNICA

EDAD

CORREO ELECTRÓNICO

TELÉFONO CELULAR

5 - 9 AÑOS PROGRAMADO

1 - 4 AÑOS

SEXO (M-F)

15 -19 AÑOS

MAYOR DE 20 AÑOS

1 MOTIVO DE CONSULTA

EMBARAZADA

ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIÓN DEL INFORMANTE

2 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

REGISTRAR SÍNTOMAS: CRONOLOGÍA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, SÍNTOMAS ASOCIADOS, EVOLUCIÓN, ESTADO ACTUAL.

3 ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES 1. ALERGIA

2. ALERGIA

3. HEMO

ANTIBIÓTICO

ANESTESIA

RRAGIAS

5. TUBER

4. VIH/SIDA

6. ASMA

CULOSIS

7.

8. HIPER

DIABETES

TENSIÓN

10. OTRO

9. ENF. CARDIACA

4 SIGNOS VITALES PRESIÓN

FRECUENCIA

TEMPERATURA

F. RESPIRAT.

ARTERIAL

CARDIACA min.

°C

min.

5 EXAMEN DEL SISTEMA ESTOMATOGNÁTICO 1. LABIOS

2. MEJILLAS

9. GLÁNDULAS

10. ORO FARINGE

SALIVALES

DESCRIBIR ABAJO LA PATOLOGÍA DE LA REGIÓN AFECTADA ANOTANDO EL NUMERO

3. MAXILAR

4. MAXILAR

SUPERIOR

INFERIOR

11. A. T. M.

12. GANGLIOS

5. LENGUA

6 ODONTOGRAMA

6. PALADAR

7. PISO

8. CARRILLOS

PINTAR CON: AZUL PARA TRATAMIENTO REALIZADO - ROJO PARA PATOLOGÍA ACTUAL MOVILIDAD Y RECESIÓN: MARCAR "X " (1, 2 ó 3), SI APLICA

RECESIÓN MOVILIDAD 18

17

16

14

15

13

12

11

21

22

23

24

26

25

27

28

37

38

VESTIBULAR

55

54

53

52

51

61

62

63

64

65

85

84

83

83

81

71

72

73

74

75

LINGUAL

VESTIBULAR 48

47

46

45

43

44

42

41

31

32

33

34

35

36

MOVILIDAD RECESIÓN

7 INDICADORES DE SALUD BUCAL HIGIENE ORAL SIMPLIFICADA PIEZAS DENTALES

8 ÍNDICES CPO-ceo ENFERMEDAD PERIODONTAL

PLACA

CÁLCULO

GINGIVITIS

0-1-2-3-

0-1-2-3

0-1

LEVE

MAL OCLUSIÓN

FLUOROSIS

ANGLE I

LEVE

MODERADA

ANGLE II

MODERADA

SEVERA

ANGLE III

SEVERA

D d

C

P

O

TOTAL

c

e

o

TOTAL

16

17

55

11

21

51

26

27

65

36

37

75

rojo

SELLANTE NECESARIO

PÉRDIDA (OTRA CAUSA)

PRÓTESIS TOTAL

31

41

71

azul

SELLANTE REALIZADO

ENDODONCIA

CORONA

46

47

85

TOTALES

9 SIMBOLOGÍA DEL ODONTOGRAMA

X rojo

EXTRACCIÓN INDICADA

X azul

PÉRDIDA POR CARIES

-----( ------- )

PRÓTESIS FIJA PRÓTESIS REMOVIBLE

azul

OBTURADO

rojo

CARIES

ODONTOLOGÍA (2)