• Author / Uploaded
• Caridad Rodas

Citation preview

ESTABLECIMIENTO

NOMBRE

APELLIDO

SEXO (M-F)

1 MOTIVO DE CONSULTA

ANOTAR LA CAUSA DEL PROBLEMA EN LA VERSIÓN DEL INFORMANTE

A

C

B

D

2 ANTECEDENTES PERSONALES 1. VACUNAS

5. ENF. ALÉRGICA

2. ENF. PERINATAL

6. ENF. CARDIACA 7. ENF. RESPIRATORI A 8. ENF. DIGESTIVA

3. ENF. INFANCIA 4. ENF. ADOLESCENT E

9. ENF. NEUROLÓGIC A 10. ENF. METABÓLICA

DESCRIBIR ABAJO, CON EL NUMERO RESPECTIVO

FUM= FECHA ULTIMA MENSTRUACIÓN FUP= FECHA ULTIMO PARTO FUC= FECHA ULTIMA CITOLOGÍA

13. ENF. TRAUMATOL.

17. TENDENCIA SEXUAL

21. ACTIVIDAD FÍSICA

MENARQUIA -EDAD-

MENOPAUSIA -EDAD-

14. ENF. QUIRÚRGICA

18. RIESGO SOCIAL

22. DIETA Y HÁBITOS

11. ENF. HEMO LINF.

15. ENF. MENTAL

19. RIESGO LABORAL

23. RELIGIÓN Y CULTURA

FUM

12. ENF. URINARIA

16. ENF. T. SEXUAL

20. RIESGO FAMILIAR

24. OTRO

MÉTODO DE P. FAMILIAR

GESTA

PARTOS

3. ENF. C. VASCULAR

2. DIABETES

ABORTOS

CESÁREAS

FUP

FUC

6.TUBERCUL OSIS

5. CÁNCER

7. ENF. MENTAL

CP

8. ENF. INFECCIOSA

9. MAL FORMACIÓN

10. OTRO

CRONOLOGÍA, LOCALIZACIÓN, CARACTERÍSTICAS, INTENSIDAD, CAUSA APARENTE, FACTORES QUE AGRAVAN O MEJORAN, SÍNTOMAS ASOCIADOS, EVOLUCIÓN, MEDICAMENTOS QUE RECIBE, RESULTADOS DE EXÁMENES ANTERIORES, CONDICIÓN ACTUAL

5 REVISIÓN ACTUAL DE ÓRGANOS Y SISTEMAS

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES

SP

CP

SP

CP

1

ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

3

CARDIO VASCULAR

5

GENITAL

7

MÚSCULO ESQUELÉTICO

2

RESPIRATORIO

4

DIGESTIVO

6

URINARIO

8

ENDOCRINO

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008

MAMO GRAFÍA

DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NUMERO.

4. HIPER TENSIÓN

SP

HIJOS VIVOS BIOPSIA

COLPOS COPIA

TERAPIA HORMONAL

4 ENFERMEDAD O PROBLEMA ACTUAL

CP

VIDA SEXUAL ACTIVA

CICLOS

3 ANTECEDENTES FAMILIARES 1. CARDIOPATÍA

N° HISTORIA CLÍNICA

N° HOJA

SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

SP

CP

SP

9 HEMO LINFÁTICO 10

NERVIOSO

ANAMNESIS

6 SIGNOS VITALES Y MEDICIONES PRESIÓN ARTERIAL

FRECUENCIA CARDIACA min

TEMPERATUR BUCAL °C

R= REGIONAL S= SISTÉMICO

7 EXAMEN FÍSICO CP

FRECUENCIA RESPIRA. min

SP

CP

TEMPERATUR

TALLA

PESO

AXILAR °C

Kg

m

CP = CON EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y DESCRIBIR ABAJO ANOTANDO EL NÚMERO Y LETRA CORRESPONDIENTES SP

CP

SP

CP

PERÍMETRO CEFÁLIC cm

SP = SIN EVIDENCIA DE PATOLOGÍA: MARCAR "X" Y NO DESCRIBIR

SP

1-R

PIEL - FANERAS

6-R

BOCA

11-R

ABDOMEN

1-S

ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS

6-S

URINARIO

2-R

CABEZA

7-R

ORO FARINGE

12-R

COLUMNA VERTEBRAL

2-S

RESPIRATORIO

7-S

MÚSCULO ESQUELÉTICO

3-R

OJOS

8-R

CUELLO

13-R

INGLE-PERINÉ

3-S

CARDIO VASCULAR

8-S

ENDOCRINO

4-R

OÍDOS

9-R

AXILAS - MAMAS

14--R

MIEMBROS SUPERIORES

4-S

DIGESTIVO

9-S

HEMO LINFÁTICO

5-R

NARIZ

10-R

TÓRAX

15--R

MIEMBROS INFERIORES

5-S

GENITAL

10-S

NEUROLÓGICO

8

DIAGNOSTICO

PRE= PRESUNTIVO DEF= DEFINITIVO

CIE

PRE

DEF

CIE

1

4

2

5

3

6

9 PLANES DE TRATAMIENTO

CP

SP

PRE

DEF

DE DIAGNÓSTICO, TERAPÉUTICOS Y EDUCACIONALES

CODIGO FECHA

HORA

SNS-MSP / HCU-form.003 / 2008

NOMBRE DEL PROFESIONAL

FIRMA

NUMERO DE HOJA

EXAMEN FÍSICO