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Universidad de Chile Hospital Clinico Jose Joaquin Aguirre Departamento de Obstetricia y Ginecologia Temas de Seminario de Internado

FORCEPS

Dr.M. García-Huidobro

INDICE Intoducción pag. 2 Definición pag 2 Epidemiología pag.2 Tipos de Forceps pag.2 Funciones del Forceps pag.3 Clasificación pag.4 Indicaciones pag.5 Requisitos para la aplicación pag.6 Preparativos pag.7 Principios Generales pag.8 Nociones básicas para la aplicación del Forceps pag.8 P. de Vértice pag.9 P. de Cara. Pag.9 P de Nalgas pag.9 Cesarea pag.9 Morbilidad pag.10 Bibliografía pag.11

INTODUCCION El uso del Fórceps se remonta hace 400 años atrás ,el Dr. Chamberlen ya lo aplicaba a sus pacientes. Este método ha variado en cuanto a la técnica ,los instrumentos, pero el principio sigue siendo el mismo. A pesar de ser un muy buen método para enfrentar ciertas dificultades del parto, bien aplicado, está siendo cada vez más abandonado básicamente porque no se enseña la técnica ,el gran auge de la cesárea y en algunos países por el uso de otras técnicas como la extracción al vacío, ésta última también buena técnica que se está abandonando por ciertos riesgos que están aun en discusión. DEFINICION Fórceps es un instrumento ideado para la extracción del feto por su extremidad cefálica a través del canal del parto durante el período expulsivo. Epidemiología Es variable ,en algunas publicaciones hasta un 33% de los partos .En nuestro país hasta un 12% de los partos ,cifra que debe haber variado en los últimos años. DESCRIPCION Consta de dos ramas que cruzadas y tomadas por el operador se denominan: ARama derecha o Hembra , que debe ser tomada por la mano derecha del operador y colocada en la hemipelvis derecha de la madre. BRama Izquierda o Macho, que se toma con la mano izquierda y es colocada en la hemipelvis izquierda. Cada rama presenta tres partes: -Cuchara -Zona Intermedia -Mango ----Cuchara: Consta de dos Curvaturas, la Cefálica, que posee una doble concavidad para adaptarse a la doble convexidad de la cabeza fetal y la curvatura PELVICA, que esta en relación a sus bordes, siendo cóncavo el anterior para adaptarse a la Arcada Pubiana y convexo el posterior para adaptarse a la concavidad Sacrococcígea.

Los Bordes son biselados para permitir su introducción y evitar lesiones de los tejidos fetales y maternos. Fenestración, corresponde a la cavidad entre los bordes de la cuchara, cuya finalidad es aumentar la adherencia a la cabeza fetal y reducir el peso del instrumento. ----Zona Intermedia: Une las cucharas con los mangos .Presenta dos partes;-la Articulación y el Pedículo o Tallo. La articulación puede ser de tres tipos; -Deslizable ,como ;la Kielland. -Fija con tornillo, como la del Tarnier. -Inglesa por Encaje recíproco,como la del Simpson. El Pedículo o Tallo, une la articulación a las cucharas. ----El Mango Es por donde se toma el fórceps, y en algunos tipos ( Kielland y Simpson ) presenta una superficie para colocar los dedos índice y medio para ejercer la tracción . TIPOS DE FORCEPS En la literatura están descritos mas de seiscientos tipos de fórceps, de los cuales unos cien están en uso en la actualidad Existe un instrumento de elección en cada aplicación del fórceps y ello depende de las condiciones presentes ,idealmente debe elegirse el adecuado para cada caso y no intentar que todos los casos se adapten a un sólo tipo de fórceps .No obstante la realidad es que habitualmente contaremos con lo que hay en los servicios de salud, que en este caso se trata del tipo Kielland,el que cuenta con ventajas como veremos mas adelante y lo mejor es familiarizarse con él. Los tres tipos más usados son ;KIELLAND, SIMPSON (americano) y el TARNIER.

1)-

KIELLAND

Sus características son: -Longitud de 40 a 42 cm.,cuchara de 18 cm.,mango de 11 cm. -Curvatura cefálica pronunciada. -Curvatura pélvica mínima. -Articulación por deslizamiento. -Mangos con saliente para colocar los dedos para traccionar. VENTAJAS

-Curvatura pélvica poco pronunciada permite la rotación con un simple movimiento, tipo llave-cerradura. -Curvatura cefálica amplia permite una buena toma. -Su articulación permite corregir asinclitismos y articular las ramas a cualquier nivel de los tallos. -Gracias a su constitución simple es relativamente fácil de usar. DESVENTAJAS -Mayor probabilidad de provocar desgarros perineales debido a su gran curvatura cefálica. -La tracción no se realiza en el sentido del canal del parto. -La presión ejercida sobre la cabeza fetal depende directamente de la fuerza ejercida sobre las ramas. 2)-

TARNIER

-Lo caracteriza su sistema de tracción. -Mide 40 a 42 cm.,destacando su pequeña cuchara de 9 cm. VENTAJAS -La tracción se puede ejercer en el sentido del canal del parto. -Su articulación fija permite regular la presión sobre la cabeza fetal. -Por su curvatura cefálica discreta son menos probables los desgarros del canal del parto. DESVENTAJAS -Las cucharas pequeñas dificultan una buena toma. -La curvatura pélvica amplia impide una rotación fácil. 3)-

SIMPSON

-Se caracteriza principalmente por sus amplias curvaturas -Mide aproximadamente 36 cm. con una cuchara de 16 cm. VENTAJAS Su conformación permite lograr una buena toma y una adecuada adaptación al canal. DESVENTAJAS -Sus curvaturas dificultan la rotación y la tracción. FUNCIONES DEL FORCEPS

Son tres; prensión ,rotación y tracción . 1)PRENSION, de la cabeza fetal. La cabeza fetal debe tomarse con las cucharas, de modo que cada una quede sobre el plano parieto malar. En la toma se prende la Eminencia parietal, arco cigomático, y la mejilla. El pico de la cuchara debe sobrepasar el ecuador de la presentación y terminar en la mejilla, para evitar el deslizamiento de las ramas durante la tracción. Existe 5 a 10 veces mayor compresión total en el parto espontáneo que con el fórceps. 2) TRACCION DE LA PRESENTACION. El fórceps sustituye las fuerzas expulsivas naturales ,y debe utilizar la vía del parto como eje de progresión. El ideal de tracción es aquella que lleva la cabeza según el eje curvo del canal pelviano y permite cierta libertad de movimiento de la presentación y aprovecha al máximo la fuerza del obstetra. La tracción debe hacerse sentado,solo con la fuerza de los antebrazos. Se deben soltar las ramas del fórceps en el momento en que no hay contracciones ,para descomprimir la cabeza. Las fuerzas que actúan sobre la cabeza fetal corresponden a la suma de tracción y compresión, efectuadas por el fórceps, más la resistencia opuesta por los tejidos maternos en el canal pelviano. 3)ROTACION El fórceps permite corregir la presentación para llevarlas a la Occipito-pélvica, con movimientos de rotación ,que depende de la posición en que esté; -P. Oblicua ant., rotación 45° -P.Transversas, 90° -P.Oblicua post, 135° -P.Occipito-sacra, 180° Con fórceps con curvatura pelviana acentuada ( Simpson y Tarnier) debe describirse con los mangos un movimiento amplio en forma de embudo. Con fórceps Kielland con curvatura pelviana pequeña, el movimiento que se realiza es simple ,tipo llave cerradura. Para disminuir la resistencia del tejido materno se debe lubricar cucharas, vagina y realizar episiotomía amplia.

CONDICIONES PARA LA APLICACION DEL FORCEPS. 1)Dilatación completa, si no riesgo de desgarro cervical y tejidos pelvianos de sostén.

2)Presentación Encajada. Tener cuidado con diagnostico diferencial, como el Caput susedaneum voluminoso. La falta de encajamiento es contraindicación absoluta de fórceps. 3)Proporcionalidad Céfalo pélvica. Una presensación de un niño grande puede encajarse ,pero al haber estenosis del estrecho inferior quedara detenida .Por lo tanto, el encajamiento cefálico no es sinónimo de proporcionalidad cefalo pelvica. 4)Membranas Rotas. Debe corroborarse visualmente. Si se coloca fórceps sobre huevo intacto riesgo de resbalarse sobre la presentación. 5)Diagnóstico correcto de la posición. La posición correcta del punto de reparo de la presentación respecto de la pelvis materna .Un diagnostico erróneo puede llevar a una rotación inadecuada y por lo tanto dificultad para la extracción fetal . 6)Anestesia materna. La aplicación del fórceps es dolorosa. La anestesia produce relajación de partes blandas, por lo que facilita la aplicación del fórceps. La anestesia debe ser de conducción (raquídea o peridural baja),o general .No sirve la anestesia local o de los nervios pudendos. 7)Recto y vejiga vacíos 8)Conocimiento de la técnica INDICACIONES PARA EL FORCEPS MATERNAS -Neumopatías -SHE -Patología Ocular ,Glaucoma ,Desprendimiento de retina. -Hernia umbilical -Agotamiento materno -Cesárea anterior -Anestesia materna Espinal

FETALES -Sufrimiento fetal agudo intrauterino(bradicardia persistente que no mejora al cesar las contracciones)

-Falta de rotación interna de la cabeza ,por lo tanto ,esta queda detenida en posición oblicua o transversa . -Feto voluminoso. -Retención de cabeza última en el parto de nalgas. PREPARACIÓN PARA APLICAR UN FÓRCEPS -Posición de Litotomía. -Vaciamiento de recto y vejiga. -Aseptización de región vulvo-perineo-vaginal. -Instrumental adecuado, fórceps, fuente de luz, sutura. -Lubricación con vaselina cara externa y bordes de las ramas, periné y vagina. -Verificación de requisitos para aplicación . PRINCIPIOS GENERALES PARA APLICACIÓN DEL FÓRCEPS 1.-Aplicación en el espacio. El operador debe tomar el Fórceps articulado, situándolo en el espacio con la misma orientación que adoptará dentro de la pelvis materna ,dependiendo de la posición: -Posición OP, aplicación directa y toma parieto-malar. -Variedades oblicuas anteriores ,toma parieto-malar y aplicación oblicua izquierda (OIIA),ó derecha (OIDA). -Variedades transversas ,toma P-M y aplicación transversa. -Variedades oblicuas posteriores, toma parietomalar invertida y aplicación oblicua izquierda (OIIP) ó derecha (OIDP). -En variedades OS, toma P-M invertida y aplicación directa. 2.-Introducción de las ramas. Se introduce siempre primero la rama posterior y se toma cada rama con la mano homónima ,siguiendo los siguientes pasos: -Tomar la primera rama empuñándola. -Introducir la mano guía (mano contraria) en el espacio Isquio-coccígeo, dejando sólo el dedo pulgar fuera de la vulva. -La cuchara se desliza por el eje de la mano guía y progresa debido al descenso del mango ,el cual llega a colocarse por fuera del antebrazo de la mano guía .El lugar definitivo de la cuchara corresponde al tipo de aplicación definida anteriormente en el espacio. -Entregar la rama ya puesta al ayudante. -Introducir la segunda rama, de manera similar a la primera .Se introduce el dedo índice y medio al espacio isquiococcígeo , con la palma hacia arriba y ayudando con el pulgar al movimiento de la rama.

3.-Articulación de las ramas En las posiciones directas, transversa izquierda y en las orientadas en el diámetro oblicuo izquierdo(OIIA-OIDP), siempre la primera rama que se coloca es la izquierda, articulando fácilmente con la segunda rama. En cambio en las variedades OIDA-OIIP-OIDT, la primera rama que se introduce es la derecha en cuyo caso los elementos articulares no coinciden y es necesario descruzar las ramas ,tomando los mangos con las manos entrecruzadas. 4.-Verificación de una buena toma. La fontanela posterior se debe localizar en la mitad del trayecto entre ambas ramas, aproximadamente 1.5 cm. por arriba del plano de los tallos. La sutura sagital debe ser perpendicular al plano de los tallos en toda su extensión. Si la cuchara sobrepasó el ecuador de la presentación , entre el extemo posterior de la ventana de la cuchara y el cráneo sólo se puede introducir un dedo. Como concepto , la toma es la relación entre el eje de las cucharas y el eje mayor de la cabeza fetal, describiéndose : -Parietomalar, la presa incluye la eminencia parietal al arco cigomático y termina en la mejilla , sobrepasando el ecuador de la presentación . Las cucharas quedan entre el pabellón auricular y el ojo. -Fronto-mastoídea, o también llamada oblicua o asimétrica. Incluye la eminencia frontal de un lado y la apófisis mastoides del otro .Es de indicación relativa en las posiciones trasversas. No olvidar: -Intentar siempre rotación manual a OP antes de aplicar el fórceps. -Lubricar -Realizar episiotomía medio-lateral amplia en el momento en que el periné se observa tenso y brillante. - Retirar las ramas una vez que el diámetro biparietal se insinúe en la vulva. - Las ramas se retiran en el orden y dirección opuestas a como fueron introducidas. -Terminar atención del parto en forma habitual.

Consideraciones especiales. Directa -OP , no difiere de lo visto. -OS: la tracción se realiza primero hacia abajo y luego hacia arriba y finalmente se tracciona en el sentido del canal del parto. Oblicuas anteriores

-OIIA: se rota con el fórceps a OP. -OIDA :se introduce primero la rama derecha , por lo que deberá hacerse descruce. Oblicuas posteriores Existen varias posibilidades: -rotación manual a OP ó OS.. -Rotación instrumental a OS. Se aplican las ramas como si la posición fuera una oblicua anterior y se rota a OS. -Doble aplicación de Scanzoni: se aplica el instrumento como en oblicua anterior para rotar a transversa , se retiran las ramas y se aplican a dicha posición para terminar de rotar a OP. Transversas Cuando la cabeza fetal tiende a persistir en posición transversa generalmente se debe a vicios pelvianos que impiden el descenso de la presentación. En estos casos para aplicar el fórceps se debe tener claro el tipo de pelvis de la madre, por ejemplo: -Pelvis normal, se puede esperar a que la presentación rote y baje espontáneamente. -Pelvis antropoide : al aplicar el fórceps , primero se debe traccionar para pasar la obstrucción y luego se rota a OP para finalmente traccionar en el sentido del canal del parto. -Pelvis androide: En este caso es necesario primero desencajar la cabeza fetal y luego rotar la arriba a OP para finalmente traccionar en el sentido del canal del parto.

Otras aplicaciones Retención de cabeza última en parto de nalgas; ante la eventualidad de no poder liberar la cabeza con las maniobras clásicas, deberá aplicarse un fórceps de manera similar a lo ya expuesto ,teniendo en cuenta que la tracción no requiere seguir el eje del canal del parto, basta con traccionar horizontalmente hacia el cuerpo del operador.

Cesárea; si la cabeza se encuentra alta en relación a la histerotomía , se puede aplicar el fórceps a través de ésta . Si se encuentra encajada , se puede utilizar una rama a modo de un calzador de zapatos ,para extraer el polo cefálico. Presentación de cara; es la única distocia de la cabeza fetal donde el fórceps no se indica.

MORBILIDAD Dada por la aplicación del fórceps sin cumplir los requisitos exigidos o bien por una falla en la realización del procedimiento por parte del operador, así existen lesiones como: Maternas; -Desgarros cervicales por una dilatación incompleta. -Desgarro del segmento inferior. -Hematoma del ligamento ancho. -Lesiones vesico-uretrales. -Rotura uterina. -Compromiso del esfínter anal y recto, especialmente cuando se realiza perineotomía. -Anemia -Infecciones del puerperio -Fracturas del coxis Fetales -Parálisis facial. -Lesión de vasos y nervios cervicales. -Erosiones, equimosis y hematomas, que ocurre cuando las cucharas resbalan durante la tracción producto de una mala toma. MORTALIDAD Las cifras son variables dependiendo del autor y del centro en cuestión , describiéndose un 0.4% en aplicaciones transversas y posteriores. Lo que aumenta a un 3.5 a 6 %cuando se aplica en espinas.

BIBLIOGRAFÍA: 1.-García-Huidobro, Marcial. Texto de Obstetricia Pérez Sánchez, 2ª Edición, 1992. Capítulo –26, pag. 279-290.Editorial Mediterráneo.

2.-Stewart Taylor, E. Texto de Obstetricia de Beck, 8ª Edición, 1968. Capítulo 41, pág. 502-516. Editorial Interamericana.