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UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA FACULTAD DE MEDICINA POSTGRADO DE OBSTÉTRICIA Y GINECOLOGÍA MATERNIDAD CONCEPCIÓN PALACIOS CATEDRA DE OBSTETRICIA

FORCEPS Y OTROS INSTRUMENTOS OBSTÉTRICOS

Dra. Olga Gottberg Dr. Raúl Brito M. Coordinador: Dr. Juan Fajardo

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Septiembre 2.001 ASPECTOS HISTÓRICOS La palabra fórceps, probablemente derive de las palabras formus, que significa caliente y de capere, que significa para tomar. Es decir, que la palabra fórceps proviene de un instrumento creado para agarrar cosas calientes. (1) Existen pruebas de instrumentos únicos o pares de los escritos sánscritos alrededor de 1500 a. C. Los escritos griegos, romanos y árabes muestran o se refieren al fórceps, aunque se supone que la mayor parte se utilizaban para la extracción de un feto muerto. (2) La primera mención del uso del fórceps en un feto vivo fue, probablemente hecha por Jacques Jacob Rueff en Zurich, en 1554, pero no existe registro del tamaño, ni de las características del instrumento. (1) La creación y desarrollo del fórceps se le atribuye a la familia Chamberlen, a Peter Chamberlen se la atribuye la invención del fórceps alrededor de 1598, pero el instrumento se mantuvo como un secreto familiar durante cuatro generaciones y fue Hugo Chamberlen quién en los últimos años de su vida permitió que el secreto se divulgara. (1) El primer fórceps con curvatura pélvica fue inventado por Benjamín Pugh, en 1754, quien hace una descripción detallada de cual debe ser el grado de la curvatura de las cucharas para evitar las lesiones maternas. Hasta ese momento los fórceps se conformaban por dos ramas que no se articulaban entre ellas, lo que hacia la toma difícil, fue Edmund Chapman quién crea un fórceps con una articulación que une y cruza las ramas del fórceps, lo que se conoció primero como la articulación de Chapman y luego con el nombre de articulación inglesa. (1) Mientras que a André Levret se le atribuye el desarrollo de la articulación francesa. (2) El primer obstetra en entender y aplicar los principios mecánicos para una adecuada tracción a través de la pelvis materna fue Etienne Stephane Tarnier, quién en 1877 crea el fórceps con tracción en el eje e inicia el concepto de tracción axial, para evitar lesiones maternas y facilitar la extracción del feto. (1,2) En 1915, Christian Caspar Gabriel Kielland, diseña un fórceps sin curvatura pélvica con el fin de usarlo exclusivamente como rotador en los casos de variedades de posición posteriores y transversas. (1) La introducción del fórceps en Venezuela se atribuye al Dr. José María Vargas, quién a su regreso a Venezuela en 1825 proveniente de Inglaterra introdujo entre los profesores de la época el uso del fórceps. La primera publicación sobre este instrumento parece corresponder al Dr. Carlos Arvelo en 1857 y al Dr. Tejera en 1881 la primera publicación de una serie de casos (7 casos), en ambos casos sin identificar el instrumento utilizado. La primera mención del fórceps utilizado se debe al Dr. Luís Pérez Carreño en 1901 y la primera serie grande es analizada por Capecchi en su tesis doctoral de 1942 (392 fórceps hechos en la Maternidad Concepción Palacios entre 1939 y 1941). (3) Las invenciones, modificaciones, nuevas invenciones y variedades han llevado a la descripción de más de 700 fórceps obstétricos, pero el diseño básico del instrumento ha variado muy poco. Sin embargo, no se ha creado el fórceps ideal porque depende mucho

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del momento en que se va a usar, de las características de la pelvis materna y de la experiencia y de la subjetividad del operador.

ASPECTOS GENERALES El fórceps es un instrumento destinado a tomar la cabeza fetal y hacer que cumplas los tiempos del mecanismo del parto. (1) Existen muchos factores que han limitado y restringido el uso del fórceps con el paso de los años con una tendencia decreciente mundial en el uso del fórceps y un incremento relativo de las cesáreas y el uso del extractor al vacío, lo que se explica por el desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas, de anestesia, la introducción de los antibióticos y el uso eficaz de productos sanguíneos. Además hay una disminución de la enseñanza del uso del fórceps, ya sea debido a ordenes de directores de programas o a presiones del consumidor, que ha resultado en operadores inexpertos, cuya única opción segura es el parto por vía abdominal. (2) A pesar de esto hay quienes trabajan afanosamente en la creación del fórceps ideal y siguen apareciendo nuevos modelos como los de Hay y Salas Cisneros. (4) Por todo lo anteriormente dicho, la frecuencia del uso del fórceps varia dependiendo del país que se tome como referencia, por ejemplo en Estados Unidos el uso del fórceps tiene una frecuencia del 7 % para la década de los setenta y del 14 % en la década de los noventa, (5) mientras que en Finlandia para 1997 represento el 0,3 % de todos los partos. (6) En Venezuela, la información publicada varia dependiendo si se trata de instituciones públicas o de la experiencia de varios autores con pacientes privadas, la frecuencia en el Hosp. General del Oeste (1977-85) fue de 12,32 %, (7) en los boletines de la Maternidad Concepción Palacios (MCP) se reporta una frecuencia de 11,7 % para 1988 y de 13,5% para 1989 (8) y de 1.01 % en el Hosp.. A. Prince Lara de Pto. Cabello (1969-96). (9) Mientras que en el ámbito privado, Agüero reporta una frecuencia de 58,8 %, (3) Zighelboim y Suárez de 46,91 % (10) y Canache reporta una frecuencia de 20,4%. (4) En el departamento de archivos la MCP, los últimos datos correspondientes al año 1997 reportan una frecuencia de 18 % de partos instrumentales, de los cuales 99,2 % corresponden a fórceps clásicos, 0,7 % al fórceps de Piper y 0,1 % al uso de espátulas. Mientras que para el año 2000 los registros de sala de partos reporta una frecuencia de 19,6%.

CARACTERÍSTICAS DEL FÓRCEPS El fórceps es un instrumento metálico constituido por dos ramas o piernas, una izquierda y otra derecha, según el lado de la pelvis materna donde se aplique. En cada una de sus ramas se distinguen tres partes o porciones; cuchara, rama intermedia y mango. 1.- Cuchara: La cuchara constituye la parte del fórceps que se acerca a la cabeza fetal. Se presentan incurvadas en dos sentidos; lateralmente en sentido plano que es la curvatura cefálica destinada a adaptarse a las convexidades del ovoide cefálico y verticalmente en

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sentido del borde que es la curvatura pelviana donde el borde superior cóncavo corresponde a la arcada pubiana y el borde inferior convexo corresponde a la excavación de la pelvis. La cuchara está a su vez formada por tres porciones: a) Pico: es el extremo distal de bordes redondeados y romos (para no traumatizar los tejidos maternos durante la introducción). b) Cuerpo: es la cuchara propiamente dicha, puede ser de tres tipos:  Sólidas o Macizas; son las más pesadas, dejan menos marcas en el feto y son buenas rotadoras, pero presentan con mayor frecuencia el problema del deslizamiento al realizarse la tracción.  Fenestradas; presentan una escotadura o ventana que permite disminuir el peso y un mejor agarre de la cabeza fetal, y por lo tanto, menor deslizamiento de tracción, pero tienden a marcar más al feto y hay más posibilidades de lesión materna al realizar una rotación.  Pseudofenestradas; presentan una pequeña escotadura en la cara interna de la cuchara y marcan poco al feto sin sacrificar la prensión. c) Pedículo: es la porción más proximal de la cuchara y por medio de la cual se une con las ramas intermedias. 2.- Ramas Intermedias: Unen a las cucharas con el mango, su forma determina la amplitud para acomodar los grados de moldeamiento de la cabeza fetal. En ellas se encuentran el sistema de articulación del fórceps, existen varios tipos de articulaciones, y las más usadas son:  

 

Tipo Inglés: consta de dos ranuras colocadas en dirección contraria y limitadas por dos salientes, de tal forma que las ramas quedan cruzadas y estas salientes limitaran el movimiento de las ramas del fórceps. Tipo Francés: tiene una rama macho donde hay un perno o tronillo de fijación (rama izquierda) y una rama hembra provista de una escotadura para dicho tornillo (rama derecha) y al articularse fijan la toma. Este tipo de articulación tiene un límite. Tipo Alemán: es una combinación de la inglesa y la francesa, tiene además un tornillo con una turca mariposa, que fija las dos ramas. Tipo Deslizable: una de sus ramas presenta una escotadura en la cual se va a apoyar la otra rama, que no presenta ningún elemento, las ramas se mantienen juntas por un sistema de encaje reciproco (mortaja), que a pesar de ser menos firme que la articulación de tornillo es más ventajosa por la menor compresión que desarrolla sobre la cabeza fetal. Además está articulación permite deslizar las ramas luego de colocar el fórceps y así corregir el asinclitismo.

3.- Mango: Es generalmente cilíndrico, recto y acanalado para adaptarse mejor a la mano del operador, además tienen una saliente en su inicio y una escotadura al final que permite un mejor agarre, para evitar que estas se deslicen. La misión del mango es indicar la orientación de las cucharas cuando el fórceps se encuentra aplicado en los diferentes diámetros pelvianos.

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TIPOS DE INSTRUMENTOS 1.- Fórceps Clásicos: Los fórceps se pueden clasificar en dos grupos en cuanto a la disposición de sus ramas intermedias Tipo Simpson: se caracterizan por ser de ramas intermedias paralelas y de larga curvatura cefálica, lo que los hace ideal para cabezas moldeadas por el trabajo de parto. Debido a su disposición, la distensión perineal es mayor y puede causar mayor incidencia de lesiones perineales. Ejemplos de este tipo son: * Simpson *DeLee * Haws-Dennen * Smith Tipo Elliot: se caracterizan por tener sus ramas intermedias superpuestas, lo que hace que su curvatura cefálica sea corta y más aguda, haciéndolo ideal para aplicaciones en cabezas no moldeadas por el trabajo de parto, generalmente en el fórceps profiláctico. Además disminuyen la distensión o la ceración vulvar en pacientes con un introito estrecho. Ejemplos de este tipo de fórceps son: * Elliot * Tucker-Mc Lane * Gillespie 2.- Fórceps Especiales: Aquí se agrupan una serie de fórceps que reúnen algunas características de los fórceps clásicos, pero tienen otras características más importantes que los hacen ideales para usos especiales. 3.- Características de los Fórceps Clásicos: a) Fórceps Tipo Simpson: (Ramas intermedias paralelas y menor curvatura cefálica) Fórceps Simpson

Cuchara Fenestrada (18 cms)

Simpson DeLee

Fenestrada

Inglesa

Lisos

Smith

*Pseudofenestrada *La c. cefálica es más estrecha y la c. pélvica es larga y poco profunda

Inglesa

Escotaduras laterales

Fenestrada

Inglesa

HawksDennen

Articulación Mango Inglesa Con aletas laterales y escotaduras bajo la articulación

Tracción Funciones Tracción *Profiláctico no en el *Cabeza eje moldeada *Rotación