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• Ricard Sanroma

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FOBIA SOCIAL Y TIMIDEZ

1. INTRODUCCIÓN 2. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO 2.1. Terapia de conducta: exposición 2.2. Terapia de conducta: modelado 2.3. Terapia de conducta: entrenamiento en habilidades sociales 2.4. Terapia de conducta: manejo de contingencias 2.5. Reestructuración cognitiva, solución de problemas, autoinstrucciones 2.6. Otras intervenciones 2.7. Tratamientos multicomponente en la fobia social 3. FACTORES PREDICTIVOS Y PRONÓSTICOS 4. NIVEL DE EVIDENCIA Y TRATAMIENTO DE ELECCIÓN 5. PREGUNTAS P.I.R. 6. BIBLIOGRAFIA

1. INTRODUCCIÓN

El tratamiento de la timidez y de la fobia social han seguido cursos bien distintos. Los tratamientos para la timidez se han planteado desde las más diversas orientaciones y llevan en algunos casos una trayectoria de más de treinta años. Por otro lado, los desarrollos terapéuticos de la fobia social y su relevancia como problema psicológico han sido iniciado en fechas muchas más recientes. Como veremos a continuación, algunos de los tratamientos que han demostrado distintos niveles de evidencia se realizan en formato grupal. Al margen de ventajas clínicas, ello supone una disminución del coste por lo que se puede afirmar que los tratamientos no son solo eficaces en algún grado, sino también eficientes.

Fobia social y timidez

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2. TRATAMIENTO PSICOLÓGICO

2.1.TERAPIA DE CONDUCTA: LA EXPOSICIÓN

La exposición a las situaciones temidas en cualquiera de sus modalidades es un elemento básico en la eliminación y reducción de la ansiedad condicionada. De hecho, la exposición es el componente más utilizado en los programas para tratar la fobia social. Eficacia Está pendiente investigar la eficacia el peso específico del componente exposición tanto cuando se utiliza de manera aislada como cuando se emplea junto a otras técnicas en tratamientos multicomponente.

2.2.TERAPIA DE CONDUCTA: EL MODELADO El modelado es otra técnica profusamente utilizada para tratar problemas de miedo y ansiedad en la infancia y adolescencia. Se busca la reducción de las conductas de evitación/escape a través de la observación de la conducta de aproximación del modelo y ver que este no recibe consecuencias adversas. Normalmente se acompaña del modelado de conductas de afrontamiento más adaptativas para manejar la situación fóbica. Pueden añadirse otras técnicas como el refuerzo positivo, el moldeamiento o la instigación para que el paciente imite al modelo. Como es bien conocido, hay diferentes tipos de modelado. El paciente puede observar al modelo en vivo o mediante un proceso simbólico (p.ej: observando una filmación donde aparece el modelo).

MODELADO SIMBÓLICO/ FILMADO (O´CONNOR, 1969) Es un tratamiento para la timidez infantil y tiene las siguientes características: -Exposición individual a una película sin experimentador. -Visionado individual. -Modelado múltiple. -11 escenas de relación entre preescolares en una guardería, graduadas en base a la relevancia de la actividad (p.ej: tiene diferente carga social ver un niño que habla con otro, que ver un niño jugando con muchos otros a la vez) y el tamaño del grupo. -Voz en off para centrar la atención del niño en los elementos importantes de la fimación. -Tipos de refuerzos: • Sociales. • Material. • Actividad. -El contexto donde se aplica el tratamiento es en niños de guardería.

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Academia Persever Eficacia A partir de la investigación de O´Connor (1969) se han llevado a cabo toda una serie de investigaciones tomando como tipo de modelado el simbólico. En estos estudios se añadían algunas de las técnicas que antes hemos mencionado con tal de averiguar si influía o no en los resultados de la intervención. Resultados: En una investigación posterior (O´Connor, 1972), se comparo de manera conjunta y separada el modelado simbólico junto al moldeamiento. Resultados: -

El modelado simbólico se mostro superior al moldeamiento.

-

Los grupos de modelado simbólico y modelado simbólico + moldeamiento mantuvieron los resultados en un seguimiento a las tres semanas (no en cambio en la condición de solo moldeamiento).

En otra investigación (Evers y Schwarz, 1973) se trato de comprobar el efecto que podía tener añadir refuerzo por parte de un adulto al modelado simbólico (igual que en la investigaciones de O´Connor mediante una filmación). El resultado fue: -

El modelado fue eficaz para modificar con éxito la conducta social objetivo, con o sin alabanza.

-

No se encontraron diferencias significativas en el grupo alabanza + modelado, por lo que el refuerzo adulto no añadía nada.

Como conclusión de los estudios de eficacia del modelado simbólico a partir de la propuesta inicial de O´Connor (1969), podemos decir que es un tratamiento bien establecido para la timidez infantil*. *Nota: si miramos las conclusiones y las tablas del texto y del final del libro, en todo momento habla de timidez. Pero, si miramos a lo largo del texto aparecen como posibles sinónimos de “timidez” otras expresiones como “niños aislados socialmente”, “retraídos socialmente”. En el inicio del tema, donde discute los diferentes conceptos y sus diferencias, habla de que junto a la timidez” se podría ubicar el aislamiento social o el retraimiento como extremos leves de la dimensión continua “ansiedad social, y cuyo otro polo de mayor gravedad es la fobia social.

2.3.TERAPIA DE CONDUCTA - ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES El tratamiento multicomponente que conocemos por “habilidades sociales” se justifica por la supuesta carencia de conocimientos de tipo social o bien no poseen destrezas para aplicarlos. Este tratamiento constituye una aproximación de amplio espectro, con muchas variantes que se pueden diferenciar atendiendo a distintos parámetros tales como formato de entrenamiento o el contexto de su aplicación.

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Academia Persever La mayoría de formatos del entrenamiento en habilidades sociales tienen los siguientes componentes de comunicación verbal y no verbal: -

Instrucciones.

-

Modelado.

-

Entrenamiento en solución de problemas.

-

Ensayo de conducta.

-

Reforzamiento positivo.

-

Feedback.

La mayoría de investigaciones se han realizado con niños tímidos. En el caso de la fobia social cabe mencionar que la mayor parte de los tratamientos incluyen dentro de sus componentes el entrenamiento en habilidades sociales (García-López et al., 2000; Hayward et al., 2000; Spence et al., 2000). Eficacia Algunos resultados de los estudios de eficacia son los siguientes: -

Más potente si incluye practica supervisada e instrucciones (Oden y Asher, 1977).

-

En un estudio (Jupp y Griffiths, 1990) no se encontraron diferencias signiticativas entre el entrenamiento en habilidades sociales y el role-playing psicodramático, siendo ambos tratamientos superiores al grupo control.

Juego social -Se trata de un enfoque de tratamiento muy relacionado con el entrenamiento en habilidades sociales. -Consiste en la unión estratégica de niños con habilidades sociales con otros con dificultades. En algunas investigaciones se han empleado niños de la misma edad comparado con niños menores (Furman et al., 1979), o emparejando niños ignorados con niños populares (Morris et al., 1995). -Parten del supuesto que los “iguales” son los principales agentes socializadores en el ambiente natural Eficacia -Mejoría en el estado sociométrico que se mantiene en el corto plazo (1 mes de seguimiento).

2.4.TERAPIA DE CONDUCTA: MANEJO DE CONTINGENCIAS Las técnicas de tratamiento derivadas de los principios del condicionamiento operante y agrupadas bajo la etiqueta “manejo de contingencias”, intentan alterar la frecuencia, duración e intensidad de la conducta fóbica a través de la manipulación de las consecuencias. El fundamento es que basta para eliminar el problema que el niño adquiera las respuestas de aproximación a la situación generadora de miedo.

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Academia Persever Eficacia Resultados: -

Dos investigaciones con niños tímidos (Clement y Milne, 1967; Clement et al., 1970) concluyeron que la economía de fichas con refuerzo tangible fue superior al refuerzo social. Ambos tratamientos demostró su superioridad al grupo control.

-

Otro estudio obtuvo como conclusión que es mejor aplicar la economía de fichas con terapeuta que la economía de fichas sin terapeuta (Clement, Roberts y Lantz, 1970).

-

Por último, otro contexto de intervención es el tratar de integrar los niños tímidos en los grupos de su ambiente (p.ej: la clase). Una investigación (Weinrott et al., 1979) con técnicas operantes y modelado mostro su eficacia para lograr incrementar las relaciones de niños tímidos con compañeros de su clase.

2.5.REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA, SOLUCIÓN DE PROBLEMAS, AUTOINSTRUCCIONES Las técnicas cognitivas han sido utilizadas tanto la timidez como para la fobia social. En el caso de la fobia social, las técnicas cognitivas se han integrado en paquetes multicomponente de tratamiento (Beidel et al., 2000; García-López et al., 2002; Hayward et al., 2000; Spence et al., 2000).

2.6.OTROS INTERVENCIONES Otros tratamientos investigados para la fobia social y timidez en infancia y adolescencia son: -

Programa de intervención integrador de las perspectivas conductual, atribucional y evolutiva: este tipo de intervención parte de la hipótesis de que las perturbaciones en la relación padres-niño afectaban directamente al ajuste social del niño preescolar.

-

Educación racional: tratamiento desarrollado dentro de los enfoques humanista y de la terapia racional emotiva con el fin de mejorar el autoconcepto y otros constructos afines.

2.7.TRATAMIENTOS MULTICOMPONENTES EN LA FOBIA SOCIAL Las investigaciones en el tratamiento de la fobia social tanto en niños como en adolescentes se han centrado en los tratamientos multicomponentes. Estas intervenciones suelen integrar técnicas cognitivo-conductuales junto a otras estrictamente conductuales.

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AUTORES

SETTING

TÉCNICAS

RESULTADOS

Niños SET-C

Beidel et al. (2000)

-12 semanas / 1 sesión semanal grupal y otra individual (exposición).

-EDUCACIÓN. -HABILIDADES SOCIALES. -EXPOSICIÓN IN VIVO. -GENERALIZACIÓN AL GRUPO DE IGUALES.

-Mejora habilidades sociales. -Mejora ansiedad. -Mejora miedo social. -Incrementa relaciones sociales. Probablemente eficaz

CBI y CBIPadres

Spence et al. (1995, 2000)

-Individual y grupal.

-HABILIDADES SOCIALES. -RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS. -EXPOSICIÓN. -REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA. Nota: el CBI-Padres incluye las anteriores técnicas más la intervención sobre los padres.

-Mejora en variables relativas con la timidez tanto en el CBI como en el CBI-Padres. Probablemente eficaz

CBGT-A

Albano et al. (1991).

-16 sesiones/90 minutos/14 semanas/formato grupal.

-1ª FASE EDUCATIVA Y DE ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES (8 semanas): • PSICOEDUCACIÓN. • RESOLUCIÓN DE PROBLEMAS. • REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA. -2º FASE DE EXPOSICIÓN (8 semanas): • ENSAYOS DE CONDUCTA. • EXPOSICIÓN IN VIVO (jerarquizada). • PREVENCIÓN DE RECAÍDAS. -En ambas fases, a mitad de sesión se hace una pausa (snack time) que busca el modelado de conductas prosociales.

-Mejora en variables relativas con la fobia social. Bien establecido

SET-A

GarcíaLópez, Beidel y Turner (1998, adaptación española)

29 sesiones/17 semanas/ individual y grupal

-EDUCACIÓN (grupal). -ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES (grupal). -EXPOSICIÓN (formato individual) Nota: se realizan simultáneamente, 1 sesión/semana de habilidades sociales y otra de exposición. -PRÁCTICA PROGRAMADA (individual). Busca la consolidación y generalización de los resultados en el medio natural.

-Mejora en variables relativas con la fobia social. Probablemente eficaz

IAFS

Olivares y GarcíaLópez (1998)

12 sesiones/ 90 minutos/ periodicidad semanal/grupal.

- EDUCACIÓN. - ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES. - EXPOSICIÓN. Es el elemento central del programa. Se planifican durante las sesiones y se realiza como tarea para casa. - REESTRUCTURACIÓN COGNITIVA. Se utiliza la terapia cognitiva de Beck como el formato A-BC de Ellis para discutir pensamientos automáticos e irracionales. -Prevención de recaídas.

-Mejora en variables relativas con la fobia social. Probablemente eficaz

Adolescentes

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3. FACTORES PREDICTIVOS Y PRONÓSTICOS

Se han encontrado las siguientes variables como relacionadas con la eficacia de las intervenciones: -

Con el tiempo, los tamaños del efecto del grupo tratamiento respeto al grupo control se incrementan.

-

Mejores resultados en la combinación exposición, habilidades sociales y técnicas cognitivas.

-

Mejor con más intensidad (número de horas semanales), duración (número de semanas) y magnitud (número total de horas de tratamiento por sujeto).

-

Mejor con terapeutas experimentados.

-

Mejor si se incorporan sesiones individuales y tareas para casa.

-

Mejor si entrenamiento es con psicólogas.

-

Mejor las chicas que los chicos y los niños pequeños que los adolescentes.

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4. NIVEL DE EVIDENCIA Y TRATAMIENTO DE ELECCIÓN

FOBIA SOCIAL Y TIMIDEZ BIEN ESTABLECIDO

-Modelado simbólico/ filmado (O´connor) (Timidez). -CBGT-A (Fobia social adolescente).

PROBABLEMENTE EFICAZ

-Entrenamiento en habilidades sociales (timidez). -Técnicas cognitivo-conductuales (timidez). -Tratamientos multicomponentes (fobia social infantil).

EXPERIMENTAL

-Técnicas operantes (timidez). -Exposición (timidez). -Tratamientos no cognitivo-conductuales (tratamiento integrador conductual, atribucional y evolutivo - educación racional) (timidez).

TRASTORNO

TRATAMIENTO DE ELECCIÓN

NIVEL DE EVIDENCIA

TIMIDEZ

-Modelado simbólico/ filmado (O´connor)

Bien establecido.

FOBIA SOCIAL ADOLESCENTE

-CBGT-A (Fobia social adolescente).

Bien establecido.

FOBIA SOCIAL INFANTIL

-SET-C.* -CBI + CBI padres.*

Probablemente eficaz.

*Cualquiera de los dos podría ser un tratamiento de elección para la fobia social infantil.

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5. PREGUNTAS P.I.R.

PREGUNTA PIR – 2007 25) En el tratamiento de la fobia social en niños y adolescentes hay un elemento clave que condiciona la elección del tratamiento o del orden de intervención y es: 1. Si posee una red de apoyo importante a nivel familiar. 2. Si posee una red de apoyo importante de amigos. 3. Si tiene en su repertorio conductual habilidades de manejo de su entorno social. 4. Si ha vivido situaciones traumáticas. 5. Si ha habido un cambio de contexto social. PREGUNTA PIR – 2011 74) La población infantil que mayor atención ha recibido en entrenamiento de habilidades sociales es la de los niños que presentan: 1. Una baja tasa de interacción con los pares. 2. Una aceptable participación con otros niños pero no con adultos. 3. Dificultades en habilidades de lecto-escritura. 4. Dificultades en tareas matemáticas. 5. Dificultades en resolución de Problemas PREGUNTA PIR - 2013 96. ¿Para cuál de los siguientes problemas infantiles se ha demostrado la eficacia de la técnica del modelado simbólico? 1. La depresión infantil. 2. Los trastornos de conducta asociados al TDAH. 3. El autismo. 4. La timidez. 5. El mutismo selectivo.

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25) 3. 74) 1. 96) 4.

6. BIBLIOGRAFÍA

Pérez Álvarez, M et al. (2010) Guía de tratamientos psicológicos eficaces III. Infancia y adolescencia. Madrid: Pirámide (de pág. 87 a 106). Vallejo, M.A. (1998) Manual de terapia de conducta. Volumen II. Madrid: Dykinson (de pág. 497 a 551).

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