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SABÍAS QUE... Vol. 3 nº 2 setembro 2004

Las unidades de fisioterapia de atención primaria en el tratamiento de la incontinencia urinaria de esfuerzo

MR. Pérez Fernández Fisioterapeuta de Atención Primaria Centro de Salud Valle Inclán Ourense

CORRESPONDENCIA Mª Reyes Pérez Fernández Coordinadora de Área de Fisioterapia. Gerencia de AP de Ourense Profesora asociada Universidad de Vigo Avda. Zamora, Nº 14, 4ºC 32005 Ourense Correo electrónico: [email protected] Rev. galega actual.sanit.2003;3(2):100-104

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La incontinencia urinaria de esfuerzo es un trastorno que afecta a un importante número de mujeres deteriorando su calidad de vida de forma creciente. Las unidades de Fisioterapia de Atención Primaria son el lugar idóneo para realizar el tratamiento conservador de primera elección, la reeducación del suelo pélvico a través de la ejecución de ejercicios terapéuticos acompañado de pautas de educación sanitaria.

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sufrir los síntomas y no buscan ayuda médica, y los que finalmente deciden solicitarla, lo hacen después de 4 años de soportar los síntomas y la infelicidad que les ocasiona esta patología1. Además, tendremos en cuenta que, sólo en España, este trastorno genera un coste de más de 900 millones de euros al año. En la IU de esfuerzo, la pérdida involuntaria de orina sólo se produce como consecuencia de un incremento brusco de la presión intraabdominal, resultado de esfuerzos como estornudar, saltar, reír, toser, etc. Esta situación provoca que un 60% de las mujeres adultas con IU de esfuerzo eviten alejarse de sus hogares, un 45% traten de no utilizar el transporte público y un 50% eviten la actividad sexual4. Las mujeres con este problema tienen más posibilidades de padecer trastornos emocionales como ansiedad, insomnio o depresión. Los estudios epidemiológicos indican la importante relación entre la multiparidad5 y los traumatismos obstétricos como causas desencadenantes de este tipo de incontinencias, siendo muy poco frecuente en hombres6. La Atención Primaria (AP) supone la puerta de entrada de estas pacientes, que precisan una atención especial por parte del equipo multidisciplinar.

MÉTODOS Hoy en día, en el tratamiento de la incontinencias leves o moderadas se tiende a comenzar por las técnicas de reeducación, cualesquiera sean la edad y los antecedentes obstétricos o quirúrgicos7, reconociendo su elevada resolución como tratamiento conservador8,9. Las unidades de Fisioterapia de AP se manifiestan como los lugares más indicados para que las mujeres que padecen este problema puedan recibir asesoramiento, información y un tratamiento conservador efectivo.

INTRODUCCIÓN El Comité para la Estandarización de la Terminología de la Sociedad Internacional de la Continencia define la incontinencia urinaria (IU) como la pérdida involuntaria de orina demostrable de forma objetiva y que constituye un problema social o de higiene para la persona que la sufre. La IU trastorna la vida de alrededor del 5% de los adultos que viven en sus casas. Es un problema frecuente a cualquier edad pero tiene una mayor prevalencia en los ancianos, especialmente entre aquellos que viven en una institución1, pudiendo llegar en estos casos a una prevalencia del 60%. La incidencia de la incontinencia de orina después de los 60 años varía entre el 35 y el 41%2 y es causa directa de los ingresos en una residencia de la tercera edad entre un 5 y un 10%. Según la Fundación para la Continencia, una de cada 4 mujeres y uno de cada 9 hombres sufrirá incontinencia urinaria en alguna etapa de su vida3. Pero si estos datos son llamativos, resulta alarmante confirmar que 7 de cada 10 afectados se resignan a

La derivación a estas unidades la realiza, habitualmente, el médico de AP, indicando el diagnóstico y solicitando los objetivos terapéuticos que considere oportunos. A veces, también se captan pacientes por una consulta ajena a la IU, como por ejemplo por una algia vertebral, ya que muchas mujeres no lo consultan porque les resulta un motivo de vergüenza hablarlo, o bien porque creen que no existe un tratamiento que resuelva ese problema, resignándose a padecerlo en silencio; para ello debemos estar atentos y sensibles ofreciéndoles nuestra colaboración para mejorar o solucionar su IU. Se citará a la paciente a una primera consulta, en la cual, tras la oportuna anamnesis y exploración, se le explicará el programa terapéutico a realizar, ofreciéndole la posibilidad de realizar un tratamiento individualizado o bien participar en un grupo terapéutico. Los tratamientos a realizar desde las unidades de Fisioterapia comprenden varias posibilidades, como son: la educación sanitaria, los ejercicios de reeducación, los ejercicios de fortalecimiento, los dispositivos mecánicos, la retroalimentación y la electroestimulación. En este artículo desarrollaremos las dos primeras medidas. 101

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EDUCACIÓN SANITARIA (ES) Todos los pacientes derivados a las unidades de Fisioterapia de AP deben recibir pautas de ES ya que ésta es el instrumento indispensable en el trabajo diario de todo profesional de AP. Las mujeres con IUE precisan de las oportunas explicaciones sobre su trastorno; para ello se les mostrarán con dibujos y láminas las estructuras anatómicas que intervienen en el proceso de la micción, destacando la importancia de la musculatura del suelo pélvico y cuales son las consecuencias del fallo de esta estructura (figura 1, figura 2, figura 3). Una vez que han entendido qué les está sucediendo, les explicaremos qué circunstancias les pueden favorecer y cuales perjudicar.

Se les explicará que hay líquidos que favorecen la formación de orina, entre ellos, el agua, la leche, el alcohol y las infusiones, y que se debe tener precaución con las bebidas gaseosas carbonatadas ya que estimulan la urgencia de la micción. Zumo de arándanos Este zumo provoca una acidificación de la orina inhibiendo la adherencia bacteriana a la pared vesical así como la reproducción de Escherichia Coli en el intestino, por lo que disminuye la posibilidad de infecciones del tracto urinario. A las personas con cistitis recurrentes se les puede recomendar la bebida de dos vasos de zumo de arándanos diarios (400 cc), aunque no es aconsejable beber más de dos litros al día, ya que puede producir litiasis renal10. Alcohol, cafeína y tabaco Es aconsejable disminuir su ingesta y abuso. El alcohol provoca un aumento en la frecuencia y en la urgencia miccional, además de que influye en la percepción del llenado vesical, alterándolo. La cafeína, además de tener un efecto directo sobre el músculo detrusor, provocando su hiperactividad, puede producir patrones de sueño ligero que incrementan la actividad vesical nocturna. Las personas ancianas son más sensibles a este efecto, resultando curioso que un sujeto acostumbrado a tomar importantes cantidades de cafeína durante toda su vida y sin problemas de sueño, puede verse de pronto afectado a medida que se aproxima a la vejez. Debemos recordarles a las pacientes que la cafeína está presente en múltiples bebidas, café, té, colas, en el chocolate y en muchos preparados adelgazantes10. Se recomienda eliminar o disminuir el consumo de tabaco ya que éste, al ser un agente irritativo del sistema respiratorio, va a provocar la aparición de tos, que aumenta la presión intraabdominal y por tanto un empeoramiento de la IU. Dieta

Figura 1

Figura 2

Figura 3

Líquidos La restricción de la ingesta de líquidos es una de las primeras decisiones que erróneamente adopta una persona con IU. La causa es que presuponen que al disminuir la ingesta también disminuirán la pérdidas. Es importante señalarles que al descender la cantidad de líquidos a ingerir, la vejiga difícilmente se llenará hasta su capacidad fisiológica normal, haciéndose más sensible a volúmenes menores. Además, la disminución de líquidos va a provocar una sequedad en las heces, lo que favorece el estreñimiento y éste, por el efecto mecánico, va a ocasionar una presión sobre la vejiga que no beneficia nada el proceso. Pero también es bueno aclararles que una ingesta excesiva provocará una mayor diuresis, lo cual tampoco beneficia el proceso. Por tanto, se les debe recomendar un consumo moderado. De 1 l a 1,5 l en 24 h puede resultar suficiente, salvo en los casos que cursen, además, con una infección del tracto urinario inferior, ya que entonces la ingesta debe aumentarse10. 102

El exceso de peso puede causar problemas de control de la vejiga. Hay una relación estadísticamente significativa entre la obesidad y la IU. Es conveniente realizar un programa de dieta y ejercicio para ayudarla a perder peso. Se le aconsejará que evite comidas y bebidas que puedan irritar la vejiga, como por ejemplo las muy condimentadas y los cítricos. Se le recomendarán las frutas no ácidas, como las peras y melones, aunque su consumo no debe ser excesivo dado el efecto diurético que tienen. También es importante la forma en que se consumen los alimentos: las sopas, los guisos y los alimentos hervidos aportan más líquidos que los asados y fritos. Hábitos higiénicos Es un aspecto que se debe cuidar especialmente. Como se indicaba anteriormente, debe evitarse en lo posible el estreñimiento, ya que las heces retenidas pueden provocar tenesmo al presionar e irritar la vejiga; además, contrarrestan las contracciones realizadas durante los ejercicios del suelo pélvico, anulando sus efectos beneficiosos. Cuando la paciente nos indica que también tiene este problema, le explicaremos que es fundamental reeducar su

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hábito intestinal, hasta adquirir el hábito de defecar todos los días, tomando el tiempo necesario para ello, sin olvidar las características del inodoro en cuanto a limpieza, altura adecuada, privacidad, etc. Debe enfatizarse el consumo de fibra dietética, hasta llegar a los 30-45 g/día en total, lo que significa un suplemento de 10-25 g/día extra. Se ha calculado que un suplemento diario de fibra de 20 g/día causa un aumento del peso de las heces de 30 a 60 g/día. La respuesta positiva al incremento de la fibra suele tardar en aparecer entre 2 y 4 semanas, lo que se informará al paciente para que no la suspenda si no nota los efectos de manera inmediata11. Le enseñaremos a realizar el masaje colónico, indicándole que deberá realizarlo por las mañanas durante 10 minutos. También la reflexología podal ha demostrado su eficacia en el estreñimiento. Vestimenta Las ropas que por su excesivo ajuste aumenten la presión intraabdominal están desaconsejadas, aunque los pantalones estrechos pueden proporcionar un soporte extra al suelo pélvico, especialmente si existe prolapso genital. Se aconsejarán ropas holgadas que posibiliten el uso de medidas complementarias.

contrayendo los músculos del suelo pélvico. Esta acción la repetirá varias veces hasta que reconozca la sensación de contraer el grupo correcto de músculos. Pero tan pronto esto se haya conseguido, se le explicará que no es conveniente hacerlo por rutina, ya que provoca un efecto negativo sobre la vejiga. No se deben contraer los músculos del abdomen, caderas o nalgas mientras se realiza este ejercicio. Otra técnica que ayuda a identificar el grupo correcto de músculos consiste en insertar un dedo en la vagina y se le indica que trate de apretar los músculos alrededor del dedo como si se estuviera reteniendo la orina. Los músculos abdominales y de cadera deben permanecer relajados. Otra forma de hacérselo entender es decirle que imagine que tiene ganas de defecar o expulsar gases y que en ese momento no puede hacerlo por encontrarse trabajando, entonces tiene que tratar de evitarlo y para ello debe contraer los músculos alrededor del ano, evitando mover las nalgas y respirando normalmente. Una vez conseguido el objetivo de que reconozcan su musculatura, les indicaremos que las contracciones se realizarán siempre en espiración, ya que así disminuimos la presión sobre la vejiga que realiza el diafragma al descender en el momento de la inspiración. La reeducación perineal puede hacerse en tres posiciones:

Sexo En el orgasmo femenino los músculos del suelo pélvico se contraen involuntariamente de 4 a 10 veces cada 8 décimas de segundo, por lo que la práctica del acto sexual favorece el tratamiento de la IU.

EJERCICIOS DE REEDUCACIÓN DEL SUELO PÉLVICO Arnold Kegel, ginecólogo estadounidense, publicó a finales de los años cuarenta y principios de los cincuenta una serie de estudios en los que demostraba que con la realización de unos determinados ejercicios era capaz de restaurar el tono y la fuerza de los músculos perineales alterados por el embarazo y el parto12,13,14. El método de Kegel va dirigido a reeducar los esfínteres y a fortalecer el músculo elevador del ano. Este fuerte músculo está atravesado por la uretra, el canal vaginal y el ano, siendo responsable de estrechar dichos orificios. No todas las mujeres pueden contraer este músculo voluntariamente, debido, casi siempre, a un debilitamiento del mismo. Es conveniente que el aprendizaje de los ejercicios se realice en la sala de fisioterapia durante unos días para supervisar su realización, y poder aclarar las posibles dudas surgidas. Es importante dedicar tiempo para que aprendan a contraer los músculos del suelo pélvico. Existen varias técnicas que ayudan a identificarlos, ya que algunas personas tienen dificultad en reconocerlos y aislarlos. Habitualmente, la mayoría de las personas contraen los músculos del abdomen o los aductores y hay que explicarles adecuadamente cómo se realiza bien. Una de las técnicas consiste en que sean capaces de retener el flujo de orina cuando realicen una micción voluntaria,

Decúbito supino: con las piernas ligeramente flexionadas, separadas y relajadas, lo mismo que las nalgas (posición más recomendada después de un parto). Sedestación: las rodillas deben estar separadas al menos 60 cm.; además de la interrupción del flujo urinario también puede confirmarse la contracción del músculo observando el movimiento del periné ante un espejo, o bien introduciendo el dedo índice en la vagina, que quedará aprisionado cuando el músculo funcione correctamente. Bipedestación: permite hacer los ejercicios en cualquier lugar y momento del día.

Kegel describió que, dada la duplicidad de tipos de fibras existentes en la musculatura del suelo pélvico, es importante ser preciso y enseñar a las pacientes a realizar contracciones lentas y mantenidas para potenciar las fibras de tipo I, que aportan tonicidad basal al músculo elevador del ano y, además, muchas de estas fibras casi en su exclusividad van a formar parte del esfínter uretral externo. Por otro lado, también están presentes las fibras tipo II, que son reclutadas ante aumentos bruscos de la presión intraabdominal y van a contribuir a la continencia cuando se realicen maniobras de Valsalva (espiración forzada con la glotis cerrada, con lo que aumenta considerablemente la presión intratorácica y la abdominal, como ocurre, por ejemplo, al estornudar, toser, etc.). Aunque todo en conjunto pueda resultar sencillo, no va a resultar eficaz si no se consigue que las pacientes aprendan a hacer los ejercicios de una forma correcta, no utilizando además la musculatura antagonista para conseguir una buena continencia15. 103

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Los ejercicios deben incluir contracciones lentas y mantenidas y también rápidas, pero, sobre todo, se evitará la fatiga muscular. Para ello se les debe indicar a las pacientes que el tiempo que le dediquen a la contracción mantenida, aproximadamente 10 segundos, se corresponderá con un doble tiempo de relajación, es decir entre ejercicio y ejercicio se dejará descansar al músculo (20 segundos) para que se recupere y esté preparado para una buena contracción siguiente.

Se realizaran entre 4 y 6 sesiones diarias, durante varios meses. La primera semana en cada sesión se realizarán 10 contracciones, procurando que la mitad de ellas, es decir, dos sesiones sean rápidas y las otras dos lentas. Incrementaremos el número de contracciones por sesión, hasta llegar a 30 en la cuarta semana. El número de contracciones es variable según el autor que las recomiende, pudiendo ir de 15 a 30014-17. La efectividad, en un caso medio, se nota a los 3-4 meses de tratamiento.

En el tratamiento de la IU de esfuerzo las unidades de Fisioterapia de AP deben ser utilizadas como un recurso terapéutico más al alcance de los médicos de Atención Primaria. La relación asistencial directa entre médicos y fisioterapeutas de AP genera un mejor conocimiento entre ambas profesiones, pudiendo de este modo dar unos resultados mucho más eficientes a las mujeres con IU de esfuerzo en particular y a la población en general. El tratamiento fisioterápico de la IUE presenta un alto grado de efectividad, es asequible, de bajo coste y no supone complicaciones para las pacientes, por lo que debe ser considerado como una de las primeras medidas a tomar.

BIBLIOGRAFÍA 1.-Cardozo L, Staskin D, Kirby M. Visión desde la perspectiva de la asistencia primaria, En: Cardozo L, Staskin D, Kirby M. La incontinencia urinaria en asistencia primaria. Isis Media Ltd. Oxford. 2000.pp: 65-68 2.-Diokno AC, Broock BM, Brown MB, Herzog AR. Prevalence of urinary incontinence and other urological symploms in the non institutionalised elderly. J Urol 1986;136:10221025. 3.-Norton C. Increasing incontinence awareness. J Comm Nurs 1994;Feb:8-12. 4.-Norton P, Macdonald L, Sedgwick P et al. Distress and delay associated with urinary incontinence, frecueny and urgency in women. BMJ 1998;297:1187-9 5.-Foldspang A, Mommsen S, Wrist Lam G, Elving L. Parity of a correlate of adult female urinary incontinence prevalence. J Epidemiol Community Health 1992;46:595-600 6.-Fenely RCL, Sheperd AM, Oowel PH, et al Urinary incontinance: prevalence and needs. Br J Urol 1979; 51:493-6 7.-Plevnik S, Janez J, Vodusek Db. Electrical stimulation. In: Krane RJ, Siroky MB eds. Clinical neurology. Little Brown. Boston. Toronto. Londres. 1992; pp 559-571. 8.-Devillers P, Mauroy B. Rééducation uro-gynécologique féminine. Techniques et indications. Prog. Urol., 1997, 683-693 9.-Haab F., Zimmern PE, Leach G.E. Female stress urinary incontinence due to intrinsec sphincteric deficiency : recognition and management. J. Urol., 1996, 156, 3-17. 10.-Billington A. Estrategias para afrontar la incontinencia. En: Cardozo L, Staskin D, Kirby M. La incontinencia urinaria en asistencia primaria. Isis Media Ltd. Oxford. 2000.pp: 6568 11.-Bixquert M. Tratamiento del estreñimiento. En: Bixquert M, Sastre A. La consulta diaria en el estreñimiento crónico. Masson. Barcelona. 2000; pp 137-165. 12.-Kegel AH. Progressive resístance exercise in the functional restoriation of the perineal muscles. Am j Obstet Gynecol 1948;56:238-248 13.-Kegel AH. Physiologic treatment of poor tone and function of the genital muscles and of urinary stress incontinence. West J Surg 1949;57:527-535 14.-Kegel AH. Physiologic therapy for urinary stress incontinence. JAMA 1951;146:915-917. 15.-Riera C Objetivos de la reeducación del suelo pélvico. Cinesiterapia. Ejercicios de rehabilitación del suelo pélvico. En: Iglesias X (ed.) 1º Curso de actualización sobre Incontinencia urinaria y disfunciones del suelo pélvico en la mujer. Ediciones Mayo S.A. Barcelona 1999. Pp 69-72. 16.-Fortuny M, Pérez S, Soler A, Benítez M, Tratamiento rehabilitador y farmacológico en la incontinencia urinaria. Grafic, Barcelona 2003. 17.-Henriksen E The non-surgical management of urinary incontinence. Obstet Gynecol 1962;20:887-894.

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