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• Jesús Mora

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UNIVERSIDAD DE SAN MARTIN DE PORRES FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE CIENCIAS BASICAS

FISIOPATOLOGIA GUIA DE SEMINARIOS 2020 - I

CASO CLINICO N° 1/SEMANA I ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ANAMNESIS: Paciente mujer de 66 años de edad, ingresa a emergencia por pérdida de fuerza del hemicuerpo izquierdo. Refiere comenzar 3 días antes de la consulta con cefalea holocraneana, mareos ortostáticos, pérdida de fuerza del hemicuerpo izquierdo, sin pérdida del conocimiento ni liberación de esfínteres, persistiendo luego con disartria, Emergencias de este hospital donde se realiza tomografía computada (TC) de cerebro, donde se constata lesión hipodensa frontoparietal derecha compatible con isquemia siendo internada en Clínica Médica Como antecedente personal presenta como hábitos tóxicos: Alcohol ocasional; Tabaco 20/30 cigarrillos/d durante 20 años. Hipertenso desde los 35 años sin tratamiento regular. Operado de tumor renal derecho a los 37 años, con controles posteriores normales de la afección renal. EXAMEN FÍSICO: PA: 170/95 mmHg, Tº 37,2ºC, FR 20 resp./min., FC 44 latidos/min.; Cuello: Yugulares ingurgitadas 2/3 con colapso inspiratorio total, carótidas permeables, simétricas sin soplos; Aparato Respiratorio: Buena entrada bilateral de aire, sin ruidos agregados; Ap. Cardiovascular: ruidos cardiacos bradicárdicos, arrítmicos, irregulares. 1° ruido cambiante, Soplo sistólico regurgitativo mitral II/VI irradiado a la axila izquierda. Pulso deficitario. Abdomen: No organomegalias; Neurológico: Hemiplejía facio braquio crural izquierda, hipertonía del hemicuerpo izquierdo, reflejos osteotendinosos vivos, Babinski izquierdo, no clonus, no signos meningeos; Fondo de Ojo: Papilas de bordes nítidos, no hemorragias ni exudados; EXÁMENES AUXILIARES: Radiografía de tórax: Campos pulmonares libres, hilios congestivos, cardiomegalia (índice cardiotorácico 0,6); Electrocardiograma: no onda p. ondas f. frecuencia ventricular 44 irregular Laboratorio de ingreso: Hematocrito 38%, GB: 10900/mm3, Glucemia 1,07 mg/dl, Urea 33 mg/dl, Na+ 136 meq/l, K+ 3,7 meq/l. CUESTIONARIO: 1. ¿Cómo define un accidente cerebro-vascular? 2. ¿Cuántos tipos de ACV conoce y qué tan frecuentes son? 3. ¿Cuál es el mecanismo fisiopatológico por el que se ha presentado la condición del paciente? 4. Desde el punto de vista neuroanatómico, ¿cómo se explican los síntomas? ¿Cuál es la relación de la arritmia cardiaca y el cuadro clínico?VIDEO N° 1

CASO CLINICO N° 2/SEMANA II COMA ANAMNESIS: Los familiares refirieren que alrededor de las 3 de la mañana regresan a su hogar luego de una reunión social y encuentran a su familiar inconsciente en su cama y no respondía a ningún estímulo, por lo que la trasladada a la emergencia donde llega a las 3:45 am y se encuentra a la paciente en estado de coma. La paciente es una mujer de 75 años de edad, antecedente de diabetes no insulino-dependiente (Diabetes tipo II) e hipertensión arterial sistólica aislada de 5 años de evolución. EXAMEN FISICO: PA 170/70 mmHg FC 64 lat/min Temp 37 Patrón respiratorio de Cheyne-Stokes, por momentos ataxia respiratoria y episodios de apnea prolongada. Ap. Cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos, con 5 extrasístoles por minuto. Soplo sistólico eyectivo aórtico II/VI No respuesta a estímulos dolorosos. No signos de focalización. Babinsky bilateral. Reflejos pupilares y oculovestibulares conservados. No asterixis, no flapping, no mioclonías. EXAMENES AUXILIARES: Hemograma, glucosa, electrolitos, calcio, urea, creatinina, TGO, TGP, Bilirrubinas, AGA normales Electrocardiograma: Extrasístoles ventriculares poco frecuente (5 por minuto). Complejo QS en DII, DIII y aVF, con ondas T invertidas en dichas derivadas. Resonancia magnética nuclear: signos de encefalopatía anóxica en ambos hemisferios cerebrales e infarto que afecta la zona ventral de la protuberancia. CUESTIONARIO: 1. ¿Cuáles son los criterios para definir en estado de coma? 2. ¿Cuál es la relación entre el antecedente de Hipertensión sistólica aislada y el estado del paciente? 3. Defina que es muerte cerebral y precise si este paciente lo tiene 4. ¿En qué consisten los signos de focalización y en qué casos se encuentra? 5.

¿Cuál es la importancia del reflejo de Babinsky, y en este caso especifico?

CASO CLINICO Nº 3/SEMANA III DIABETES MELLITUS ANAMNESIS: Paciente varón de 60 años, es admitido al servicio de urgencias por presentar desde hace un mes baja de peso, no cuantificada, sensación de debilidad, somnolencia, y desde hace dos días sed y frecuencia urinaria incrementadas, además de tos productiva y fiebre hasta 39 °C. Es hospitalizado en el servicio de medicina interna. Antecedentes: Tratamiento en cardiología por HTA con enalapril 20 mg/ día, y Fibrilación auricular con warfarina 5 mg/día, control de INR 2,5. ACV isquémico hace 3 años con leve hemiparesia derecha como secuela. Hermano diabético, madre diabética fallecida por ACV. EXAMEN CLÍNICO: PA: 155/95 FC: 100/m irregular FR: 18/m T: 38.5 Peso: 105K. Talla: 1,65m. REG, REN, REH (mucosas secas). Orofaringe: congestiva Pulmones: roncantes en ACP, crepitantes en base izquierda. Corazón: RC arrítmicos, no soplos, no ingurgitación yugular. Pulsos pedios presentes de baja intensidad. Abdomen y Genito urinario: negativo Neurológico: fuerza muscular de 75% en hemicuerpo derecho, sensibilidad conservada. EXÁMENES AUXILIARES: Al ingreso. Hemograma 16,500 leucocitos con 8% de abastonados. EKG: ausencia de onda P en D1, D 2. FC 100/m Eje menos 35 grados, índice de Sokolow positivo. Glicemia de ingreso 520 mg/dl. HB glicosilada A1c de 9%. Rx de tórax: radio opacidad en base de hemi tórax izquierdo, silueta cardiovascular aumentada de tamaño. Durante su hospitalización: F de Ojo mostró retinopatía hipertensiva y diabética tipo II. Eco doppler arterial de miembros inferiores informado como obstrucción parcial (70%) de femorales, tibiales anteriores y pedias, a predominio derecho. Electro miografía y VCN de miembros inferiores mostró neuropatía sensitivo motora de tipo metabólica. CUESTIONARIO: 1.- Explique la fisiopatología de la Diabetes Mellitus Tipo I y Tipo II 2.- Que criterios se utilizan para diagnosticar Diabetes. Explique el valor diagnóstico de Hb glicosilada vs Glicemia en ayunas. 3.-Que relación existe entre Obesidad y Diabetes 4.- ¿Cuál es la relación fisiopatológica entre la infección y la Diabetes? 5.- Explique y desarrolle el esquema fisiopatológico del Coma hiperosmolar y la Cetoacidosis diabetica

CASO CLINICO N° 4/SEMANA IV HIPERTENSION ARTERIAL ANAMNESIS: Paciente mujer de 54 años de edad, que refiere haber sido diagnosticado a los 16 años de Pre-Eclampsia en su primer embarazo, luego no tuvo mayores controles. Acude al consultorio de Medicina por presentar desde hace 6 meses cefalea global, en gorro, no pulsátil, mareos esporádicos y tinnitus en las noches; estas molestias cada vez se están haciendo más continuas. Hace 2 meses presentó escotomas, confusión mental (disminución de la atención, aletargamiento y desorientación en tiempo), siendo catalogado como Encefalopatía Hipertensiva requiriendo hospitalización en emergencia por 24 horas, siendo dado de alta con tratamiento que ha descontinuado. Antecedentes familiares: padre fallecido a los 55 años por un accidente cerebrovascular y una hermana de 64 años diagnosticada de Diabetes Mellitus tipo II e HTA. EXAMEN FISIC0: índice de masa corporal (IMC) de 39. Presión arterial (tres lecturas) después de 10 minutos de reposo de 158/104 mmHg. Frecuencia cardiaca de 62 latidos/min. Tórax simétrico. Choque de punta por fuera de la línea medio clavicular, 2° ruido aumentado (componente aórtico). Soplo sistólico I/VI en área aórtica. Abdomen: no hepatomegalia, soplo abdominal sistólico periumbilical. Miembros inferiores Edemas +/4+. Fondo de ojo: Retinopatía Hipertensiva Grado I EXAMENES AUXILIARES: Colesterol de 280 mg/dL HDL 32 mg/dL, LDL 224 mg/dL Triglicéridos de 250 mg/dL. El resto de análisis (hemograma completo, urea, creatinina, enzimas hepáticos, sodio, potasio y sedimento urinario) fueron normales. Glucosa en ayunas 125 mg/dL. Proteinuria en orina de 24 horas fue de 0,50 g/24h. El ECG mostraba un patrón de hipertrofia ventricular izquierda, Indice de Sokolov de 40 mm. La ecografía renal mostraba unas siluetas renales de tamaño algo disminuidas. CUESTIONARIO 6. ¿Cómo se diagnostica a un paciente hipertenso arterial? 7. ¿Cuáles son las complicaciones serias en un paciente hipertenso? ¿Cuáles son los órganos Blanco que puede afectar? 8. ¿Qué mecanismos explican la fisiopatología de la HTA? 9. Mencione las causas más importantes de HTA secundaria y ¿qué exámenes ayudan a su identificación. 10. ¿Cuáles son los mecanismos que propician la encefalopatía hipertensiva? Fuente: Hipertensión Arterial, lo que necesitamos saber. Capítulos I, II y IV.

CASO CLINICO N° 5/SEMANA V ENFERMEDAD CORONARIA ISQUEMICA ANAMNESIS: Paciente mujer de 65 años de edad, que ingresa a sala de urgencias debido a que durante la madrugada mientras descansaba, súbitamente sintió un dolor intenso en la parte media del esternón (el dolor era retroesternal, opresivo, intensidad 8/10, irradiado a cara interna de brazo izquierdo), además refería que no podía respirar con facilidad (se asfixiaba), acompañado de sudoración fría y palpitaciones. Tiempo transcurrido desde que se inició el dolor 4 horas y media. Los familiares del paciente refieren que tiene problemas serios en el trabajo y en el hogar. Ultimamente fuma 1 cajetilla al día, no hace ejercicio y come mucha grasa, por lo cual ha subido 6 kilos en 4 meses ANTECEDENTES PERSONALES: Padre murió de infarto cardiaco a los 48 años. Madre diabética. Un hermano tiene colesterol elevado. Hipertensa desde hace 6 años, sin tratamiento regular. EXAMEN FISIC0: La paciente ansiosa, tolera parcialmente el decúbito. P.A.: 150/85 mmHg. F.C.: 108, pulso rítmico. F.R.: 22x'. T°: 36.5°C. Dolor no reproducible a la palpación. A la auscultación ruidos cardiaco rítmicos y regulares con algunas extrasístoles (2 por minuto) y presencia de 3° ruido cardiaco. Pulmones: crépitos presentes en ambas bases de campos pulmonares. Abdomen: no hepatomegalia. Miembros inferiores: presencia de edema +/4+. Varices superficiales.Pulsos periféricos simétricos EXAMENES AUXILIARES: Placa de Tórax: normal ECG: Ritmo sinusal, Elevación del segmento ST en Derivadas DI, aVL, V5 y V6. Se observa onda q patológica en D1 y aVL. Extrasístoles ventriculares esporádicas, 2 a 3 por minuto. Enzimas Cardiacas: Troponina T O.5 CPK MB 456 EVOLUCIÓN: La paciente ingresa a emergencia, luego del tratamiento médico establecido y al no haber mejoría del dolor es llevado a sala de cateterismo, donde presenta un primer paro cardiaco que logra ser reanimado a los 3 minutos luego de dos descargas (desfibrilación), al intentar colocar el stent presenta un segundo paro, del cual no se recupera. CUESTIONARIO: 1. ¿Cuál es la fisiopatología del infarto agudo del miocardio? 2. ¿Cuáles son los Factores de Riesgo Coronario en este paciente? 3. ¿Cómo hace un diagnóstico de Infarto Cardiaco según la IV Definición de ACC/ESC? 4. ¿Cómo interpreta los resultados de las enzimas cardiacas?¿Solicitaría Proteína C reactiva? 5. ¿Cuál es la importancia del tercer ruido en este paciente?¿Según la clasificación de Killip Kimbal en que clase se encuentra este paciente?

Fuente: Guía de Diagnóstico y Tratamiento del Infarto Agudo del Miocardio ST elevado. Sociedad Peruana de Cardiología



CASO CLINICO N° 6/SEMANA VI SINDROME ANEMICO ANAMNESIS: Ingresa a través del servicio de urgencias una mujer de 26 años, procedente de Chincha y de raza mulata. Entre sus antecedentes personales refiere cuadro de anemia que ha requerido 3 o 4 ingresos por cuadros de dolores óseos generalizados y fiebre. En alguno de estos ingresos ha precisado transfusiones. Acude a urgencias por cuadro de 14 horas de evolución, consistente en dolores musculares y articulares generalizados con gran limitación funcional, cefalea holocraneal, astenia, sudoración profusa, prurito intenso y coluria. Desde hace una semana presentaba cuadro catarral con odinofagia, fiebre, malestar general y tos con expectoración amarillenta en escasa cantidad. Como antecedentes familiares menciona a un hermano muerto por una patología sanguínea, que no especifica, y otro hermano con una clínica similar a la suya. Sus padres están sanos. EXAMEN FISICO: Destaca ictericia en conjuntivas, adenopatías laterocervicales, faringe hiperémica sin placas ni exudados y abdomen doloroso a la palpación pero sin defensa abdominal. Resto no contributorio. EXAMENES AUXILIARES: Hemograma: Hb: 9,6; Hto: 28,3% VCM: 88,6; HCM: 30,1; Reticulocitos 2.5%, presencia de eritrocitos nucleados; Plaq: 517.000; Leuco: 15.800 (Neutrófilos: 92,6% linfocitos: 5,9%) Bioquímica: Na: 131,9; K: 4,07; Urea: 13,2; Crea: 0,4; Glucosa: 120; LDH: 696; GOT: 59; GPT: 47; GGT: 59; Bilirrubina total: 3.5, indirecta 2.8 Gasometría basal: pH: 7,469; pO2: 58; PCO2: 35; HCO3: 25,6; Sat O2: 91,5% Extensión de sangre periférica, que muestra: Anisocitosis, eliptocitosis, hematíes falciformes y cuerpos de Howell-Jolly. Electroforesis de hemoglobina: HbA 0, HbS 90%, HbA2 2%, HbF 8% Médula Osea: hemosiderina normal, fierro sérico ferritina y saturación de transferían normal. Test de Coombs directo e indirecto negativo. Ecografía abdominal que muestra una hepatomegalia con cálculos vesiculares, bazo de pequeño tamaño y derrame pleural bilateral. CUESTIONARIO: 1. ¿Cuál es la fisiopatología de las anemias normocíticas, microcíticas y megaloblásticas? 2. ¿Qué relación encuentra Ud. entre la anemia del paciente y los dolores óseos? 3. ¿Cuál es la importancia de la Ictericia en un paciente con anemia? 4. ¿Por qué es necesario evaluar los reticulocitos en este paciente con anemia? 5. ¿Cuál es la importancia del test de Coombs en un paciente con Anemia?

CASO CLINICO N° 6/SEMANA IX INSUFICIENCIA RENAL ANAMNESIS: Un paciente de 35 años ingresa por emergencia por presentar oliguria de 48 horas de evolución. El había estado corriendo una maratón seis días antes, la cual terminó acalambrado y nauseoso. Dos días antes inició cuadro de deposiciones líquidas (10 cámaras/día), sin moco, sin sangre, las cuales persistían aún antes del ingreso y que no ameritó ningún tipo de tratamiento médico. No era hipertenso, ni diabético. 14 días antes del ingreso presentó episodio de faringitis y 7 días previo al ingreso tuvo traumatismo en tobillo mientras entrenaba para la maratón, lo que le obligó a automedicarse con antiinflamatorios cada 8 horas, los cuales tomó hasta el momento que llegó a la emergencia EXAMEN FÍSICO PA. 120/100 mmHg FC: 80 lat/min FR:22 resp/min T=37.1 Peso:65 kg. REG, somnoliento, orientado pero por momentos se desorientaba en tiempo, colaborador al examen. Piel y mucosas: secas. Cuello: No Ingurgitación yugular. Tórax y Pulmones: MV pasa bien en ACP. CardioVascular: RCR Abdomen. Blando depresible Neurológico: flapping(+) EXAMENES AUXILIARES Hemograma: Hb: 18 Hematocrito: 54% Leucocitos:10,000 Plaquetas 250,000 Glucosa:100 Urea:120 Creatinina 6.5 Na urinario 60 mEq/l Na sérico = 128 creatinina urinaria :1.2 FENA:2.53 Sedimento de orina: abundantes cilindros granulosos, epiteliales y células epiteliales Potasio: 6.5 Gasometría arterial: pH: 7.2 HCO3: 12.5 CO2:.24 Cl: 95 Electrocardiograma: ondas T grandes Ecografía abdominal: riñones normales El paciente fue sometido a hemodiálisis CUESTIONARIO 1.-¿Cuáles son los mecanismos fisiopatológicos de la insuficiencia renal aguda?¿cuáles son las causas principales y la clasificación de la insuficiencia renal aguda? 2.- Explique los hallazgos de laboratorio que tiene el paciente desde el punto de vista fisiopatológico 3.-¿Qué importancia cobra el FENA y explique los otros índices urinarios que diferencia una IRA prerenal de una Necrosis tubular aguda? 4.-¿Cuáles son los procesos que contribuyen a la patogénesis de la necrosis tubular aguda, a nivel celular renal o a nivel inmunológico? 5.-¿Qué es el anion Gap? Calcúlelo

CASO CLÍNICO Nº 7/SEMANA X TRANSTORNO HIDROELECTROLITO ANAMNESIS: Se trata de una mujer de 70 años y 35 Kg. de peso, seguida en consulta ambulatoria por el servicio de Cardiología.

Antecedentes Personales: no hábitos tóxicos, no era hipertensa, ni tenía dislipemias. La paciente tenía insuficiencia cardiaca secundaria a miocardiopatía multivalvular, siendo portadora de una doble prótesis de Björk aórtica y mitral con anuloplastia tricuspídea desde 1998, con grado funcional III-IV de la NYHA. Así mismo tenía implantado en zona epicárdica un marcapasos VVI Medtronic por enfermedad del seno sintomática, desde 2001. Diagnosticada de trombocitopenia secundaria a hepatopatía crónica por VHC en el 2005. Se encontraba en tratamiento con digoxina, warfarina y furosemida. Acude hace 15 días a emergencia por aumento progresivo de su disnea habitual hasta hacerse de reposo, ortopnea de 2 almohadas y aumento progresivo de sus edemas en miembros inferiores (MMII), es diagnosticada de insuficiencia cardiaca descompensada por disfunción del marcapasos, recambiando el generador y dándola de alta con dieta sin sal, pobre en grasas, furosemida 40 mg/12 horas, espironolactona 100 mg/24 horas, enalapril 5 mg/24 horas, digoxina y anticoagulantes orales. Posteriormente es valorada en visita domiciliaria por desorientación con desconexión del medio que la paciente lo definía como “mente en blanco”. Además refería angustia y temor. No presentaba cefalea, náuseas, vómitos, calambres musculares ni disminución de los reflejos. No tenía aumento de su disnea habitual ni edemas en MMII, ni dolor torácico. Se realiza una analítica de urgencias encontrando K: 5,2 mmol/l y Na: 110 mmol/l y el resto de los parámetros en los límites de la normalidad, enviándola al servicio de emergencia para tratamiento de la hiponatremia. CUESTIONARIO: 1.- ¿Cuál es la fisiopatología de las hiponatremias? 2.- ¿Cómo actúan la hormona antidiurética y la aldosterona en la regulación de agua y electrolitos? 3.- Describa la fisiopatología del síndrome perdedor de sal. 4.- ¿Qué síntomas encontramos en la hipernatremia? 5.- Mencione 5 casos de hiperkalemia y 5 casos de hipokalemia

CASO CLINICO N° 8/SEMANA XI SINDROME ICTERICO ANAMNESIS: Paciente mujer de 65 años de edad que acude a consulta por presentar decaimiento y pérdida del apetito desde hace aproximadamente un mes. Hace una semana nota coloración amarillenta en las escleras y la orina de color amarillo oscuro que se ha tornado de color del “té cargado”, con escozor corporal leve generalizado. Refiere que al hacer sus deposiciones son de un color amarillo claro a blanquesinas. Ha bajado de peso aproximadamente 6 kg en 6 meses. Niega dolor, fiebre, melena o hematemesis. Hasta hace 2 meses era una persona sana, consumía todo tipo de alimento, aunque refiere que las grasas le “caían mal”. ANTECEDENTES PERSONALES: Nacida de parto eutócico, tuvo eruptivas de la infancia, e infecciones urinarias a repetición. De padre diabético, ella es fumadora crónica, consume 10 cigarros al día. Refiere que su tía materna falleció de cáncer de mama y que su hermano es portador de hipertensión arterial. No hay antecedentes quirúrgicos. EXAMEN FISICO: Paciente adelgazada, lúcida, orientada en tiempo espacio y persona. Funciones vitales: PA: 140/85 FC: 72xm, FR: 18xm, afebril, con piel y escleras ictéricas. Cardiológico: Ruidos Cardiacos rítmicos, no soplos Pulmones Murmullo vesicular pasa bien, no ruidos agregados Abdomen: ruidos hidroaéreos presentes, blando, depresible, no doloroso, no visceromegalia, timpánico a la percusión EXAMENES AUXILIARES: Hb-12.5, Hto-38%, Leucocitos-8000 con fórmula leucocitaria dentro de características normales. VSG-45 mm/hr, constantes corpusculares normales. Glucosa 86 mg/dL, Urea 38 mg/dL, creatinina 1.1 mg/dL, Bilirrubina total 8.4 mg/dL, Directa en 6.2 e Indirecta en 2.2 mg/dL, Fosfatasa alcalina 620 U/L, ALT 64 U/L, AST-58 U/L, Proteínas totales 6.3 g/dL, Albumina 3.2 g/dL, Globulina 3.1 g/dL, Ca 19-9 756 U/mL Radiografía de Tórax : Normal. Ecografía: Gran dilatación de vías biliares intra y extrahepáticas, Colédoco de 12 mm, sin evidencia de cálculos en su interior. Páncreas aumentado de volumen a nivel de la cabeza. Hígado con aumento del brillo ecogénico en grado moderado. Resto de estructuras evaluadas dentro de límites normales.

CUESTIONARIO: 1. ¿Por qué el paciente ha presentado Ictericia? Definición y valores normales de Bilirrubina 2. ¿Cómo podría diferenciar el cuadro de una Hepatitis viral Aguda o una coledocoliatiasis? 3. ¿Qué son las transaminasas y que indican su aumento?, ¿es importante cuál y cuanto aumentó? 4. Diga Ud. 5 diagnósticos diferenciales 5. Principales componentes de la bilis, producción y función

CASO CLINICO N° 9/SEMANA XII HEMORRAGIA DIGESTIVA ANAMNESIS: PACIENTE VARON DE 55 AÑOS QUE INGRESA POR EL SERVICIO DE EMERGENCIA CON UN TIEMPO DE ENFERMEDAD DE 3 DIAS, FORMA DE INICIO INSIDIOSA, CURSO PROGRESIVO. LOS SIGNOS Y SINTOMAS: HACE 3 DIAS DOLOR ABDOMINAL TIPO EPIGASTRALGIA, MAS DISTENSION ABDOMINAL CON MAREOS, HACE DEPOSICIONES OSCURAS POR 2 VECES, TOMA INHIBIDOR DE BOMBA DE PROTONES VIA ORAL LE CALMA LA MOLESTIA; AL 2do DIA DEPOSICION NEGRA COMO BREA Y ACUDE A LA POSTA LE ADMINISTRAN PROTECTOR GASTRICO EV Y CITA POR C. EXT. GASTRO. AL 3er DIA EN SU CASA PRESENTA DOLOR ABDOMINAL TIPO COLICO, PRESENTA NAUSEAS Y VOMITO CON SANGRE, MOTIVO POR EL CUAL LO LLEVAN A LA EMG. ANTECEDENTES: ALERGIAS NIEGA, HTA TRATAMIENTO LOSARTAN 50MG VOC/12HRS, MIGRAÑA TRATAMIENTO CON AINES, TABACO +, ALCOHOL ++, HACE 5 AÑOS ENDOSCOPIA ALTA ULCERA GASTRICA FORREST II-B CON SCORE DE ROCKALL 3 Y SCORE DE BLATCHFORD 5 EXAMEN FISICO: CONSCIENTE Y ORIENTADO, DEBILIDAD MARCADA, LLENADO CAPILAR PROLONGADO 4 SEG, MANOS: LEVE ACROPAQUIA, PIEL Y MUCOSAS: PALIDEZ DE ESCLERAS Y MUCOSAS, PA: 90/60 mmHg FC 110 lat/min CUELLO: NO INGURJITACION YUGULAR, AP CV : RCR TAQUICARDICOS, AP RESP: MV PASAN BIEN EN ACP NO SIBILANTES, ABDOMEN: GLOBULOSO, BLANDO DEPRESIBLE, LEVE CIRCULACION COLATERAL,NO SIGNOS PERITONEALES, RHA +, GU PLL- PRU – NO GLOBO VESICAL, TR: MELENICO NO MASAS EXAMENES AUXILIARES: HB 6.9 GR, HTO. 20%, PLAQUETAS 90,000 GRUPO SANGUINEO: O +, TIEMPO PROTOMBINA 17 SEG, TIEMPO TROMBOPLASTINA 45 SEG, GLUCOSA 180 UREA 57 CREATININA 1.5 PERFIL HEPATICO: BILIRRUBINA TOTAL 0.50 – TGO 102 U/I – TGP 93 U/I – GGT 160 , HIV NO REACTIVO. ECOGRAFIA ABDOMINAL: HEPATOPATIA CRONICA + ESPLENOMEGALIA + LEVE ASCITIS, RX TORAX NORMAL PACIENTE ESTA EN TRAUMASCHOCK CUESTIONARIO 1. ¿Cuáles son los mecanismos fisiopatológicos de la hemorragia digestiva alta (varicial y no varicial) y baja? 2. ¿Qué es la enfermedad de ulcera péptica? Su causa por AINES que patrón desencadena en la mucosa gástrica. Defina síndrome de Mallory Weiss. 3. Realice el diagrama de la clasificación de FORREST 4. ¿Cómo se clasifica la gravedad de la hemorragia digestiva y cuál es su importancia? 5. ¿Cómo se clasifican las hemorragias digestivas alta y cuál es su importancia?

CASO CLINICO Nº 10/SEMANA XIII INSUFICIENCIA RESPIRATORIA ANAMNESIS: Mujer de 58 años de edad, natural de Cerro de Pasco, acude a emergencia por marcada dificultad respiratoria, tos con expectoración purulenta y fétida, acompañada de fiebre y cianosis, al momento del ingreso presentó tos con expectoración hemoptoica que le obligó a acudir por ayuda médica. Refiere tos productiva desde los 45 años, que se hacía muy exigente al levantarse por las mañanas siendo a veces amarillenta y últimamente purulenta con fiebre que le obliga a automedicarse con antibióticos. En los dos últimos años sentía ahogarse al caminar 8 a 10 cuadras y por momento se ponía morada. Antecedentes: Padre trabajó en minas, ella ha cocinado con leña por 20 años. Esposo fumador de 2 cajetillas al día y trabajaba desde hace 5 años en un casino. EXAMEN FISICO: PA: 120/72 mmHg FC: 108 x´ F.Resp: 36 x´ T: 38.5ºC Paciente con aleteo nasal, politirajes, cianosis en escleras, labios y en uñas, las cuales tenían hipocratismo digital. Ingurgitación yugular, sin colapso inspiratorio. Pulso paradójico. Ruidos Cardiacos: taquicárdicos, 2Ruido intenso componente Pulmonar. no 3Ruido. Pulmones: espiración prolongada, roncantes y sibilantes en ambos campos pulmonares, crépitos gruesos en bases de ambos campos pulmonares. EXAMENES AUXILIARES: Hemoglobina 18, Hematocrito 54%, Leucocitos 16,000 Gases arteriales: Pa02: 60 PCO2: 49 HCO3: 21 pH:7.31 Gradiente (A-a) PO2: 45 Espirometría: Capacidad Vital: 1.2 L CV ideal: 2.6 L VEF1: 0.7 L Radiografía de Torax: Aumento del volumen pulmonar, descensos de los hemidiafragmas, refuerzo de la trama bronquial. Electrocardiograma: desviación del eje a la derecha, crecimiento de aurícula derecha y bloqueo de rama derecha. CUESTIONARIO: 1.¿Cómo define Insuficiencia Respiratoria y qué elementos de la historia le orienta a ese problema? 2.¿Qué relación hay entre los antecedentes del paciente y el estado del paciente? 3.¿Cómo clasifica la Disnea y como las puede diferenciar? 4.¿Cuáles son las características de patrón restrictivo y obstructivo en una espirometría? 5. Comente los gases arteriales de este paciente.





CASO CLINICO Nº 11/SEMANA XIV SHOCK SEPTICO

ANAMNESIS: Paciente varón de 72 años diabético desde los 50 años, antecedentes de Litiasis Vesicular. Presenta dolor abdominal tipo cólico irradiado a hipocondrio derecho que calma con antiespasmódico. Asimismo disminución del chorro urinario, nicturia, polaquiuria, esfuerzo importante para la micción con goteo final durante los últimos dos años, además discreta insuficiencia renal. Luego de la ingesta de alimento graso presenta mayor dolor abdominal, posteriormente orina oscura (colúrica) acolia, alza térmica, presentando color amarillo de piel y escleras (ictericia). Es llevado a la emergencia, donde se le administra analgésicos y es dado de alta con cita por consultorios externos en días posteriores. Los días siguientes presenta fiebre alta (T°: 39ºC) es llevado nuevamente a Emergencia y hospitalizado, la fiebre precedida de escalofríos, gran malestar general. Posteriormente trastorno del sensorio, somnolencia severa alternado con agitación psicomotriz, tos, expectoración purulenta, orina turbia. Mayor compromiso del sensorio, oliguria, hipotensión, taquicardia, agitación mayor ictericia y dolor en hipocondrio derecho. EXAMEN FISICO: Somnoliento, desorientado, cianosis, piel húmeda, Ictérido; PA: 70/50, FR: 40 x¨; FC: 140 x¨; T° 38.5 C°, (Axilar). Cardiovascular: Ritmo cardiaco rítmico, buena intensidad. Pulmones: Crepitantes y subcrepitantes en medio inferior de tórax derecho. Abdomen: Distendido doloroso a la palpación en hipogastrio derecho con zona de enpastamiento y resistencia en epigastrio, “Murphy“ positivo, ruidos hidroaereos disminuidos. El examen del Sistema Linfático y del Aparato Osteoarticular, sin alteraciones. EXAMENES AUXILIARES: Los hemogramas mostraron severa leucocitosis con desviación izquierda y anemia moderada, plaquetopenia y marcadores de coagulación intravascular diseminadas positivos Hiperazoemia con hiperkalemia, AGA: hipoxemia con aumento del gradiente alveolo arterial, alcalosis respiratoria y severa acidosis metabólica (láctica). El hemocultivo y Urocultivo fueron positivos a E. coli. La radiografía de pulmones (Rx) mostró patrón bronconeumónico bilateral. La ECO renal: absceso perirrenal.

CUESTIONARIO 1. Haga Ud. una distribución de los hallazgos (signos, síntomas y laboratorio) por aparatos y sistemas. 2. ¿Cuáles son las causas fisiopatológicas y los gérmenes más frecuentes de la colecistitis litiásica y colangitis? 3. ¿Existe en el paciente falla multisistémica, cuáles son los aparatos y sistemas comprometidos? ¿Cómo los ha determinado? 4. ¿Cómo define Shock? 5. ¿Qué patrones hemodinámicos del Shock conoce y cuál sería el que presenta este paciente?