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• Victor Eduard Paredes Zúñiga

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FISIOLOGIA DIGESTIVA Ii DR RENATO ALMONTE VELARDE PH D CIRUJANO GENERAL CIRUJANO PLASTICO Y RECONSTRUCTIVO MAGISTER EN FISIOLOGIA DOCTOR EN MEDICINA FELLOW AMERICAN COLLEGUE OF SURGEONS 1

SECRECION BILIAR Y VESICULA  

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COMPOSICION Y FUNCION DE BILIS. CONTIENE SALES BILIARES, FOSFOLIPIDOS, COLESTEROL, Y PIGMENTOS BILIARES (BILIRRUBINA). SALES BILIARES: SON MOLECULAS ANFIPATICAS, TIENEN MOLECULAS HIDROFOBICAS E HIDROFILICAS. EN SOLUCION TIENEN LOS LIPIDOS EMULSIFICADOS 2

SECRECION BILIAR Y VESICULA 

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COMPOSICION Y FUNCION DE BILIS. MICELAS: FORMADAS POR SALES BILIARES. LAS SALES BILIARES RODEAN LA MICELA, Y SU PORCION HIDROFILICA ESTA EN SOLUCION EN LUMEN INTESTINAL. ACIDOS GRASOS LIBRES ESTAN EN EL INTERIOR DE LAS MICELAS. 3

SECRECION BILIAR Y VESICULA   

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FORMACION DE BILIS. PRODUCIDA POR HEPATOCITOS. DRENA AL CONDUCTO HEPATICO Y A LA VESICULA. COLERETICOS AUMENTAN LA FORMACION DE BILIS. 4

FORMACION DE BILIS 

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PROCESO DE FORMACION DE BILIS. ACIDOS BILIARES PRIMARIOS (ACIDOS COLICO Y QUENODESOXICOLICO), SON SINTETIZADOS POR HEPATOCITOS. ESTOS SE CONJUGAN CON GLICINA O TAURINA PARA FORMAR SUS RESPECTIVAS SALES BILIARES. 5

FORMACION DE BILIS 

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EN EL INTESTINO LAS BACTERIAS CONVIERTEN UNA PORCION DE ACIDOS BILIARES PRIMARIOS A SECUNDARIOS (ACIDOS DESOXICOLICO Y LITOCOLICO). SINTESIS ES PARA REMPLAZAR LOS ACIDOS BILIARES EXCRETADOS EN LAS HECES QUE NO SON REABSORVIDOS. 6

FORMACION DE BILIS 

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SE ADICIONA H2O Y ELECTROLITOS A LA BILIS. VESICULA SE LLENA DURANTE EL PERIODO INTERDIGESTIVO, CUANDO ESTA RELAJADA Y EL ODDI ESTA CONTRAIDO. LA VESICULA CONCENTRA LA BILIS Y REABSORVE NA+,CL- Y HCO3-, H2O SE REABSORVE ISOSMOTICAMENTE 7

CONTRACION DE LA VESICULA 

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CCK: ES LIBERADO EN RESPUESTA A PEPTIDOS PEQUEÑOS, Y ACIDOS GRASOS EN DUODENO. BILIS EMULSIFICA GRASAS PARA SER ABSORVIDA. 8

CONTRACION DE LA VESICULA 

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CONTRACCION DE LA VESICULA ES POR MUSCULO LISO. RELAJACION DEL ESFINTER DE ODDI. ACH: CAUSA CONTRACCION DE VESICULA. 9

RECIRCULACION DE ACIDOS BILIARES 

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EL ILEON TERMINAL CONTIENE UN MECANISMO PARA ACTIVACION SECUNDARIO DE TRANSPORTE DE BILIS CONJUGADA CON NA+ QUE RECIRCULA ACIDOS BILIARES AL HIGADO. LA MAYORIA DE ACIDOS BILIARES NO RECIRCULA AL HIGADO. 10

RECIRCULACION DE ACIDOS BILIARES 

RESECCION ILEAL CAUSA ESTEATORREA, LOS ACIDOS BILIARES PERDIDOS EN LAS HECES NO RECIRCULAN AL HIGADO Y SE DEPLETA EL POOL DE ACIDOS BILIARES

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VESÍCULA BILIAR 

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LA VESICULA BILIAR ES UN RESERVORIIO DE ALMACENAMIENTO QUE PERMITE QUE LOS ACIDOS BILIARES SE APORTEN EN UNA CONCENTRACION ELEVADA DE MANERA CONTROLADA AL DUODENO PARA LA SOLUBILIZACION DE LOS LIPIDOS DE LA DIETA. TIENE UNA CAPACIDAD DE 30 A 50 ml. LA VESICULA BILIAR INCREMENTADA POR LA PRESENCIA DE NUMEROSOS PLIEGUES. LA SUPERFICIE INFERIOR DEL INFUNDIBULO POSEE UNA PROTUBERANCIA DENOMINADA BOLSA DE HARTMANN 12

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LA VESICULA SE ENCUENTRA CONECTADA AL COLEDOCO POR MEDIO DE SU CONDUCTO LLAMADO CISTICO QUE MIDE UNOS 4cm DE LONGITUD. EL VACIAMIENTO DE LA VESICULA EN EL DUODENO COMIENZA ALREDEDOR DE 5 A 10 MIN DESPUES DE LOS ALIMENTOS. DURANTE FASES CEFALICA Y GASTRICA DE LA DIGESTION LA VESICULA REALIZA UNA CONTRACCION INTERMITENTE LO QUE PERMITE SALIDA DE BILIS A TRAVES DEL ODDI 13

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DURANTE LA FASE INTESTINAL LA VESICULA SE VACEA MAS POR CCK, LA CUAL GENERA RELAJACION DEL ODDI. SUSTANCIAS SIMILARES AL CCK SE LLAMAN COLESCISTAGOGOS. 14

HIGADO Y SECRECION BILIAR 

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EL HIGADO DEL HOMBRE ES UN ORGANO FORMADO POR DOS LOBULOS Y PESA ALREDEDOR DE 1.5 KG Y CONSTITUYE LA VISCERA MAS GRANDE DEL ORGANISMO. APORTE SANGUINEO, VENA PORTA Y ARTERIA HEPATICA. FORMADO DEL DIVERTICULO HEPATICO Y EL SEPTUM TRANSVERSUM. 15

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LA SECRECION BILIAR SE INICIA AL 4TO MES DE EMBARAZO DANDO EL COLOR VERDE AL MECONIO. LA BASE FUNDAMENTAL DEL HIGADO ES EL LOBULILLO QUE CONSISTE EN UN CONJUNTO DE HEPATOCITOS ALREDEDOR DE LA ARTERIOLA Y VENA PORTA TERMINAL DE LOS CUALES FLUYE SANGRE A LA VENA HEPATICA TERMINAL. EL APARATO BILIAR COMIENZA EN LOS CANALICULOS QUE ESTA EN LA REGION CENTRAL DEL LOBULILLO HEPATICO; NO TIENE EPITELIO YA QUE ESTA REVESTIDA POR LA MEMBRANA CANALICULAR LLAMADA TAMBIEN MEMBRANA APICAL. 16

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LA BILIS FLUYE EN SENTIDO CONTRARIO AL FLUJO SANGUINEO, LOS CANALICULO SE CONECTAN A LOS CANALES DE HERING QUE SE COMUNICAN A LOS DUCTUS LOS QUE SE UNEN PARA FORMAR CONDUCTOS BILIARES. CONDUCTO HEPATICO DERECHO E IZQUIERDO FORMAN EL HEPATICO COMUN. 17

FUNCIONES HEPATICAS     

ALMACENAMIENTO METABOLICAS DESTOXIFICACION INMUNIDAD SECRECION BILIAR

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ALMACENAMIENTO 

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EN EL HIGADO SE ALMACENA HIERRO, COBRE, LIPIDOS, GRASAS, HIDRATOS DE CARBONO Y VITAMINAS. EL HIGADO ALMACENA EL 35% DE HIERRO EN FORMA DE FERRITINA Y SECUNDARIAMENTE COMO HEMOSIDERINA. EL HIGADO ALMACENA 60 A 90% DE COBRE Y SE TRANSPORTA EN EL PLASMA POR CERULOPLASMINA, SU ALTERACION PROVOCA LA ENFERMEDAD DE WILSON. 19

METABOLISMO DE HIDRATOS DE CARBONO 

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GLUCOSA INGRESA AL HIGADO POR TRANSPORTE INDEPENDIENTE EL CUAL FACILITA LA DIFUSION DE GLUCOSA HIDROFILA A TRAVES DE LA MEMBRANA SINUSOIDAL. LA GLUCOSA SE CONVIERTE A GLUCOSA 6 FOSFATO LO CUAL HACE UNA CAPTACION MAS RAPIDA EN LA CELULA. 20

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GLUCOSA 6 FOSFATO SE PRODUCE POR 3 VIAS: 1 SINTESIS DE GLUCOGENO. 2 GLUCOLISIS ANAEROBIA. 3 SHUNT PENTOSA FOSFATO. POR LA GLUCONEOGENESIS EL HIGADO PRODUCE 240 mg DE GLUCOSA POR DIA QUE ES EL DOBLE DE LA NECESIDAD DIARIA DEL CEREBRO. 21

METABOLISMO DE LOS LIPIDOS 

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ACIDOS GRASOS SON LA FUENTE PRINCIPAL DE ENERGIA PARA EL HIGADO Y RESTO DE ORGANOS. EL METABOLISMO DE ACIDOS GRASOS ES REGULADO POR EL AYUNO. LOS TRIGLICERIDOS SE FORMAN EN EL HIGADO POR ESTERIFICACION DE ACIDOS GRASOS LIBRES LOS CUALES VAN AL PLASMA COMO LIPOPROTEINAS DE MUY BAJA DENSIDAD. 22

METABOLISMO PROTEICO 

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LA ALBUMINA PLASMATICA ES LA PROTEINA MAS IMPORTANTE DE LA SANGRE USADA PARA EVALUAR LA FUNCION HEPATICA, TIENE UNA VIDA MEDIA PLASMATICA DE 21 DIAS. LA SINTESIS HEPATICA DE ALBUMINA LA REGULA LA PRESION ONCOTICA DEL PLASMA. LA ALBUMINA NO SOLO MANTIENE LA PRESION ONCOTICA SINO TAMBIEN ES UN TRANSPORTADOR DE SUSTANCIAS ENDOGENAS Y EXOGENAS, ACIDOS GRASOS, ACIDOS BILIARES, FARMACOS, HORMONAS, ETC 23

FORMACION DE BILIS 

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FORMADA POR AGUA (80%) Y ELECTROLITOS, PROTEINAS, ACIDOS BILIARES, LECITINA Y PIGMENTOS BILIARES. BILIS CANALICULAS TIENE SOLUTOS PRIMARIOS, LA SECRECION PRIMARIA ES ISOTONICA Y TIENE SODIO, POTASIO Y CLORO SIMILAR AL PLASMA ESTIMULADA POR CCK. SECRETINA GENERA UNA SECRECION ACUOSA CON MAYOR CANTIDAD DE BICARBONATO. 24

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LOS SOLUTOS SECUNDARIOS SON ELECTROLITOS, MONOSACARIDOS, AMINOACIDOS Y ACIDOS ORGANICOS. LA ALTERACION DEL FLUJO DE BILIS SE DENOMINA COLESTASIS CUYO MARCADOR ES LA FOSFATASA ALCALINA. EL EPITELIO VESICULAR EXTRAE SALES Y AGUA DE LA BILIS ALMACENADA CON LO QUE LA CONCENTRACION AUMENTA EN 5 Y 20 VECES. DIARIO SE VIERTE EN EL DUODENO DE 250 A 1500cc DE BILIS 25

ACIDOS BILIARES 

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CANTIDAD TOTAL DE ACIDOS BILIARES ES DE 2 A 5gr, 0.5gr VAN A LAS HECES LA CUAL SE RENUEVA POR SINTESIS HEPATICA. ACIDOS BILIARES PRIMARIOS SON EL COLICO Y EL QUENODESOXICOLICO. EL SECUNDARIO MAS IMPORTANTEES EL DESOXICOLICO QUE DA ORIGEN AL ACIDO COLICO, EL OTRO SECUNDARIO ES EL LITOCOLICO. 26

FOSFOLIPIDOS Y COLESTEROL 

LA MAYOR PARTE DE FOSFOLIPIDOS BILIARES SON LECITINA, EL DESEQUILIBRIO DE LA LECITINA Y EL COLESTEROL ES EL INICIO DE LA FORMACION DE LOS CALCULOS BILIARES O TAMBIEN EN LOS QUE EL POOL DE ACIDOS BILIARES ESTA DISMINUIDO.

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PIGMENTOS BILIARES 

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DE LA DESTRUCCION DEL GLOBULO ROJO SE PRODUCE HIERRO, GLOBINA Y HEMO, ESTE PRODUCE PROTOPORFIRINA IX DE LA QUE DERIVA LA BILIVERDINA Y LA BILIRRUBINA ESTA ES EL 85%. Y EL 15% DE ERITROCITOS MEDULARES QUE SE DESTRUYEN ESTA SE LLAMA BILIRRUBINA RAPIDA O DE SHUNT. EXISTE LA ULTRARRAPIDA FORMADA EN MENOS DE 24h POR BIOTRANSFORMACION DE SUSTANCIAS HEMINICAS COMO LOS CITOCROMOS. 28

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LA BILIRRUBINA ES TRANSPORTADA EN SU MAYORIA POR LA ALBUMINA Y UNA PEQUEÑA CANTIDAD DE ALFA BETA GLOBULINAS. EN EL HEPATOCITO LAS RECIBEN LAS PROTEINAS “Y” Y “Z” LAS QUE LA LLEVAN AL RETICULO SARCOPLASMATICO LISO. DONDE SE CONJUGA CON ACIDO GLUCURONICO (UNA BILIRRUBINA MAS DOS ACIDOS) FORMANDO DIGLUCURONICO DE BILIRRUBINA. OTRA PARTE FORMA SULFATO DE BILIRRUBINA. LA BILIRRUBINA CONJUGADA ES HIDROSOLUBLE. 29

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LA BILIRRUBINA SE SECRETA POR MECANISMO CONTRAGRADIENTE. LA BILIS UNA VES QUE LLEGA AL INTESTINO ES DESCONJUGADA POR UNA BETA GLUCURONIDASA. ESTA BILIRRUBINA NO CONJUGADA SE REABSORBE EN PARTE SIENDO CAPTADA POR EL HIGADO Y OTRA SE TRANSFORMA EN EL INTESTINO EN UROBILINOGENO QUE SE REABSORBE YA ES RECAPTADO POR EL HEPATOCITO PARCIALMENTE, LA PORCION NO CAPTADA SE ELIMINA POR EL RIÑON Y POR LAS HECES. 30

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LA BILIRRUBINA INDIRECTA O NO CONJUGADA ES LIPOSOLUBLE POR LO TANTO NO VA POR EL RIÑON, EN CAMBIO LA CONJUGADA SI SE FILTRA POR LA ORINA. PRODUCCION DE BILIRRUBINA AL DIA 300mg, LOS CUALES SE ELIMINAN ENTRE 150 A 200mg AL DIA. 31

HIGADO Y COAGULACION 

EL HIGADO PRODUCE FACTORES DE COAGULACION II, VII, IX, X (QUE FORMA PARTE DE LA VIA FINAL COMUN DE LA COAGULACION) ASI COMO LAS PROTEINAS “C” Y “S” (QUE ACTUA EN CONJUNTO PARA INACTIVAR LAS FORMAS ACTIVAS DEL FACTOR VIII Y DEL COMPLEJO DEL FACTOR V) 32

REGENERACION HEPATICA 

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EL HIGADO POSEE UNA CAPACIDAD DE REGENERACION UNICA Y EXTRAORDINARIA. SE EXPANDE O DISMINUYE CON EL TIEMPO SEGÚN LAS NECESIDADES DEL PACIENTE. DURANTE LA REGENERACION AGUDA EN LOS PACIENTES HEPATECTOMIZADOS DE MANERA PARCIAL CERCA DEL 35 AL 50% DE LOS HEPATOCITOS REMANENTES COMIENZA LA DIVISION CELULAR. LA REGENERACION TAMBIEN REQUIERE 33 DE LA MATRIZ EXTRACELULAR.