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• Amy Campos Angulo

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FICHA DEL COLABORADOR (LLENAR CON LETRA DE IMPRENTA)

Foto ADMINISTRATIVO (

)

DOCENTE TC (

)

ADMINISTRATIVO TP (

FACULTAD/AREA

DOCENTE TP (

)

SECCION/SUBAREA

Apellido Paterno

Apellido Materno

Soltero 

Estado Civil

Fecha de Nacimiento :

País

Departamento Secundaria ( )

Superior ( )

Nombres

Casado 

Lugar de Nacimiento

Nivel Educativo

)

/

Conviviente 

/

Divorciado 

Sexo

Viudo 

M

F

Provincia

Técnico ( )

Bachiller ( )

Carrera / Profesión

Titulado ( ) Indicar Otros:

Centro Educativo

Grado obtenido

Año de Egreso

DOCUMENTOS PERSONALES DNI / L.E.

Libreta Militar

Pasaporte / CE

Nº de Seg. Social

Brevete Nº

Clase

DIRECCION Dirección Actual Provincia

Departamento Teléfono

Distrito

Celular

E-Mail:

FORMA DE PAGO DE HABERES / TIPOS DE SEGUROS REMUNERACIONES Entidad Bancaria No llenar, coordinar con BCP 

Interbank 

Continental 

RRHH

Régimen Pensionario Es pensionista

(

AFP Si

)

ONP

No

(

Jubilación ( ) Invalidez ( ) Sobrevivencia ( )

Indicar

Código de AFP

Nombre AFP

)

Fecha de Afiliación:

Si no se encuentra afiliado a una AFP. DESDEA AFILIARSE A LA AFP: SI (

)

NO (

/

/

)

¿Se encuentra afiliado a Essalud Vida Si  No  Si  No  Pacífico Salud EPS? DATOS PARA FINES TRIBUTARIOS - (Impuesto a la Renta de Quinta Categoría) La Renta percibida en UPN constituye su único ingreso como dependiente (planilla)? SI ( ) NO ( ) Si respondió NO (continúe) Indique principal Agente de Retención, (empresa donde percibe mayor ingreso). y adjunte lo siguiente: Si el principal Agente de Retención es UPN, presentar: Declaración jurada dirigida a UPN, informando los ingresos de otras empresas y autorizando a efectuar las retenciones de Ley por IR 5ta cat. Copia de Cartas dirigidas a otras empresas donde labora (con sello recepción), donde ha comunicado que UPN es su principal Ag.de Ret. Si el principal Agente de Retención NO es UPN, presentar: Carta dirigida a UPN informando que su principal Agente de Retención por IR 5ta.cat, es la Empresa (Indicar Nombre de la Empresa) y solicitar que sus ingresos correspondientes al año percibido en UPN, no estén afectos al Impuesto a la Renta de 5ta.Cat. DEPENDIENTES: Marcar donde corresponde y llenar los datos solicitados. Derechohabientes: Cónyuge / Conv. ( ) Hijo 01 ( ) Hijo 02 ( ) Hijo 03 ( ) Hijo 04 ( ) / Familiares: Padre ( ) Madre ( ) Hermano 01 ( ) Hermano 02 ( ) Hermano 03 ( ) Apellido Paterno Apellido Materno Primer Nombre Segundo Nombre Estado Civil Sexo Fecha de Nacimiento

Código: COR-F-RRHH-COM-04.01 Pág.: 1 de 2

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UNIVERSIDAD PRIVADA DEL NORTE S.A.C.

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Vigencia: 01/06/2016 Versión: 02

Tipo de doc. de Identidad Nro. de documento de identidad Ocupación Lugar de Nacimiento Incapacidad (Llenar solo si existiera)

DATOS ADICIONALES DEL COLABORADOR SALUD ¿Ha

padecido

de

alguna

Si 

No

Especificar:

Si 

No

Especificar:

enfermedad grave o ha tenido un accidente serio alguna vez? ¿Padece

de

alguna

dolencia

crónica (asma, úlceras, diabetes, epilepsia, insuficiencia coronaria u otra)? Grupo Sanguíneo:

¿Alérgico(a) a alguna medicina?

Factor RH: En caso de emergencia avisar a:

Parentesco:

Dirección en caso de emergencia: VIVIENDA

Teléfono:

0

Propia y Totalmente Pagada 

Propia con Hipoteca 

Alquilada 

Otro………………………………

OTROS ¿Tiene algún proceso judicial en curso?

Si 

Tipo:

No 

APTITUDES ARTÍSTICAS, DEPORTIVAS, OTRAS: ………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………… Nota: Declaro bajo juramento que los datos consignados son verdaderos y autorizo a la Universidad Privada del Norte S.A.C. para su verificación.

Lima, ……….. de ………………..del 2,01….. FIRMA: …………………………………………………….

Código: COR-F-RRHH-COM-04.01 Pág.: 2 de 2

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Vigencia: 01/06/2016 Versión: 02