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• Stefy Zamora Gonzalez

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FICHA CLINICA I.

II.

DATOS PERSONALES 1) Nombre Completo: 2) Edad: 3) Sexo: 4) Ocupación Actual: 5) Motivo de Consulta: ANAMNESIS 1) Exámenes Complementarios: 2) Antecedentes Familiares: 3) Antecedentes Quirúrgicos: 4) Antecedentes Médicos (Enfermedades): 5) Medicamentos: 6) Traumatismos: 7) Alergias: 8) ¿Ha tenido pérdida de fuerza muscular? 9) ¿Ha tenido sensación de parestesia u hormigueo? 10) Hábitos: a. Tabaco: b. Alcohol: c. Drogas: d. Actividad Física: 11) Dolor: a. Ubicación: b. Dirección del dolor: c. ¿Local o Irradiado?: d. ¿Cuándo es mas frecuente, en el día o en la noche? e. ¿Cuándo le duele (movimiento funcional)? f. Características Adicionales: g. EVA:

III.

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