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• Jhosel Yëpez

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Grupo Médico San Juan Bautista

Psic. Jhoanny Yépez

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ENTREVISTA PSICOLÓGICA (PAREJAS)

Antecedentes y motivo de consulta (debe ser llenado por el paciente) 1.- Nombre Completo: ____________________________________________ 2.- Edad: ______ 3.- Telf. ___________________ 4.- Profesión: _______________________________________ 5.- Lugar de trabajo: ____________________________________________________________ 6.- Estudiante: __________________________ 7.- Religión: ____________________________ 8.- Correo electrónico: ____________________________________________.

9.- Nombre Completo: ___________________________________________10.- Edad: ______ 11.- Telf.__________________ 12.- Profesión: _______________________________________ 13.- Lugar de trabajo:___________________________________________________________ 14.- Estudiante: ________________________ 15.- Religión: ____________________________ 16.- Correo electrónico: ____________________________________________.

17.- Estado Civil: _____________________ 18.- Hijos: ________________________________

19.- Genograma:

20.- ¿Cómo se construyó la consulta?, ¿Quién llamó? ¿Conversaron los dos sobre venir?: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________.

21.- Motivo de consulta (descripción del problema, soluciones intentadas, terapias anteriores): ___________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________.

22.- Expectativas de la consulta: _________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________.

1.- Breve descripción del contenido: _______________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________.

2.- Descripción de las pautas relacionales: _________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________.

3.- Descripción del clima emocional y de los sentimientos: _____________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________.

Recursos de la pareja 4.- ¿Cómo se conocieron? ¿Qué les gustó el uno del otro al elegirse? ¿Qué es lo rescatable de la relación? ¿Qué es lo que a pesar de todo los ha mantenido juntos? ___________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________.

5.- ¿en que podría ayudarlos esta terapia? __________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________.