• Author / Uploaded
• Hector Fabio Henao Díaz

Citation preview

PROCESO GESTIÓN DEL TALENTO HUMANO

Fecha de emisión 28/04/2018

SUB – PROCESO BIENESTAR FORMATO VISITA DOMICILIARIA

1 1 de 5

Versión Página

FOR–GH-SST-001

FORMATO VISITA DOMICILARIA

FECHA: _________________________ DATOS Nombre del empleado: ___________________________________________________________ Fecha de nacimiento: _______________________ Sexo: ____________

Edad: _____________

Dirección: ________________________________ Barrio: _______________________________________ Teléfono: ___________________________ Estrato socio-económico: _______________________________ Estado civil: __________________________ Nivel de escolaridad: __________________________________________ En caso de no encontrarse el empleado: Nombre de la persona que recibe la visita: _____________________________________________________ ¿Que otro miembro de la familia acompaña la visita? ________________________________________________________________________________________

ASPECTOS GENERALES DE LA VIVIENDA En que sector se encuentra ubicada la vivienda: Residencial: _______

Industrial: ______ Comercial_________

otro________ ¿Cuál? _____________ La forma de tenencia de la vivienda: Propio: _____ Arriendo: _____ Financiación: _____

Familiar:_____

Otro______ ¿Cuál?___________________________________ COMPOSICION FAMILIAR

NOMBRE

EDAD

ESTADO CIVIL

ACTIVIDADES EXTRALABORALES

PARENTESC

NIVEL

OCUPACIÓ

O

ESCOLAR

N

¿Cuanto tiempo dedica? Y ¿Cuáles son las actividades que desarrollan en familia para compartir?: ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ¿Cuáles son las actividades que realizan en el tiempo libre la/el candidato? Y ¿con quien comparte estos espacios? ASPECTO SOCIAL ¿Participa en alguna Organización, Club Social o Deportivo? Si ____ No____

¿Cuáles?

________________________________________________________________________________ ¿Cuenta con un círculo de amigos?

Si

No

¿Cuáles? ____________________________________________________________________________ Que actividades realizan: ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ SALUD Y SEGURIDAD ¿Alguien de la familia sufre alguna enfermedad?

Si

No

¿Quién?_______________________

Clase de enfermedad: ______________________________________________ El empleado padece o ha tenido alguna enfermedad crónica/ profesional/ otro tipo: ________________________________________________________________________________________ Comentarios generales: ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ IPS

____________________________________

ARL:

____________________________________

Incapacidad medica:

Si

No

Tiempo:

____________________________________

Médico Tratante:

____________________________________

Patología:

____________________________________

Medicación:

____________________________________

Frecuencia:

____________________________________

Firma:

____________________________________

Anexos: soportes médicos, registro fotográfico, recibo de servicio público (verificación de domicilio y estratificación).