• Author / Uploaded
• girllovery

Citation preview

EXPLORACION DEL FONDO DEL OJO La exploración del fondo de ojo u oftalmoscopia consiste en la visualización a través de la pupila y de los medios transparentes del globo ocular (córnea, humor acuoso, cristalino y humor vítreo) de la retina y del disco óptico es decir, cara interna de la parte posterior del globo ocular. Es un componente importante de la evaluación clínica de muchas enfermedades, debido a que nos brinda características especificas que representa en ciertas edades ya sea un adulto o niño de un fondo de ojo normal, además es la única localización donde puede observarse in vivo el lecho vascular de forma incruenta. Para su realización en las consultas de Atención Primaria y en otras especialidades se dispone del oftalmoscopio directo, la cual es la más utilizada. A diferencia de las técnicas de oftalmoscopia indirecta (con binocular y luz externa) y de lámpara de hendidura con lente de Goldman permiten explorar la retina periférica y habitualmente son realizadas por el oftalmólogo. Dicho examen requiere la dilatación pupilar. Al utilizar colirios ciclopléjicos, el oftalmólogo puede conocer, de forma objetiva, la refracción del ojo a cualquier edad. Los efectos secundarios posibles de esta exploración se reducen a los propios de la instilación de colirios midriáticos. El examen de fondo de ojo (incluso con midriasis farmacológica) puede repetirse cuantas veces se estime necesario.

EXPLORACIÓN DE LA PAPILA Para la localización de la papila dirigiremos el haz del oftalmoscopio en dirección ligeramente nasal. La papila es una estructura oval vertical que mide aproximadamente 1,5 mm de diámetro, por lo que nos puede servir de patrón de medida de tamaño y localización de lesiones en el fondo de ojo. Desde la papila salen cuatro grandes ramas de vasos, dos temporales y dos nasales. En primer lugar, seguiremos la arcada temporal superior, volveremos atrás hasta la papila y repetiremos el mismo proceso en el resto de arcadas.

VARIABLES DE LA PAPILA A EVALUAR: • Forma: Oval de eje mayor vertical. • Tamaño: 1,5 mm de diámetro. El tamaño normal es aproximadamente el correspondiente al haz de luz más pequeño del oftalmoscopio directo. Y aumenta durante el primer año de edad • Color: El color normal es blanco-anaranjado o rosado. Un color blanco nacarado nos indicará la presencia de una atrofia óptica. Para su evaluación es importante realizar una comparación con el otro ojo. • Límites: Deben ser netos, habitualmente más definidos en el borde temporal. • Excavación: El centro de la papila suele estar deprimido y de color más blanco (excavación papilar). Se mide en escala decimal (de 0 a 1). En líneas generales consideramos fisiológicas excavaciones por debajo de 0,4.

EXPLORACIÓN DE LA MÁCULA Para observar la mácula, se le pide al paciente que mire directamente a la luz. Esto determina una intensa fotofobia, por lo que debe ser la última región a explorar. • Localización: Se sitúa a 2 diámetros papilares del borde temporal de la papila. • Tamaño: La mácula tiene un tamaño aproximado de 1,5 mm. • Características: Su coloración es más oscura que el resto de la retina. En su centro encontramos una zona deprimida y no vascularizada, la fóvea, que determina uno de los signos más característicos, el reflejo foveal, un diminuto reflejo de luz amarilla en el centro de la fóvea, que es más acentuado en jóvenes y que se atenúa con la edad. • La presencia de coloraciones amarillentas (exudados, drusas) pueden indicar algún tipo de anomalía.

RETINA La retina reviste la mayor parte de la cara interna del globo ocular. Se continúa por detrás con la cabeza del nervio óptico, o papila, y anteriormente limita, mediante un borde festoneado (ora serrata), con la parte plana de la región ciliar. Se distinguen 2 regiones: - Central o polo posterior: comprendida entre las arcadas vasculares retinianas temporales, con el disco óptico en su límite nasal. En la zona central, se localiza la mácula que tiene su centro deprimido rodeado de un anillo engrosado, denomina- do fóvea, cuyo centro sería la foveola. - Periférica: dividida en media periferia o región ecuatorial y retina periférica extrema que limita con la ora serrata Las ramas de la arteria central de la retina irrigan la retina interna, parten del disco óptico y circulan por la superficie retiniana, respetando la fóvea. La circulación coroidea irriga la re- tina externa y puede visualizarse cuando el epitelio pigmentario de la retina está poco pigmentado.

VASOS RETINIANOS Habitualmente la arteria central de la retina se divide dentro de la papila en cuatro ramas, una para cada cuadrante, que se denominan arteria temporal superior, temporal inferior, nasal superior y nasal inferior. A cada arteria le corresponde una vena que lleva la misma denominación. Las ramas de la arteria central de la retina irrigan la retina interna, parten del disco óptico y circulan por la superficie retiniana, respetando la fóvea. La circulación coroidea irriga la re- tina externa y puede visualizarse cuando el epitelio pigmentario de la retina está poco pigmentado.

Las arterias son de color rojo más claro, debido a que se aprecia la columna sanguínea a través de sus paredes transparentes. Presentan un reflejo central más claro de aproximadamente 1/3 de su espesor, que corresponde al brillo de la pared arterial. Son más delgadas que las venas (relación arteria/vena normal: 2/3).

Las venas son de color más oscuro, son más gruesas y su trayecto es más sinuoso. En un 30% de individuos puede observarse un pulso venoso espontáneo a nivel de la papila.

Arterias y venas se entrecruzan con frecuencia. En pacientes con retinopatía hipertensiva puede apreciarse el típico signo de cruce, en el que la vena desaparece justo cuando la arteria pasa sobre ella. Se debe a que la arteria y la vena, cuando se cruzan, comparten la adventicia. La arteria esclerosada retrae la adventicia y estrangula la vena.

teCNICA DE EXPLORACioN

La exploración puede resultar algo molesto o fatigoso, por lo que se debe explicar previamente al paciente en qué consiste. Siempre es más fácil realizarla tras midriasis farmacológica, debido a sus dos objetivos: a) poder efectuar la oftalmoscopia con facilidad (midriasis pupilar), y b) paralizar el músculo ciliar y poder averiguar la refracción del ojo evitando su acomodación (cicloplejía). Es importante que esta evaluación sea sistemática y completa, pe- ro al mismo tiempo hay que realizarla en un contexto agradable.

1. Instilar una gota de colirio tropicamida y esperar 10-15 minutos 2. Exploración en habitación oscura

3. Si no está dilatada la pupila, se utilizará el haz de luz de menor diámetro. Si está dilatada el más grande. 4. El explorador se debe situar enfrente y hacia un lado del paciente. 5. Colocar el dedo índice sobre el disco Recoss (inicialmente a 0) pero colocar en caso de haber defecto refractivo resultante de la suma de los defectos refractivos de observador y paciente (dioptrías) a. Ejemplo Paciente miope de -2d y explorador miope de 3d. Situar el contador en -5 (zona roja). b. Un cambio de 3 dioptrias supone un desnivel de 1 mm, lo que nos puede orientar acerca de la profundidad y dimensiones de estructuras y lesiones. 6. Para explorar el ojo derecho del paciente, tomaremos el oftalmoscopio con nuestra mano derecha y utilizaremos nuestro ojo derecho y viceversa, mientras el paciente mira un punto lejano. 7. Se dirige el haz de luz hacia la pupila del paciente, y a una distancia de 15 cm aproximadamente se observa el fulgor pupilar, lo que indica la transparencia de los medios. Manteniendo un ángulo de 15o respecto al eje sagital, el examinador se acerca al ojo del paciente, hasta unos 2-3 cm, y

sin perder de vista este reflejo es fácil que observe la papila. En caso de localizar una rama vascular, se seguirá el trayecto de esta hasta su origen común en el disco óptico. SE EXPLORA EL FONDO DE OJO DE FORMA ORDENADA. 8. La papila que servirá como punto de referencia, valorando la nitidez de sus bordes, coloración, relieve y continuar el recorrido por el fondo de ojo siguiendo las arcadas vasculares 9. Los vasos retinianos principales se examinan y se siguen de manera distal tan lejos como sea posible en cada uno de los cuatro cuadrantes (superior, inferior, temporal y nasal). Se examina el color, la tortuosidad y el calibre de los vasos. 10. El polo posterior está comprendido entre las arcadas vasculares temporales, mide 5-6 mm y es donde se localizan la mayoría de las lesiones en la retinopatía diabética, como microaneurismas, hemorragias o exudados. 11. Se deja para el final la exploración de la mácula, pidiendo al paciente que mire directamente hacia la luz del oftalmoscopio. Es la zona más sensible y más molesta para el paciente. Un pequeño reflejo blanco puntiforme señala la fóvea central.