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• Ray Ruz Dominguez

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Universidad Anáhuac Mayab Facultad de Odontología Propedéutica Estomatológica

TEMA 8 Expediente Clínico

C.D.E.E. Rubí Moguel Ojeda

Contenido NOM-013-SSA2-2006 NOM-168-SSA a. Tipos y características de expediente clínico. b. Ficha de identificación. c. Exploración general. d. Exploración bucal. e. Diferenciación en el paciente sistémico. f. Exploración por aparatos y sistemas. g. Expediente diferencial.

Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006, Para la prevención y control de enfermedades bucales. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Disposiciones generales Acciones para el fomento de la salud bucal Prevención de enfermedades bucales Medidas básicas de prevención de riesgos Expediente clínico Registro y notificación epidemiológica Concordancia con normas internacionales y mexicanas

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De acuerdo con la OMS Las enfermedades bucales de mayor prevalencia son: 1. 2.

Caries dental Enfermedad periodontal.

Las de frecuencia media son: 1. 2.

Anomalías cráneo-facio-dentales. Mal oclusiones.

Las de frecuencia variable son: 1. 2. 3. 4.

Cáncer oral Alteraciones de tejidos bucales. Traumatismos maxilofaciales Fluorosis dental.

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De acuerdo con la OMS • México se encuentra entre los países de más alto rango de frecuencia de enfermedades bucales. • Las enfermedades bucales están entre las cinco de mayor demanda de atención en los servicios de salud del país.

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NOM-013-SSA2-2006, • Incluyen lineamientos para el desarrollo de la buena práctica de la estomatología dirigida a la población en general, con énfasis en los grupos vulnerables.

Grupos Vulnerables: 1. 2. 3. 4. 5.

Menores de 15 años. Embarazadas. Personas con enfermedades crónico-degenerativas. Personas con discapacidad. Adultos mayores.

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NOM-013-SSA2-2006, • Objetivo: establece los métodos, técnicas y criterios de operación, con base en los niveles de prevención, control y vigilancia epidemiológica de las enfermedades bucales de mayor frecuencia en la población. • Campo de Aplicación: En todos los establecimientos de salud de los sectores público, social y privado que realicen acciones para el fomento de la salud bucal

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1. Disposiciones generales • Dar atención con base en la prevención, a través de la promoción de la salud y protección específica, diagnóstico, limitación del daño, rehabilitación, detección y control de factores de riesgo de las enfermedades bucales.

• Informar al paciente sobre el diagnóstico y posibles alternativas de tratamiento, como dar las indicaciones, fechas de citas, durante y después del tratamiento.

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1. Disposiciones generales • La información referente a la historia clínica, plan de tratamiento, así como al consentimiento bajo información, deben ser firmados por el paciente, tutor o representante legal y se debe incluir en el expediente clínico del paciente.

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1. Disposiciones generales • Todo paciente sin excepción debe considerarse potencialmente infeccioso. • El estomatólogo debe observar los criterios establecidos para el control de infecciones, evitando así, la transmisión de microorganismos de paciente a paciente.

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1. Disposiciones generales • La elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico odontológico se sujetará a lo dispuesto en la NOM168-SSA1-1998, donde se establece que es de carácter legal y confidencial, debe estar bajo custodia del estomatólogo o la institución, en su caso, y debe ser conservado por un periodo mínimo de 5 años.

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1. Disposiciones generales • El estomatólogo y el personal auxiliar deben capacitarse en el manejo de las maniobras básicas de reanimación cardiopulmonar.

• El consultorio estomatológico debe contar con un botiquín que incluya lo necesario para el control de las urgencias médicas que puedan presentarse en el ejercicio estomatológico.

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1. Disposiciones generales • Los servicios de estomatología general deben cumplir con los requisitos mínimos de infraestructura y equipamiento establecidos en las NOM-178-SSA1-1998 y los de especialidad con la NOM-197SSA1-2000.

• En el área clínica estomatológica no se debe ingerir alimentos, bebidas, ni fumar.

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2. Acciones para el fomento de la salud bucal En materia de educación para la salud bucal el personal de salud debe: 1.

Enseñar la importancia de la salud bucal como parte de la salud integral.

2.

Orientar sobre los padecimientos bucales y factores de riesgo.

3.

Capacitar a la población y a los escolares, para desarrollar hábitos y prácticas que favorezcan la salud bucal.

4.

Promover el autocuidado mediante la orientación para realizar el autoexamen bucal rutinario. www.dof.gob.mx

2. Acciones para la promoción de la salud bucal La educación para la salud bucal se puede realizar a través de: • La comunicación interpersonal e intermedia, que se puede realizar mediante mensajes en consulta, pláticas, demostraciones, videos, teatro guiñol y prácticas para el autocuidado de la salud bucal. • La comunicación colectiva, que se lleva a cabo a través de medios masivos como son: radio, prensa y televisión.

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2. Acciones para la promoción de la salud bucal En materia de participación social debe: •

Promover la participación de la comunidad, instituciones y gobierno

•

Capacitar a maestros, padres de familia y voluntarios para la promoción de la salud bucal del escolar.

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3. Prevención de enfermedades bucales Caries Dental Protección Específica. 1.

Fluoruro a la sal para consumo humano; de acuerdo con la NOM-040 SSA1-1993.

2.

Disminuir dentro y fuera del espacio escolar la frecuencia en el consumo inmoderado de carbohidratos.

3.

Realizar enjuagatorios quincenales o semanales de fluoruro de sodio al 0.2% de manera directa en los centros escolares. www.dof.gob.mx

3. Prevención de enfermedades bucales Específica Caries Dental. El Odontólogo debe: 1.

Promover la protección contra la placa bacteriana a través del cepillado dental, otros auxiliares, mineralizantes, remineralizante y fluoruros de uso tópico.

2.

Realizar limpieza bucal profesional, aplicación tópica de fluoruros en gel.

3.

Aplicar selladores de fosetas y fisuras. www.dof.gob.mx

3. Prevención de enfermedades bucales Específica Caries El Odontólogo debe: 4. Orientar sobre métodos de higiene bucal a los padres o adultos: •

Menor de 1 año: Con un paño suave humedecido con agua una vez al día.

•

De 1 a 3 año: Con cepillo de cerdas suaves humedecido después de cada alimento, en caso de usar pasta dental fluorurada (en cantidad mínima y bajo supervisión).

•

A partir de los 4 años: Con cepillo dental y pasta fluorurada, después de cada alimento.

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3. Prevención de enfermedades bucales Específica Enfermedades Periodontales. El estomatólogo o auxiliar capacitado en el área de la periodoncia debe : 1. 2.

3. 4. 5.

Informar sobre las enfermedades periodontales. Motivar e instruir sobre los métodos y técnicas de control de placa bacteriana. Aplicar métodos y técnicas de atención y control de placa bacteriana. Realizar la eliminación instrumentada de placa bacteriana y cálculo supra y subginginval. Realizar el sondeo periodontal de rutina en dentición permanente. www.dof.gob.mx

3. Prevención de enfermedades bucales Específica Lesiones de tejidos blandos y duros. El estomatólogo debe realizar el examen clínico de los tejidos blandos, duros y estructuras adyacentes de la cavidad bucal, en forma periódica para su diagnóstico oportuno a través de: 1.- La detección y eliminación de agentes nocivos de origen físico, químico, biológico y psicológico. 2.- La orientación e instrucción personalizada del autoexamen bucal, para detectar alteraciones. www.dof.gob.mx

3. Prevención de enfermedades bucales Específica Maloclusiones. 1.

El estomatólogo debe orientar a la población sobre la detección y control de hábitos nocivos bucales para evitar las maloclusiones.

2.

El estomatólogo debe vigilar la erupción e integridad de la primera y segunda dentición para mantener las dimensiones y relación de las arcadas.

3.

Es responsabilidad del estomatólogo referir aquellos casos que requieran atención especializada. www.dof.gob.mx

3. Prevención de enfermedades bucales Específica Fluorosis Dental. .En localidades donde el contenido de ion flúor en agua de consumo humano sea mayor o igual a 0.7 p.p.m. se debe evitar consumir sal fluorurada, consumir suplementos de fluoruro por vía sistémica y el uso de pasta dental con flúor. www.dof.gob.mx

3. Prevención de enfermedades bucales Específica Atención al Paciente Desdentado. La prevención específica individual de la patología bucal asociada al uso de prótesis dental la debe realizar el estomatólogo o personal de salud bucal capacitado.

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4. Medidas básicas de prevención de riesgos • Utilizar, con todo paciente y para todo procedimiento clínico medidas de barrera como son: bata, anteojos o careta y guantes y cubre bocas desechables, para atender a cada paciente; deberán ser utilizadas exclusivamente en el sitio y momento quirúrgico ex profeso. • Utilizar para la protección del paciente: babero y campos quirúrgicos desechables y anteojos de protección.

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4. Medidas básicas de prevención de riesgos • Realizar el lavado de manos con agua potable, jabón líquido, soluciones antisépticas y secar con toallas desechables o secador de aire, antes de colocarse los guantes e inmediatamente al retirarlos. • Usar un par de guantes nuevos con cada paciente. Se usarán guantes gruesos de hule o nitrilo para lavar material e instrumental.

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4. Medidas básicas de prevención de riesgos Evitar la contaminación cruzada, a través de: • Utilizar cubiertas desechables para evitar la contaminación de las áreas expuestas a los aerosoles y/o salpicaduras, así como evitar el contacto durante el acto operatorio o exploratorio con objetos como: teléfono, agenda, lapiceros, etc. • Con todo paciente utilizar el mayor número de artículos desechables como vasos y puntas de eyector y baberos. www.dof.gob.mx

4. Medidas básicas de prevención de riesgos • Proporcionar a todo paciente al inicio de cada sesión clínica, solución antiséptica a fin de realizar colutorios. • Usar un sistema de succión eficiente, así como dique de hule desechable cuando lo permita el procedimiento clínico. • Emplear agujas estériles nuevas y cartuchos de anestesia nuevos con cada paciente; y en caso de sufrir contaminación deberán sustituirse. www.dof.gob.mx

4. Medidas básicas de prevención de riesgos • Manipular con especial cuidado todo material e instrumental punzocortante, para evitar lesiones accidentales.

• Utilizar cubiertas desechables o limpiar y desinfectar entre cada paciente las áreas, expuestas a los aerosoles y salpicaduras, tocadas con guantes, tales como: lámpara de la unidad y de fotocurado, escupidera, aparato de rayos X, cabezal y bracera. • Envolver en paquetes el instrumental y material para su esterilización de acuerdo con las técnicas y equipo a utilizar. www.dof.gob.mx

4. Medidas básicas de prevención de riesgos •

Esterilizar para su uso todo instrumental, material o equipo que penetre tejidos blandos o duros. Así como aquel que se contamine con sangre o cualquier otro fluido corporal.

•

Esterilizar y no solamente desinfectar las piezas de mano de alta, baja velocidad así como los contraángulos, ya que se contaminan internamente. Del mismo modo se deberán esterilizar o desechar las puntas de la jeringa triple, cureta ultrasónica, fresas y piedras rotatorias, después de utilizarlas con cada paciente. La esterilización debe ser mediante vapor a presión.

•

Todas las técnicas de esterilización son falibles; por lo que se deben aplicar mensualmente testigos biológicos como control de calidad de los ciclos de esterilización.

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4. Medidas básicas de prevención de riesgos • Depositar los desechos punzocortantes en un recipiente de polipropileno color rojo. Deben poder ser destruidos por métodos físicos; contar con la leyenda "RESIDUOS PELIGROSOS PUNZOCORTANTES BIOLOGICO-INFECCIOSOS" y el símbolo universal de riesgo biológico. Estos depósitos se llenarán hasta el 80% de su capacidad. • Se deben purgar las mangueras de la pieza de mano y jeringa triple, 3 minutos al inicio y término del día y 30 segundos entre cada paciente.

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4. Medidas básicas de prevención de riesgos • Separar en la unidad médica o consultorio los residuos peligrosos biológico-infecciosos de acuerdo a su potencial infeccioso conforme a la NOM-087-ECOL-SSA1-2000. • Arrojar directamente al drenaje los desechos recolectados en el aspirador quirúrgico. Lavar y desinfectar la tarja y los recipientes con hipoclorito de sodio (blanqueador doméstico) diluido 1:10.

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4. Medidas básicas de prevención de riesgos • Guardar el mercurio residual en frascos de plástico con agua, cerrados herméticamente. • Limpiar y desinfectar los materiales de laboratorio y otros elementos que hayan sido utilizados en el paciente como impresiones, registro de mordida, aparatos protésicos u ortodóncicos, antes de ser manipulados. • Limpiar y desinfectar el mobiliario, equipo y accesorios que entren en contacto con tejidos del paciente antes de enviarlos a mantenimiento o reparación. www.dof.gob.mx

Riesgos Profesionales. • Aplicarse las vacunas contra la hepatitis B, tétanos, rubéola y sarampión. • Contar con el consentimiento del interesado, ya sea personal de salud bucal o paciente, para realizar la prueba de detección del VIH conforme a la Norma Oficial Mexicana NOM-010SSA2-1993. • Los tejidos de lesiones sospechosas serán enviados para su análisis y diagnóstico al laboratorio correspondiente.

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Riesgos Profesionales. • Pulir y retirar las obturaciones de amalgama bajo chorro de agua. • Cumplir con las recomendaciones señaladas por el fabricante para el uso de productos como mercurio, eugenol y otros para prevenir los riesgos de tipo químico.

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Riesgos Profesionales. • Uso de manguitos o tapones auditivos, así como las ventajas de realizarse audiometrías en forma periódica. • Aplicar los principios de la ergonomía en odontología. • Proporcionar primeros auxilios, a quien sufra lesiones accidentales con instrumental o material contaminado en el área estomatológica, de acuerdo a la NOM-010SSA2-1993. www.dof.gob.mx

NOM-168-SSA .-Expediente clínico Historia Clínica El diagnóstico clínico debe incluir los siguientes aspectos: a. Ficha de identificación b. Interrogatorio (antecedentes personales, patológicos y no patológicos, así como heredo-familiares), c. Padecimiento actual, d. Exploración visual, manual e instrumentada del aparato estomatognático en su conjunto, e. Exploración, inspección palpación, percusión, sondaje, movilidad y transiluminación del órgano dentario, así como la valoración de signos y síntomas clínicos de la entidad patológica según sea el caso. f. Auxiliares de diagnóstico como; estudios de gabinete y de laboratorio de acuerdo con las necesidades del caso.

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Expediente clínico •

El estomatólogo es el responsable de elaborar el expediente clínico, que debe expresarse en lenguaje técnico estomatológico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras o tachaduras.

El expediente clínico debe contar como mínimo con los siguientes documentos: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Identificación del consultorio o unidad Ficha de Identificación del paciente Historia clínica Notas de evolución. Nota Tratamiento e indicaciones estomatológicas Nota de interconsulta Estudios de gabinete y laboratorio Sugerencias de diagnóstico y tratamiento Carta de consentimiento bajo información www.dof.gob.mx

Expediente clínico Iidentificación del consultorio o unidad. • Nombre del estomatólogo. • Identificación de la Institución o Consultorio. Especificar: Nombre, tipo y ubicación.

Ficha de Identificación del paciente • Identificación del paciente. Como mínimo: Nombre completo, sexo, edad, domicilio y lugar de residencia. www.dof.gob.mx

Expediente clínico Historia clínica que contenga:

1.- Interrogatorio. 2.-Exploración física 3.- Motivo de la consulta. 4.- Padecimiento actual. 5.- Odontograma 7.- Estudios de gabinete y laboratorio (en caso de que se requiera). 8.- Diagnóstico. 9.- Fecha, Nombre y firma del estomatólogo, del paciente o representante legal del paciente. www.dof.gob.mx

Historia clínica 1.- Interrogatorio. a) Factores de riesgo conforme a características de la zona donde habita, nivel socioeconómico, accesibilidad a los servicios, de higiene, hábitos bucales y de alimentación. b) Antecedentes heredo-familiares. c) Antecedentes personales patológicos. d) Antecedentes personales no patológicos. e) Aparatos y sistemas.

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Historia clínica 2.-Exploración física que consta de: cavidad bucal, cabeza, cuello y registro de signos vitales. 3.- Motivo de la consulta.

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Historia clínica 4.- Padecimiento actual. 5.- Odontograma inicial, debe referirse a la situación en la que se presenta el paciente. • Odontograma de seguimiento y es el mismo que el final, debe referirse a la situación de alta del paciente.

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Historia clínica

7.- Estudios de gabinete y laboratorio (en caso de que se requiera). 8.- Diagnóstico. 9.- Fecha, Nombre y firma del estomatólogo, del paciente o representante legal del paciente.

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Expediente clínico Notas de evolución. • Se debe elaborar cada vez que se proporcione atención al paciente y consta de:

fecha y actividad realizada con nombre y firma del estomatólogo, del paciente o representante legal del paciente. • Nota Tratamiento e indicaciones estomatológicas. En el caso de medicamentos señale dosis, vía y periodicidad.

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Expediente clínico Nota de interconsulta (en caso de que se realice), debe elaborarla el estomatólogo y debe constar de: a) Nombre a quien se dirige b) Criterios de diagnóstico

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Expediente clínico Estudios de gabinete y laboratorio

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Expediente clínico Carta de consentimiento bajo información Debe expresarse en lenguaje sencillo sin usar terminología técnica, es revocable mientras no inicie el procedimiento y no obliga al estomatólogo a realizar u omitir un procedimiento cuando ello entrañe un riesgo injustificado al paciente.

• El estomatólogo debe obtener cartas de consentimiento bajo información adicional a la prevista cuando el procedimiento lo requiera.

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Expediente clínico La Carta de consentimiento bajo información debe contar como mínimo: • • • • • • • • • • • • • •

Nombre del paciente. Nombre de la institución. Nombre del estomatólogo. Diagnóstico. Acto autorizado de naturaleza curativa. Riesgos. Molestias. Efectos secundarios. Alternativas de tratamiento. Motivo de elección. Mayor o menor urgencia. Lugar y fecha donde se emite. Autorización al estomatólogo para atención de contingencias y urgencias, derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad de prescripción. Nombre completo y firma del estomatólogo, paciente y testigos. www.dof.gob.mx

Expediente clínico Hoja de egreso voluntario. Se debe realizar cuando el paciente decide no continuar con la atención del estomatólogo con plena conciencia de las consecuencias que dicho acto pudiera originar y debe integrarse conforme a lo señalado en la NOM-168-SSA1-1998.

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Registro y notificación epidemiológica Los estomatólogos de las instituciones públicas del Sistema Nacional de Salud, así como las organizaciones educativas y asociaciones gremiales, son los responsables de notificar problemas emergentes bucales a las áreas epidemiológicas de los servicios de la Secretaría de Salud.

La notificación de los casos diagnosticados, deberán efectuarse siguiendo los lineamientos señalados en la NOM-017-SSA2-1994. El registro y notificación de las patologías bucales se llevará a cabo mediante el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Patologías Bucales. (SIVEPAB)

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