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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION UNIVERSITARIA COLEGIO UNIVERSITARIO DE LOS TEQUES ―CECILIO ACOSTA‖ PROGRAMA NACIONAL DE FORMACION DE ENFERMERIA INTEGRAL COMUNITARIA UNIDAD CURRICULAR: ADMINISTRACIÓN DE ENFERMERIA

EXPEDIENTES CLINICOS

Prof. Licda. NANCY RICAFLOR Participantes ARIAS JAVIER GARCIA, KATERIN MARTINEZ ARIANNYS RODRIGUEZ JEAN VASQUEZ ORLEDI

San Francisco de Yare, ENERO 2014

INDICE

pp. INTRODUCCIÓN………………………………………………………

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EXPEDIENTE CLINICO……………………………………………….

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HISTORIA DE ENFERMERIA………………………………………..

7

DIAGNOSTICO………………………………………………………….

10

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA……………………………

13

EVALUACIÓN………………………………………………………….

14

PROCESO DE SOLUCION DE PROBLEMA………………………..

15

CONCLUSIÓN………………………………………………………….

16

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS…………………………………

18

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INTRODUCCIÓN

El cuidado de los pacientes es la esencia de la profesión de enfermería, el cual se puede definir como: una actividad que requiere de un valor personal y profesional encaminado a la conservación, reestablecimiento y autocuidado de la vida que se fundamenta en la relación terapéutica enfermera-paciente. Sin embargo, existen situaciones que influyen en el quehacer del profesional de enfermería, olvidando en algunos momentos, que la esencia de ésta, es el respeto a la vida y el cuidado profesional del ser humano. Por tal motivo, surge la necesidad de reflexionar acerca de la importancia del cuidado de enfermería, ya que éste repercute y forma parte de la producción de los servicios sanitarios, considerados imprescindibles para conseguir algunos resultados finales tales como, el alta, la satisfacción y menor estancia hospitalaria del paciente, mayor productividad, eficiencia y eficacia del profesional y el mantenimiento de la calidad de la atención, entre otros. Es sabido que el cuidar, es una actividad indispensable para la supervivencia, desde que la humanidad existe, el cuidado ha sido relevante constituyendo una función primordial para promover y desarrollar todas aquellas actividades que hacen vivir a las personas y a los grupos. El cuidado de los pacientes representa una serie de actos de vida que tienen por finalidad y función mantener a los seres humanos vivos y sanos con el propósito de reproducirse y perpetuar la vida, de tal forma, el cuidado es mantener la vida asegurando la satisfacción de un conjunto de necesidades para la persona (individuo, familia, grupo y comunidad), que en continua interacción con su entorno, vive experiencias de salud.

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EXPEDIENTE CLÍNICO

El expediente clínico es un documento legal y confidencial, en el que se integran los datos necesarios para formular los diagnósticos, establecer el tratamiento médico y planificar los cuidados de enfermería. El buen manejo de la información incluido en el expediente le aporta protección legal al paciente, a los profesionales de la salud participantes en la atención y a la institución. Es útil también para apoyar los programas de enseñanza, así como estudios clínicos y estadísticos. Es un documento técnico médico, que cumple diversos objetivos, entre los que se cuentan: Servir como protocolo de estudio en la investigación clínico de un solo caso. Recopilar y almacenar datos en forma ordenada y sistemática sobre el paciente y su entorno. Establecer el estado de salud o enfermedad del individuo. Marcar los problemas a resolver. Establecer una ruta crítica para la resolución de la problemática establecida. Conservador los datos de las diferentes etapas que se siguen para la resolución de problemas. Monitorizar la evolución, retroalimentar el proceso de investigación para actualizar y mejorar la toma de decisiones. Conforme a lo estipulado en la legislación (NOM– 168-SSA1-1998), del expediente clínico), el expediente clínico es propiedad del hospital y/o del prestador de servicios de la salud y únicamente puede ser proporcionado a las autoridades judiciales, a los de procuración de justicia y a las autoridades sanitarias. Por lo tanto, deben conservarse por un período mínimo de 5 años, contando a partir de la fecha de la última cita médica. Atendiendo a los principios científicos y éticos que orientan la prestación de servicios de salud, el hospital es responsable de:

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

Resguardar la información.



Pérdida parcial o total, así como de su deterioro.



Asegurar la veracidad y la confidencialidad de la información.

El expediente clínico, es el conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervención, con arreglo a las disposiciones sanitarias.

Equipo 

Carpeta metálica.



Formatos utilizados por la institución.



Tabla con clip (opcional).

Integración del Expediente 

Historia clínica.



Notas de evolución.



Notas de interconsultas.



Notas de referencia o traslado.

Integración del Expediente 

Hoja médica con fecha, hora en que se otorga el servicio, motivo de consulta, resumen de historia clínica, diagnósticos, tratamiento, pronóstico y nota de evolución.



Hoja de enfermería que incluya: Fecha y hora, signos vitales, estudios de laboratorio y gabinete, procedimientos realizados, catéteres y canalizaciones instaladas, medicamentos y terapia IV administrada, ingreso, egresos, observaciones y notas de evolución.



Resultados de los estudios de laboratorio y gabinete.

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

Otros documentos pertinentes como el reporte de los paramédicos, en los casos en que el paciente llega en ambulancia. Integración del Expediente en Hospitalización



Hoja frontal de la institución.



Historia clínica completa.



Prescripciones médicas rotuladas con fecha y hora de la prescripción.



Formatos de registros clínicos de enfermería (que incluyan los datos de la hoja de enfermería de urgencias)



Notas médicas de evolución, por lo menos una en el día.



Notas de interconsultas.



Resultados de estudios de laboratorio y gabinete.



En casos de intervenciones quirúrgicas: Estudios preoperatorios, valoraciones pre-operatorias (cirujano, anestesiólogo, cardiólogo, etc.), nota médica del trans-operatorio, hoja de control de anestesia, registros de enfermería del trans-operatorio, hoja de registros de enfermería

en

el

área

de

recuperación,

notas

médicas

de

recuperación, alta de recuperación (transferencia a piso) firmada por el médico anestesiólogo o cirujano y el envío de piezas quirúrgicas al departamento de patología para su estudio. 

Nota de egreso firmada por el médico responsable del paciente, donde se concluyan los diagnósticos finales, el estado clínico actual del paciente y las recomendaciones para la vigilancia ambulatoria al egreso

del

paciente;

el

expediente

debe

ser

entregado

al

departamento de archivo clínico.

Medidas de Seguridad Las notas médicas y de enfermería deberán contener: Nombre completo del paciente, edad, sexo y, en su caso, número de cama o expediente. Todas las notas en el expediente clínico deberán contener fecha,

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hora, nombre completo, así como la firma de quien la elabora. Las notas en el expediente deberán expresarse en el lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado. El registro de la transfusión de unidades de sangre o de sus componentes, se hará de conformidad con lo señalado en la Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993. Para disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos. Cartas

de

Consentimiento

Bajo

Información

Los eventos mínimos que requieren de carta de consentimiento bajo información serán: 

Ingreso hospitalario.



Procedimientos de cirugía mayor.



Procedimientos que requieren anestesia general.



Salpingoclasia y vasectomía.



Trasplantes.



Investigación clínica en seres humanos.



De necropsia hospitalaria.



Procedimientos diagnósticos y terapéuticos considerados por el médico como de alto riesgo.



Cualquier procedimiento que entrañe mutilación.



Hoja de egreso voluntario.

Historia de Enfermería

En siglos pasados los cuidados de enfermería eran ofrecidos por voluntarios con escasa formación, por lo general, mujeres de distintas órdenes religiosas. Durante las Cruzadas, por ejemplo, algunas órdenes militares de caballeros también ofrecían enfermerías, y la más famosa era la de los Caballeros Hospitalarios (también conocida por los Caballeros de san Juan de Jerusalén). En países budistas los miembros de la orden religiosa

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Shanga han sido tradicionalmente los encargados de los cuidados sanitarios. En Europa, y sobre todo tras la Reforma, la enfermería fue considerada con frecuencia como una ocupación de bajo estatus adecuada sólo para quienes no pudieran encontrar un trabajo mejor, debido a su relación con la enfermedad y la muerte, y la escasa calidad de los cuidados médicos de la época. La enfermería moderna comenzó a mediados del siglo XIX. Uno de los primeros programas oficiales de formación para las enfermeras comenzó en 1836 en, Alemania, a cargo del pastor protestante Theodor Fliedner. Por aquel tiempo otras órdenes religiosas fueron ofreciendo también formación de enfermería de manera reglada en Europa, pero la escuela de Fliedner es digna de mención por haberse formado en ella la reformadora de la enfermería británica Florence Nightingale. Su experiencia le brindó el ímpetu para organizar la enfermería en los campos de batalla de la guerra de Crimea y, más tarde, establecer el programa de formación de enfermería en el hospital Saint Thomas de Londres. La llegada de las escuelas de enfermería de Nightingale y los heroicos esfuerzos y reputación de esta mujer transformaron la concepción de la enfermería en Europa y establecieron las bases de su carácter moderno como profesión formalmente reconocida. Con la explosión del conocimiento técnico en el campo de la salud después de la II Guerra Mundial, el personal de enfermería ha comenzado también a especializarse en áreas particulares de asistencia sanitaria. Éstas incluyen áreas quirúrgicas, dentales, maternidad, psiquiatría y salud comunitaria. Dentro de cada una de estas especialidades se puede optar por una nueva especialización.

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La Enfermería hoy La enfermería se ocupa de los cuidados del enfermo y otros trabajos relacionado con la prevención y la salud pública. Esto abarca las funciones y los deberes a cargo de quienes han recibido formación y preparación en el arte y ciencia de la enfermería, por lo general en la ayuda a los médicos y otros profesionales sanitarios. En la mayoría de los países se considera la enfermería como profesión cualificada para la que se precisa un programa de formación previo al reconocimiento académico. La formación, en la mayoría de países, dura tres años y comprende formación general en medicina y experiencia práctica trabajando con pacientes bajo la supervisión de enfermeras y enfermeros veteranos. El nivel de la educación sanitaria requerida para una enfermera varía según los países. Al final de la formación, y antes de recibir la diplomatura o título, el estudiante de enfermería tiene exámenes ante los organismos sanitarios o consejos de enfermería, dependiendo de cada país. Una vez obtenida la diplomatura o título se es libre de ejercer la profesión en cualquier país que reconozca las titulaciones, aunque muchos sólo reconocen las propias. Muchas de las variadas obligaciones del personal de enfermería son de naturaleza técnica, desde la toma de la tensión arterial hasta el manejo de sistemas de soporte vital en unidades de cuidados intensivos. Además, el personal de enfermería debe ser maestro, consejero y administrador, preocupado por la promoción y mantenimiento de la salud de los pacientes, así como por proporcionar los cuidados necesarios cuando éstos se encuentran enfermos. El

personal

de

enfermería

tiene

funciones

dependientes

e

independientes. Las primeras son aquellas que deben ser llevadas a cabo bajo las órdenes de un médico, e incluyen actividades como las de administrar

medicación,

vendar

y

curar

heridas.

Las

funciones

independientes son aquellas que el personal de enfermería lleva a cabo bajo su propio juicio profesional. Entre estas obligaciones se incluyen el lavado de

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los enfermos, las posturas de los pacientes para prevenir contracturas articulares, la educación a los pacientes para que aprendan a curarse ellos mismo y la asesoría nutricional.

Diagnóstico

Un diagnóstico es la identificación de una situación o de un estado deseable o no. "Esta definición se aplica independientemente de que la persona que hace el diagnóstico sea un profesional de la atención sanitaria, un abogado, un electricista o un mecánico. El tema al que se refiere el diagnóstico pertenecerá a aquellas áreas en las que la persona que hace el diagnóstico posee cierto nivel de experiencia. Los abogados escriben diagnósticos referentes a elementos de la ley, el médico diagnostica estados de enfermedad y los electricistas identifican los malos funcionamientos del sistema eléctrico

Diagnóstico enfermero Diagnóstico enfermero: "Juicio clínico sobre la respuesta de una persona, familia o comunidad frente a procesos vitales y/o problemas de salud reales o potenciales.

El diagnóstico enfermero proporciona la base para la

selección de las intervenciones enfermeras destinadas a lograr a los objetivos de los que la enfermera es responsable (aprobado en la novena conferencia, 1990. En este sentido el profesional de enfermería, es el responsable de diagnosticar y tratar las respuestas humanas a problemas reales y potenciales de salud.

Componentes de un diagnóstico Componentes de un diagnóstico

10



"Etiqueta: Proporciona un nombre al diagnóstico. Es un término o frase concisa que representa un patrón de claves relacionadas. Puede incluir modificaciones".



"Definición: Proporciona una descripción clara y precisa, delinea su significado y ayuda a diferenciarlo de diagnósticos similares"



"Características definitorias: Claves observables/inferencias que se agrupan como manifestaciones en un diagnóstico enfermero real o de bienestar".



"Factores de riesgo: Factores ambientales y elementos fisiológicos, psicológicos, genéticos o químicos que incrementan la vulnerabilidad de

una

persona,

familia

o

comunidad

ante

un

evento

no

saludable". Estos solo se enuncian en los diagnósticos enfermeros de riesgo. 

"Factores relacionados: Factores que parecen mostrar algún tipo de patrón de relación con el diagnóstico enfermero. Pueden describirse como

antecedentes

a,

asociados

con,

relacionados

con,

contribuyentes a o coadyuvantes al diagnóstico. Sólo los diagnósticos enfermeros reales, tienen factores relacionados".

Elaboración del diagnóstico de enfermería Selección de la etiqueta diagnóstica La etiqueta diagnóstica se selecciona basándose en dos características. Primero, la definición de la etiqueta diagnóstica debería transmitir una combinación de las características definitorias y los factores relacionados. Segundo, el diagnóstico seleccionado es el término con las características definitorias y los factores relacionados que encajan con los datos obtenidos en la valoración y en la historia.

Valoración e identificación de las características definitorias

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Las características definitorias son aquellas características de las personas, familias y comunidades que son observables y verificables. Sirven como claves o inferencias que se agrupan como manifestaciones de una enfermedad o estado de bienestar, o un diagnóstico enfermero, igualmente corresponden a la información hallada a la valoración del paciente.

Identificación de los factores relacionados Los

factores

relacionados

proporcionan

el

contexto

para

las

características definitorias. Los factores relacionados son factores que parecen mostrar algún tipo de patrón de relación con los diagnósticos enfermeros.

Estos

factores

pueden

describirse

como

antecedentes

a, asociados con, relacionados con, contribuyentes a, o favorecedores del diagnóstico. Se identifican como características o historia de las personas, familias y comunidades.

Clasificación de los diagnósticos Diagnósticos de riesgo Las enfermeras siempre han sido responsables de identificar a las personas, familias y comunidades en riesgo y protegerlos del mismo. Un diagnóstico de riesgo ―describe respuestas humanas a estados de salud / procesos vitales que pueden desarrollarse en una persona, familia o comunidad vulnerables. Se sustenta en los factores de riesgo que contribuyen al aumento de la vulnerabilidad‖. Por ejemplo, el diagnóstico riesgo de deterioro de la integridad cutánea incluye tanto factores internos como externos que influyen en la vulnerabilidad. Las intervenciones que la enfermera selecciona para alcanzar los resultados se basan en estos factores influyentes.

Diagnósticos de promoción de la salud

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Un diagnóstico de promoción de la salud es un juicio clínico sobre la motivación y el deseo de una persona, familia o comunidad para aumentar su bienestar y actualizar su potencial de salud, expresado por su disposición para mejorar conductas específicas de salud tales como la nutrición o el ejercicio. Los diagnósticos de promoción de la salud pueden usarse en cualquier situación de salud y no requieren un nivel específico de bienestar. Esta

disposición

se

apoya

en

las

características

definitorias.

Las

intervenciones se seleccionan de acuerdo con la persona, familia o comunidad para asegurar al máximo su capacidad para alcanzar los resultados deseados.

Diagnóstico enfermero de salud o de bienestar Describe respuestas humanas a niveles de bienestar en una persona, familia o comunidad que están en disposición de mejorar. Esta disposición se sustenta en características definitorias. Como en todos los diagnósticos, se

identifican

resultados

sensibles

a

la

intervención

enfermera

e

intervenciones enfermeras que proporcionen una alta probabilidad de alcanzarlos.

Diagnóstico enfermero real Describe respuestas humanas a procesos vitales/estados de salud que existen en una persona, familia o comunidad. Está apoyado por características definitorias (manifestaciones, signos y síntomas) que se agrupan en patrones claves o inferencias relacionadas.

Plan de atención de enfermería

Es un documento escrito que describe cómo va a ser atendido un paciente. Un documento común de este tipo incluye diagnósticos de enfermería, pronósticos, intervenciones, justificante y una evaluación. Un

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justificante de enfermería es el propósito por el cual se debe llevar a cabo una intervención de enfermería. Estas últimas, son acciones que las enfermeras realizan para ayudar a los pacientes a lograr metas específicas de salud. Los justificantes de enfermería se escriben junto a cada intervención, en el plan de cuidados de enfermería. Es un instrumento para documentar y paciente/cliente,

los

resultados

que

comunicar la situación del

se

esperan,

las

estrategias,

indicaciones, intervenciones y la evaluación de todo ello‖. Existen diferentes tipos de planes de cuidados, entre ellos destacan los siguientes: 

Individualizado: Permite documentar los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermería para un paciente concreto. Se tarda más tiempo en elaborar.



Estandarizado: Según Mayers, es un protocolo específico de cuidados, apropiado para aquellos pacientes que padecen los problemas normales o previsibles relacionados con el diagnóstico concreto o una enfermedad‖.



Estandarizado con modificaciones: Permite la individualización al dejar abiertas opciones en los problemas del paciente, los objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermería.



Computarizado: Requieren la captura previa en un sistema informático de los diferentes tipos de planes de cuidados estandarizados, son útiles si permiten la individualización a un paciente concreto.

Evaluación

El propósito de esta etapa es evaluar el progreso hacia las metas identificadas en los estadios previos. Si el progreso hacia la meta es lento, o si ha ocurrido regresión, el profesional de enfermería deberá cambiar el plan de cuidados de acuerdo a ello. En cambio, si la meta ha sido alcanzada, entonces el cuidado puede cesar. Se pueden identificar nuevos problemas 14

en esta etapa, y así el proceso se reiniciará otra vez. Es parte de esta etapa el que se deba establecer metas mensurables —el fallo al establecer metas mensurables resultará en evaluaciones pobres. El proceso entero es registrado o documentado en un formato acordado en el plan de cuidados de enfermería para así permitir a todos los miembros del equipo de enfermería llevar a cabo el cuidado acordado y realizar adiciones o cambios.

Proceso de solución de problema

El aprendizaje mediante resolución de problemas abiertos se constituye en un proceso complejo que requiere que el estudiante de enfermería reconozca un problema del entorno, lo comprenda y lo formule de una forma más precisa, ponga en juego su pensamiento hipotético deductivo, estableciendo relación entre lo real y lo posible, a partir de sus conocimientos y experiencias. Es así como en la búsqueda de la solución del problema, el estudiante de enfermería debe llegar a la conclusión de que los conocimientos que posee son insuficientes para dar respuesta al problema que se ha formulado, por lo tanto, requiere utilizar no sólo los conocimientos propios del saber de enfermería materno infantil, sino de otros saberes científicos y disciplinas. Este modelo de resolución de problemas como investigación propicia un cambio conceptual, metodológico y actitudinal, tanto en los estudiantes como en los profesores, pues fomenta la construcción de un espíritu científico a través de la realización de planteamientos cualitativos, la emisión de hipótesis, la elaboración de posibles estrategias de resolución y el análisis de resultados. De ahí que se considere que ―la resolución de problemas es el instrumento a través del cual los sujetos desarrollan su habilidad de pensamiento, ya que exigen del concurso de procesos mentales superiores como el análisis, la síntesis y la creatividad

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Conviene tener en cuenta que con el método de resolución de problemas no se pretende una reproducción exacta de la metodología como tal, sino utilizar procedimientos para solucionar problemas en una estructura coherente y fundamentada, cambiando hábitos procedimentales muy arraigados en el pensamiento ordinario, con la finalidad de favorecer la reflexión,

el

criticismo

y

la

creatividad

de

las

estudiantes.

El modelo de resolución de problemas como investigación se constituye en una estrategia esencial para lograr el aprendizaje significativo porque se lleva a cabo un proceso donde el estudiante establece relaciones de manera no arbitraria y sustancial entre la nueva información y el conocimiento ya existente en su estructura cognitiva, transformando así sus concepciones personales si no está satisfecho con ellas y si considera las concepciones seleccionadas realmente potentes y útiles para integrarlas en sus propios esquemas.

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CONCLUSIÓN

Luego de la investigación realizada se puede concluir que las acciones de enfermería se caracterizan por ser polivalentes, altamente flexibles, con un gran contenido multidisciplinario, pero también lleno de paradojas; se nos pide que desarrollemos el pensamiento crítico, la capacidad de análisis, que consideremos los elementos de la globalización que afectan los sistemas de salud. Se exige además competencias técnicas de muy alto nivel manteniendo una gran sensibilidad para el trato humano de los individuos que se encuentran en situaciones de salud-enfermedad. La práctica de enfermería va más allá del cumplimiento de múltiples tareas rutinarias, requiere de recursos intelectuales, de intuición para tomar decisiones y realizar acciones pensadas y reflexionadas, que respondan a las necesidades particulares de la persona. La práctica profesional de enfermería incluye otorgar un cuidado individualizado, la intervención de una enfermera como recurso terapéutico y la integración de habilidades específicas. El cuidado comprende aspectos afectivos, relativos a la actitud y compromiso, así como elementos técnicos, los cuales no pueden ser separados para otorgar cuidados, así también la identificación del significado del cuidado para quien lo otorga y para quien lo recibe, la intención y la meta que se persigue.

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REFERENCIAS BLIOGRAFICAS

Bello F(1998). Proceso de Atención de Enfermería. Necesidad de Cambio. Rev Cub Enf Colectivo de autores.(2002) Temas de Enfermería General (para estudiantes de la Licenciatura) Dirección Nacional de Docencia Superior. La Habana NANDA. Diagnósticos Enfermeros. (2008)Definiciones y clasificación: 20072008. Barcelona: Elsevier Valdés M(2009). Proceso Atención de Enfermería. Módulo V del Diplomado en Proceso de Enfermería. La Habana

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